一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)食管狹窄核心診療與球囊擴(kuò)張術(shù)應(yīng)用課件01前言前言作為一名從事消化內(nèi)科護(hù)理工作十余年的臨床護(hù)士，我深刻體會(huì)到食管狹窄對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。記得剛?cè)肼殨r(shí)，曾跟隨帶教老師護(hù)理過(guò)一位因食管癌術(shù)后吻合口狹窄的老先生——他端著碗粥，舉到嘴邊又放下，反復(fù)幾次才勉強(qiáng)咽下兩口，喉結(jié)滾動(dòng)時(shí)的痛苦表情，讓我至今難忘。食管狹窄并非單一疾病，而是多種病因（如術(shù)后吻合口瘢痕、反流性食管炎、食管癌、化學(xué)性灼傷等）導(dǎo)致的食管管腔縮窄，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性吞咽困難為主，嚴(yán)重者甚至無(wú)法進(jìn)食流質(zhì)，進(jìn)而引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、電解質(zhì)紊亂，甚至心理障礙。傳統(tǒng)治療中，外科手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，而球囊擴(kuò)張術(shù)作為微創(chuàng)介入技術(shù)，通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)球囊至狹窄段，利用球囊壓力擴(kuò)張瘢痕組織，具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、可重復(fù)等優(yōu)勢(shì)，逐漸成為食管狹窄的一線(xiàn)治療手段。但技術(shù)的成功不僅依賴(lài)醫(yī)生的操作，更需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)在術(shù)前評(píng)估、術(shù)中配合、術(shù)后觀察等環(huán)節(jié)的全程參與。今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享食管狹窄診療及球囊擴(kuò)張術(shù)應(yīng)用中的護(hù)理實(shí)踐。02病例介紹病例介紹去年10月，我們科收治了一位62歲的男性患者王師傅。他是一名退休工人，既往有“反流性食管炎”病史5年，近3個(gè)月來(lái)吞咽困難進(jìn)行性加重——最初吃饅頭需要配水，后來(lái)只能喝稀粥，最近1周連米湯都咽不下去，體重從70kg驟降至58kg。家屬說(shuō)：“他現(xiàn)在看見(jiàn)飯就害怕，半夜總聽(tīng)見(jiàn)他在廚房喝水，可喝完又吐，人都脫相了?！比朐簳r(shí)查體：患者精神萎靡，皮膚彈性差，鎖骨上窩凹陷，雙肺呼吸音清，心率92次/分（偏快），腹軟無(wú)壓痛。輔助檢查：血常規(guī)提示血紅蛋白102g/L（輕度貧血），血清白蛋白28g/L（重度營(yíng)養(yǎng)不良）；食管造影顯示食管中下段可見(jiàn)長(zhǎng)約3cm的狹窄段，邊緣不規(guī)則（考慮反流性食管炎長(zhǎng)期刺激導(dǎo)致的纖維瘢痕增生）；胃鏡檢查見(jiàn)狹窄處直徑約0.3cm，鏡身無(wú)法通過(guò)，活檢排除癌變。結(jié)合病史、癥狀及檢查，醫(yī)生診斷為“反流性食管炎繼發(fā)食管良性狹窄”，并制定了“球囊擴(kuò)張術(shù)+抑酸治療”的方案。我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)隨即啟動(dòng)了系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估與干預(yù)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)王師傅的情況，我們從生理、心理、社會(huì)三個(gè)層面展開(kāi)評(píng)估：健康史與疾病相關(guān)評(píng)估病因追溯：患者反流性食管炎病史5年，長(zhǎng)期反酸、燒心未規(guī)范治療（自行服用“胃藥”，癥狀緩解即停藥），是食管黏膜反復(fù)損傷-修復(fù)、最終形成纖維瘢痕的主因。A癥狀進(jìn)展：吞咽困難從固體食物→軟食→流質(zhì)→唾液，病程3個(gè)月，符合良性狹窄的慢性進(jìn)展特點(diǎn)（惡性狹窄進(jìn)展更快，多在數(shù)周內(nèi)）。B營(yíng)養(yǎng)狀況：近3個(gè)月體重下降17%（>10%即為重度營(yíng)養(yǎng)不良），血清白蛋白28g/L（正常35-55g/L），前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4g/L），提示嚴(yán)重的蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良。C身體狀況評(píng)估局部癥狀：吞咽時(shí)胸骨后梗阻感，偶有食物反流（因狹窄近端食管擴(kuò)張，食物滯留）；無(wú)嘔血、黑便（排除活動(dòng)性出血），無(wú)胸痛、發(fā)熱（暫未提示穿孔或感染）。全身表現(xiàn)：脫水征（皮膚彈性差、尿量減少，24小時(shí)尿量約800ml），心率增快（代償性），肌力下降（握力減弱，下床需攙扶）。心理社會(huì)評(píng)估患者因長(zhǎng)期無(wú)法正常進(jìn)食產(chǎn)生嚴(yán)重焦慮，反復(fù)詢(xún)問(wèn)：“這擴(kuò)張能管用嗎？會(huì)不會(huì)越擴(kuò)越壞？”家屬同樣緊張，多次翻看病歷并向醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)濟(jì)方面，患者有醫(yī)保，但擔(dān)心后續(xù)復(fù)查費(fèi)用，表現(xiàn)出“能省則省”的傾向（如拒絕靜脈營(yíng)養(yǎng)，認(rèn)為“輸點(diǎn)葡萄糖就行”）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：1吞咽障礙：與食管狹窄導(dǎo)致食物通過(guò)受阻有關(guān)（依據(jù)：進(jìn)食流質(zhì)困難，體重下降）。2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與進(jìn)食減少、消化吸收障礙有關(guān)（依據(jù)：血清白蛋白28g/L，體重3個(gè)月下降17%）。3焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心球囊擴(kuò)張效果及并發(fā)癥有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢(xún)問(wèn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，睡眠差，家屬情緒緊張）。4潛在并發(fā)癥：出血、食管穿孔、再狹窄與球囊擴(kuò)張術(shù)損傷食管黏膜/肌層有關(guān)（依據(jù)：手術(shù)操作有創(chuàng)性，瘢痕組織脆性高）。505護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程護(hù)理目標(biāo)與措施，重點(diǎn)圍繞改善營(yíng)養(yǎng)、緩解焦慮、保障手術(shù)安全及促進(jìn)康復(fù)。術(shù)前護(hù)理：改善狀態(tài)，降低風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)：術(shù)前3天內(nèi)糾正脫水，提升血清白蛋白至30g/L以上；患者及家屬了解手術(shù)流程及配合要點(diǎn)，焦慮評(píng)分（SAS）從65分（重度焦慮）降至50分以下（輕度焦慮）。措施：營(yíng)養(yǎng)支持：經(jīng)鼻空腸管置管（因食管狹窄無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食），給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（能全素），從50ml/h起始，逐步增加至100ml/h（總量1500-2000kcal/d），同時(shí)靜脈補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳（10%脂肪乳250mlqd），糾正負(fù)氮平衡。監(jiān)測(cè)24小時(shí)出入量，每日稱(chēng)重（晨起空腹），觀察皮膚彈性、尿量（目標(biāo)尿量>1500ml/d）。王師傅最初抗拒鼻空腸管，我們解釋?zhuān)骸斑@管子就像‘小營(yíng)養(yǎng)通道’，能讓您的身體先‘吃飽’，手術(shù)才有底氣。”3天后，他的尿量增至1800ml，白蛋白升至31g/L，體重增加1kg。術(shù)前護(hù)理：改善狀態(tài)，降低風(fēng)險(xiǎn)心理干預(yù)：用模型演示球囊擴(kuò)張過(guò)程：“球囊就像‘小氣球’，慢慢充氣把狹窄的食管撐大，就像您以前通水管一樣，操作時(shí)會(huì)用麻藥，不會(huì)太疼?！毖?qǐng)既往成功病例分享經(jīng)驗(yàn)（一位術(shù)后能正常吃飯的大爺視頻連線(xiàn)），王師傅邊看邊點(diǎn)頭：“他說(shuō)擴(kuò)張后能吃面條，那我也有希望?！奔覍俳逃?jiǎn)为?dú)與家屬溝通，強(qiáng)調(diào)“患者情緒受你們影響最大，你們先穩(wěn)住，他才有信心”，指導(dǎo)家屬用“今天比昨天多喝了2口粥”等正向鼓勵(lì)替代“怎么又吃不下”的責(zé)備。術(shù)中配合：保障安全，精準(zhǔn)協(xié)作目標(biāo)：術(shù)中生命體征平穩(wěn)（心率60-100次/分，血壓90-140/60-90mmHg），患者無(wú)嚴(yán)重不適。措施：體位護(hù)理：協(xié)助取左側(cè)臥位，頭稍后仰，松開(kāi)領(lǐng)口，固定牙墊防止咬壞內(nèi)鏡。王師傅緊張得雙手握拳，我輕輕握住他的手：“您就像平時(shí)做胃鏡一樣，用鼻子深呼吸，我在旁邊數(shù)著，10分鐘就結(jié)束?！鄙w征監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每5分鐘記錄血壓、血氧（術(shù)中血氧98%-100%）；觀察面色、呼吸，發(fā)現(xiàn)患者皺眉時(shí)輕聲詢(xún)問(wèn)：“是不是有點(diǎn)脹？這是球囊在工作，忍一忍，馬上就好。”術(shù)中配合：保障安全，精準(zhǔn)協(xié)作器械配合：提前準(zhǔn)備好導(dǎo)絲、球囊（直徑12mm、15mm）、急救藥品（腎上腺素、止血夾），醫(yī)生擴(kuò)張時(shí)協(xié)助抽氣/充氣，確保球囊壓力（8-10atm）維持1分鐘/次，共擴(kuò)張3次（從12mm逐步到15mm）。術(shù)后護(hù)理：預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)恢復(fù)目標(biāo)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)無(wú)出血、穿孔等并發(fā)癥；3天內(nèi)恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食半流質(zhì)，1周內(nèi)體重穩(wěn)定或上升。措施：生命體征與癥狀觀察：術(shù)后絕對(duì)臥床2小時(shí)，監(jiān)測(cè)血壓（每30分鐘1次）、心率（正常范圍），觀察有無(wú)嘔血、黑便（警惕出血），有無(wú)劇烈胸痛、發(fā)熱（警惕穿孔）。王師傅術(shù)后2小時(shí)訴“胸骨后輕微脹痛”，無(wú)其他不適，考慮擴(kuò)張后黏膜水腫，予冰鹽水含漱（減輕水腫），6小時(shí)后癥狀緩解。飲食管理：術(shù)后4小時(shí)試飲溫水5ml（無(wú)嗆咳、嘔吐），逐步過(guò)渡：術(shù)后4-24小時(shí)：溫涼流質(zhì)（米湯、藕粉），每次50ml，間隔2小時(shí)；術(shù)后護(hù)理：預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)恢復(fù)術(shù)后2-3天：半流質(zhì)（粥、爛面條），避免過(guò)熱（防血管擴(kuò)張出血）、過(guò)粗（防摩擦創(chuàng)面）；術(shù)后1周：軟食（軟米飯、煮爛的蔬菜），細(xì)嚼慢咽（指導(dǎo)家屬用“每口咀嚼20次”提醒患者）。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予奧美拉唑（40mgqd）抑酸，鋁碳酸鎂（1gtid）保護(hù)黏膜，強(qiáng)調(diào)“必須規(guī)律服藥8周，防止反流再次損傷食管”。王師傅起初覺(jué)得“不反酸就不用吃”，我們用他的食管造影圖解釋?zhuān)骸艾F(xiàn)在食管剛被撐開(kāi)，就像新補(bǔ)的墻，胃酸一腐蝕又會(huì)結(jié)疤，藥就是‘保護(hù)漆’?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理球囊擴(kuò)張術(shù)雖微創(chuàng)，但仍有出血、穿孔、再狹窄等風(fēng)險(xiǎn)，需重點(diǎn)關(guān)注：出血觀察：嘔鮮紅色血、黑便（提示上消化道出血）；心率增快（>100次/分）、血壓下降（<90/60mmHg）；血紅蛋白進(jìn)行性下降（如術(shù)后24小時(shí)從102g/L降至85g/L）。護(hù)理：立即禁食，通知醫(yī)生；建立靜脈通道（快速補(bǔ)液），備血；遵醫(yī)囑予質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑80mg靜推）、生長(zhǎng)抑素（降低門(mén)脈壓力）；必要時(shí)內(nèi)鏡下止血（噴灑去甲腎上腺素、電凝）。食管穿孔觀察：突發(fā)劇烈胸痛（刀割樣），向背部放射；發(fā)熱（>38.5℃），白細(xì)胞升高；頸部皮下氣腫（觸診有握雪感）；胸片可見(jiàn)縱隔氣腫或胸腔積液。護(hù)理：立即禁食水，胃腸減壓（減輕食管壓力）；監(jiān)測(cè)體溫、呼吸（警惕呼吸困難）；遵醫(yī)囑予廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦）；穿孔直徑>5mm需外科手術(shù)修補(bǔ)，小穿孔可保守治療（禁食、靜脈營(yíng)養(yǎng)、抗感染）。再狹窄觀察：術(shù)后1-3個(gè)月再次出現(xiàn)吞咽困難（從軟食→流質(zhì)），食管造影顯示狹窄段直徑<10mm。護(hù)理：指導(dǎo)患者規(guī)律服用抑酸藥（減少反流刺激）；告知“再狹窄是良性狹窄的常見(jiàn)問(wèn)題，可再次擴(kuò)張”（王師傅術(shù)后2個(gè)月復(fù)查時(shí)吞咽稍費(fèi)力，再次擴(kuò)張后緩解）；建議每3個(gè)月復(fù)查胃鏡，早期發(fā)現(xiàn)狹窄傾向。07健康教育健康教育出院前，我們針對(duì)王師傅的需求制定了個(gè)性化健康教育方案，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“防復(fù)發(fā)、早發(fā)現(xiàn)”：飲食指導(dǎo)少量多餐（每日6-8餐），避免過(guò)飽（胃內(nèi)容物增多易反流）；01避免高脂、酸性食物（如巧克力、咖啡、柑橘類(lèi)），減少反流誘因；02進(jìn)食后2小時(shí)內(nèi)避免平臥，睡前2小時(shí)禁食（床頭抬高15-20cm）。03自我監(jiān)測(cè)記錄每日進(jìn)食情況（能吃哪些食物、有無(wú)梗阻感）；注意大便顏色（黑便提示出血）、體重變化（每周稱(chēng)重1次，下降>2kg需就診）；若出現(xiàn)吞咽困難加重、嘔血、胸痛，立即急診。復(fù)診計(jì)劃術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查胃鏡+食管造影（評(píng)估擴(kuò)張效果及有無(wú)再狹窄）；長(zhǎng)期隨診（每年1次），尤其合并反流性食管炎者需終身關(guān)注食管黏膜狀態(tài)。心理支持鼓勵(lì)患者加入“食管疾病康復(fù)群”，與病友交流經(jīng)驗(yàn)；建議家屬參與護(hù)理（如輪流準(zhǔn)備清淡飲食），避免“過(guò)度保護(hù)”（如強(qiáng)迫進(jìn)食）。王師傅出院時(shí)說(shuō)：“以前總覺(jué)得病是自己的，現(xiàn)在才明白，好好吃飯、按時(shí)吃藥，也是對(duì)家人的負(fù)責(zé)?！?8總結(jié)總結(jié)從王師傅的案例中，我深刻體會(huì)到：食管狹窄的診療是“醫(yī)療+護(hù)理”的協(xié)同過(guò)程——醫(yī)生用球囊擴(kuò)張解除物理梗阻，護(hù)士則通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持、心理疏導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防，幫助患者從“能進(jìn)食”到“會(huì)進(jìn)食”，最終回歸正常生活。球囊擴(kuò)張術(shù)雖為微創(chuàng)，但對(duì)護(hù)