一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)內(nèi)科學(xué)總論擠壓綜合征診斷與治療課件01前言前言作為一名在急診科和重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)十余年的護(hù)士，我始終記得2013年參與某礦難救援時的場景：井下塌方后，一名32歲的礦工被鋼筋和碎石擠壓左腿長達(dá)6小時，救出時意識模糊，左腿腫脹如“發(fā)面饅頭”，皮膚呈紫黑色。當(dāng)時我們邊轉(zhuǎn)運(yùn)邊處理，但最終他還是因急性腎損傷和高鉀血癥搶救無效。那次經(jīng)歷讓我深刻意識到：擠壓綜合征（CrushSyndrome）絕非單純的“外傷”，它是創(chuàng)傷后一系列病理生理連鎖反應(yīng)的“組合拳”，從局部組織缺血到全身多器官功能衰竭，每一步都需要醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)精準(zhǔn)識別、分秒必爭。擠壓綜合征多見于地震、塌方、交通事故等災(zāi)難中，是指四肢或軀干肌肉豐富的部位長時間受擠壓（通常＞4小時），解除壓迫后，壞死肌肉釋放肌紅蛋白、鉀離子、酸性代謝產(chǎn)物等有毒物質(zhì)入血，引發(fā)以急性腎損傷（AKI）為核心的全身綜合征。其死亡率高達(dá)20%-50%，關(guān)鍵在于早期識別、及時干預(yù)。今天，我將結(jié)合臨床真實(shí)病例，從護(hù)理視角梳理擠壓綜合征的全流程管理。02病例介紹病例介紹2022年7月，我們科室收治了一位典型的擠壓綜合征患者——45歲男性，建筑工人，因工地腳手架坍塌被鋼管擠壓右下肢7小時，由120送至急診科。入院時情況：患者意識清醒但煩躁，主訴“右腿疼得像火燒，惡心想吐”。查體：T37.8℃，P112次/分，R22次/分，BP95/60mmHg（休克早期）；右下肢大腿至小腿腫脹明顯，周徑較左側(cè)粗10cm，皮膚張力高，可見瘀斑，觸之皮溫低，足背動脈未觸及（提示動脈缺血）；被動活動右足時患者劇烈呻吟（神經(jīng)損傷表現(xiàn)）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞18×10?/L（應(yīng)激性升高），血紅蛋白110g/L（輕度失血）；血生化：血鉀6.2mmol/L（正常3.5-5.5），血肌酐210μmol/L（正常男性53-106），肌酸激酶（CK）15000U/L（正常24-195）；尿常規(guī)：肉眼可見“茶色尿”，尿潛血（+++），尿肌紅蛋白陽性（確診關(guān)鍵指標(biāo)）。病例介紹初步診斷：右下肢擠壓綜合征（Ⅲ級，重度）、高鉀血癥、急性腎損傷（AKI2期）。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，護(hù)理評估需從“局部-全身-心理”三維度展開，既要關(guān)注受壓肢體的動態(tài)變化，也要警惕毒素入血引發(fā)的多器官損傷。病史與致傷因素擠壓時間：明確受壓時長（本例7小時）是評估損傷程度的基礎(chǔ)——＞4小時即可能出現(xiàn)肌細(xì)胞壞死，＞6小時風(fēng)險顯著升高。擠壓部位與范圍：下肢（尤其是大腿）肌肉豐富，是最易發(fā)生擠壓綜合征的部位；本例右下肢全程受壓，肌肉壞死面積大。獲救至就診時間：本例從解除擠壓到入院間隔1.5小時，黃金救治窗口（解除壓迫后6小時內(nèi)）內(nèi)，為后續(xù)治療爭取了時間。身體評估（TIPSS原則）T（Tension）：肢體腫脹程度（周徑測量）、皮膚張力（是否發(fā)亮、有“緊繃感”）。本例右下肢周徑較左側(cè)增粗10cm，皮膚張力高，提示肌間隙壓力＞30mmHg（筋膜室綜合征臨界值）。I（Ischemia）：遠(yuǎn)端血運(yùn)（足背/橈動脈搏動、皮膚溫度、毛細(xì)血管充盈時間）。本例足背動脈未觸及，皮溫低，充盈時間＞5秒（正常＜2秒），提示動脈缺血。P（Pain）：疼痛性質(zhì)（靜息痛、被動牽拉痛）。患者被動活動右足時劇痛（“牽拉痛”是筋膜室綜合征的典型體征）。S（Sensation）：遠(yuǎn)端感覺（痛覺、觸覺、溫覺）。本例右足趾痛覺減退，提示神經(jīng)受壓。S（Skin）：皮膚顏色（瘀斑、發(fā)紺）、完整性（有無開放性傷口）。本例皮膚紫黑、瘀斑融合，無開放性傷口（閉合性損傷更易蓄積毒素）。全身評估循環(huán)系統(tǒng)：血壓（95/60mmHg）、心率（112次/分）提示低血容量性休克早期；01泌尿系統(tǒng)：尿量（入院2小時僅30ml，尿比重1.030，提示腎前性少尿向腎性少尿轉(zhuǎn)化）、尿色（茶色）；02代謝指標(biāo)：血鉀6.2mmol/L（高鉀血癥易致室顫）、CK15000U/L（肌細(xì)胞壞死程度的“風(fēng)向標(biāo)”）；03凝血功能：D-二聚體3.5μg/ml（正常＜0.5），提示微血栓形成風(fēng)險。04心理狀態(tài)患者因疼痛、陌生環(huán)境、對預(yù)后的擔(dān)憂（“腿保得住嗎？會不會殘廢？”）表現(xiàn)出焦慮，家屬反復(fù)詢問“會不會有生命危險”，需及時進(jìn)行心理安撫。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：01體液不足與擠壓部位大量滲液、肌細(xì)胞壞死釋放毒素導(dǎo)致血管通透性增加有關(guān)02（依據(jù)：血壓95/60mmHg，心率快，尿量少，中心靜脈壓（CVP）4cmH?O（正常5-12））03疼痛與肌肉缺血壞死、筋膜室高壓刺激神經(jīng)末梢有關(guān)（依據(jù)：VAS疼痛評分8分（0-10分），被動活動時加?。撛诓l(fā)癥：急性腎損傷與肌紅蛋白阻塞腎小管、腎缺血有關(guān)（依據(jù)：血肌酐210μmol/L，尿量＜0.5ml/kg/h，茶色尿）潛在并發(fā)癥：高鉀血癥與肌細(xì)胞壞死釋放大量鉀離子、腎排鉀減少有關(guān)（依據(jù)：血鉀6.2mmol/L，心電圖T波高尖）有皮膚完整性受損的危險與肢體腫脹、皮膚張力過高有關(guān)（依據(jù)：皮膚紫黑、張力高，存在缺血性壞死風(fēng)險）焦慮與疼痛、疾病預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問“會不會截肢”，家屬坐立不安）05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“分階段、多維度”的護(hù)理目標(biāo)與措施，核心是“穩(wěn)循環(huán)、護(hù)腎臟、防高鉀、減損傷”。目標(biāo)1：24小時內(nèi)糾正體液不足，維持CVP8-12cmH?O，尿量＞0.5ml/kg/h措施：快速補(bǔ)液：遵循“晶膠結(jié)合”原則，先輸注生理鹽水（前2小時輸注1000ml），后補(bǔ)充膠體（羥乙基淀粉500ml），根據(jù)CVP調(diào)整速度（CVP＜5時加快，＞12時減慢）；堿化尿液：靜脈滴注5%碳酸氫鈉125ml（q12h），維持尿pH＞6.5（促進(jìn)肌紅蛋白溶解，防止腎小管堵塞）；護(hù)理目標(biāo)與措施監(jiān)測指標(biāo)：每小時記錄尿量、尿色，每2小時測CVP、血壓、心率，每日查血紅蛋白、血細(xì)胞比容（HCT）（HCT＞45%提示血液濃縮，需繼續(xù)補(bǔ)液）。目標(biāo)2：48小時內(nèi)疼痛評分降至4分以下，患者能安靜休息措施：物理鎮(zhèn)痛：抬高患肢（高于心臟20cm），減輕腫脹；冰袋冷敷（避免直接接觸皮膚，每次15分鐘，間隔1小時），降低局部代謝；藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑使用哌替啶50mg肌注（q6h），觀察呼吸抑制等副作用；非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者聽輕音樂、深呼吸，分散注意力。目標(biāo)3：72小時內(nèi)血肌酐下降至176μmol/L以下，尿量穩(wěn)定在1-2ml/kg/h護(hù)理目標(biāo)與措施措施：監(jiān)測腎功能：每12小時查肌酐、尿素氮（BUN），觀察尿色變化（從茶色轉(zhuǎn)清提示肌紅蛋白排出減少）；避免腎毒性藥物：禁用氨基糖苷類抗生素（如慶大霉素），如需抗感染選擇腎毒性小的頭孢哌酮；早期識別透析指征：若血鉀＞6.5mmol/L、血肌酐＞442μmol/L或尿量持續(xù)＜0.3ml/kg/h＞24小時，立即聯(lián)系腎內(nèi)科準(zhǔn)備血液透析。目標(biāo)4：24小時內(nèi)血鉀降至5.5mmol/L以下，心電圖恢復(fù)正常措施：護(hù)理目標(biāo)與措施緊急處理高鉀：10%葡萄糖酸鈣10ml靜推（拮抗鉀對心肌的毒性），50%葡萄糖50ml+胰島素10U靜推（促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）；限制鉀攝入：暫停含鉀高的食物（如香蕉、橙子）和藥物（如氯化鉀緩釋片）；持續(xù)監(jiān)測：每2小時查血?dú)夥治?，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（觀察T波是否高尖、QRS波是否增寬）。目標(biāo)5：住院期間無皮膚破潰、壞死措施：動態(tài)評估皮膚：每4小時觀察皮膚顏色、溫度，觸診張力（用指尖輕壓皮膚，判斷回彈速度）；預(yù)防壓瘡：使用氣墊床，每2小時協(xié)助患者軸線翻身（避免壓迫患肢）；護(hù)理目標(biāo)與措施保護(hù)脆弱皮膚：腫脹處用無菌紗布覆蓋，避免摩擦；若出現(xiàn)水皰，用無菌注射器抽吸水皰液（保留皰皮），涂抹莫匹羅星軟膏防感染。目標(biāo)6：3天內(nèi)患者焦慮評分（GAD-7）降至7分以下（正常＜5分）措施：有效溝通：主動告知病情進(jìn)展（“您的血鉀已經(jīng)降到5.8mmol/L，尿量在增加，說明治療有效”）；家屬參與：安排家屬24小時陪護(hù)（簽署探視協(xié)議），指導(dǎo)家屬用溫水擦拭患者面部、握手安撫；心理支持：聯(lián)系醫(yī)院心理科會診，進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)（如“災(zāi)難化思維糾正”——從“肯定會截肢”到“醫(yī)生正在盡力保肢”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理擠壓綜合征的并發(fā)癥環(huán)環(huán)相扣，從局部筋膜室綜合征到全身多器官衰竭，每一步都需要“眼觀六路、耳聽八方”。筋膜室綜合征（最緊急的局部并發(fā)癥）觀察：若肢體腫脹加劇、疼痛進(jìn)行性加重（用止痛藥無效）、遠(yuǎn)端動脈搏動消失（“無脈”是晚期表現(xiàn)）、感覺喪失（“無痛”反而是病情惡化信號），提示筋膜室壓力＞30mmHg（正常＜10mmHg）。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，配合行筋膜切開減壓術(shù)（切開皮膚、皮下組織及筋膜，釋放壓力）；術(shù)后用無菌凡士林紗布覆蓋切口（避免組織干燥），每4小時觀察切口滲血、滲液情況（警惕出血過多導(dǎo)致休克）。急性腎損傷（最核心的全身并發(fā)癥）觀察：尿量＜400ml/24h（少尿）或＜100ml/24h（無尿），血肌酐每日上升＞44.2μmol/L，尿比重固定在1.010左右（提示腎小管重吸收功能喪失）。護(hù)理：嚴(yán)格記錄24小時出入量（包括顯性失水如尿液、隱性失水如呼吸蒸發(fā)）；限制水分?jǐn)z入（前一日尿量+500ml）；血液透析患者需監(jiān)測凝血功能（避免肝素過量導(dǎo)致出血）。高鉀血癥（最致命的電解質(zhì)紊亂）觀察：心電圖T波高尖（“帳篷波”）、QRS波增寬、PR間期延長，嚴(yán)重時出現(xiàn)室顫；患者主訴“手腳麻木”“心跳漏拍”。護(hù)理：除前文提到的緊急處理外，需警惕“假性高鉀”（如抽血時溶血），必要時重新抽血確認(rèn)；血液透析是最有效的排鉀方法，需提前準(zhǔn)備透析管路。4.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC，最復(fù)雜的凝血異常）觀察：皮膚瘀斑擴(kuò)大、注射部位滲血不止、牙齦出血，實(shí)驗(yàn)室檢查血小板＜100×10?/L，PT延長＞3秒，纖維蛋白原＜1.5g/L。護(hù)理：避免反復(fù)穿刺（選擇靜脈留置針），壓迫止血時間延長至10分鐘；遵醫(yī)囑輸注新鮮冰凍血漿（補(bǔ)充凝血因子）、血小板懸液。07健康教育健康教育擠壓綜合征的預(yù)后不僅取決于急性期救治，更與康復(fù)期管理密切相關(guān)。我們針對患者和家屬制定了分階段健康教育：1.急性期（入院1-3天）患者：解釋“為什么不能多喝水”（避免加重腎負(fù)擔(dān)）、“為什么要抬高腿”（促進(jìn)靜脈回流）；指導(dǎo)床上排便（避免用力導(dǎo)致血壓波動）。家屬：強(qiáng)調(diào)“不要按摩患肢”（可能加速肌紅蛋白入血）、“記錄飲食量”（精確到毫升）；告知探視時間（每次不超過30分鐘，避免患者疲勞）。健康教育2.恢復(fù)期（術(shù)后3天-出院）功能鍛煉：指導(dǎo)“踝泵運(yùn)動”（勾腳-伸腳，每日3組，每組20次），預(yù)防深靜脈血栓；待腫脹消退后，逐步進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練（收縮大腿肌肉，保持5秒，放松，每日3組，每組15次）。飲食指導(dǎo)：早期（少尿期）低蛋白（0.6g/kg/d）、低鉀（＜2g/d）飲食（如米飯、面條、蘋果）；多尿期增加蛋白質(zhì)（1.0g/kg/d）、補(bǔ)充鉀（如菠菜、土豆）；避免辛辣刺激食物（如辣椒、酒精）。復(fù)診計(jì)劃：出院后1周復(fù)查腎功能（肌酐、尿素氮）、電解質(zhì)（血鉀、血鈉）；若出現(xiàn)尿量減少（＜1000ml/d）、下肢再次腫脹，立即就診。預(yù)防教育（針對建筑工人等高危人群）現(xiàn)場自救：若被擠壓無法脫困，盡量保持靜止（減少肌肉耗氧）；有條件時用衣物包裹受壓部位（保溫但避免過緊）；現(xiàn)場急救：救援人員解除壓迫前，用夾板固定患肢（避免二次損傷）；解除壓迫后，不要立即抬高患肢（可能加速毒素回流），應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至有血液凈化條件的醫(yī)院。08總結(jié)總結(jié)從2013年的遺憾到2022年的成功救治（本例患者最終保住了右下肢，腎功能恢復(fù)正常，3個月后重返工作崗位），我深刻體會到：擠壓綜合征的護(hù)理是“時間與生命的賽跑”，需要護(hù)士具備“早期識別的敏銳度、多器官監(jiān)測的全局觀、緊急處置的熟練度”。01回顧整個護(hù)理過程，關(guān)鍵點(diǎn)在于：①快速評估擠壓時間、肢體狀態(tài)，預(yù)判肌壞死程度；②