內(nèi)科學(xué)總論公共衛(wèi)生知識課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在臨床一線工作了15年的內(nèi)科護(hù)士，我常被問到一個(gè)問題：“內(nèi)科學(xué)總論和公共衛(wèi)生有什么關(guān)系？”起初我也覺得，前者是針對個(gè)體疾病的診療護(hù)理，后者是群體健康的管理，似乎分屬“微觀”與“宏觀”。但這些年，隨著慢性病高發(fā)、老齡化加劇，以及參與社區(qū)健康篩查、公共衛(wèi)生事件應(yīng)急等工作，我逐漸意識到：內(nèi)科學(xué)的根基是對個(gè)體疾病的精準(zhǔn)干預(yù)，而公共衛(wèi)生則是將這些經(jīng)驗(yàn)“放大”到群體，通過預(yù)防、管理、教育，阻斷疾病的蔓延鏈條。二者就像“顯微鏡”與“廣角鏡”，缺一不可。記得2021年參與社區(qū)糖尿病篩查時(shí)，一位68歲的大爺握著我的手說：“護(hù)士，我每年體檢都查血糖，可總覺得‘不難受就沒事’，直到上個(gè)月突然眼前發(fā)黑摔了一跤，才知道血糖高了10年?！边@句話像根針，扎得我心疼——如果我們能更早地把內(nèi)科學(xué)中“慢性病早期干預(yù)”的知識融入公共衛(wèi)生宣教，如果社區(qū)護(hù)士能更系統(tǒng)地將個(gè)體護(hù)理經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為群體預(yù)防策略，類似的悲劇或許能少很多。前言今天，我想用一個(gè)真實(shí)的病例，和大家聊聊內(nèi)科學(xué)總論如何與公共衛(wèi)生知識交織，從“一個(gè)患者”的護(hù)理延伸到“一類人群”的健康管理。02病例介紹病例介紹2023年3月，我在科室收治了58歲的張阿姨。她是社區(qū)轉(zhuǎn)診來的，主訴“反復(fù)頭暈3個(gè)月，加重1周”。初見時(shí)，她眉頭緊蹙，扶著門框說：“最近一低頭就天旋地轉(zhuǎn)，夜里還總失眠，血壓計(jì)測了好幾次，最高到170/105mmHg?！?1追問病史：張阿姨有10年高血壓史，平時(shí)吃“硝苯地平緩釋片”，但總記不起來按時(shí)吃；3年前體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖6.8mmol/L，社區(qū)醫(yī)生提醒過“要注意糖尿病”，但她覺得“沒癥狀就是沒病”，依舊頓頓吃腌菜、不愛運(yùn)動(dòng)；家族中父親因腦梗死去世，母親有糖尿病。02入院查體：血壓165/100mmHg（非同日3次測量均≥140/90mmHg），心率88次/分，BMI28.5kg/m2（超重）；空腹血糖7.9mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12.3mmol/L（已達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)）；頸動(dòng)脈超聲提示“內(nèi)膜增厚伴斑塊形成”，心電圖顯示“左室高電壓”。03病例介紹這個(gè)病例像面鏡子——它不僅是一個(gè)“高血壓+糖尿病”的個(gè)體患者，更折射出公共衛(wèi)生領(lǐng)域的常見問題：慢性病知曉率低、治療依從性差、健康素養(yǎng)不足，而這些問題在社區(qū)中普遍存在。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張阿姨，我首先做的不是急于用藥，而是從“生物-心理-社會(huì)”多維度評估。這是內(nèi)科學(xué)總論強(qiáng)調(diào)的“整體護(hù)理”，也是公共衛(wèi)生“全人群、全周期”管理的基礎(chǔ)。身體狀況評估生命體征：血壓波動(dòng)大（150-170/95-105mmHg），心率偏快（85-95次/分）；血糖空腹7.2-8.5mmol/L，餐后11.5-13.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%（提示近3個(gè)月血糖控制不佳）。癥狀與體征：頭暈（與血壓波動(dòng)相關(guān)）、乏力（高血糖導(dǎo)致能量代謝障礙）、雙下肢輕度水腫（長期高血壓可能影響腎功能）；腹部脂肪堆積（腰圍92cm，超過女性標(biāo)準(zhǔn)）。實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查：血脂四項(xiàng)顯示總膽固醇5.9mmol/L（正常＜5.2），低密度脂蛋白3.8mmol/L（正常＜3.4），提示動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)升高；尿微量白蛋白35mg/L（正常＜30），早期腎損傷跡象。123心理社會(huì)評估疾病認(rèn)知：張阿姨認(rèn)為“吃藥降下來就不用長期吃”“血糖高一點(diǎn)不影響生活”，對并發(fā)癥（如心梗、腎衰）的嚴(yán)重性認(rèn)識不足。心理狀態(tài)：因頭暈影響日常家務(wù)（她是家里的“主心骨”），產(chǎn)生焦慮情緒（自述“夜里總想著病，越想越睡不著”）；對“糖尿病”診斷有抵觸，覺得“戴了病帽子”。社會(huì)支持：老伴退休后負(fù)責(zé)做飯，但習(xí)慣做高鹽高油的“家常味”；女兒在外地工作，平時(shí)只能電話關(guān)心；社區(qū)雖有家庭醫(yī)生，但張阿姨覺得“跑社區(qū)麻煩”，很少主動(dòng)隨訪。321生活方式評估飲食：每日鹽攝入量約10g（遠(yuǎn)超推薦6g），偏好腌菜、醬肉；主食以精米白面為主（每餐2-3兩），蔬菜攝入少（每日約200g，推薦300-500g）；愛喝甜飲料（每天1-2瓶）。運(yùn)動(dòng)：平時(shí)以家務(wù)為主，幾乎無規(guī)律運(yùn)動(dòng)；自述“爬三樓就喘氣，不敢多動(dòng)”。用藥與監(jiān)測：降壓藥漏服率約30%（常因“忘記”或“覺得血壓不高就不吃”）；從未監(jiān)測過血糖（認(rèn)為“扎手指疼，沒必要”）。這些評估結(jié)果，不僅為張阿姨的個(gè)體護(hù)理提供了依據(jù)，更讓我思考：她的問題不是“個(gè)例”——社區(qū)中60%的高血壓患者存在漏服藥物現(xiàn)象，40%的糖尿病前期人群未干預(yù)，而根源正是公共衛(wèi)生層面的健康宣教不足、家庭支持系統(tǒng)薄弱、社區(qū)健康管理碎片化。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我按照NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，梳理出張阿姨的核心問題，同時(shí)關(guān)聯(lián)公共衛(wèi)生視角下的群體共性：知識缺乏（特定的）：與慢性病自我管理知識不足有關(guān)（依據(jù)：對高血壓、糖尿病的危害及長期管理的重要性認(rèn)知錯(cuò)誤；不掌握用藥、監(jiān)測、飲食的具體方法）。注：這是社區(qū)慢性病患者的“共性診斷”——中國疾控中心數(shù)據(jù)顯示，65歲以上人群慢性病知識知曉率僅42.3%。潛在并發(fā)癥：心腦血管事件（腦梗死、心肌梗死）、糖尿病腎病，與血壓血糖控制不佳、動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)（依據(jù)：高血壓10年、糖尿病未干預(yù)、頸動(dòng)脈斑塊、尿微量白蛋白升高）。注：公共衛(wèi)生中“一級預(yù)防”的關(guān)鍵就是控制這些“可干預(yù)危險(xiǎn)因素”。護(hù)理診斷焦慮：與疾病影響生活能力、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：自述“睡不著”“怕拖累家人”；情緒量表評分提示輕度焦慮）。注：慢性病患者的心理問題常被忽視，但會(huì)直接影響治療依從性，需納入公共衛(wèi)生心理干預(yù)范疇。無效健康管理：與家庭支持不足、社區(qū)健康資源利用差有關(guān)（依據(jù)：家屬烹飪習(xí)慣未調(diào)整；未主動(dòng)利用社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)）。注：個(gè)體健康管理的效果，離不開家庭和社區(qū)的“支持性環(huán)境”，這是公共衛(wèi)生“社會(huì)決定因素”的體現(xiàn)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我制定了“個(gè)體-家庭-社區(qū)”三級目標(biāo)，既解決張阿姨的問題，也為同類患者提供可復(fù)制的管理模式。目標(biāo)1：2周內(nèi)掌握高血壓、糖尿病自我管理核心知識，用藥依從性提升至90%以上措施：個(gè)體化教育：用“圖文手冊+演示”教張阿姨識別“必須吃藥”的信號（如頭暈、頭痛），演示電子血壓計(jì)、血糖儀的正確使用（她視力不好，特意選了大屏款）；用“食物模型”教她估算鹽（1啤酒蓋≈6g）、油（2瓷勺≈25g）的量，調(diào)整主食為“1/3粗糧+2/3細(xì)糧”。家庭參與：把老伴拉進(jìn)教育課堂，教他做“低鹽版”紅燒肉（用香料提味代替醬油）、蒸南瓜代替咸菜；和女兒視頻溝通，約定每周電話提醒“測血壓、記飲食”。護(hù)理目標(biāo)與措施社區(qū)聯(lián)動(dòng)：聯(lián)系家庭醫(yī)生，調(diào)整隨訪頻率（從每季度1次改為每月1次），并在社區(qū)公眾號推送“高血壓糖尿病飲食誤區(qū)”系列科普（后來有3位鄰居主動(dòng)咨詢）。目標(biāo)2：1個(gè)月內(nèi)血壓控制在140/90mmHg以下，空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小時(shí)＜10.0mmol/L措施：用藥管理：和醫(yī)生溝通，調(diào)整降壓方案為“長效鈣拮抗劑+ACEI類藥物”（減少血壓波動(dòng)）；指導(dǎo)張阿姨用手機(jī)設(shè)置“吃藥鬧鐘”，并制作“用藥日歷”（漏服后標(biāo)注原因，分析規(guī)律）。運(yùn)動(dòng)處方：從“低強(qiáng)度”開始，每天餐后30分鐘散步20分鐘（監(jiān)測心率不超過“170-年齡”=112次/分），逐步增加到每周5次、每次30分鐘；教她識別“運(yùn)動(dòng)不適信號”（如胸痛、頭暈需立即停止）。護(hù)理目標(biāo)與措施動(dòng)態(tài)監(jiān)測：要求她每天早晚測血壓（記錄在本子上），每周一、四測空腹及餐后2小時(shí)血糖；我每周二查房時(shí)一起分析數(shù)據(jù)，調(diào)整飲食（比如某天空腹血糖高，發(fā)現(xiàn)前晚吃了月餅）。目標(biāo)3：2周內(nèi)焦慮情緒緩解，能主動(dòng)表達(dá)對疾病的感受措施：心理疏導(dǎo)：每天晨護(hù)時(shí)留出10分鐘“聊天時(shí)間”，聽她講“以前給女兒做飯”的故事，引導(dǎo)她說出“怕不能幫女兒帶孩子”的擔(dān)憂；用“認(rèn)知行為療法”糾正誤區(qū)（如“吃藥不是認(rèn)輸，是保護(hù)自己能多陪家人”）。同伴支持：安排她和同病房的“控糖達(dá)人”李叔交流（李叔通過飲食運(yùn)動(dòng)把血糖控制得很好），李叔說：“我一開始也抵觸，后來發(fā)現(xiàn)，把病管好了，才能跳廣場舞、抱孫子。”這句話她記了很久。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理張阿姨的高危因素（高血壓10年、糖尿病未干預(yù)、頸動(dòng)脈斑塊）讓她處于并發(fā)癥“窗口期”，我們重點(diǎn)關(guān)注以下問題：1.高血壓危象（血壓突然＞180/120mmHg）觀察要點(diǎn)：劇烈頭痛、惡心嘔吐、視物模糊、意識改變。護(hù)理措施：立即取半臥位，保持環(huán)境安靜；5分鐘內(nèi)復(fù)測血壓（雙側(cè)對比），開放靜脈通道（備好硝普鈉等降壓藥）；安撫患者“別緊張，我們在”，同時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。糖尿病急性并發(fā)癥（酮癥酸中毒）觀察要點(diǎn)：口渴加重、尿量增多（后轉(zhuǎn)為少尿）、呼吸深快有爛蘋果味、意識模糊。護(hù)理措施：快速檢測血糖（若＞16.7mmol/L）、尿常規(guī)（查酮體）；建立雙靜脈通道（補(bǔ)液+小劑量胰島素）；每1-2小時(shí)監(jiān)測生命體征及血糖變化。心腦血管事件（腦梗死、心肌梗死）觀察要點(diǎn)：一側(cè)肢體無力/麻木、言語不清、胸痛持續(xù)＞15分鐘、大汗。護(hù)理措施：立即停止活動(dòng)，取平臥位；給予吸氧（4-6L/min）；舌下含服硝酸甘油（胸痛時(shí)）；10分鐘內(nèi)完成心電圖、心肌酶檢測；啟動(dòng)“綠色通道”轉(zhuǎn)診。這些護(hù)理操作看似針對個(gè)體，實(shí)則是公共衛(wèi)生“早期識別、快速干預(yù)”理念的落地——如果每個(gè)社區(qū)護(hù)士都能熟練掌握這些技能，就能在“黃金1小時(shí)”內(nèi)挽救更多患者。07健康教育健康教育出院前，我給張阿姨制定了“三級健康教育計(jì)劃”，并把內(nèi)容同步給家庭醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士，確保她“出院不脫管”。一級教育（院內(nèi)心得）“三個(gè)一”口訣：一天測兩次血壓（早晚）、一周測四次血糖（空腹+餐后）、一月查一次血脂（社區(qū)免費(fèi)）。01“飲食紅綠燈”：紅燈（禁吃）：腌菜、肥肉、甜飲料；黃燈（少吃）：精米白面、動(dòng)物內(nèi)臟；綠燈（多吃）：綠葉菜、粗糧、魚類。02“運(yùn)動(dòng)三原則”：飯后動(dòng)（不空腹）、慢到快（循序漸進(jìn)）、不適停（及時(shí)求助）。03二級教育（家庭支持）教會(huì)老伴：如何用限鹽勺、如何看食品包裝的“鈉含量”（1g鹽≈400mg鈉）；如何識別張阿姨的“情緒預(yù)警”（比如沉默、嘆氣時(shí)，主動(dòng)問“是不是又擔(dān)心病了？”）。和女兒約定：每月回家時(shí)帶她做一次“健康檢查”（量腰圍、看用藥記錄），每年帶她做一次全面體檢（重點(diǎn)查頸動(dòng)脈超聲、尿微量白蛋白）。三級教育（社區(qū)延伸）推薦加入社區(qū)“慢性病自我管理小組”（每周三活動(dòng)，有護(hù)士指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)、醫(yī)生講科普）。告知家庭醫(yī)生的“24小時(shí)咨詢電話”（非緊急問題可先電話溝通，減少跑醫(yī)院的麻煩）。提醒關(guān)注社區(qū)“健康大課堂”（每季度一次，內(nèi)容包括“冬季血壓波動(dòng)應(yīng)對”“糖尿病足預(yù)防”等實(shí)用主題）。出院那天，張阿姨舉著自己記的“健康筆記”說：“護(hù)士，我現(xiàn)在知道了，管病不是‘吃藥’那么簡單，是得從吃飯、走路、心情一起管?！彼劾锏墓?，讓我覺得所有的付出都值得——這不僅是一個(gè)患者的轉(zhuǎn)變，更是公共衛(wèi)生知識在個(gè)體身上的“生根發(fā)芽”。08總結(jié)總結(jié)從張阿姨的病例中，我深刻體會(huì)到：內(nèi)科學(xué)總論是公共衛(wèi)生的“微觀基石”，而公共衛(wèi)生是內(nèi)科學(xué)的“宏觀延伸”。我們護(hù)理的不僅是“一個(gè)患者”，更是“一類人群”；我們教會(huì)的不僅是“如何吃藥”，更是“如何健康生活”。這些年，我見過太多像張阿姨這樣的患者——他們不是“不配合”，而是“不知道怎么配合”；不是“不怕病”，而是“不知道病的厲害”。