內(nèi)科學(xué)總論血栓形成原因與防治課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為在三甲醫(yī)院內(nèi)科病房工作了12年的護理組長，我始終記得帶教新護士時說過的第一句話：“血栓不是突然‘長’出來的，它是身體發(fā)出的‘求救信號’，我們的任務(wù)是提前讀懂這些信號?！毖ㄐ纬墒莾?nèi)科學(xué)領(lǐng)域最常見的病理過程之一，從門診的老年高血壓患者到術(shù)后臥床的年輕人，從急性心梗的急診搶救到慢性病患者的日常管理，血栓如同隱藏在血管里的“定時炸彈”，隨時可能引發(fā)肺栓塞、腦梗死、心肌梗死等致命并發(fā)癥。2021年，我參與了科室“靜脈血栓栓塞癥（VTE）規(guī)范化防治”項目，期間接觸了近200例血栓相關(guān)病例。這些經(jīng)歷讓我深刻體會到：血栓的防治絕不是單一環(huán)節(jié)的“滅火”，而是從風(fēng)險評估、早期識別到全程干預(yù)的“鏈?zhǔn)焦芾怼?。今天，我想以一個真實的臨床案例為線索，結(jié)合多年的護理實踐，和大家聊聊血栓形成的原因、防治中的關(guān)鍵護理要點，以及如何用“溫度”和“專業(yè)”為患者筑起防線。02病例介紹病例介紹我記得去年冬天收過一位76歲的張阿姨。她因“右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后3天，左下肢腫脹伴疼痛12小時”入院。初見時，張阿姨半靠在輪椅上，眉頭緊蹙，左手攥著女兒的衣角：“護士，腿脹得像灌了鉛，碰都不敢碰……”她的病史很典型：有10年高血壓病史（平時規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在140/85mmHg左右）、5年2型糖尿病史（二甲雙胍控制，空腹血糖7-8mmol/L）；術(shù)前D-二聚體1.2μg/mL（正常＜0.5μg/mL），超聲提示雙下肢靜脈未見明顯血栓；術(shù)后因疼痛不敢活動，僅在床邊坐起2次。查體時，左下肢周徑（髕骨上15cm）比右側(cè)粗4cm，皮膚溫度升高2℃，腓腸肌壓痛（+），Homan征（+）（足背屈時小腿疼痛）。急診下肢靜脈超聲提示：左腘靜脈及脛后靜脈充盈缺損，考慮急性血栓形成。病例介紹這個病例幾乎涵蓋了血栓形成的所有高危因素——高齡（血管彈性下降）、手術(shù)創(chuàng)傷（血管內(nèi)皮損傷）、術(shù)后制動（血流緩慢）、糖尿?。ㄑ焊吣隣顟B(tài)）。它像一面鏡子，照見了臨床中最常見的血栓“溫床”。03護理評估護理評估面對張阿姨這樣的患者，護理評估必須“抽絲剝繭”。我們的評估團隊（責(zé)任護士+主管醫(yī)生+康復(fù)治療師）用了30分鐘完成系統(tǒng)評估，重點圍繞“血栓形成三要素”（Virchow三角：血流緩慢、血管內(nèi)皮損傷、血液高凝）展開：病史與高危因素評估1基礎(chǔ)疾病：高血壓（長期壓力損傷血管內(nèi)皮）、糖尿病（高糖毒性損傷內(nèi)皮，促進血小板聚集）；2誘發(fā)因素：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（創(chuàng)傷直接損傷血管內(nèi)皮）、術(shù)后制動（臥床導(dǎo)致下肢血流速度降低約50%）；3既往史：無血栓病史，但D-二聚體術(shù)前已升高（提示潛在高凝狀態(tài)）。癥狀與體征評估STEP1STEP2STEP3STEP4疼痛：左小腿持續(xù)性脹痛，VAS評分6分（0-10分），活動后加重；腫脹：左下肢周徑差4cm（＞2cm即提示異常），皮膚張力高，淺靜脈顯露；皮膚改變：皮溫升高（與對側(cè)相比），無發(fā)紺，但足背動脈搏動可及（排除動脈血栓）；其他：呼吸頻率22次/分（基線18次/分），無胸痛、咯血（暫未合并肺栓塞）。輔助檢查評估實驗室檢查：D-二聚體4.8μg/mL（顯著升高，提示血栓活動）；血常規(guī)：血小板350×10?/L（正常100-300×10?/L，提示高凝）；影像學(xué)檢查：下肢靜脈超聲（金標(biāo)準(zhǔn)）確認(rèn)腘靜脈及脛后靜脈血栓；風(fēng)險評估：采用Caprini評分（外科VTE風(fēng)險評估工具）：年齡＞70歲（3分）、大手術(shù)（2分）、糖尿?。?分）、既往VTE史（0分），總分6分，屬“極高危”（≥5分）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們團隊討論后明確了4個核心護理診斷，每個診斷都緊扣“預(yù)防血栓進展、避免并發(fā)癥、改善患者舒適度”的主線：急性疼痛：與血栓導(dǎo)致靜脈回流障礙、組織缺氧有關(guān)2.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與下肢腫脹、組織壓力增高有關(guān)依據(jù)：左下肢周徑差4cm，皮膚張力高，局部血運減少。依據(jù)：患者主訴左小腿脹痛，VAS評分6分，腓腸肌壓痛（+）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容潛在并發(fā)癥：肺栓塞（PE）——與血栓脫落風(fēng)險相關(guān)依據(jù)：急性下肢深靜脈血栓（DVT）患者中，約30%會發(fā)生無癥狀PE，5%發(fā)生致命性PE。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.知識缺乏（特定疾?。喝狈ρA(yù)防、抗凝治療及活動指導(dǎo)的相關(guān)知識依據(jù)：患者及家屬反復(fù)詢問“能不能按摩腿？”“什么時候能走路？”“吃藥要注意什么？”05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)的設(shè)定必須“可衡量、可操作”。針對張阿姨的情況，我們制定了“72小時目標(biāo)”和“出院目標(biāo)”，并匹配了具體措施：目標(biāo)1：72小時內(nèi)疼痛評分降至3分以下措施：體位管理：抬高患肢20-30（高于心臟水平），避免腘窩受壓（禁用枕頭墊小腿），促進靜脈回流；物理干預(yù)：使用梯度壓力襪（GCS），踝部壓力30-40mmHg，大腿部18-20mmHg（需在腫脹未完全消退前由專人測量腿圍后定制）；藥物輔助：遵醫(yī)囑給予低分子肝素抗凝（預(yù)防血栓擴展），疼痛劇烈時予非甾體抗炎藥（塞來昔布），避免使用阿片類藥物（可能抑制呼吸，增加PE風(fēng)險）；護理目標(biāo)與措施分散注意力：教張阿姨聽相聲（她術(shù)前愛聽），女兒陪聊，轉(zhuǎn)移對疼痛的關(guān)注。目標(biāo)2：住院期間皮膚保持完整（無發(fā)紅、破損）措施：皮膚監(jiān)測：每4小時觀察左下肢皮膚顏色、溫度，觸診有無硬結(jié)或壓痛點，用記號筆標(biāo)記腫脹范圍；減壓護理：避免緊身衣物或床單摩擦，使用軟枕墊于小腿下方，每2小時調(diào)整體位1次；營養(yǎng)支持：指導(dǎo)高蛋白、高維生素飲食（如魚、雞蛋、菠菜），控制血糖（餐后2小時＜10mmol/L），避免高糖加重組織水腫。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生癥狀性肺栓塞措施：血栓穩(wěn)定性干預(yù)：嚴(yán)格臥床（急性期2周內(nèi)避免劇烈活動），禁止按摩/擠壓患肢（可能導(dǎo)致血栓脫落）；PE預(yù)警觀察：每2小時監(jiān)測生命體征，重點關(guān)注呼吸頻率（＞20次/分）、血氧飽和度（＜95%）、有無突發(fā)胸痛/咯血/暈厥；急救準(zhǔn)備：床旁備氧氣、除顫儀，護士掌握“肺栓塞急救流程”（抗凝+溶栓+呼吸支持）。目標(biāo)4：出院前患者及家屬掌握血栓預(yù)防要點措施：目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生癥狀性肺栓塞一對一宣教：用圖文手冊講解“為什么不能按摩腿”（血栓脫落風(fēng)險）、“如何觀察出血跡象”（牙齦出血、黑便）；01示范指導(dǎo)：教女兒如何為張阿姨做“踝泵運動”（勾腳-伸腳-旋轉(zhuǎn)腳踝，每小時10次），演示梯度壓力襪的穿脫方法（避免指甲刮破）；02書面清單：發(fā)放“抗凝治療注意事項”卡片（包括藥物名稱、劑量、復(fù)查時間，以及24小時咨詢電話）。0306并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在張阿姨的治療過程中，最讓我們神經(jīng)緊繃的是“肺栓塞”的風(fēng)險。記得她入院第5天凌晨2點，夜班護士小吳發(fā)現(xiàn)她呼吸頻率28次/分，血氧92%（吸空氣），自述“胸口發(fā)悶”。我們立即啟動PE預(yù)警：快速評估：聽診雙肺未聞及明顯濕啰音，心率105次/分（基線85次/分），D-二聚體復(fù)查6.2μg/mL（仍升高）；緊急處理：高流量吸氧（6L/min），心電監(jiān)護，急查血氣（PaO?78mmHg）、床旁超聲（右心室稍增大）；多學(xué)科協(xié)作：聯(lián)系呼吸科急會診，行CT肺動脈造影（CTPA），結(jié)果提示右下肺動脈分支充盈缺損（亞段PE）；并發(fā)癥的觀察及護理護理配合：協(xié)助醫(yī)生予低分子肝素加量抗凝，指導(dǎo)絕對臥床（避免活動增加氧耗），安撫患者（“張阿姨，我們陪著您，慢慢呼吸”），每15分鐘監(jiān)測生命體征。幸運的是，經(jīng)過3天治療，張阿姨的血氧恢復(fù)至98%，呼吸頻率18次/分，CTPA復(fù)查血栓部分溶解。這次經(jīng)歷讓我們更深刻認(rèn)識到：并發(fā)癥的觀察不是“守株待兔”，而是“主動捕捉細微變化”——一個呼吸頻率的升高、一次輕微的胸悶，都可能是PE的早期信號。07健康教育健康教育出院前一天，張阿姨拉著我的手說：“閨女，我現(xiàn)在知道了，血栓不是老了才會得，是咱們自己沒注意?！彼脑捵屛乙庾R到，健康教育的核心是“把專業(yè)知識變成患者能記住的‘生活指南’”。我們?yōu)樗贫朔蛛A段教育計劃：住院期（重點：“防脫落、防出血”）活動指導(dǎo)：急性期（2周內(nèi)）避免久站、久坐、蹺二郎腿，臥床時抬高患肢；2周后在醫(yī)生指導(dǎo)下逐步下床活動（從床邊坐起→扶欄行走→室內(nèi)散步）；01用藥指導(dǎo)：華法林需終身服用（根據(jù)INR調(diào)整劑量），每天固定時間服藥，避免漏服；避免自行服用阿司匹林、布洛芬（增加出血風(fēng)險）；02自我監(jiān)測：每天觀察下肢腫脹是否加重（用軟尺測量同一部位），記錄有無牙齦出血、鼻出血、黑便（提示抗凝過量）。03出院后（重點：“長期管理、預(yù)防復(fù)發(fā)”）生活方式：控制血壓（＜140/90mmHg）、血糖（空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L）；戒煙（尼古丁損傷血管內(nèi)皮）；01飲食建議：少鹽（每日＜5g）、少糖（避免甜飲料）、多吃富含維生素K的食物（如菠菜、西蘭花）——但需與華法林劑量平衡（固定攝入量，避免波動）；01定期復(fù)查：每2周查INR（目標(biāo)2.0-3.0），每3個月復(fù)查下肢靜脈超聲（監(jiān)測血栓再通情況），每年評估VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險。0108總結(jié)總結(jié)從張阿姨的病例到日常護理的點滴，我愈發(fā)覺得：血栓防治是一場“醫(yī)患共同參與的戰(zhàn)役”。作為護理人員，我們不僅要掌握血栓形成的病理機制（血流、內(nèi)皮、高凝），更要成為患者的