慢阻肺患者再入院預(yù)防的護(hù)理策略演講人01慢阻肺患者再入院預(yù)防的護(hù)理策略慢阻肺患者再入院預(yù)防的護(hù)理策略作為呼吸?？谱o(hù)理人員，我深知慢阻肺（慢性阻塞性肺疾?。┳鳛橐环N常見的、進(jìn)行性發(fā)展的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其急性加重導(dǎo)致的反復(fù)再入院不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，更給家庭和社會帶來沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。據(jù)臨床數(shù)據(jù)顯示，慢阻肺患者每年因急性加重住院的比例高達(dá)30%-40%，其中約50%患者在出院后3個(gè)月內(nèi)再次入院，這一數(shù)字背后，是患者承受的生理痛苦與心理壓力，也是醫(yī)療資源面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。多年的臨床實(shí)踐讓我深刻認(rèn)識到，再入院并非不可預(yù)防，科學(xué)、系統(tǒng)、個(gè)體化的護(hù)理策略是切斷“急性加重-再入院”惡性循環(huán)的關(guān)鍵。本文將從疾病管理核心環(huán)節(jié)出發(fā)，結(jié)合循證依據(jù)與臨床經(jīng)驗(yàn)，全面闡述慢阻肺患者再入院預(yù)防的護(hù)理策略，以期為同行提供參考，為患者構(gòu)建更堅(jiān)實(shí)的健康防線。慢阻肺患者再入院預(yù)防的護(hù)理策略一、構(gòu)建以“自我管理”為核心的教育體系，提升患者疾病認(rèn)知與照護(hù)能力自我管理是慢阻肺長期管理的基石，而有效的健康教育則是自我管理的前提。臨床中，許多患者因?qū)膊≌J(rèn)知不足、癥狀識別不清、用藥不規(guī)范等問題，導(dǎo)致急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，構(gòu)建“個(gè)體化、系統(tǒng)化、持續(xù)化”的教育體系，是預(yù)防再入院的首要環(huán)節(jié)。02分層制定健康教育內(nèi)容，精準(zhǔn)匹配患者需求分層制定健康教育內(nèi)容，精準(zhǔn)匹配患者需求慢阻肺患者年齡、文化程度、疾病嚴(yán)重程度、認(rèn)知水平差異較大，健康教育內(nèi)容需“因人而異”。1.疾病基礎(chǔ)知識教育：針對新診斷患者，重點(diǎn)解釋慢阻肺的病理生理特征（如氣道阻塞、肺氣腫）、病程發(fā)展規(guī)律（不可逆但可延緩）、主要癥狀（咳嗽、咳痰、呼吸困難）的成因及意義，幫助患者理解“為什么需要長期管理”。例如，我會用“氣道就像堵塞的下水道，痰液和炎癥會讓堵塞越來越嚴(yán)重，規(guī)范的用藥和呼吸訓(xùn)練相當(dāng)于‘管道疏通劑’”這樣的比喻，讓抽象的病理知識變得易懂。2.急性加重預(yù)警信號識別：再入院多由急性加重未及時(shí)干預(yù)引起，必須教會患者識別“危險(xiǎn)信號”。包括：咳嗽咳痰較平時(shí)明顯加重（痰量增加、痰液變膿或黏稠）、呼吸困難加?。ㄈ粘；顒尤绱┮?、洗漱出現(xiàn)明顯氣促）、靜息狀態(tài)下出現(xiàn)胸悶或喘息、分層制定健康教育內(nèi)容，精準(zhǔn)匹配患者需求血氧飽和度較基礎(chǔ)值下降≥3%（建議家庭備指脈氧儀）、發(fā)熱等。我曾接診一位68歲患者，他通過學(xué)習(xí)記住“痰變黃、喘得慌、氧掉點(diǎn)”的口訣，在出現(xiàn)癥狀后2小時(shí)內(nèi)就醫(yī)，避免了嚴(yán)重呼吸衰竭的發(fā)生。3.規(guī)范用藥指導(dǎo)：吸入劑是慢阻肺長期治療的“主力軍”，但臨床調(diào)查顯示約60%患者存在吸入裝置使用錯(cuò)誤。需逐一演示不同裝置（如壓力氣霧劑、干粉吸入劑、軟霧吸入劑）的正確使用步驟，并讓患者“回示操作”，直至掌握。強(qiáng)調(diào)“長期規(guī)律使用”的重要性，即使無癥狀也不能擅自停藥，同時(shí)教會患者常見不良反應(yīng)的應(yīng)對（如吸入激素后漱口預(yù)防口腔霉菌感染、β2受體激動劑引起的心悸處理）。分層制定健康教育內(nèi)容，精準(zhǔn)匹配患者需求4.生活方式調(diào)整要點(diǎn)：包括戒煙（強(qiáng)調(diào)“任何時(shí)候戒煙都不晚”，提供戒煙熱線、尼古丁替代療法等支持）、合理膳食（高蛋白、高維生素、低碳水化合物，少量多餐，避免產(chǎn)氣食物）、呼吸道防護(hù)（霧霾天減少外出、外出佩戴N95口罩、避免接觸油煙、花粉等刺激性物質(zhì)）、疫苗接種（每年流感疫苗、每5年肺炎球菌疫苗）。03創(chuàng)新健康教育形式，提升患者參與度創(chuàng)新健康教育形式，提升患者參與度傳統(tǒng)的“你講我聽”模式效果有限，需結(jié)合多媒體、互動式、場景化教育：1.多媒體資源庫建設(shè)：制作圖文并茂的宣傳冊（用大字體、簡明語言，避免專業(yè)術(shù)語）、短視頻（演示呼吸訓(xùn)練、吸入裝置使用）、動畫（解釋肺氣腫發(fā)展過程），通過病房電視、微信公眾號推送，方便患者及家屬隨時(shí)查閱。2.互動式小組教育：每周組織1-2次患者及家屬參與的小組會，通過“案例討論”（如分享“某患者因未戒煙導(dǎo)致急性加重”的真實(shí)案例）、“經(jīng)驗(yàn)分享”（邀請自我管理良好的患者分享心得）、“角色扮演”（模擬“出現(xiàn)呼吸困難時(shí)的應(yīng)對流程”）等方式，增強(qiáng)教育趣味性。3.個(gè)體化指導(dǎo)與隨訪：對高齡、文化程度低、理解能力差的患者，增加一對一指導(dǎo)頻次，采用“復(fù)述法”（讓患者重復(fù)關(guān)鍵信息）確認(rèn)掌握程度。出院后通過電話、微信或門診隨訪，每月至少1次，評估知識掌握情況，及時(shí)糾正誤區(qū)。強(qiáng)化“癥狀監(jiān)測與早期干預(yù)”的動態(tài)管理，阻斷急性加重進(jìn)展慢阻肺急性加重是一個(gè)漸進(jìn)過程，若能在癥狀早期及時(shí)干預(yù)，可有效避免病情惡化導(dǎo)致的再入院。建立“家庭-社區(qū)-醫(yī)院”聯(lián)動的癥狀監(jiān)測與干預(yù)體系，是降低再入院率的核心舉措。04構(gòu)建家庭監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，筑牢“第一道防線”構(gòu)建家庭監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，筑牢“第一道防線”1.家庭監(jiān)測工具包配置：為每位出院患者配備“慢阻肺家庭監(jiān)測包”，包括：-指脈血氧儀：教會患者每日監(jiān)測靜息及活動后（如行走100米后）血氧飽和度，記錄數(shù)值（正?！?5%，<90%需立即就醫(yī)）；-峰流速儀：指導(dǎo)患者每日早晚測量呼氣峰流速（PEF），記錄并對比個(gè)人最佳值（下降≥20%提示氣道阻塞加重）；-癥狀日記卡：包括每日咳嗽頻率（輕/中/重）、痰量（少/中/多，痰液性狀：白/黃/綠/黏稠）、呼吸困難程度（采用mMRC呼吸困難分級：0-4級）、活動耐量、用藥情況等，通過日記可直觀發(fā)現(xiàn)病情變化趨勢。2.“異常值”處理流程培訓(xùn)：制定清晰的“異常情況應(yīng)對流程”，如“連續(xù)2天血氧<93%”“痰量增加且變膿”“mMRC分級上升1級”等，需立即聯(lián)系社區(qū)護(hù)士或醫(yī)院隨訪醫(yī)生，必要時(shí)自行前往急診，避免因“等一等”“拖一拖”延誤治療。05社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動干預(yù)，實(shí)現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早治療”社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動干預(yù)，實(shí)現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早治療”1.社區(qū)隨訪與綠色通道：與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立協(xié)作機(jī)制，患者出院后1周內(nèi)由社區(qū)護(hù)士完成首次家庭訪視，評估監(jiān)測記錄、用藥情況、居家環(huán)境，之后每月隨訪1次。對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的高?；颊撸ㄈ珙l繁出現(xiàn)異常值、肺功能GOLD3-4級），開通醫(yī)院綠色通道，可直接預(yù)約?？崎T診或優(yōu)先住院。2.遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)測：對部分依從性好的患者，可使用智能醫(yī)療設(shè)備（如帶藍(lán)牙功能的血氧儀、吸入裝置記錄儀），數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸至醫(yī)院管理平臺，護(hù)士每日查看，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)電話干預(yù)。例如，某患者吸入裝置記錄儀顯示3天未使用，護(hù)士電話聯(lián)系后得知患者因“癥狀好轉(zhuǎn)”自行停藥，立即糾正并加強(qiáng)用藥教育，避免了急性加重。06個(gè)體化早期干預(yù)方案制定個(gè)體化早期干預(yù)方案制定根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度、急性加重誘因（如感染、空氣污染、用藥不當(dāng)?shù)龋?，制定針對性干預(yù)措施：1.感染高?；颊撸涸诹鞲屑竟?jié)前1個(gè)月接種流感疫苗，出現(xiàn)早期感冒癥狀（如鼻塞、流涕）時(shí)，及時(shí)使用抗病毒藥物（如奧司他韋）或抗生素（如細(xì)菌感染跡象），避免向下呼吸道蔓延。2.痰液黏稠患者：指導(dǎo)有效排痰方法（如體位引流、胸部叩擊、主動咳嗽訓(xùn)練），必要時(shí)使用祛痰藥物（如氨溴索、乙酰半胱氨酸），保持氣道通暢。3.活動后呼吸困難患者：在呼吸康復(fù)基礎(chǔ)上，調(diào)整活動計(jì)劃（如縮短活動時(shí)間、增加休息頻次），避免過度勞累誘發(fā)缺氧。個(gè)體化早期干預(yù)方案制定三、實(shí)施“呼吸康復(fù)與運(yùn)動訓(xùn)練”的長期干預(yù)，改善肺功能與活動耐量呼吸康復(fù)是慢阻肺非藥物治療的“核心支柱”，已被全球慢阻肺倡議（GOLD）指南推薦為穩(wěn)定期患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。研究顯示，規(guī)范的呼吸康復(fù)可顯著改善患者呼吸困難癥狀、活動耐量、生活質(zhì)量，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)達(dá)30%-50%。07呼吸功能訓(xùn)練：重建呼吸模式呼吸功能訓(xùn)練：重建呼吸模式-方法：用鼻緩慢深吸氣（2-3秒），然后像吹蠟燭一樣縮攏嘴唇，緩慢呼氣（4-6秒），呼氣時(shí)間應(yīng)為吸氣時(shí)間的2-3倍。ACB-作用：延緩呼氣流速，避免小氣道過早塌陷，促進(jìn)肺泡氣體排出，改善通氣/血流比例失調(diào)。-訓(xùn)練要點(diǎn)：每日3-4次，每次10-15分鐘，可在坐位、臥位或行走時(shí)進(jìn)行；強(qiáng)調(diào)“深吸慢呼”，避免過度用力。1.縮唇呼吸（Pursed-LipBreathing）：呼吸功能訓(xùn)練：重建呼吸模式2.腹式呼吸（DiaphragmaticBreathing）：-方法：一手放胸前，一手放腹部，用鼻緩慢吸氣，腹部鼓起（胸部盡量不動），然后用嘴緩慢呼氣，腹部回縮。-作用：增強(qiáng)膈肌力量，提高呼吸效率，減少呼吸肌疲勞。-訓(xùn)練要點(diǎn)：初期可仰臥位進(jìn)行，膝蓋彎曲以放松腹部肌肉，掌握后可逐漸過渡到坐位、立位；每日2-3次，每次5-10分鐘。3.有效咳嗽訓(xùn)練：-分段咳嗽法：深吸氣后，連續(xù)小聲咳嗽幾次，將痰液松動至大氣道，再深吸氣后用力咳嗽。-哈氣技術(shù)：深吸氣后，張口保持“哈”的姿勢，快速將氣體呼出，幫助排出痰液。-適用場景：晨起、睡前或痰液黏稠時(shí)進(jìn)行，避免劇烈咳嗽導(dǎo)致胸膜疼痛或氣胸。08運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練：提升整體體能運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練：提升整體體能慢阻肺患者因“活動后呼吸困難”常恐懼運(yùn)動，導(dǎo)致“廢用性肌肉萎縮”，進(jìn)一步降低活動耐量，形成“越不動越喘，越喘越不動”的惡性循環(huán)。運(yùn)動康復(fù)需遵循“個(gè)體化、循序漸進(jìn)、持之以恒”原則。1.上肢訓(xùn)練：-目的：改善肩帶肌力量，減少日常活動（如梳頭、穿衣）時(shí)的耗氧量。-方法：使用彈力帶進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外旋訓(xùn)練，或舉1-2kg小啞鈴（從重復(fù)5次開始，逐漸增加至10-15次），每日2組，每組間休息1-2分鐘。運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練：提升整體體能2.下肢訓(xùn)練：-目的：增強(qiáng)下肢肌肉力量和耐力，提高步行能力。-方法：-步行訓(xùn)練：從每日10分鐘開始，速度以“能正常交談但不覺氣促”為宜，每周增加5分鐘，目標(biāo)達(dá)到30分鐘/次，每周5次；-固定自行車：無環(huán)境限制時(shí)，可選擇坐位固定自行車，阻力從“輕阻力”開始，逐漸增加。運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練：提升整體體能AB-太極、八段錦：動作緩慢柔和，配合呼吸訓(xùn)練，既能鍛煉肌肉，又能放松身心，適合老年患者；A-呼吸體操：結(jié)合擴(kuò)胸、彎腰、踢腿等動作，配合縮唇呼吸，每日1次，每次15-20分鐘。B3.全身協(xié)調(diào)訓(xùn)練：09運(yùn)動中的安全保障運(yùn)動中的安全保障-監(jiān)測生命體征：運(yùn)動前測量血氧飽和度（SpO2），若<90%需吸氧后再開始；運(yùn)動中如出現(xiàn)SpO2下降≥4%、明顯呼吸困難、胸痛、頭暈等癥狀，立即停止運(yùn)動；-氧療配合：對于重度低氧患者（靜息SpO2<88%），運(yùn)動時(shí)應(yīng)持續(xù)低流量吸氧（1-2L/min），避免運(yùn)動中缺氧加重；-環(huán)境選擇：避免在寒冷、干燥、空氣質(zhì)量差的環(huán)境中運(yùn)動，可選擇室內(nèi)或空氣流通的公園。關(guān)注“心理-社會支持”的全程干預(yù)，緩解負(fù)面情緒與疾病負(fù)擔(dān)慢阻肺作為一種慢性終身性疾病，患者常因長期呼吸困難、活動受限、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等產(chǎn)生焦慮、抑郁、孤獨(dú)等負(fù)面情緒，而心理應(yīng)激又可通過影響神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)，降低機(jī)體抵抗力，誘發(fā)急性加重。臨床數(shù)據(jù)顯示，合并焦慮抑郁的慢阻肺患者再入院風(fēng)險(xiǎn)是無心理問題患者的2-3倍。因此，心理-社會支持是護(hù)理策略中不可或缺的一環(huán)。10心理狀態(tài)評估與早期識別心理狀態(tài)評估與早期識別1.常規(guī)篩查工具：在入院時(shí)、住院期間、出院前采用標(biāo)準(zhǔn)化量表評估心理狀態(tài)，如：-醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）：含焦慮（HADS-A）和抑郁（HADS-D）兩個(gè)亞表，各7個(gè)條目，得分>11分提示可能存在焦慮/抑郁；-慢性呼吸問卷（CRQ）：評估呼吸困難、疲勞、情緒控制、mastered控制感等維度，分?jǐn)?shù)越低提示生活質(zhì)量越差，情緒問題越突出。2.觀察要點(diǎn)：護(hù)理人員需密切觀察患者言行，如表情淡漠、不愿交流、易怒、睡眠障礙（失眠、早醒）、對治療失去信心、頻繁提及“不想拖累家人”等，均可能是心理問題的信號。11個(gè)體化心理干預(yù)措施個(gè)體化心理干預(yù)措施1.認(rèn)知行為療法（CBT）：幫助患者糾正“慢阻肺=絕癥”“我什么都做不了”等負(fù)面認(rèn)知，建立“雖然疾病不能根治，但我可以通過管理控制癥狀”“我能參與力所能及的活動”等積極認(rèn)知。例如，通過“成功案例分享”（如某患者通過規(guī)范管理能獨(dú)立買菜、做飯），增強(qiáng)患者自我效能感。2.情緒疏導(dǎo)與支持性心理治療：主動與患者溝通，鼓勵(lì)其表達(dá)內(nèi)心感受（如對疾病的恐懼、對未來的擔(dān)憂），采用“共情式回應(yīng)”（如“我能理解您現(xiàn)在喘不上氣來的難受，我們一起想辦法改善”），避免空洞的安慰。對情緒嚴(yán)重低落者，可引導(dǎo)其通過寫日記、聽音樂、深放松訓(xùn)練等方式緩解壓力。個(gè)體化心理干預(yù)措施3.家庭與社會支持動員：-家屬教育：指導(dǎo)家屬理解患者的心理需求，多給予陪伴、鼓勵(lì)和肯定（如“您今天堅(jiān)持訓(xùn)練了10分鐘，真棒！”），避免指責(zé)、抱怨（如“您怎么又喘了，就不能少活動點(diǎn)？”）；-病友互助小組：組織“慢阻肺病友會”，讓患者交流管理經(jīng)驗(yàn)、分享心路歷程，在群體中獲得認(rèn)同感和歸屬感，減輕孤獨(dú)感；-社會資源鏈接：對經(jīng)濟(jì)困難患者，協(xié)助申請醫(yī)療救助、慢病補(bǔ)貼等，減輕經(jīng)濟(jì)壓力；對獨(dú)居或無人照顧的患者，聯(lián)系社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，提供上門護(hù)理、代購等服務(wù)。12嚴(yán)重心理問題的轉(zhuǎn)介嚴(yán)重心理問題的轉(zhuǎn)介對合并重度焦慮抑郁、有自傷自殺傾向的患者，及時(shí)請心理科或精神科會診，必要時(shí)給予藥物治療（如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑SSRI）或?qū)I(yè)心理治療，避免因心理問題導(dǎo)致疾病失控。構(gòu)建“延續(xù)性護(hù)理”服務(wù)模式，確保院外管理無縫銜接慢阻肺的管理是“長期戰(zhàn)”，出院并非治療的結(jié)束，而是院外管理的開始。許多患者因出院后護(hù)理脫節(jié)（如用藥遺忘、康復(fù)訓(xùn)練中斷、癥狀處理不及時(shí)）導(dǎo)致再入院。構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體的延續(xù)性護(hù)理模式，是實(shí)現(xiàn)“院外管理同質(zhì)化”的關(guān)鍵。13制定個(gè)體化出院計(jì)劃制定個(gè)體化出院計(jì)劃出院前1-2天，由責(zé)任護(hù)士、醫(yī)生、康復(fù)師共同制定《慢阻肺患者出院計(jì)劃單》，內(nèi)容包括：1.病情總結(jié)：本次住院診斷、急性加重誘因、治療方案（如出院帶藥：吸入劑種類、劑量、用法）、目前癥狀控制情況；2.居家護(hù)理方案：具體到每日監(jiān)測項(xiàng)目（如血氧、峰流速）、呼吸康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃（如縮唇呼吸每日3次，每次15分鐘）、飲食建議（如每日蛋白質(zhì)攝入量1.2-1.5g/kg）；3.隨訪安排：明確出院后1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月的隨訪時(shí)間、方式（門診/電話/家庭訪視）、聯(lián)系人及電話；制定個(gè)體化出院計(jì)劃4.緊急情況處理卡：列出急性加重癥狀（如“呼吸困難加重、痰變黃稠”）、應(yīng)對措施（“立即吸氧、聯(lián)系社區(qū)醫(yī)生、前往急診”）、醫(yī)院急診電話等，方便患者及家屬快速查閱。14多形式延續(xù)性護(hù)理服務(wù)多形式延續(xù)性護(hù)理服務(wù)1.電話隨訪：出院后24小時(shí)內(nèi)完成首次電話隨訪，詢問患者是否安全到家、有無用藥不適、監(jiān)測數(shù)據(jù)是否異常；之后每周1次，持續(xù)1個(gè)月，重點(diǎn)評估用藥依從性、癥狀變化、康復(fù)訓(xùn)練執(zhí)行情況。013.互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)：推廣醫(yī)院APP或微信公眾號，患者可在線咨詢護(hù)士、上傳監(jiān)測數(shù)據(jù)（如血氧值、癥狀日記）、觀看康復(fù)教學(xué)視頻；對智能設(shè)備（如電子藥盒、遠(yuǎn)程血氧儀）數(shù)據(jù)異常，系統(tǒng)自動提醒護(hù)士干預(yù)。032.家庭訪視：對高齡、行動不便、合并多種基礎(chǔ)疾病的患者，出院后3天內(nèi)由社區(qū)護(hù)士完成首次家庭訪視，評估居家環(huán)境（如是否通風(fēng)、有無地面防滑措施、有無煙霧刺激）、家屬照護(hù)能力，現(xiàn)場指導(dǎo)呼吸訓(xùn)練、吸入裝置使用等。02多形式延續(xù)性護(hù)理服務(wù)4.門診隨訪：出院后1個(gè)月、3個(gè)月預(yù)約?？崎T診，由醫(yī)生評估肺功能（FEV1、FEV1/FVC）、癥狀控制情況，調(diào)整治療方案；護(hù)士則重點(diǎn)強(qiáng)化健康教育、糾正不良行為（如吸煙、未堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練）。15多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作延續(xù)性護(hù)理需呼吸科醫(yī)生、專科護(hù)士、康復(fù)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師、社區(qū)醫(yī)生共同參與：-醫(yī)生：負(fù)責(zé)病情評估、治療方案調(diào)整；-護(hù)士：負(fù)責(zé)健康教育、癥狀監(jiān)測、居家護(hù)理指導(dǎo)；-康復(fù)師：制定個(gè)體化運(yùn)動方案，指導(dǎo)呼吸康復(fù)訓(xùn)練；-營養(yǎng)師：根據(jù)患者體重、肺功能狀況，計(jì)算每日所需熱量、蛋白質(zhì)，制定飲食食譜（如肺氣腫患者應(yīng)避免過度飽食，以免膈肌上移影響呼吸）；-心理咨詢師