遼寧遼陽白塔區(qū)三里廚娘飯店遼寧省政府事故調(diào)查組 （一）事故單位情況 （二）涉事建筑情況 （三）有關(guān)單位和人員情況 （四）事故發(fā)生經(jīng)過 （五）人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況 （六）應急處置情況 （一）起火原因分析 （二）蔓延擴大原因分析 （三）造成人員傷亡原因分析 （四）相關(guān)檢測及模擬實驗情況 （一）涉事生產(chǎn)經(jīng)營單位和個人存在的主要問題 （二）住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部門 （三）城市管理綜合行政執(zhí)法部門 （五）商務部門 （六）公安部門 （七）消防部門 （八）地方黨委、政府 （一）已被司法機關(guān)采取強制措施及移送人員 （二）對有關(guān)公職人員的處理建議 （三）對事故有關(guān)責任單位和責任人員的行政處罰建議 （四）其他處理意見 （一）以人為本生命至上的理念樹得不牢 （二）生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責任不落實 （三）行業(yè)部門安全生產(chǎn)監(jiān)管存在盲區(qū) （四）基層安全綜合治理短板亟待補齊 （五）公眾參與社會共治上差距明顯 （一）牢固樹立安全發(fā)展理念，堅決扛牢防范化解重大安全風險政治責任 （二）完善安全管理制度機制，壓緊壓實單位安全生產(chǎn)主體責任 （三）匯聚行業(yè)監(jiān)管合力，提升部門協(xié)同管理效能 （四）夯實基層治理根基，切實提升安全防范和應急處置能力 （五）織密宣傳培訓網(wǎng)絡，增強自防自救綜合能力 2025年4月29日12時20分許，遼寧省遼陽市白塔區(qū)三里廚娘飯店發(fā)生重大火災事故，造成22人死亡、3人受傷，直接經(jīng)濟損失2536.39萬元。事故發(fā)生后，黨中央、國務院高度重視。習近平總書記立即作出重要指示，遼寧遼陽市白塔區(qū)一飯店發(fā)生火災造成重大人員傷亡，教訓十分深刻！要全力救治受傷人員，妥善做好遇難人員善后及家屬安撫等工作，盡快查明原因，依法嚴肅追責。“五一”假期在即，群眾出行出游增多，假日活動密集，各地區(qū)和有關(guān)部門要落實安全責任，完善應急預案，排查風險隱患，堅決防范遏制重大安全事故發(fā)生，切實保障人民群眾生命財產(chǎn)安全和社會大局穩(wěn)定。李強總理作出批示，要全力組織人員搜救和傷員救治，妥善做好遇難者善后、輿情引導等工作，同時抓緊查明事故原因，依法依規(guī)嚴肅追究責任。此次事故再次敲響警鐘，安全生產(chǎn)須臾不可放松。當前“五一”臨近，國務院安委會要指導督促各地各有關(guān)方面深入排查安全隱患，強化安全生產(chǎn)措施落實，嚴防各類重特大事故發(fā)生，切實保障人民群眾生命財產(chǎn)安全和社會大局穩(wěn)定。張國清副總理作出批示，就認真落實習近平總書記重要指示精神和李強總理批示要求，切實抓好事故調(diào)查等工作提出明確要求。國務院安全生產(chǎn)委員會對事故查處實行掛牌督辦，應急管理部派出由國家消防救援局主要領(lǐng)導帶隊的工作組迅速趕赴現(xiàn)場，指導應急處置工作。在省外出差途中的時任省委書記郝鵬、省長王新偉立即返程，連夜趕赴火災事故現(xiàn)場，指導事故善后處置工作。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國消防法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《遼寧省消防條例》《遼寧省火災事故責任調(diào)查規(guī)定》等法律法規(guī)文件，4月29日，省政府成立了遼寧遼陽白塔區(qū)三里廚娘飯店“4·29”重大火災事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組由省委常委、常務副省長王健任組長，副省長王利波任常務副組長，省應急廳、省消防救援總隊、省公安廳、省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳、省商務廳、省市場監(jiān)管局、省總工會和遼陽市人民政府等單位有關(guān)同志參加，同時邀請省檢察院派員參加。省紀委監(jiān)委同步開展追責問責審查調(diào)查工作。事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查詢問、檢驗鑒定、視頻分析、模擬實驗、專家論證等方式，查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，查明了相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營單位及人員的責任，查清了屬地黨委、政府及相關(guān)部門存在的問題和人員的責任，認定了事故性質(zhì)。同時，認真總結(jié)事故教訓，提出了事故防范和整改措施建議。調(diào)查認定，遼寧遼陽白塔區(qū)三里廚娘飯店“4·29”重大火災事故是一起因飯店主體責任不落實，違法改造擴建外立面且大量使用以普通塑料為芯材的鋁塑板，違規(guī)在門外排風道下方檢修口內(nèi)堆放可燃垃圾，顧客隨意丟棄煙蒂，外墻保溫材料以次充好，消防設(shè)施未有效發(fā)揮作用，員工初起火災處置不力，屬地有關(guān)部門及黨委、政府履職不到位而導致的重大生產(chǎn)安全責任事故。一、事故有關(guān)情況（一）事故單位情況1.基本情況白塔區(qū)三里廚娘飯店（以下簡稱三里廚娘飯店），統(tǒng)一社會信用代碼92211002MA0X7DBB07，位于遼陽市白塔區(qū)三里街68-5號樓民主路160-11號（見圖1），建筑面積285.53平方米。飯店由劉言、王婷、王碩和褚洪寶等4人共同經(jīng)營管理，劉言負責財務和對外聯(lián)絡，王婷負責菜品設(shè)計，王碩負責日常經(jīng)營管理，褚洪寶擔任廚師長，共聘有12名員工?！?—飯店共兩層，一層為前臺、散臺、廚房和衛(wèi)生間；二層設(shè) 8個包房和1個衛(wèi)生間。飯店設(shè)有1個直通室外的安全出口（飯店大門）和1部室內(nèi)樓梯。見圖2。2.裝修改造情況2022年5月，劉言、王婷、王碩3人共同投資約70萬元對飯店進行整體裝修改造，包括室內(nèi)裝修改造、外立面裝飾和戶外廣告及招牌設(shè)施搭建（以下簡稱外立面裝飾裝修）。8月，三里廚娘飯店在未申請辦理外立面裝飾建設(shè)工程規(guī)劃許可證[1]的情況下，與遼陽市白塔區(qū)城市管理綜合行政執(zhí)法隊楊旭私下溝通，直接申領(lǐng)施工圍擋設(shè)施，隨后組織室內(nèi)外裝修改造。期間，雇用陳巖組織散工進行室內(nèi)裝修改造；由遼陽市白塔區(qū)創(chuàng)易達廣告裝飾中心負責外立面裝飾裝修，并明確選用鋁塑復合板（以下簡稱鋁塑板）。該鋁塑板的芯材為未經(jīng)阻燃處理的塑料，屬于普通型鋁塑板，作為外立面裝飾裝修材料。三里廚娘飯店外立面整體結(jié)構(gòu)采用鍍鋅方管框架和鋁塑板搭建，南北長9.17米、檐口處寬1.66米，其余部位寬1.20米，高8.59米。外立面北側(cè)一層外墻設(shè)有排風機及其管道，為將其遮蔽，采用鍍鋅方管框架和鋁塑板設(shè)置成緊貼外墻的豎向空腔，形成豎向排風道，高度與建筑外墻最高點齊平，緊鄰飯店二層外窗和一層安全出口，排風道下部北側(cè)設(shè)有高0.85米、寬0.67米的帶鎖檢修口小門。見圖3。筑主體、承重結(jié)構(gòu)，設(shè)置戶外廣告牌固定設(shè)施、觀光電梯、戶外電子顯示幕墻和宣傳欄等構(gòu)筑物，應當持料向城鄉(xiāng)規(guī)劃主管部門申請辦理建設(shè)工程規(guī)3.消防設(shè)施情況飯店一層設(shè)有1個消火栓、18個噴頭和3個感煙探測器；二層設(shè)有1個消火栓、14個噴頭和4個感煙探測器。2022年裝修改造后，7個感煙探測器被全部封閉在吊頂內(nèi)，二層消火栓被遮擋在包房內(nèi)。1.基本情況涉事建筑為遼陽市城市南部商住區(qū)回遷安置樓（溫馨家園小區(qū)）5號樓裙房（A商業(yè)網(wǎng)點），地上共兩層，建筑高度9.1米，建筑面積2326.38平方米。見圖4。2.建設(shè)情況涉事建筑由遼陽市城市南部開發(fā)建設(shè)領(lǐng)導小組辦公室[2]（以下簡稱南部辦）開發(fā)建設(shè)，遼寧金帝建筑設(shè)計有限公司負責建筑設(shè)計，浙江中南建設(shè)集團有限公司為施工總承包單位，遼陽市建華工程建設(shè)監(jiān)理有限公司負責工程監(jiān)理。2008年10月，取得原市規(guī)劃局出具的項目選址意見書。2008年11月，取得建設(shè)用地規(guī)劃許可證。2009年5月，原市規(guī)劃局出具建設(shè)工程規(guī)劃許可證。2009年6月，原市住建委出具建設(shè)工程施工許可證。2010年11月，原市國土資源局決定該宗土地以劃撥方式提供。2010年12月，原市國土資源局對該宗土地使用權(quán)審查核實，準予登記。2014年11月，通過原10號決定成立城市南部開發(fā)建設(shè)領(lǐng)導小組并下設(shè)辦公室，由時任副市長擔任組長、時任住建委負責人擔任市消防局消防驗收。2016年2月，經(jīng)原市住建委實地勘察，該項建設(shè)工程符合城鄉(xiāng)規(guī)劃要求，核實合格。2016年12月，原市住建委對該工程竣工驗收予以備案。3.建筑外墻保溫工程情況2008年9月，遼寧金帝建筑設(shè)計有限公司完成施工圖設(shè)計，采用氧指數(shù)不應小于30%的阻燃型聚苯乙烯板（EPS）、外貼墻磚保護的設(shè)計工藝。2009年2月，浙江中南建設(shè)集團有限公司中標后，將5號樓裙房（A商業(yè)網(wǎng)點）的外墻保溫工程分包給何家奎個人。何家奎從遼陽市太子河區(qū)城奧裝潢材料廠采購聚苯乙烯保溫板進行施工安裝。4.物業(yè)管理情況2011年8月，南部辦與原白塔區(qū)新華街道辦事處（現(xiàn)白塔區(qū)南門街道辦事處）簽訂物業(yè)管理委托書，將溫馨家園小區(qū)及所屬商業(yè)網(wǎng)點的十年物業(yè)管理工作委托街道辦事處管理，明確2011年至2021年物業(yè)費由市政府承擔；同月，原新華街道辦事處與遼陽匯霖物業(yè)有限公司簽訂物業(yè)管理協(xié)議，明確由遼陽匯霖物業(yè)有限公司負責小區(qū)公共設(shè)施維護、安全防范、衛(wèi)生保潔、裝飾裝修管理等物業(yè)服務工作。2021年至火災發(fā)生前，南門街道辦事處每年與遼陽匯霖物業(yè)有限公司簽訂物業(yè)管理協(xié)議，仍由該公司負責小區(qū)物業(yè)服務工作，物業(yè)費由市政府承擔。5.消防設(shè)施情況涉事建筑設(shè)有室內(nèi)消火栓系統(tǒng)、火災自動報警系統(tǒng)、自動噴水滅火系統(tǒng)、應急照明和疏散指示標志?；馂淖詣訄缶到y(tǒng)和消防供水系統(tǒng)由溫馨家園小區(qū)消防控制室集中控制。2015年初，溫馨家園小區(qū)消防管道和消防逆水閥凍壞，消防管網(wǎng)無法正常供水。2017年5月，原新華街道辦事處向原市住建委提交了《關(guān)于南部回遷樓（溫馨家園小區(qū)）相關(guān)問題的匯報》；6月，原市住建委批復同意使用物業(yè)費結(jié)余款支付消防設(shè)施維修費用，并對逆水閥進行了維修。2018年4月，溫馨家園小區(qū)地下泵房自來水管線爆裂，消防水泵、電氣控制柜被浸泡損壞。2019年9月，市自來水公司將消防水泵和配電柜修復，但因小區(qū)消防供水管網(wǎng)不具備供水條件，僅對消防水泵進行了空載、空轉(zhuǎn)測試。2020年2月，原新華街道辦事處向市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局書面報告消防設(shè)施未保持完好有效問題。2020年7月，市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局向市政府報告小區(qū)存在消防設(shè)施故障等隱患問題，市政府同意通過盤活國有資產(chǎn)的方式解決小區(qū)維修資金來源，但因固定資產(chǎn)盤活未達到預期目標，消防設(shè)施一直未得到修復。2023年5月，市政府印發(fā)會議紀要，同意以房抵資推進小區(qū)維修改造。2024年3月，市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局與遼寧泰安建設(shè)集團有限公司簽訂協(xié)議，決定對溫馨家園小區(qū)消防設(shè)施等進行整體維修改造。施工過程中，因?qū)ζ渌O(shè)施功能造成影響，施工被迫暫停。至火災發(fā)生前，施工一直未啟動。（三）有關(guān)單位和人員情況遼陽市白塔區(qū)創(chuàng)易達廣告裝飾中心，統(tǒng)一社會信用代碼為92211002MA0YLWTX4Y，成立于2014年3月21日，類型為個體工商戶，經(jīng)營者趙龍，經(jīng)營范圍為廣告耗材零售；廣告牌制作、亮化工程、廣告創(chuàng)意設(shè)計服務。遼陽市太子河區(qū)城奧裝潢材料廠，營業(yè)執(zhí)照注冊號為211011600041025，成立于2010年1月12日，類型為個體工商戶，經(jīng)營者付麗娜，經(jīng)營范圍為苯板加工。有限責任公司，法定代表人吳建榮，經(jīng)營范圍為建設(shè)工程施工、建設(shè)工程設(shè)計、住宅室內(nèi)裝飾裝修、施工專業(yè)作業(yè)等。遼陽建華工程建設(shè)監(jiān)理有限公司，營業(yè)執(zhí)照注冊號為211000004017095，成立于2任公司，法定代表人王猛，經(jīng)營范圍為工程建設(shè)監(jiān)理。912110005646483638，成立于2010年12月15日，類型為責任公司，法定代表人陳忠東，2012年4月16日取得原市住建委出具的《物業(yè)管理企業(yè)資質(zhì)證書（暫定三級）》。何家奎，男，負責涉事建筑外墻保溫工程施工。陳巖，男，負責組織三里廚娘飯店室內(nèi)裝修改造施工。（四）事故發(fā)生經(jīng)過就餐。12時15分，王慧走出店門，在門口排風道附近吸煙。12時16分，王慧將未熄滅的煙蒂丟棄到排風道檢修口附近北側(cè)地面后，返回飯店。當時，飯店共40人，其中顧客28人，12時22分，一層1名顧客聞到物品燒焦味道，走到飯店門口看到外立面北側(cè)有火，便跑回店內(nèi)呼喊一同就餐的3名顧客從飯店大門離開。12時24分，一層3名服務員通過大門離開。12時25分，飯店3名后廚員工使用手提式干粉滅火器到飯店外撲救未果，火勢迅速蔓延擴大，大門被火封死，未再進入店內(nèi)。1名服務員、3名后廚員工和1名顧客從一層樓梯下方小窗逃生，1名后廚員工和2名顧客從二層201包房跳窗逃生。其余人員未能及時逃生。（五）人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況火災共造成22人死亡、3人受傷。死亡人員中，一層顧客2人，二層顧客19人，飯店服務員1人。受傷人員為從二層201包房跳窗逃生的1名后廚員工和2名顧客。依據(jù)《火災損失統(tǒng)計方法》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合專業(yè)機構(gòu)評估情況，火災直接經(jīng)濟損失共計2536.39萬元。（六）應急處置情況12時25分，遼陽市消防救援支隊指揮中心接到報警。12時37分，首批消防救援力量5車19人抵達現(xiàn)場，迅速部署2個搜救組搜尋被困人員，同時出設(shè)2支水槍掩護搜救，并控制火勢。12時39分，支隊全勤指揮部到場，增援力量陸續(xù)到場處置，共計出動22輛消防車、135名指戰(zhàn)員。全勤指揮部遵循“救人第一”的指導思想，先后組織增援力量成立6個內(nèi)攻搜救組，同時增設(shè)4個水槍陣地，控制火勢。12時43分，明火被撲滅，搜救組繼續(xù)搜尋被困人員。14時32分，搜救行動結(jié)束。接報火情后，遼寧省委、省政府和遼陽市委、市政府相關(guān)領(lǐng)導立即趕赴現(xiàn)場，成立現(xiàn)場指揮部，組織應急、消防、公安、衛(wèi)健、民政等部門和屬地政府協(xié)同聯(lián)動，開展人員搜救、傷員救治、人員轉(zhuǎn)運、群眾疏散、現(xiàn)場封控等工作。同時，迅速成立善后工作專班，按照醫(yī)療救治、善后安撫兩個“一對一”要求，認真穩(wěn)妥做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認等善后工作。二、事故原因經(jīng)調(diào)查詢問、現(xiàn)場勘驗、視頻分析、檢驗鑒定、模擬實驗和專家論證，綜合認定起火時間為2025年4月29日12時20分許，起火點為三里廚娘飯店大門旁緊貼外墻設(shè)置的鋁塑板排風道檢修口內(nèi)地面處，直接原因系飯店顧客王慧丟棄的未熄滅煙蒂，在風勢作用下通過緊貼外墻設(shè)置的鋁塑板排風道下方縫隙滾入檢修口，引燃內(nèi)部堆放的包裝紙箱等垃圾，導致飯店外立面裝飾裝修使用的鋁塑板和建筑外墻聚苯乙烯保溫板快速燃燒蔓延成災。（一）起火原因分析1.未熄滅煙蒂為引火源。一是監(jiān)控視頻顯示，飯店顧客王將未熄滅的煙蒂丟棄到緊鄰排風道檢修口位置地面處（見圖現(xiàn)火光。從扔煙蒂到出現(xiàn)火光時間間隔6分20秒（見圖6）。三是經(jīng)煙蒂丟棄進入排風道實驗驗證，煙蒂在風力引起的渦流作用下能夠通過檢修口下方縫隙進入排風道內(nèi)（見圖7）。四是經(jīng)煙蒂引燃紙箱實驗驗證，未熄滅的煙蒂能夠引燃包裝紙箱，并在適當風力的作用下，從陰燃快速轉(zhuǎn)化為明火燃燒。見圖8。2.排除放火、電氣故障、燃氣燃油、物品自燃、施工作業(yè)等因素引發(fā)火災的可能。經(jīng)公安機關(guān)偵查，排除放火嫌疑?；馂陌l(fā)生前，飯店排風機控制空開和門外燈箱控制空開均處于分斷狀態(tài)，現(xiàn)場提取的電氣線路殘骸經(jīng)物證鑒定均為火燒熔痕。起火點附近無燃氣燃油設(shè)施裝置和管路。起火點處未堆放自燃物品、無自燃物品燃燒痕跡。起火當日飯店附近區(qū)域沒有施工行為。經(jīng)查看視頻，起火當日無人打開排風道檢修口，也未見其他火源。1.外立面裝飾裝修使用普通型鋁塑板快速燃燒，致使火勢迅速蔓延擴大。飯店外立面裝飾裝修本應按規(guī)定選用建筑幕墻用鋁塑復合板，為節(jié)約成本卻選用普通型鋁塑復合板，其芯材為未經(jīng)阻燃處理的塑料，易點燃且無自熄性，燃燒速度快并產(chǎn)生熔融滴落；鋁塑板表面金屬鋁材的熔點為660℃[3]，高溫明火作用下會發(fā)生劇烈燃燒并放熱?；馂陌l(fā)生后，一層門口區(qū)域和二層窗戶周圍大量鋁塑板被快速引燃，火焰及煙氣封堵飯店大門，同時突破二層包房外窗向二層內(nèi)部蔓延。視頻顯示，從排風道檢修口門縫出現(xiàn)火光到鋁塑板被燒穿用時2分23秒，再到整個外立面形成立體燃燒僅用時2分9秒；鋁塑板在劇烈燃燒下發(fā)生火花噴濺現(xiàn)象，地面熔融滴落后形成大面積流淌火，燃燒現(xiàn)象與模擬實驗情況基本相符。2.外墻保溫系統(tǒng)采用的聚苯乙烯保溫板快速燃燒，加劇了火勢蔓延擴大。飯店外立面裝修改造時，鋼架采用錨固的方式固定在外墻上，穿透了原有外墻面磚和聚苯乙烯保溫板，導致局部保溫板直接外露。火災發(fā)生后，在高溫作用下聚苯乙烯保溫板快速熔融，部分外墻面磚炸裂或脫落，保溫板被明火引燃并沿內(nèi)部空腔迅速蔓延，同時產(chǎn)生大量高溫濃煙。3.外立面裝飾裝修包裹煙道形成煙囪效應[4]，致使火勢迅速蔓延至二層形成立體燃燒。飯店外立面裝飾裝修時使用鋁塑板包裹排風管道形成豎向通道，加之火災當日風力強勁（陣風6級），煙囪效應明顯，火勢迅速向上蔓延擴大形成立體燃燒，并伴有大量濃煙。部分煙氣通過外立面內(nèi)部空腔與飯店一層吊頂連通部位進入一層后，沿店內(nèi)樓梯向二層擴散，封堵人員疏散通道。視頻顯示，從排風道檢修口門縫出現(xiàn)火光到排風道頂部冒出煙氣僅用時55秒。通過大尺寸模擬實驗驗證，在煙囪效應作用下，火勢從下向上蔓延速度極快，從排風道底部出現(xiàn)明4.共用消防設(shè)施癱瘓，導致自動噴水滅火系統(tǒng)未能阻止火勢向室內(nèi)蔓延。溫馨家園小區(qū)共用消防設(shè)施因消防水泵及配電設(shè)施浸泡損壞、缺少日常維護管理等問題，長期處于癱瘓狀態(tài)。火災發(fā)生時，飯店頂棚下布置的灑水噴頭熱敏玻璃球在高溫作用下破碎，但因消防供水管網(wǎng)無水，導致飯店自動噴水滅火系統(tǒng)未能發(fā)揮作用。此外，因小區(qū)火災自動報警系統(tǒng)停用，且飯店裝修改造時將原有感煙探測器封閉在吊頂內(nèi)，導致火災發(fā)生時沒有報警信號發(fā)出。（三）造成人員傷亡原因分析1.燃燒產(chǎn)物毒性大，短期致人死亡。經(jīng)司法鑒定，遇難人員死亡主要原因為一氧化碳及氰化物中毒。經(jīng)檢測，起火場所使用的鋁塑板、聚苯乙烯保溫板、裝飾墻板、軟包餐椅等燃燒的產(chǎn)物中含有一氧化碳、氰化氫、氮氧化物等大量有毒物質(zhì)。2.飯店未組織有效疏散，致使大量人員被困。飯店未結(jié)合實際制定滅火應急疏散預案，從未組織員工開展疏散逃生演練?；馂陌l(fā)生后，二層員工聽到顧客反映飯店內(nèi)有煙味，沒有及時采取有效應對措施；得知火情后，大部分員工只顧自發(fā)撲救或自行逃生，沒有第一時間通知顧客并組織有效疏散。3.逃生時間短，被困人員逃生困難。從飯店員工得知火情到大火封門，用時僅1分28秒。店內(nèi)人員對火勢的迅猛發(fā)展始料不及，導致在聞到煙味和得知火情后，有的顧客未在第一時間選擇盡快逃生，有的顧客為尋找同伴錯失最佳逃生時機；加之有的顧客對陌生場所疏散逃生路線不熟悉，找不到安全出口，有毒濃煙彌漫又影響了逃生視線和逃生速度，特別是被困人員年齡普遍偏大，60歲以上人員超過50%，個別人員行動不便，逃生困難，導致人員傷亡擴大。（四）相關(guān)檢測及模擬實驗情況1.檢測鑒定情況經(jīng)國家建筑工程質(zhì)量檢驗檢測中心檢測，涉事建筑部分外墻聚苯乙烯保溫板氧指數(shù)低于30%。經(jīng)應急管理部沈陽消防研究所檢測，現(xiàn)場提取聚苯乙烯保溫板、軟包餐椅泡沫材料、裝飾墻板等檢材的燃燒產(chǎn)物中含有一氧化碳、氰化氫、氯化氫、苯、甲苯等多種有毒物質(zhì)。2.尸體檢驗鑒定情況經(jīng)司法鑒定，22名遇難人員中，一氧化碳和氰化物中毒死亡18人；一氧化碳中毒并燒傷致死4人。3.模擬實驗情況通過局部模型燃燒實驗、大尺寸模型燃燒實驗，驗證火勢發(fā)生、發(fā)展和蔓延擴大現(xiàn)象與實際火場視頻監(jiān)控記錄的現(xiàn)場現(xiàn)象基本吻合，實驗核心區(qū)域痕跡特征與火災現(xiàn)場痕跡特征基本三、事故涉及有關(guān)方面的主要責任（一）涉事生產(chǎn)經(jīng)營單位和個人存在的主要問題未申請辦理外立面裝飾工程規(guī)劃許可[5]，擅自改變建筑外觀。外立面裝飾裝修采用普通型鋁塑板，且超出經(jīng)營場所原有[5]《遼陽市城市市容和環(huán)境衛(wèi)生管理條例》（2018）第十二條第一款第整潔和完好，未經(jīng)規(guī)劃主管部門批準不得擅自改變外觀，并按照有關(guān)規(guī)定定期粉刷、修飾、修復?！哆|陽市城鄉(xiāng)規(guī)劃條例》第四十七條：建設(shè)單位（個人）在城市、鎮(zhèn)規(guī)外廣告牌固定設(shè)施、觀光電梯、戶外電子顯示幕墻和宣傳欄等構(gòu)筑物，應當持下列材料向城鄉(xiāng)規(guī)劃主管部門申請門窗界線[6]。內(nèi)部裝修改造未經(jīng)具有相應資質(zhì)的設(shè)計單位進行設(shè)計[7][8]，擅自改動、遮擋消防設(shè)施[9]，將一、二層原衛(wèi)生間外窗分別用磚進行部分封堵[10][11]，改變承重結(jié)構(gòu)將樓板開孔[12]增設(shè)傳菜設(shè)備。未申請辦理建設(shè)工程消防驗收備案[13]和公眾聚集場所營業(yè)前消防安全檢查[14]。日常經(jīng)營產(chǎn)生的部分可燃垃圾，隨意堆放在門口排風道內(nèi)[15]?；馂氖鹿拾l(fā)生后現(xiàn)場工作人員未及時有效組織疏散[16]。[6]《遼陽市城市市容和環(huán)境衛(wèi)生管理條例》（筑紅線以外與城市道路人行道連接并且供人通行的路堆放、擺攤、搭建等活動。臨街的商業(yè)、飲食業(yè)等行不應被裝飾物遮掩，消火栓箱門四周的裝修材料顏色應與消火栓箱門的顏色有明顯房屋建筑主體和承重結(jié)構(gòu)二）侵占、損壞物業(yè)的共用部位（四）擅自改變建筑物及其附屬設(shè)施用途五）擅自改變房屋外觀。違反前款規(guī)定的，業(yè)主委員會、物業(yè)服務企業(yè)應當制止。制止無效的，物業(yè)服務企業(yè)、業(yè)主委員會應當及時報告城市管理執(zhí)法等有關(guān)行政主管部門在接到報告后，應當依法予以處理。整潔和完好，未經(jīng)規(guī)劃主管部門批準不得擅自改變外觀，并按照有關(guān)規(guī)定定期粉刷、工作日內(nèi)，建設(shè)單位應當報消防設(shè)計審查驗收主管部門備案。建設(shè)單位辦理備案，應當提交下列材料一）消防驗收備案表二）工程竣工驗收報告三）涉及消防的建設(shè)工程竣工圖紙。本規(guī)定第二十七條有關(guān)建設(shè)單告知承諾管理。公眾聚集場所在投入使用、營業(yè)前，建設(shè)單位或者使用單位應當向場所所在地的縣級以上地方人民政府消防救援機構(gòu)申請消防安全檢查，作出場所符合消防技術(shù)標準和管理規(guī)定的承2.裝修改造單位及個人負責搭建的三里廚娘飯店外立面占用公共場地[17]。（2）陳巖無資質(zhì)承攬三里廚娘飯店室內(nèi)裝修改造工程[18]，無設(shè)計方案擅自組織施工[19]。承接物業(yè)時未取得相應資質(zhì)證書，從事物業(yè)管理的人員未取得相應職業(yè)資格證書[20]；未依法對物業(yè)共用部位、共用設(shè)施設(shè)備進行查驗[21]。進駐后，未對小區(qū)共用消防設(shè)施進行定期檢測、維護保養(yǎng)，未有效組織開展防火巡查、檢查，及時消除火災隱患[22][23][24]。未及時制止商戶裝修過程中破壞建筑結(jié)構(gòu)、違筑紅線以外與城市道路人行道連接并且供人通行的路堆放、擺攤、搭建等活動。臨街的商業(yè)、飲食業(yè)等行服務企業(yè)應當在其資質(zhì)等級范圍內(nèi)承接物業(yè)服務業(yè)務。從事物業(yè)管理的人員應當按照《物業(yè)管理師資格考試實施辦法《全國物業(yè)管理從業(yè)人員崗位證書管理辦法》等國家有關(guān)規(guī)定，取行下列消防安全職責……（三）對管理區(qū)域內(nèi)的共用消防設(shè)施、器材和消防標志定期進行檢測、維完好有效四）組織開展防火巡查、檢查，及時規(guī)擴建、封堵外窗、遮擋消防設(shè)施等行為[25]。4.建筑外墻保溫工程相關(guān)單位未履行總承包合同約定職責，違規(guī)將涉事建筑外墻保溫工程發(fā)包給個人[26]；對分包工程監(jiān)督不力[27]，未發(fā)現(xiàn)聚苯乙烯外墻保溫材料以次充好、蒙混抽檢等問題。（2）何家奎違規(guī)以個人名義承攬外墻保溫工程[28]；未按設(shè)計圖紙進行施工[29]；伙同遼陽市太子河區(qū)城奧裝潢材料廠通過添加石墨顆粒方式，使非阻燃產(chǎn)品的外觀、重量與合格產(chǎn)品相似，以次充好、蒙混抽檢[30]。（3）遼陽市太子河區(qū)城奧裝潢材料廠與何家奎串通，生產(chǎn)、銷售不合格外墻保溫材料[31]用于涉事建筑外墻保溫工程。房屋建筑主體和承重結(jié)構(gòu)二）侵占、損壞物業(yè)的共用部位企業(yè)應當制止。包的，建筑工程主體結(jié)構(gòu)的施工必須由總承包單位自設(shè)單位負責；……[29]《中華人民共和國建筑法》（1997年）第五十八條第一款：建筑施工企業(yè)對工程的施工質(zhì)量負責。建筑施工企業(yè)必須按照工程設(shè)計圖紙和施工技術(shù)標準施工……[30]《中華人民共和國建筑法》（1997年）第五十八條第一款：……不得偷工減料。工程設(shè)計的修改由原設(shè)計（4）遼陽建華工程建設(shè)監(jiān)理有限公司在負責涉事建筑外墻保溫工程監(jiān)理期間，未按有關(guān)規(guī)定對入場的外墻保溫材料進行抽檢[32]。（二）住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部門對匯霖物業(yè)承接溫馨家園小區(qū)物業(yè)服務期間，未履行物業(yè)共用部位、共用設(shè)施設(shè)備查驗[33]等職責監(jiān)管缺失，對物業(yè)公司沒有維護共用消防設(shè)施情況[34]督促指導不力；2025年全市住宅小區(qū)消防安全隱患大排查大整治工作中，未按職責分工牽頭制定行動方案，對轄區(qū)物業(yè)服務企業(yè)自查情況復查率未達到100%[35]。未及時查處三里廚娘飯店未按規(guī)定辦理裝修改造工程消防驗收備案等違法違規(guī)行為；對城市市容和環(huán)境衛(wèi)生管理[36][37]等監(jiān)管工作指導不力，對飯店不按規(guī)定排放垃圾[38]等行為進場時應對其下列性能進行復驗，復驗應為見證取樣送檢……檢查數(shù)量：同一廠家同一品種的行政主管部門負責本行政區(qū)域內(nèi)的城市市容和環(huán)境衛(wèi)生管制規(guī)定>的通知》（遼白委辦發(fā)[2024]27號）第三條第五項：按權(quán)責本行政區(qū)域內(nèi)城市生活垃圾的管理工作。第十六條第一款第四款：單位和個人應當按照規(guī)定的地點、時求，將生活垃圾投放到指定的垃圾容器或者未予制止；對區(qū)城市管理綜合行政執(zhí)法部門承擔[39][40]的查處外立面裝飾裝修[41]違法違規(guī)行為等工作指導不力。2.遼陽市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局涉事建筑建設(shè)期間，作為建設(shè)單位（南部辦）主要負責人所在單位和建設(shè)行政主管部門，對工程質(zhì)量把關(guān)不嚴，導致工程違規(guī)肢解發(fā)包、建筑外墻保溫材料“以次充好”等問題未得到及時查處。2014年代管南部辦后，對物業(yè)公司和街道辦事處多次報告的小區(qū)共用消防設(shè)施癱瘓等問題推動整改不力。對小區(qū)物業(yè)監(jiān)管流于形式，在2025年全市住宅小區(qū)消防安全隱患大排查大整治工作中，對物業(yè)自查情況的抽查率低于方案要求的30%[42]；對白塔區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局的裝修工程質(zhì)量監(jiān)督管理、城市市容和環(huán)境衛(wèi)生管理、消防驗收備案抽查以及物業(yè)管理等工作指導缺位；對白塔區(qū)城市管理綜合行政執(zhí)法部門查處外立面裝飾裝修違法違規(guī)行為指導缺位。3.遼寧省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳未及時制定其他建設(shè)工程消防驗收備案分類管理配套文件；對遼陽市其他建設(shè)工程消防驗收備案及抽查工作開展情況章規(guī)定的部分違法行為。（三）承擔查處違反城市環(huán)境衛(wèi)生管理規(guī)定，影響城市容貌的違筑主體、承重結(jié)構(gòu)，設(shè)置戶外廣告牌固定設(shè)施、觀光電梯、戶外電子顯示幕墻和宣傳欄等構(gòu)筑物，應當持料向城鄉(xiāng)規(guī)劃主管部門申請辦理建設(shè)工程規(guī)排查整治時間安排（一）……。（二）……。（三）抽查檢對物業(yè)服務人自查、縣（市、區(qū)）主管部門復查情況進行抽查，抽查率不低于3指導不力[43]。（三）城市管理綜合行政執(zhí)法部門1.白塔區(qū)城市管理綜合行政執(zhí)法隊違規(guī)允許三里廚娘飯店在未辦理建設(shè)工程規(guī)劃許可證情況下擅自改變飯店外立面[44]、占用公共場地進行搭建[45]；放任三里廚娘飯店超出原有門窗界線開展經(jīng)營活動；未依法查處三里廚娘飯店裝修改造工程未辦理消防驗收備案的行為；未對城市市容和環(huán)境衛(wèi)生實施有效管理，對隨意堆放垃圾等行為管控不2.白塔區(qū)城市管理綜合行政執(zhí)法局委托城市管理綜合行政執(zhí)法隊承擔行政執(zhí)法事項，對其未及時查處三里廚娘飯店未辦理建設(shè)工程消防驗收備案、未經(jīng)規(guī)劃主管部門批準違反標準搭建外立面等問題失控漏管。（四）自然資源部門1.遼陽市自然資源局未對外立面規(guī)劃許可實施情況進行檢查[47]，未發(fā)現(xiàn)三里廚直轄市人民政府住房和城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門應當制定其他建設(shè)工程分類管材料向城鄉(xiāng)規(guī)劃主管部門申請辦理建設(shè)工程規(guī)劃許可證，……[45]《遼陽市城市市容和環(huán)境衛(wèi)生管理條例》（2018年）第十六條第一款：任何單道路（含建筑紅線以外與城市道路人行道連接并且供人通行的路面）、廣場、過街天橋、地下通道及其[46]《遼陽市城市市容和環(huán)境衛(wèi)生管理條例》（2018年）第三十五條第一款：禁止下列有礙環(huán)境衛(wèi)生的行為：……（二）亂扔瓜果皮核、煙蒂、紙屑、口香糖、飲料罐、塑料袋、宣傳品等廢棄物三）亂扔、亂倒生活垃圾、污水、糞便、殘土、動物尸體等；第三十五條第二款：……對隨地吐口香糖、飲料罐、塑料袋、宣傳品等廢棄物的，處二十元罰款；……娘未經(jīng)規(guī)劃許可[48]實施飯店外立面裝飾裝修；未會同城市管理綜合執(zhí)法部門建立審批信息共享制度和有效的執(zhí)法聯(lián)動機制[49]，對三里廚娘飯店超出墻面外輪廓線設(shè)置外立面的違法行為進行查處。（五）商務部門落實“管行業(yè)必須管安全”[50][51]要求不到位，在指導、督促餐飲行業(yè)消防安全管理工作[52][53]中擅自縮小行業(yè)管理范圍，只檢查轄區(qū)內(nèi)大型場所，把大量中小餐飲場所排除在行業(yè)管理范圍之外。督促餐飲單位落實消防安全責任不嚴不實[54]，實施消防安全相關(guān)專項整治、重大隱患排查治理等任務，以會議傳達、轉(zhuǎn)發(fā)文件或通過微信群部署給鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為主，對各地報送情況匯總后未通過現(xiàn)場抽查等方式進行核實督辦。2024年 及省、市、縣城鄉(xiāng)規(guī)劃主管部門每年應當對城鄉(xiāng)規(guī)劃許可實施情況進行檢查。檢查的主要內(nèi)容包括一）建設(shè)筑主體、承重結(jié)構(gòu)，設(shè)置戶外廣告牌固定設(shè)施、觀光電梯、戶外電子顯示幕墻和宣傳欄等構(gòu)筑物，應當持料向城鄉(xiāng)規(guī)劃主管部門申請辦理建設(shè)工程規(guī)共享制度和執(zhí)法聯(lián)動機制，加強對城鄉(xiāng)規(guī)劃工作的監(jiān)督檢查和對違法建設(shè)[51]《中共中央國務院關(guān)于推進安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見》二、健全落實安全生產(chǎn)責任制五）明確部門監(jiān)管責任。……其他行業(yè)領(lǐng)域主管部門負有安全生產(chǎn)管理責任，要將安全生產(chǎn)工作作為行業(yè)領(lǐng)域管理的重要內(nèi)容，開展行業(yè)統(tǒng)計，規(guī)范行業(yè)秩序。地方各級人民政府商務主管部門負責本行政區(qū)域內(nèi)餐應當結(jié)合本部門職責為消防工作提供支持和保度匯總臺賬中顯示三里廚娘飯店存在“無燃氣安全警示牌和生產(chǎn)管理制度及消防安全責任制問題”，至事故發(fā)生時仍未整2.遼陽市商務局對區(qū)商務局貫徹落實“管行業(yè)必須管安全”要求督導缺位，未及時發(fā)現(xiàn)并糾正其擅自縮小行業(yè)管理范圍的做法；在推動基層落實消防安全相關(guān)專項整治、重大隱患排查治理等重點任務過程中，缺乏對白塔區(qū)商務局及鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）實際執(zhí)行情況的有效跟蹤和考核監(jiān)督；對基層排查發(fā)現(xiàn)三里廚娘飯店等餐飲場所存在的問題，未跟蹤督促區(qū)商務局采取有效措施閉環(huán)處1.遼陽市公安局白塔分局新華派出所未有效履行對三里廚娘飯店及溫馨家園小區(qū)物業(yè)服務企業(yè)消防安全監(jiān)督檢查職責[55]。未發(fā)現(xiàn)三里廚娘飯店未辦理裝修改造工程消防驗收備案、營業(yè)前消防安全檢查手續(xù)，未督促制定應急預案并組織開展演練；對溫馨家園小區(qū)物業(yè)服務企業(yè)履行消防安全職責[56]情況檢查不到位，督促整改小區(qū)消防問題未閉[55]《遼寧省公安派出所消防監(jiān)督工作暫行規(guī)定》（遼公通〔2023〕17號）第十四條：派出所對“九小場所”進行日常消防監(jiān)督檢查，應當檢查以下內(nèi)容：建筑物或者場所是否依法通過消防驗收或者竣工驗收消防備案，公眾聚集場所投入使用、營業(yè)是否經(jīng)消防救援機構(gòu)許可；是否對建筑消防設(shè)施定期組織維任、制定本單位的消防安全管理制度、消防安全操作規(guī)程情況；開展消防宣傳教育、制室內(nèi)消火栓、疏散指示標志、應急照明、滅火器是否完物業(yè)服務企業(yè)履行消防安全職責情況進行檢查時，除檢查本規(guī)定第十四條中（三查下列內(nèi)容:1.擬定本年度消防安全工作計劃情況；2.定期向所在住宅小區(qū)業(yè)主委員會和業(yè)主、使用人通報消防安2.遼陽市公安局白塔分局未認真履行對轄區(qū)派出所消防監(jiān)督工作的指導職責，未及時發(fā)現(xiàn)派出所日常消防安全監(jiān)督檢查不到位、督促整改未閉環(huán)等問題，未將派出所日常消防監(jiān)督工作納入年度考評[57]。對溫馨家園小區(qū)因室內(nèi)消火栓無水下達責令改正通知書后，未落實督促整改閉環(huán)管理[58]。未及時查處三里廚娘飯店未申請營業(yè)前消防安全檢查違法行為[59]。未有效實現(xiàn)跨部門執(zhí)法協(xié)作和信息互通[60]，對相關(guān)部門及屬地街道社區(qū)的消防安全集中除患攻堅大整治專項行動跟蹤督導不到位，對派出所、街道日常消防監(jiān)督工作指導不力。2.遼陽市消防救援支隊對區(qū)消防救援大隊實施的公眾聚集場所營業(yè)前消防安全檢查工作監(jiān)督指導不力[61]，未推動建立跨部門執(zhí)法協(xié)作機制[62]，全、提示消防安全風險情況；3.對動用明火作業(yè)實行嚴格消防安全管理情況；4.每年對居住人[57]《遼寧省公安派出所消防監(jiān)督工作暫行規(guī)定》（遼公通〔2確定改正期限。公安機關(guān)消防機構(gòu)應當在責令限期改正期限屆滿或者收到當事人的復查申請之日起三個工作日內(nèi)建立執(zhí)法協(xié)作機制，加強在消防監(jiān)督檢查、消防設(shè)計審查、消防驗收、消防行政處罰、火災隱患排查治理事故調(diào)查、消防信息化建設(shè)等方面的聯(lián)合執(zhí)法和對消防安全集中除患攻堅大整治專項行動跟蹤督導不到位。3.遼寧省消防救援總隊未有效督促各地建立跨部門執(zhí)法協(xié)作機制，對遼陽市消防救援支隊監(jiān)督指導大隊實施公眾聚集場所營業(yè)前消防安全檢查工作不力的情況失察。（八）地方黨委、政府1.南門街道黨工委、辦事處未建立消防安全組織[63]，突發(fā)事件應急救援預案沒有操作性，未組織對社區(qū)網(wǎng)格員進行消防安全教育培訓[64]。先后接受南部辦、市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局委托，作為溫馨家園小區(qū)的物業(yè)選擇方和管理方，未有效履行小區(qū)物業(yè)管理工作[65]，未有效協(xié)調(diào)指導物業(yè)公司對小區(qū)消防設(shè)施進行維護管理，及時制止三里廚娘飯店裝修過程中破壞建筑結(jié)構(gòu)、違規(guī)擴建、封堵外窗、遮擋消防設(shè)施等違法行為。建立執(zhí)法協(xié)作機制，加強在消防監(jiān)督檢查、消防設(shè)計審查、消防驗收、消防行政處罰、火災隱患排查治理事故調(diào)查、消防信息化建設(shè)等方面的聯(lián)合執(zhí)法和消防安全組織，明確專人負責消防工作，制定消防安全制度，落實消防安全措施?！值擂k事處應當履行[65]《溫馨家園小區(qū)物業(yè)管理委托書》（遼陽市城市南部開發(fā)建設(shè)領(lǐng)導小組辦公室與南門街道辦事處簽訂……四、物業(yè)公司的選擇及管理責任：物業(yè)公司的并簽訂具體管理協(xié)議?！芾順藴剩焊鞣N設(shè)施設(shè)備良好，運行正常，環(huán)境衛(wèi)生整潔，綠化管理到位，公共秩序有條有理，小區(qū)業(yè)主滿意?！飿I(yè)管理責任：……（二）小區(qū)共用設(shè)施設(shè)備的運行、維修、養(yǎng)護及管理；……（七）小區(qū)裝飾裝修管理與服務；……貫徹落實習近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述不到位，對轄區(qū)2024年以來火災事故多發(fā)問題沒有引起重視，未及時組織研判轄區(qū)內(nèi)消防安全風險。組織開展“打非治違”等專項行動質(zhì)效低，對區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)局未嚴格履行裝修改造工程消防驗收備案等職責失察失管；未有效督促區(qū)城市管理綜合行政執(zhí)法局依法查處外立面裝飾裝修等違法行為；對區(qū)商務局擅自縮小行業(yè)管理范圍等問題失察失管；對區(qū)公安分局履行小餐飲場所日常消防監(jiān)督檢查職責不到位等問題失察失管；未督促區(qū)消防救援大隊依法查處小餐飲場所未辦理營業(yè)前消防安全檢查等違法行為。3.遼陽市委、市政府貫徹落實習近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述不到位，統(tǒng)籌發(fā)展和安全沒有落到實處。對遼陽市城市南部開發(fā)建設(shè)領(lǐng)導小組推進涉事建筑建設(shè)期間存在的諸多違法違規(guī)問題失察。對市住房城鄉(xiāng)建設(shè)局報告的溫馨家園小區(qū)隱患問題未采取有效措施推動整改，致使隱患長期存在。對市自然資源局實施外立面規(guī)劃許可不力等問題失察失管；對市商務局落實商貿(mào)行業(yè)消防安全指導督促責任不到位等問題失察失管；未有效推動市消防救援支隊建立跨部門執(zhí)法協(xié)作機制。對白塔區(qū)組織開展“打非治違”專項行動質(zhì)效低等問題失察。全市消防站數(shù)量與《城市消防站建設(shè)標準》相比還有差距。四、對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議（一）已被司法機關(guān)采取強制措施及移送人員1.劉言，女，對事故負有責任，已被檢察機關(guān)批捕。2.王婷，女，對事故負有責任，已被檢察機關(guān)批捕。3.王碩，男，對事故負有責任，已被檢察機關(guān)批捕。4.褚洪寶，男，對事故負有責任，已被檢察機關(guān)批捕。5.何家奎，男，對事故負有責任，移送司法機關(guān)依法處6.付麗娜，女，遼陽市太子河區(qū)城奧裝潢材料廠經(jīng)營者，涉嫌提供偽劣產(chǎn)品，建議將違法線索移送司法機關(guān)處理。7.付宏偉，男，遼陽市太子河城奧裝潢材料廠生產(chǎn)負責人，涉嫌提供偽劣產(chǎn)品，建議將違法線索移送司法機關(guān)處理。8.張偉，男，時任遼陽市建華工程建設(shè)監(jiān)理有限公司土建監(jiān)理工程師，負責涉事建筑外墻保溫工程的監(jiān)理工作，對事故負有責任，移送司法機關(guān)依法處理。9.王慧，男，因在事故中死亡，不予追究刑事責任。（二）對有關(guān)公職人員的處理建議對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關(guān)部門的公職人員履職方面的問題線索及相關(guān)材料，建議移交紀委監(jiān)委審查調(diào)查組依法依規(guī)處理。（三）對事故有關(guān)責任單位和責任人員的行政處罰建議1.三里廚娘飯店及其經(jīng)營者劉言、王婷、王碩、褚洪寶在裝修改造及經(jīng)營中違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國消防法》《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》等有關(guān)規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任，建議遼陽市應急管理部門按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定依法處理；按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》[66]規(guī)定，遼陽市市場監(jiān)督管理部門依法依規(guī)吊銷三里廚娘飯店的營業(yè)執(zhí)照。2.三里廚娘飯店前臺管理人員夏爽建議由遼陽市消防部門按照《中華人民共和國消防法》[67]的有關(guān)規(guī)定依法處理。3.遼陽市白塔區(qū)創(chuàng)易達廣告裝飾中心及其經(jīng)營者趙龍建議遼陽市城市市容和環(huán)境衛(wèi)生行政主管部門按照《遼陽市城市市容和環(huán)境衛(wèi)生管理條例》[68]的有關(guān)規(guī)定依法處理。小區(qū)消防設(shè)施、器材未保持完好有效，停用消防設(shè)施、器材，建議由遼陽市消防部門按照《中華人民共和國消防法》[69]的有關(guān)規(guī)定依法處理。5.遼陽市太子河區(qū)城奧裝潢材料廠及其法定代表人付麗娜、生產(chǎn)負責人付宏偉扣或者吊銷其有關(guān)證照；……筑紅線以外與城市道路人行道連接并且供人通行的路面）……元以上五萬元以下罰款……建議由遼陽市市場監(jiān)督管理部門按照《中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法》[70]有關(guān)規(guī)定依法處理。建議由遼陽市住建部門按照《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》[71]的有關(guān)規(guī)定依法處理。（四）其他處理意見1.對調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的溫馨家園小區(qū)在開發(fā)建設(shè)過程中建設(shè)、設(shè)計、施工、監(jiān)理等相關(guān)企業(yè)、人員和負有監(jiān)督管理職責人員存在的違法違規(guī)問題，建議由遼陽市組織有關(guān)部門依法依規(guī)另案處理。2.鑒于遼陽市和白塔區(qū)兩級黨委、政府對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，應當深刻反思、改進工作，同時為了警示各有關(guān)方面特別是地方各級黨委、政府更加深刻領(lǐng)會習近平總書記重要指示批示精神，統(tǒng)籌好發(fā)展和安全，堅決防范和遏制重大事故發(fā)生，確保人民生命和財產(chǎn)安全，建議白塔區(qū)委、區(qū)政府分別向遼陽市委、市政府作出深刻檢查；建議遼陽市委、市政府分別向省委、省政府作出深刻檢查。五、事故主要教訓（一）以人為本生命至上的理念樹得不牢。習近平總書記對安全生產(chǎn)工作多次作出重要指示批示，強調(diào)堅持人民至上、生命至上，以“時時放心不下”的責任感，抓實抓細工作落實，盯緊苗頭隱患，全面排查風險，堅決防范遏制重特大事故發(fā)生。小餐飲場所數(shù)量龐大、分布廣泛，安全基礎(chǔ)薄弱，從業(yè)人員安全素質(zhì)參差不齊，風險點多面廣、防范壓力大。特別是近年來先后發(fā)生寧夏銀川富洋燒烤店“6·21”和吉林長春小油餅百姓餐廳“9·28”等重特大事故，造成重大人員傷亡，嚴重沖擊人民群眾幸福感、安全感。遼陽市、白塔區(qū)先后組織過多輪次的安全專項整治，但從事故暴露出的問題看，整治質(zhì)量和效果未達預期，問題隱患仍然大量存在，特別是事發(fā)小區(qū)共用消防設(shè)施癱瘓問題，從接報到事故發(fā)生，歷時近十年，仍未推動有效整改；暴露出屬地黨委政府和有關(guān)部門吸取事故教訓不深刻，以人為本、生命至上的理念樹得不牢，防范化解重大安全風險的意識不強、能力不足，防控鏈條環(huán)環(huán)失守、層層落空，小隱患、小問題逐步累積，最終疊加導致重大事故發(fā)生。（二）生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責任不落實。飯店經(jīng)營者無視安全法規(guī)，未經(jīng)審批任性裝修、野蠻施工，為節(jié)約成本違規(guī)選用以普通塑料為芯材的鋁塑板進行外立面裝飾裝修，室內(nèi)裝修擅自改變原有建筑結(jié)構(gòu)并將全部感煙探測器封閉在吊頂內(nèi)；風險意識不強，長期在違建外立面空腔內(nèi)堆放可燃垃圾；既未制定應急疏散預案也未組織消防演練，致使大部分員工面對突發(fā)情況不知所措，未有效組織顧客疏散。外墻保溫施工方串通生產(chǎn)銷售單位，使用非阻燃聚苯乙烯保溫板以次充好、蒙混抽檢。監(jiān)理單位未按規(guī)定進行抽檢，現(xiàn)場監(jiān)理流于形式。物業(yè)公司“只收費、不管理”，未按規(guī)定對小區(qū)共用消防設(shè)施進行維保檢測，對商業(yè)網(wǎng)點違規(guī)裝修改造、堆放垃圾等行為不管理、不制止，致使事故隱患長期存在。企業(yè)只顧發(fā)展、不管安全，主體責任缺位，最終隱患演變成事故。（三）行業(yè)部門安全生產(chǎn)監(jiān)管存在盲區(qū)。住建部門作為政府指定的回遷工程牽頭管理單位，同時也是建設(shè)行政主管部門，源頭管控失守，工程建設(shè)期間對建設(shè)項目、監(jiān)理單位等疏于監(jiān)管，對外墻保溫工程把關(guān)不嚴，導致保溫材料“以次充好”蒙混過關(guān)；對基層報送的小區(qū)共用消防設(shè)施癱瘓問題，長期拖而不決，推動整改不力；對限額以下和其他建設(shè)工程如何有效實施監(jiān)管，配套制度建設(shè)滯后，只管合法、不管違法；城市管理綜合行政執(zhí)法部門不作為、亂作為，對普遍存在的應辦未辦消防驗收備案建設(shè)工程、群眾隨意堆放垃圾等違法違規(guī)行為執(zhí)法不嚴[72]；甚至默許或縱容違法行為存在。商務部門作為行業(yè)主管部門，對主管行業(yè)單位數(shù)量大、人員少的客觀事實強調(diào)多，但從主觀上借助信息化手段提高管理效率思考少，落實上級部署打折扣，擅自縮小行業(yè)管理范圍，只檢查轄區(qū)內(nèi)大型場所，把大量中小餐飲場所排除在行業(yè)管理范圍之外。消防部門發(fā)揮[72]《遼陽市城市市容和環(huán)境衛(wèi)生管理條例》（2018年）第三十五條第一款：禁止下列有礙環(huán)境衛(wèi)生的行為：……（二）亂扔瓜果皮核、煙蒂、紙屑、口香糖、飲料罐、塑料袋、宣傳品等廢棄物三）亂扔、亂倒生活垃圾、污水、糞便、殘土、動物尸體等：……。第三十五條第二款：……對隨地吐痰，亂扔瓜果皮紙屑、口香糖、飲料罐、塑料袋、宣傳品等廢棄物的，處二十元罰款；……對亂扔亂倒生活垃圾、殘土的，責令清除，對單位處五千元以上五萬元以下罰款，并對個人處二百元以下罰款；……消防安全綜合監(jiān)管作用不強，對屬地黨委政府、相關(guān)部門等落實消防安全責任制推動不力、效果不佳；對小型公眾聚集場所未辦理營業(yè)前消防安全檢查管控不嚴。住建、自然資源、商務、消防等部門不同程度存在監(jiān)管范圍“自我設(shè)限”“只管合法、不管非法”等問題，限額以下工程建筑安全、裝飾規(guī)劃許可、營業(yè)前消防安全檢查等普遍處于“不報不管”狀態(tài)，大量小微場所游離于行業(yè)管理和監(jiān)管之外。（四）基層安全綜合治理短板亟待補齊。目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）履職事項清單中已包含應急管理及消防工作，但現(xiàn)有人員力量配置與繁重的管理任務嚴重不匹配；相關(guān)人員因身份不明確、權(quán)責不對等，發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的意愿不強烈、能力偏低，“人少質(zhì)弱”情況比較突出。如商務部門把大量商貿(mào)行業(yè)的小微場所日常管理工作“留”給鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道這些場所有不少達不到“九小場所”標準，消防工作也需由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）來監(jiān)管，導致基層“小馬拉大車”，“疲于應付”，監(jiān)管不到位，“小場所大事故”時有發(fā)生。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）“吹哨”、部門“報到”機制銜接不緊，排查、監(jiān)管、整改責任邊界不清，部門間推諉扯皮現(xiàn)象時有發(fā)生，責任鏈條擰得不緊，有的還存在斷點，大大影響監(jiān)管效能?；A(chǔ)設(shè)施建設(shè)還存在短板，如遼陽市建成區(qū)面積105.65平方千米，按照《城市消防站建設(shè)標站轄區(qū)保護面積過大，影響救援力量到場時間。基層監(jiān)管力量不足、能力不強，基礎(chǔ)設(shè)施缺乏，嚴重影響基層安全治理質(zhì)（五）公眾參與社會共治上差距明顯。公眾守法自覺性還需提升，亂扔煙蒂現(xiàn)象仍然比較普遍，由此引發(fā)火災較為突20.1%。公眾風險意識不強、安全素養(yǎng)不高，不能有效發(fā)現(xiàn)公共場所存在的事故隱患，主動查看疏散通道、安全出口的避險意識不強，一旦遇到險情，容易驚慌失措。本次火災中，飯店內(nèi)共有28名顧客，大部分顧客在火災初始對風險估計不足，錯失最佳逃生時機，煙氣彌漫后無法逃生，最終導致其中21人死亡，2人受傷，僅5人順利逃生。公眾參與社會治理的意愿不強，對身邊存在的非法違法行為、事故隱患等舉報、報告的自覺性不高，如涉事飯店搭建的外立面尺寸明顯超出界線，占用公共場地近11平方米，但營業(yè)以來無人向有關(guān)部門舉報。公眾安全意識和應急處置能力不足，