一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)小腸吸收不良綜合征核心診療與營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充課件01前言前言站在消化內(nèi)科的護(hù)理站里，望著走廊盡頭治療室的燈光，我總想起那些被小腸吸收不良綜合征困擾的患者——他們或許因反復(fù)腹瀉、日漸消瘦而來(lái)，或許因乏力、水腫被家人攙扶著走進(jìn)診室。這是一類因小腸消化、吸收功能障礙，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能正常吸收的臨床綜合征，涉及脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物、維生素、礦物質(zhì)等多類營(yíng)養(yǎng)素的代謝異常。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)小腸吸收不良綜合征的發(fā)病率雖無(wú)確切統(tǒng)計(jì)，但在炎癥性腸病、乳糜瀉、短腸綜合征等基礎(chǔ)疾病患者中，其發(fā)生率可達(dá)30%-50%。作為臨床護(hù)理工作者，我們深知這類患者的痛苦遠(yuǎn)不止生理層面：長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)流失會(huì)導(dǎo)致免疫力下降、骨質(zhì)疏松、貧血，甚至影響心腦功能；反復(fù)腹瀉帶來(lái)的社交回避、經(jīng)濟(jì)壓力更會(huì)加劇心理負(fù)擔(dān)。而護(hù)理，正是連接診療與康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)——從營(yíng)養(yǎng)支持的精準(zhǔn)實(shí)施，到并發(fā)癥的早期預(yù)警；從患者焦慮情緒的疏導(dǎo)，到家庭照護(hù)能力的培養(yǎng)，每一個(gè)細(xì)節(jié)都可能改變患者的預(yù)后。今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享這類患者的核心護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹去年10月，我科收治了45歲的張女士。初見(jiàn)時(shí)，她身形瘦削，BMI僅17.2kg/m2，面色蒼白，扶著輪椅扶手的手背上可見(jiàn)明顯的靜脈塌陷。家屬說(shuō)：“她半年來(lái)體重掉了15斤，每天拉4-5次稀便，吃點(diǎn)油的就更厲害，最近走路都發(fā)飄?！弊穯?wèn)病史，張女士5年前因“腸梗阻”行小腸部分切除術(shù)（切除約80cm空腸），術(shù)后偶有腹瀉但未系統(tǒng)治療；無(wú)乳糜瀉、糖尿病等病史；飲食以家常便飯為主，否認(rèn)挑食。入院檢查：血紅蛋白92g/L（正常115-150g/L），血清白蛋白28g/L（正常35-55g/L），血鉀3.0mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L）；糞便脂肪定量7.8g/24h（正常＜6g）；小腸CT造影提示殘余空腸黏膜毛糙、皺襞變平；氫呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性（提示碳水化合物吸收不良）。結(jié)合病史與檢查，確診為“短腸綜合征繼發(fā)小腸吸收不良”。病例介紹“護(hù)士，我是不是沒(méi)救了？”張女士拉著我的手輕聲問(wèn)，眼眶泛紅。那一刻，我更深刻地意識(shí)到：護(hù)理不僅要關(guān)注指標(biāo)，更要看見(jiàn)指標(biāo)背后那個(gè)渴望康復(fù)的人。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)張女士的情況，我們從“生理-心理-社會(huì)”多維度展開(kāi)評(píng)估。健康史評(píng)估通過(guò)與患者及家屬的詳細(xì)溝通，梳理出關(guān)鍵信息：術(shù)后未接受營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，自行調(diào)整飲食（因怕腹瀉長(zhǎng)期低脂飲食）；腹瀉頻率與飲食種類直接相關(guān)（高脂、高纖維食物后加重）；近3個(gè)月出現(xiàn)夜間小腿抽筋（提示低鈣/鎂）、脫發(fā)（蛋白質(zhì)及微量元素缺乏）。身體狀況評(píng)估231營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：體重42kg（病前57kg），三頭肌皮褶厚度6mm（正常女性14-20mm），握力18kg（正常女性25-30kg），均提示重度營(yíng)養(yǎng)不良。消化系統(tǒng)體征：腹部軟，臍周輕壓痛，無(wú)反跳痛；腸鳴音活躍（8次/分），偶聞氣過(guò)水聲；肛周皮膚發(fā)紅，可見(jiàn)散在小潰瘍（長(zhǎng)期腹瀉刺激）。全身表現(xiàn)：結(jié)膜蒼白（貧血），雙下肢輕度凹陷性水腫（低白蛋白血癥），指甲脆裂（缺鋅）。心理社會(huì)評(píng)估患者因長(zhǎng)期腹瀉不敢外出，辭去了超市收銀員工作；丈夫打零工，孩子在讀高中，經(jīng)濟(jì)壓力大；多次就醫(yī)效果不佳，產(chǎn)生“拖累家人”的負(fù)罪感，SAS焦慮量表評(píng)分52分（輕度焦慮）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷焦慮——與疾病反復(fù)、經(jīng)濟(jì)壓力、社交受限有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，自述“怕拖累家人”）。05知識(shí)缺乏——缺乏小腸吸收不良的飲食管理、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：術(shù)后未接受指導(dǎo)，自行低脂飲食加重營(yíng)養(yǎng)不良）。06腹瀉——與腸黏膜損傷、膽鹽重吸收減少、腸道菌群失調(diào)有關(guān)（依據(jù)：每日排便4-5次，稀便，飲食誘因明確）。03有體液不足的危險(xiǎn)——與腹瀉導(dǎo)致水分丟失、攝入不足有關(guān)（依據(jù)：靜脈塌陷、血鉀降低）。04基于評(píng)估結(jié)果，我們列出以下核心護(hù)理診斷：01營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與小腸吸收面積減少、消化酶分泌不足有關(guān)（依據(jù)：體重下降、低白蛋白血癥、糞便脂肪定量升高）。0205護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們以“改善營(yíng)養(yǎng)狀況、控制腹瀉、預(yù)防并發(fā)癥、緩解焦慮”為核心目標(biāo)，制定了個(gè)體化護(hù)理方案。營(yíng)養(yǎng)支持：從“缺什么”到“怎么補(bǔ)”目標(biāo)：2周內(nèi)血清白蛋白升至30g/L以上，4周內(nèi)體重增加2kg，糞便脂肪定量降至6g/24h以下。措施：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先：考慮張女士殘余小腸功能，選擇短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如瑞代）——短肽無(wú)需消化直接吸收，減輕腸道負(fù)擔(dān)。初始劑量500ml/d（分5次，每次100ml），溫度37-40℃（用恒溫杯保溫），觀察有無(wú)腹脹、腹瀉加重（前3天每日排便5次，調(diào)整輸注速度為50ml/h后降至3次）；1周后增量至1000ml/d，同時(shí)添加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)添加劑（如中鏈甘油三酯MCT油，10ml/次，每日2次），MCT直接經(jīng)門(mén)靜脈吸收，不依賴膽鹽，適合脂肪吸收不良患者。營(yíng)養(yǎng)支持：從“缺什么”到“怎么補(bǔ)”腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：針對(duì)嚴(yán)重缺乏的營(yíng)養(yǎng)素，靜脈輸注維生素B12（因部分空腸切除影響內(nèi)因子結(jié)合）、脂溶性維生素（A、D、E、K）、復(fù)合微量元素（鋅、硒）；每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，張女士入院時(shí)血鉀3.0mmol/L，予氯化鉀緩釋片1gtid口服，3天后復(fù)查血鉀3.8mmol/L，改為0.5gtid。飲食指導(dǎo)：制定“低渣、低脂、高蛋白”飲食方案——避免高纖維（芹菜、韭菜）、高脂（肥肉、油炸食品）、易產(chǎn)氣（豆類、碳酸飲料）食物；推薦蒸蛋、魚(yú)肉、嫩豆腐（易消化蛋白），熟香蕉（補(bǔ)鉀且低纖維），煮蘋(píng)果（果膠吸附腸道水分）；指導(dǎo)家屬用“少量多餐”原則（每日6餐，每餐150-200ml），避免空腹或過(guò)飽刺激腸道。腹瀉管理：從“控制癥狀”到“保護(hù)黏膜”目標(biāo)：1周內(nèi)每日排便次數(shù)≤3次，糞便性狀轉(zhuǎn)為軟便，肛周皮膚愈合。措施：病情觀察：每班記錄大便次數(shù)、性狀（糊狀/水樣）、顏色（有無(wú)脂肪瀉的油滴樣便），留取標(biāo)本送檢糞常規(guī)+隱血（排除感染或出血）；監(jiān)測(cè)24小時(shí)出入量（張女士入院第1天入量1200ml，出量1800ml，予口服補(bǔ)液鹽III1袋/次，每日3次，2天后出入量平衡）。藥物干預(yù)：經(jīng)醫(yī)生評(píng)估無(wú)感染證據(jù)后，予益生菌（雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊420mgtid）調(diào)節(jié)腸道菌群；胰酶替代治療（復(fù)方消化酶膠囊2粒tid，餐中服用），幫助分解蛋白質(zhì)和脂肪；慎用洛哌丁胺（易導(dǎo)致腸道積氣加重腹脹），僅在水樣便時(shí)短期使用（1粒qd）。腹瀉管理：從“控制癥狀”到“保護(hù)黏膜”皮膚護(hù)理：每次便后用溫水清洗肛周，軟毛巾輕拍吸干，涂抹含氧化鋅的護(hù)臀膏（形成保護(hù)膜）；張女士入院時(shí)肛周有2處1cm×1cm潰瘍，予生理鹽水清洗后覆蓋水膠體敷料（3MTegaderm），3天后潰瘍面縮小，1周后愈合。心理支持：從“傾聽(tīng)”到“賦能”目標(biāo)：2周內(nèi)SAS評(píng)分降至45分以下，患者能主動(dòng)參與飲食計(jì)劃制定。措施：建立信任：每天晨間護(hù)理時(shí)多停留5分鐘，聽(tīng)她講“以前能給孩子做紅燒肉”的回憶，肯定她“當(dāng)媽媽的辛苦”；她提到“怕花錢(qián)”，我便拿科室打印的《醫(yī)保報(bào)銷指南》，逐條解釋哪些檢查、藥物可以報(bào)銷。認(rèn)知干預(yù)：用圖卡解釋“短腸為什么會(huì)吸收不好”“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)怎么幫你長(zhǎng)肉”，讓她明白“吃進(jìn)去的不是白拉，營(yíng)養(yǎng)制劑在幫她修復(fù)腸道”；邀請(qǐng)康復(fù)患者視頻分享（“我當(dāng)初比你還瘦，現(xiàn)在能跳廣場(chǎng)舞了”），增強(qiáng)信心。家庭參與：教會(huì)丈夫如何用blender打勻營(yíng)養(yǎng)制劑，如何觀察妻子“今天大便有沒(méi)有變稠”；鼓勵(lì)孩子周末來(lái)陪媽媽散步（走廊里10分鐘/次，逐漸增加到20分鐘），讓她感受到“家人需要我好起來(lái)”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理小腸吸收不良若控制不佳，易繼發(fā)多系統(tǒng)并發(fā)癥，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類：貧血張女士入院時(shí)血紅蛋白92g/L，屬輕度貧血（正常女性≥115g/L）。護(hù)理中，我們每日觀察她的面色、甲床顏色，詢問(wèn)有無(wú)頭暈、乏力加重；每周復(fù)查血常規(guī)，發(fā)現(xiàn)血紅蛋白持續(xù)低于90g/L時(shí)，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生輸注紅細(xì)胞（本例未達(dá)到輸血指征）；同時(shí)補(bǔ)充鐵劑（多糖鐵復(fù)合物150mgqd，餐間服用）、維生素B12（肌注1000μgqw），并指導(dǎo)食用高鐵食物（瘦肉、動(dòng)物肝臟）。電解質(zhì)紊亂低血鉀是最常見(jiàn)的并發(fā)癥（張女士入院時(shí)3.0mmol/L）。我們每2天監(jiān)測(cè)血生化，重點(diǎn)觀察有無(wú)肌無(wú)力（如抬臂困難）、腹脹（腸麻痹）、心律失常（聽(tīng)診心率、做心電圖）；口服補(bǔ)鉀時(shí)指導(dǎo)患者用溫水送服（避免刺激胃），靜脈補(bǔ)鉀嚴(yán)格控制速度（≤1g/h），防止高鉀風(fēng)險(xiǎn)。骨質(zhì)疏松因脂肪吸收不良導(dǎo)致維生素D缺乏（張女士25-羥維生素D12ng/ml，正?！?0ng/ml），我們指導(dǎo)她每日曬太陽(yáng)30分鐘（10:00-15:00，暴露四肢），補(bǔ)充碳酸鈣D3片（600mgqd）；提醒家屬避免讓她提重物（防骨折），病房地面保持干燥（防跌倒）。感染營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致免疫力下降，張女士住院期間我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)體溫（每日4次），觀察有無(wú)咳嗽、尿頻（呼吸道/泌尿系感染）；嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消），限制探視（避免交叉感染）；鼓勵(lì)她用淡鹽水漱口（口腔護(hù)理），保持會(huì)陰部清潔（預(yù)防腸道菌群移位）。07健康教育健康教育出院前1周，我們?yōu)閺埮恐贫恕皞€(gè)體化健康手冊(cè)”，重點(diǎn)涵蓋以下內(nèi)容：疾病知識(shí)用通俗語(yǔ)言解釋“短腸為什么會(huì)吸收不好”（“就像原本有10米長(zhǎng)的水管負(fù)責(zé)過(guò)濾營(yíng)養(yǎng)，現(xiàn)在只剩5米，得慢慢讓剩下的部分‘鍛煉’得更強(qiáng)大”），強(qiáng)調(diào)“營(yíng)養(yǎng)治療是長(zhǎng)期過(guò)程，不是吃幾天藥就能好”。飲食管理“三宜三忌”原則：宜軟（粥、爛面條）、宜少（每餐1碗）、宜溫（不冰不燙）；忌油（肥肉、奶油）、忌粗（芹菜、玉米）、忌生（刺身、沙拉）。食物記錄法：教她用手機(jī)APP記錄每日飲食及排便情況（如“今天吃了半條清蒸魚(yú)，大便2次，成形”），幫助發(fā)現(xiàn)“自己的敏感食物”。用藥指導(dǎo)明確益生菌需冷藏、餐前30分鐘服用；胰酶膠囊需整粒吞服（不可嚼碎破壞腸溶衣）；鐵劑可能導(dǎo)致黑便（屬正常現(xiàn)象），但出現(xiàn)柏油樣便需立即就診。自我監(jiān)測(cè)每日晨起空腹稱重（穿相同衣物），目標(biāo)每月增重0.5-1kg（避免過(guò)快增加腸道負(fù)擔(dān)）。觀察“危險(xiǎn)信號(hào)”：如大便帶血、持續(xù)嘔吐、嚴(yán)重腹痛、3天體重下降＞1kg，需立即返院。復(fù)診計(jì)劃出院后2周復(fù)查血常規(guī)、血生化、糞便脂肪定量；1個(gè)月復(fù)查小腸CT（評(píng)估黏膜修復(fù)情況）；每3個(gè)月檢測(cè)骨密度（調(diào)整鈣劑用量）。08總結(jié)總結(jié)送走張女士那天，她穿著家屬帶來(lái)的厚外套，氣色明顯好轉(zhuǎn)——體重漲了3斤，白蛋白34g/L，大便每天2次、成形。她塞給我一袋自家曬的桂圓干：“護(hù)士