一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結消化內科核心疾病脾功能亢進與消化課件01前言前言作為消化內科的一線護理人員，我常說：“脾亢不是一個孤立的病，它更像一面鏡子，照出了肝臟、血液甚至全身的問題。”在消化內科病房，脾功能亢進（簡稱脾亢）并不算罕見，但它的復雜性和對患者生活質量的影響，卻讓每一次護理都需要“多線作戰(zhàn)”。脾亢，本質是脾臟功能過度活躍，導致外周血中一種或多種血細胞減少——血小板、白細胞最常受累，紅細胞次之。但它極少單獨存在，更多是肝硬化、門脈高壓的“影子病”。我曾見過太多患者，因反復牙齦出血、皮膚瘀斑就診，最終查出肝硬化繼發(fā)脾亢；也有患者因“免疫力差總感冒”來找醫(yī)生，結果B超發(fā)現(xiàn)脾臟大得“頂?shù)搅硕悄殹薄＿@些病例讓我深刻意識到：脾亢的護理，絕不能只盯著脾臟本身，而是要從“肝-脾-全身”的整體視角出發(fā)，既要解決血細胞減少帶來的風險，又要關注原發(fā)?。ㄈ绺斡不┑倪M展，更要安撫患者因反復住院、生活質量下降產生的焦慮。前言今天，我就以去年經手的一位典型病例為線索，和大家聊聊脾亢患者的護理要點。希望通過這堂課件，能讓大家對脾亢的護理有更立體的認知——它不僅是“測測血小板、查查出血點”，更是一場需要耐心、細心和專業(yè)知識的“生命守護戰(zhàn)”。02病例介紹病例介紹記得那是個梅雨季的下午，52歲的李叔被家屬扶著走進病房。他眉頭緊皺，左手壓著右上腹，第一句話就是：“護士，我這肚子脹得像揣了個西瓜，喘氣都費勁，您快幫我看看?！崩钍宓牟∈凡⒉粡碗s：乙肝攜帶20年，5年前確診肝硬化（代償期），但他總覺得“能吃能喝就沒事”，既沒規(guī)律復查，也沒嚴格抗病毒治療。近3個月，他發(fā)現(xiàn)刷牙時牙齦總出血，下肢莫名出現(xiàn)瘀青，上周開始腹脹加重，尿少（每天約500ml），這才被女兒“押”來住院。入院查體：體溫36.8℃，脈搏92次/分，血壓110/70mmHg；慢性病容，皮膚鞏膜輕度黃染，可見肝掌、蜘蛛痣；腹部膨隆，移動性濁音陽性，脾肋下5cm（質硬，邊緣鈍），肝區(qū)輕叩痛；雙下肢中度凹陷性水腫。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示血小板45×10?/L（正常100-300）、白細胞2.1×10?/L（正常4-10）、血紅蛋白92g/L（正常120-160）；肝功能：ALT89U/L（正常0-40），AST112U/L，總膽紅素38μmol/L（正常3.4-17.1），白蛋白28g/L（正常35-55）；腹部增強CT：肝硬化、脾大（長徑18cm）、腹腔大量積液、門脈高壓（門脈內徑1.5cm）；胃鏡：食管胃底靜脈曲張（中度）。結合病史、體征和檢查，李叔的診斷很明確：乙肝后肝硬化（失代償期）、門脈高壓癥、脾功能亢進、腹腔積液。這個病例之所以典型，是因為它集中體現(xiàn)了消化內科脾亢患者的共性——原發(fā)?。ǜ斡不?門脈高壓+脾大+血細胞減少+并發(fā)癥（腹水、靜脈曲張），幾乎涵蓋了脾亢護理需要關注的所有關鍵點。03護理評估護理評估面對李叔這樣的患者，護理評估必須“多維度、細顆?！?。我常和新護士說：“評估不是填表格，是用眼睛看、用耳朵聽、用腦子想——患者的每一個癥狀、每一個細微變化，都可能藏著風險?！苯】凳吩u估李叔的健康史是“關鍵線索”：乙肝病史20年，未規(guī)范治療；有長期飲酒史（每天2兩白酒，持續(xù)10年）；近3個月自行停用恩替卡韋（抗病毒藥）；飲食偏咸（家屬說“他吃飯沒鹽就喊沒味”）。這些信息提示：原發(fā)病控制不佳是脾亢進展的重要誘因，而不良生活習慣（高鹽飲食、自行停藥）又加速了腹水和肝功能惡化。身體狀況評估癥狀評估：腹脹（與腹水相關）、乏力（肝功能減退+貧血）、出血傾向（牙齦出血、皮膚瘀斑與血小板減少相關）、尿少（有效循環(huán)血容量不足+肝腎綜合征風險）。體征評估：脾大（直接提示脾亢）、腹水（移動性濁音陽性、腹圍98cm）、下肢水腫（低白蛋白血癥+門脈高壓）、肝掌蜘蛛痣（慢性肝病體征）。實驗室指標：三系減少（血小板最低，其次是白細胞）、低白蛋白血癥（28g/L）、肝功能異常（ALT/AST升高、膽紅素升高）。輔助檢查評估CT提示脾大（長徑18cm，正常＜12cm）、門脈高壓（門脈內徑增寬）；胃鏡提示食管胃底靜脈曲張（中度，有破裂出血風險）；這些檢查不僅明確了脾亢的原因（門脈高壓性脾大），也提示了潛在并發(fā)癥（上消化道出血）。心理社會評估李叔一開始很抵觸：“不就肚子脹嗎？輸點液就行，你們怎么查這么多？”女兒卻偷偷抹淚：“他總覺得自己沒事，可我看他刷牙出血都怕，萬一哪天消化道大出血……”李叔的焦慮藏在“嘴硬”里——他擔心住院花錢、怕拖累家人，更怕“治不好”；家屬的恐懼則源于對疾病進展的未知。這種“患者否認+家屬焦慮”的心理狀態(tài)，是脾亢患者常見的心理特征。04護理診斷護理診斷基于評估結果，李叔的主要護理診斷可以歸納為以下5點（按優(yōu)先級排序）：在右側編輯區(qū)輸入內容1.體液過多：與門脈高壓、低白蛋白血癥、水鈉潴留有關依據(jù)：腹腔大量積液（腹圍98cm）、下肢水腫、24小時尿量＜500ml。2.有出血的危險：與血小板減少、食管胃底靜脈曲張有關依據(jù)：血小板45×10?/L（＜50×10?/L出血風險顯著增加）、胃鏡提示食管胃底靜脈曲張（中度）。有感染的危險：與白細胞減少、機體免疫力下降有關依據(jù)：白細胞2.1×10?/L（＜3×10?/L易感染）、肝硬化患者本身免疫功能減退。在右側編輯區(qū)輸入內容4.營養(yǎng)失調（低于機體需要量）：與肝功能減退、消化吸收障礙有關依據(jù)：白蛋白28g/L（＜30g/L提示嚴重營養(yǎng)不良）、患者食欲差（家屬說“最近半個月飯量減了一半”）。焦慮：與疾病反復、擔心預后及經濟負擔有關依據(jù)：患者多次說“住幾天就走”，家屬反復詢問“會不會大出血”“費用多少”。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需要具體、可衡量、有時限。針對李叔的情況，我們制定了以下目標及對應措施：目標1：2周內腹圍減少至85cm以內，尿量維持在1500-2000ml/天，下肢水腫減輕措施：限鈉限水：嚴格控制每日鈉攝入＜2g（相當于食鹽5g），飲水量＜1000ml（根據(jù)前一日尿量+500ml調整）。李叔一開始總偷偷喝咸湯，我們就和家屬“結盟”——讓女兒帶他看腹圍測量對比圖（入院時98cm，3天后99cm），他這才意識到“嘴饞的代價”。用藥護理：遵醫(yī)囑予螺內酯（保鉀）+呋塞米（排鉀）聯(lián)合利尿，監(jiān)測電解質（尤其血鉀），每日晨空腹測體重、腹圍（固定時間、同一部位）。李叔第一次測腹圍時嘟囔：“量個肚子有啥用？”后來看到腹圍每天降1-2cm，他主動問：“護士，今天量嗎？”護理目標與措施體位護理：取半臥位（抬高床頭30），增加膈肌活動度，減輕呼吸困難；下肢水腫處墊軟枕，避免皮膚受壓。目標2：住院期間無出血事件發(fā)生（牙齦出血、皮膚瘀斑減少，無嘔血黑便）措施：血小板監(jiān)測：每天查指尖血常規(guī)，重點關注血小板變化（低于30×10?/L時，報告醫(yī)生考慮輸注血小板）。李叔血小板最低到38×10?/L，我們給他備了軟毛牙刷、電動剃須刀，禁止摳鼻、用力排便。靜脈曲張防護：告知避免粗糙、堅硬食物（如堅果、油炸食品），進食時細嚼慢咽；避免腹壓突然增加（如劇烈咳嗽、用力排便），必要時予緩瀉劑（乳果糖）。有天查房，李叔舉著蘋果問：“能吃嗎？”我們把蘋果切成小丁，他笑著說：“跟喂小孩似的。”護理目標與措施出血觀察：每日觀察牙齦、皮膚有無新發(fā)出血點，大便顏色（隱血試驗每周2次），監(jiān)測血壓、心率（血壓下降、心率增快可能提示出血）。目標3：住院期間無感染發(fā)生（體溫＜37.5℃，白細胞無進行性下降）措施：環(huán)境管理：病房每日通風2次（每次30分鐘），紫外線消毒1次；限制探視（尤其感冒者），李叔女兒一開始想叫親戚來陪，我們解釋后她主動說：“我自己陪就行，別帶病毒進來?！被A護理：口腔護理（生理鹽水漱口，每日3次），會陰護理（尤其男性患者避免尿路感染）；指導咳嗽時用手按壓腹部（減輕疼痛，避免痰液潴留）。護理目標與措施體溫監(jiān)測：每日測體溫4次，有發(fā)熱（＞37.5℃）時立即查血常規(guī)、C反應蛋白，必要時血培養(yǎng)。目標4：2周內白蛋白升至32g/L以上，患者食欲改善措施：飲食指導：優(yōu)質蛋白飲食（魚、蛋、乳清蛋白粉），但需控制量（0.8-1g/kg/d），避免一次性攝入過多誘發(fā)肝性腦??；低脂、高維生素（新鮮蔬菜泥、果汁），少量多餐（每日5-6餐）。李叔一開始嫌“蛋白粉沒味道”，我們讓營養(yǎng)科配了香草味的，他嘗了說：“還能接受?！膘o脈補充：遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白（每次10g），輸后予呋塞米20mg靜推（促進腹水消退）。輸白蛋白時，我們會調慢滴速（40滴/分），觀察有無過敏反應（皮疹、心慌）。護理目標與措施食欲促進：創(chuàng)造舒適就餐環(huán)境（避免治療操作時進食），鼓勵家屬帶患者愛吃的清淡食物（李叔女兒煮了山藥粥，他喝了小半碗）。目標5：1周內患者焦慮評分（SAS量表）從65分降至50分以下，能配合治療措施：認知干預：用通俗語言解釋脾亢的“來龍去脈”（“您的脾大是因為肝臟變硬了，血流不暢，脾就‘撐大’了，然后‘吃掉’了太多血小板和白細胞”），展示同類患者的康復案例（“上次有個大爺和您情況類似，規(guī)范治療后腹水消了，出血也少了”）。情感支持：主動傾聽李叔的擔憂（“我就怕花錢”“閨女上班挺累的”），肯定他的付出（“您是怕拖累孩子，這說明您是個負責任的爸爸”），鼓勵家屬表達關心（女兒說：“爸，您好好治，比什么都強”）。護理目標與措施參與決策：和李叔一起制定護理計劃（“您覺得每天量腹圍什么時候方便？”“您希望我們幾點提醒您吃藥？”），讓他有“掌控感”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理脾亢患者的并發(fā)癥往往“牽一發(fā)而動全身”，其中最危險的是上消化道出血、感染和肝性腦病。上消化道出血（最危急）觀察要點：1癥狀：突發(fā)嘔血（鮮紅或咖啡渣樣）、黑便（柏油樣）、頭暈、心慌；2體征：血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、心率＞100次/分、四肢濕冷；3實驗室：血紅蛋白進行性下降（李叔入院時92g/L，若降至70g/L以下需警惕）。4護理措施：5立即禁食、平臥頭偏向一側（防誤吸）；6建立雙靜脈通道（一路擴容，一路止血），備血；7遵醫(yī)囑予生長抑素（奧曲肽）降低門脈壓力，質子泵抑制劑（奧美拉唑）抑酸；8必要時配合醫(yī)生行三腔二囊管壓迫止血或內鏡下套扎。9上消化道出血（最危急）李叔住院第7天，曾出現(xiàn)一次黑便（隱血試驗陽性），我們立即警惕起來——雖無嘔血，但血小板僅40×10?/L，存在出血風險。經調整飲食（全流食）、輸注血小板后，后續(xù)大便轉黃，隱血陰性。感染（最常見）觀察要點：體溫＞37.5℃（肝硬化患者感染時可能僅低熱）；呼吸道感染：咳嗽、咳痰（黃痰）；腹腔感染（自發(fā)性細菌性腹膜炎，SBP）：腹痛、腹水增長加速、腹水常規(guī)提示白細胞＞250×10?/L；尿路感染：尿頻、尿急、尿痛。護理措施：一旦懷疑感染，立即留取標本（血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、腹水培養(yǎng)）；遵醫(yī)囑早期、足量使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦）；SBP患者需腹腔穿刺放腹水（每次＜3000ml），并輸注白蛋白（每放1L腹水補8g白蛋白）。肝性腦?。ㄗ铍[匿）觀察要點：前驅期：性格改變（沉默或煩躁）、睡眠倒錯；昏迷前期：撲翼樣震顫（讓患者雙臂平舉，手背向外展，可見手像鳥撲翼樣抖動）、計算力下降（“100-7=？”回答錯誤）；昏迷期：意識喪失。護理措施：限制蛋白質攝入（＜0.5g/kg/d），予支鏈氨基酸（糾正氨基酸代謝紊亂）；灌腸（乳果糖）減少腸道氨吸收；密切觀察意識狀態(tài)（使用GCS評分），躁動時防墜床。07健康教育健康教育出院前一天，李叔拉著我的手說：“護士，我回家該注意啥？您得給我寫清楚，我記不住?！苯】到逃瞧⒖鹤o理的“最后一公里”，必須“個體化、可操作”。飲食指導（最關鍵）限鈉：每日食鹽＜2g（避免腌制品、醬菜），可用檸檬汁、醋調味；01優(yōu)質蛋白：每日0.8-1g/kg（如體重60kg，約50g蛋白，相當于2個雞蛋+200ml牛奶+100g瘦肉），有肝性腦病傾向時需減少；02軟食：避免粗糙、堅硬食物（如堅果、油炸食品），水果去皮切小??；03禁酒：絕對禁止飲酒（包括紅酒、啤酒），酒精會加速肝纖維化。04用藥指導231抗病毒藥（恩替卡韋）：空腹服用（餐前或餐后2小時），不可自行停藥（“您之前停藥是大忌，病毒反彈會加重肝損傷”）；利尿劑（螺內酯+呋塞米）：上午服用（避免夜尿多影響睡眠），監(jiān)測尿量（每日1500-2000ml為宜），若連續(xù)2天尿量＜1000ml，及時就診；護肝藥（如多烯磷脂酰膽堿）：遵醫(yī)囑服用，避免自行加用“偏方”（很多中藥傷肝）。自我監(jiān)測213出血：觀察牙齦、皮膚有無出血點，大便顏色（黑便提示上消化道出血）；腹圍：每日晨起空腹測腹圍（用軟尺平臍測量），若1周內增加＞3cm，及時就診；體重：每日同一時間測體重，若1周內增加＞2kg（提示水鈉潴留），需調整利尿劑；4體溫：每日測1次，＞37.5℃時警惕感染。生活方式心理調節(jié)：家屬多陪伴（李叔女兒說“我每周回家陪他吃飯”），培養(yǎng)興趣（如養(yǎng)花、聽戲）轉移注意力。避免腹壓增加：不穿緊身衣褲，排便時不用力（必要時用開塞露），咳嗽時按壓腹部；休息：以“輕體力活動”為主（如散步），避免勞累（“您之前覺得‘能吃能喝就沒事’，其實肝臟需要‘省著用’”）；復診計劃每2周