妊娠期與哺乳期乳腺癌臨床實(shí)踐指南2026妊娠期乳腺癌（breastcancerinpregnancy，PrBC）和哺乳期乳腺癌（postpartumbreastcancer，PPBC）發(fā)生于女性特殊生理時(shí)期，其診療過程需兼顧母親療效和子代安全，是臨床處理的難點(diǎn)。隨著我國女性生育年齡的增長和生育政策的改變，PrBC和PPBC受到越來越多關(guān)注。研究結(jié)果表明，妊娠中期確診乳腺癌的病人預(yù)后較差，可能與妊娠期進(jìn)行乳腺癌診治較為困難有關(guān)［1］。為規(guī)范PrBC和PPBC臨床診治流程，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)乳腺外科學(xué)組組織國內(nèi)部分專家在《中國妊娠期與哺乳期乳腺癌臨床實(shí)踐指南（2022版）》的基礎(chǔ)上［2］，參照推薦意見分級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)（gradingofrecommendationsassessment，developmentandevaluation，GRADE）系統(tǒng)對(duì)新增推薦意見的臨床研究證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并結(jié)合我國病人臨床特點(diǎn)以及我國乳腺外科臨床實(shí)踐的可及性，對(duì)該指南進(jìn)行部分修訂，旨在為國內(nèi)乳腺外科醫(yī)師臨床工作提供參考。

本指南新增推薦意見“妊娠期禁用聚ADP-核糖聚合酶（polyADP-ribosepolymerase，PARP）抑制劑”和“PARP抑制劑治療期間禁止哺乳”。本指南指出，妊娠＜30周的乳腺癌病人不應(yīng)進(jìn)行腋窩前哨淋巴結(jié)活檢；增加了妊娠期間可否使用環(huán)磷酰胺、紫杉烷類、鉑類化療藥物以及免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immunecheckpointinhibitors，ICIs）的討論意見；并強(qiáng)調(diào)了每個(gè)化療周期開始前應(yīng)全面評(píng)估母胎狀況。同時(shí)，本指南提出了PrBC病人的生育力保存方法。

本指南文獻(xiàn)證據(jù)等級(jí)參考GRADE系統(tǒng)，見表1。對(duì)Ⅰ類、Ⅱ類證據(jù)等級(jí)的意見進(jìn)行投票表決，取得≥90%專家組成員一致意見作為A級(jí)（強(qiáng)推薦），≥80%，<90%的意見作為B級(jí)（弱推薦），＜80%的意見作為C級(jí)（不推薦）。

本指南的適用對(duì)象為中國從事乳腺疾病診療的專業(yè)臨床醫(yī)師。1|PrBC臨床實(shí)踐指南PrBC即妊娠期間確診的乳腺癌［2-5］，其診療需兼顧母親的療效和胎兒的安全［6］。一旦確診為PrBC，應(yīng)通過多學(xué)科討論、結(jié)合患方意愿確定診療方案，并將多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（multidisciplinarytreatment，MDT）和患方知情同意貫穿全診療過程。在治療過程中，應(yīng)開展以乳腺科為主導(dǎo)、母胎醫(yī)學(xué)專家密切配合、相關(guān)科室參與的多學(xué)科個(gè)案管理模式；而當(dāng)孕婦接受產(chǎn)科或胎兒治療的必要性高于乳腺癌治療時(shí)，則應(yīng)采取以母胎醫(yī)學(xué)專家為主導(dǎo)的管理模式。

本指南專家組優(yōu)先推薦選擇乳腺超聲評(píng)估妊娠期女性乳腺及腋窩淋巴結(jié)情況［3，7］。乳腺X射線攝影輻射劑量約3mGy，對(duì)子宮及胎兒的估計(jì)輻射劑量＜0.03μGy，遠(yuǎn)低于胎兒致畸輻射暴露閾值（50～100mGy），腹部屏蔽可使胎兒輻射暴露劑量進(jìn)一步減少［3，8］。但是，由于妊娠期乳腺腺體致密，乳腺X射線攝影對(duì)病灶評(píng)價(jià)的敏感度可能會(huì)受到影響［9］，同時(shí)基于妊娠期間乳腺X射線攝影檢查的臨床價(jià)值缺少高級(jí)別證據(jù)支持，專家組未提出具體推薦意見。乳腺增強(qiáng)MRI的釓類造影劑可穿過胎盤屏障，具有潛在致畸作用［3，7，10］，故妊娠期禁用乳腺增強(qiáng)MRI。2025年版《美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）乳腺癌臨床實(shí)踐指南》明確指出妊娠期禁用CT掃描和核素掃描［11］。本指南專家組基于文獻(xiàn)證據(jù)，提出PrBC病人可選擇腹部超聲和腹部屏蔽下的胸部X射線攝影檢查作為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的篩查［3，7，11-12］。臨床腋窩淋巴結(jié)陽性或T3期病人可考慮行胸部和腰椎MRI平掃［3，7，11］。臨床醫(yī)師必須注意，由于妊娠期女性影像學(xué)檢查方法選擇受限，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶可能存在評(píng)估不足，終止妊娠后需進(jìn)一步完善全身檢查。

針對(duì)乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breastimagingreportinganddatasystem，BI-RADS）4類、5類以及BI-RADS3類伴有危險(xiǎn)因素的病人，選擇空芯針穿刺活檢（coreneedlebiopsy，CNB）進(jìn)行組織病理學(xué)評(píng)價(jià)已獲得廣泛共識(shí)［3-4，8，11］。專家組推薦妊娠期女性在無禁忌證的情況下接受CNB檢查，以獲得病理組織學(xué)診斷。PrBC診斷方法及推薦強(qiáng)度見表2。

必須強(qiáng)調(diào)，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)以及抗癌藥物等治療方法均可能對(duì)發(fā)育中的胎兒造成影響。研究結(jié)果表明，妊娠期間接受標(biāo)準(zhǔn)劑量和濃度的麻醉藥對(duì)胎兒沒有明確的致畸作用［13］。妊娠早期（≤13??孕周）進(jìn)行乳腺癌手術(shù)的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加，化療導(dǎo)致胎兒畸形率達(dá)20%［12］。因此，本指南專家組認(rèn)為，針對(duì)妊娠早期病人制訂治療方案需特別謹(jǐn)慎。PrBC治療需同時(shí)考慮母親的療效及胎兒的安全，應(yīng)根據(jù)病人的臨床分期、腫瘤生物學(xué)特點(diǎn)以及孕周制訂不同的治療方案，強(qiáng)調(diào)MDT和個(gè)案管理，并充分尊重病人意愿。文獻(xiàn)報(bào)道，終止妊娠并不能改善妊娠中晚期PrBC病人的預(yù)后，故可根據(jù)病情進(jìn)行乳腺癌治療［1，4，7，11-12，14］。終止妊娠的指征可參考產(chǎn)科指征。PrBC病人的胎兒發(fā)育監(jiān)測(cè)以及終止妊娠時(shí)機(jī)對(duì)于降低圍產(chǎn)兒發(fā)病率與病死率至關(guān)重要［15］，應(yīng)結(jié)合病情盡可能延長孕周。因此，本指南對(duì)PrBC治療時(shí)機(jī)推薦如下：可在妊娠中晚期進(jìn)行治療［1，4，7，11-12，14］（證據(jù)等級(jí)：Ⅰ；推薦強(qiáng)度：A）。

乳腺癌改良根治術(shù)是PrBC病人的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式［9，11-12，16］。1期和Ⅱ期PrBC病人保乳手術(shù)與乳腺切除術(shù)的術(shù)后生存率相似［16-17］?；诜派渲委煂?duì)胎兒有明確的致畸等損傷風(fēng)險(xiǎn)［8，12］，專家組建議選擇保乳手術(shù)前需充分考慮術(shù)后放射治療時(shí)機(jī)。腋窩前哨淋巴結(jié)活檢示蹤劑99mTc標(biāo)記的硫膠體對(duì)發(fā)育中的胎兒相對(duì)安全，但提供安全性數(shù)據(jù)的研究證據(jù)級(jí)別不高［3，7，11］。異硫藍(lán)及亞甲藍(lán)等染料示蹤劑可能引起母體的過敏反應(yīng)，其安全性在妊娠期女性中尚未明確［3，7，11-12］。2025版《NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南》指出，妊娠＜30周的乳腺癌病人不應(yīng)進(jìn)行腋窩前哨淋巴結(jié)活檢［11］。由于妊娠期乳房外形的改變以及麻醉手術(shù)時(shí)間的增加等情況，專家組不推薦針對(duì)PrBC病人實(shí)施一期乳房重建。PrBC外科治療及推薦強(qiáng)度見表3。

妊娠＞18～20孕周的孕婦，其增大的子宮易壓迫下腔靜脈，導(dǎo)致心臟的靜脈回流量減少，仰臥位時(shí)心輸出量可減少25%～30%。為減少下腔靜脈受壓和仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而改善靜脈回流和心輸出量，術(shù)中可采取15°左側(cè)傾斜臥位［3，7］。妊娠18～22周時(shí)即可進(jìn)行胎心率監(jiān)測(cè)，妊娠25周后可以很容易地觀察到心率變異性。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists，ACOG）提出，術(shù)中胎心率監(jiān)測(cè)有助于孕婦的體位和心肺功能管理，應(yīng)根據(jù)病人孕周、手術(shù)類型和可用設(shè)施等因素，對(duì)其進(jìn)行多學(xué)科、個(gè)體化的胎心監(jiān)測(cè)管理［13］。妊娠和惡性腫瘤狀態(tài)均可增加靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)對(duì)所有PrBC病人進(jìn)行靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)篩查，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施［3，7，13］。妊娠期間的非產(chǎn)科手術(shù)可能會(huì)誘發(fā)子宮收縮，圍手術(shù)期可預(yù)防性使用宮縮抑制劑［18］。當(dāng)病人孕周≥25周進(jìn)行乳腺癌手術(shù)時(shí)，建議產(chǎn)科及新生兒科專家在場(chǎng)，以備必要時(shí)啟動(dòng)緊急剖宮產(chǎn)［11］。PrBC圍手術(shù)期管理及推薦強(qiáng)度見表4。

本指南專家組指出，目前缺乏妊娠期接受化療病人及其子代結(jié)局的大數(shù)據(jù)長期隨訪資料，故妊娠期化療需謹(jǐn)慎。研究結(jié)果表明，化療可能導(dǎo)致妊娠期高血壓、胎兒宮內(nèi)生長受限、新生兒小于胎齡兒以及早產(chǎn)等問題［16］。妊娠早期接受化療尤其易導(dǎo)致早產(chǎn)和畸形［8，12］。針對(duì)必須接受化療的PrBC病人，建議在患方知情同意的前提下，與母胎醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行討論，完善胎兒畸形篩查，并在共同評(píng)估后制訂化療方案。原則上，推薦化療在妊娠中晚期進(jìn)行［3，7-8，11-12，14，16］，并在每個(gè)化療周期開始前全面評(píng)估母胎狀況［11］。妊娠35周后或計(jì)劃分娩前3周內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行妊娠期化療，以避免分娩時(shí)發(fā)生血液學(xué)并發(fā)癥及新生兒骨髓抑制［4，11-12］。

一項(xiàng)基于160例妊娠期接受蒽環(huán)類藥物治療的研究結(jié)果顯示，妊娠中晚期使用劑量＜70mg/m2的多柔比星（阿霉素），其引起胎兒畸形、死亡和自然流產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)較低［19］。另一項(xiàng)研究對(duì)70例產(chǎn)前暴露于化療藥物（其中53例暴露于蒽環(huán)類藥物）的兒童進(jìn)行了長期隨訪，在其出生時(shí)、18個(gè)月以及5～18歲的多個(gè)年齡節(jié)點(diǎn)評(píng)估其發(fā)育狀況，結(jié)果顯示，產(chǎn)前接受化療與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、聽覺或一般生長發(fā)育受損無關(guān)，而認(rèn)知障礙可能與早產(chǎn)有關(guān)；在暴露于蒽環(huán)類藥物的兒童中，其心臟收縮和舒張功能均在正常范圍內(nèi)［20］。因此，PrBC病人可謹(jǐn)慎選用以蒽環(huán)類藥物為基礎(chǔ)的化療方案［3，6，11-12，16，19-21］。美國國家毒理學(xué)計(jì)劃的研究結(jié)果表明，環(huán)磷酰胺可以通過血-胎盤屏障，也可進(jìn)入母乳，其在妊娠早期使用的致畸率為18%，在妊娠中晚期使用則為1%［22］。紫杉烷類藥物已獲得歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（EuropeanSocietyforMedicalOncology，ESMO）的認(rèn)同［7］。但是，2025年版《NCCN乳腺癌臨床實(shí)踐指南》指出，尚無足夠安全性證據(jù)支持在妊娠期間常規(guī)使用紫杉醇［11］，如有臨床指征可選用單周紫杉醇方案［6，11，23］。文獻(xiàn)報(bào)道，鉑類藥物可用于治療妊娠中晚期癌癥病人［3，7，24-26］，但目前鉑類并非乳腺癌常用藥，缺乏PrBC病人妊娠期間使用鉑類藥物的高級(jí)別證據(jù)支持。建議化療劑量按照實(shí)際體表面積計(jì)算，不推薦劑量密集方案［3，7-8］。

研究結(jié)果表明，他莫昔芬易導(dǎo)致胎兒畸形、陰道出血和流產(chǎn)［4，7，12］。胎盤組織及胎兒腎組織中均有人類表皮生長因子受體-2（humanepidermalgrowthfactorreceptor-2，HER-2）表達(dá)，曲妥珠單抗對(duì)胎兒腎細(xì)胞的毒性作用可導(dǎo)致羊水過少，故應(yīng)在產(chǎn)后給藥［7-8，11-12，27］。妊娠期間進(jìn)行放射治療可能增加胎兒宮內(nèi)生長受限、精神發(fā)育遲滯、胎兒患癌等風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致胎兒死亡［8，12］。PARP抑制劑已被證明對(duì)胎兒具有致畸性和毒性［7，28-29］。應(yīng)盡量避免在妊娠期間使用ICIs，以防新生兒出現(xiàn)罕見的免疫相關(guān)不良事件［30］。因此，PrBC病人在妊娠期間禁用他莫昔芬內(nèi)分泌治療、抗HER-2靶向治療、放射治療和PARP抑制劑治療，并應(yīng)避免使用ICIs。PrBC其他治療及推薦強(qiáng)度見表5。推薦意見1：妊娠期禁用PARP抑制劑（證據(jù)等級(jí)：Ⅰ；推薦強(qiáng)度：A）。專家贊同率：100%（31/31）。

PrBC病人的生育力保存問題已逐漸受到關(guān)注。對(duì)于此類病人，可在終止妊娠后通過凍存卵母細(xì)胞、胚胎或卵巢組織的方式實(shí)現(xiàn)生育力保存，也可在剖宮產(chǎn)的同時(shí)進(jìn)行卵巢組織凍存取材手術(shù)［15］。如病人在妊娠期已接受化療，則不建議進(jìn)行卵母細(xì)胞或胚胎凍存［15］。PrBC病人通常較年輕，且處于妊娠這一特殊生理時(shí)期，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視其心理健康，必要時(shí)提供專業(yè)的心理咨詢和疏導(dǎo)。同時(shí)，應(yīng)常規(guī)評(píng)估遺傳性乳腺癌的可能，并就生育選擇及子代的遺傳風(fēng)險(xiǎn)管理提供指導(dǎo)［3，7，31］。PrBC病人除需定期于乳腺科隨訪外，建議對(duì)其子女也進(jìn)行兒童保健等?？频拈L期隨訪，以建立母體在妊娠期接受化療后嬰兒健康狀況的隨訪數(shù)據(jù)庫，從而為兩代人的遠(yuǎn)期健康積累寶貴資料。2|PPBC臨床實(shí)踐指南文獻(xiàn)中對(duì)PPBC的定義略有不同，多數(shù)學(xué)者將其定義為產(chǎn)后1年內(nèi)確診的乳腺癌［4］。美國放射學(xué)會(huì)（AmericanCollegeofRadiology，ACR）專家認(rèn)為，哺乳期女性乳腺檢查的首選方法是乳腺超聲，乳腺X射線攝影及乳腺M(fèi)RI可作為補(bǔ)充檢查［32］。文獻(xiàn)報(bào)道，哺乳期使用碘造影劑及釓造影劑可能是安全的；為盡可能減少乳汁分泌對(duì)影像診斷的干擾，建議檢查前排空乳汁；檢查結(jié)束后，應(yīng)暫停哺乳并排空乳汁12～24h，之后方可繼續(xù)哺乳［33］。對(duì)于不考慮繼續(xù)哺乳的PPBC病人，其全身評(píng)估方法與常規(guī)乳腺癌病人相同。若病人計(jì)劃繼續(xù)哺乳，則應(yīng)謹(jǐn)慎選擇骨掃描及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET/CT）等檢查，因此類檢查使用的放射性核素雖無明確證據(jù)對(duì)嬰兒有害，但其安全性仍需考量［34］。對(duì)于乳腺影像學(xué)檢查BI-RADS4類、5類以及BI-RADS3類伴有危險(xiǎn)因素的哺乳期女性，在無禁忌證的情況下，可接受CNB檢查以獲得病理組織學(xué)診斷［4，8］。

PPBC的手術(shù)治療原則可參考常規(guī)乳腺癌病人的手術(shù)原則執(zhí)行。但臨床醫(yī)師需注意，哺乳期乳房的生理性改變可能影響術(shù)