內(nèi)科學(xué)總論暈厥原因與防治課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在急診科的觀察室里，看著病床上剛蘇醒的王阿姨攥著我的手說(shuō)“剛才眼前一黑，差點(diǎn)栽在樓梯上”，我又一次想起暈厥這個(gè)看似“普通”卻暗藏風(fēng)險(xiǎn)的臨床癥狀。作為內(nèi)科護(hù)理工作者，我們每天面對(duì)的患者中，約15%的急診主訴與“突然暈倒”有關(guān)——有的是年輕人久蹲后站起的“眼前發(fā)黑”，有的是老年患者晨起如廁時(shí)的“不省人事”，更有甚者，暈厥可能是惡性心律失常或腦卒中的“先頭部隊(duì)”。暈厥（Syncope）的定義是“由于全腦血流短暫減少導(dǎo)致的意識(shí)喪失和姿勢(shì)張力喪失，可自行恢復(fù)”。它像一面鏡子，既可能反映自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的小問(wèn)題，也可能提示心腦血管系統(tǒng)的重大隱患。在臨床實(shí)踐中，我們常說(shuō)“暈厥無(wú)小事”，因?yàn)榧s20%的暈厥患者存在心源性病因（如室性心動(dòng)過(guò)速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征），其1年死亡率可達(dá)30%；而神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥（如血管迷走性暈厥）雖預(yù)后較好，卻可能因反復(fù)跌倒造成骨折、腦外傷等二次傷害。前言今天，我將結(jié)合近3年參與救治的68例暈厥患者的臨床經(jīng)驗(yàn)，以一個(gè)具體病例為切入點(diǎn)，從護(hù)理視角系統(tǒng)梳理暈厥的評(píng)估、診斷、干預(yù)及預(yù)防，希望能為臨床同仁提供一份“有溫度、有細(xì)節(jié)”的實(shí)踐參考。02病例介紹病例介紹記得去年11月接診的張大爺，72歲，退休教師，因“反復(fù)暈厥3次，加重1天”入院。第一次暈厥是2個(gè)月前晨練時(shí)，他說(shuō)“當(dāng)時(shí)突然心慌，眼前像蒙了層霧，扶住欄桿才沒(méi)摔”，休息2分鐘后緩解；第二次是1個(gè)月前夜間起夜，“剛站起來(lái)就倒在床邊，老伴喊了半天才醒”；1天前買菜時(shí)無(wú)誘因突然倒地，意識(shí)喪失約30秒，被路人扶起后訴“胸口發(fā)悶，像壓了塊石頭”。門診查體：血壓120/75mmHg（平臥位），站立3分鐘后血壓90/60mmHg；心率62次/分，律不齊，可聞及3次/分的長(zhǎng)間歇；心電圖提示“竇性心動(dòng)過(guò)緩伴竇性停搏（最長(zhǎng)RR間期3.2秒）”；動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）記錄到24小時(shí)內(nèi)3次RR間期＞3秒，其中1次發(fā)生在站立位；心臟超聲未見(jiàn)結(jié)構(gòu)性異常；血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖均正常。結(jié)合病史，初步診斷為“心源性暈厥（病態(tài)竇房結(jié)綜合征）”，收入心內(nèi)科進(jìn)一步治療。病例介紹這個(gè)病例典型之處在于：①暈厥與體位變化（站立、起夜）相關(guān)；②伴隨心悸、胸悶等前驅(qū)癥狀；③Holter捕捉到關(guān)鍵的心律失常證據(jù)；④患者為老年男性，是心源性暈厥的高危人群。它像一把鑰匙，能幫我們打開暈厥護(hù)理的“觀察窗口”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)暈厥患者，護(hù)理評(píng)估是“抽絲剝繭”的第一步。我常對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士說(shuō)：“評(píng)估不是填表格，是用‘五感’去‘拼湊’患者的發(fā)病全貌?！苯Y(jié)合張大爺?shù)陌咐?，我們從以下維度展開：病史采集：“問(wèn)”出關(guān)鍵線索發(fā)作誘因：詢問(wèn)“暈厥前在做什么？”張大爺?shù)谝淮问沁\(yùn)動(dòng)后，第二次是夜間突然站立，第三次是靜息狀態(tài)，提示可能與體位變化、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)有關(guān)。01前驅(qū)癥狀：“暈之前有哪里不舒服？”他提到“心慌、眼前霧蒙蒙”，這與心輸出量減少導(dǎo)致的腦灌注不足吻合；若患者主訴“惡心、出汗”，則更傾向血管迷走性暈厥。02發(fā)作過(guò)程：“暈了多久？怎么醒的？”張大爺意識(shí)喪失約30秒，自行恢復(fù)，無(wú)抽搐、舌咬傷（排除癲癇）；若伴大小便失禁，需警惕心源性或腦源性。03既往史：他有“高血壓”5年（規(guī)律服藥，血壓控制達(dá)標(biāo)），無(wú)糖尿病、癲癇史，但近半年自述“爬樓梯到3樓就喘氣”，提示可能存在心功能減退。04體格檢查：“查”出潛在異常體位性血壓測(cè)量：平臥位→站立3分鐘，收縮壓下降≥20mmHg或舒張壓≥10mmHg（張大爺下降30/15mmHg），提示直立性低血壓，可能與年齡相關(guān)的自主神經(jīng)功能減退有關(guān)。心臟聽(tīng)診：聞及長(zhǎng)間歇（“停搏感”），觸診橈動(dòng)脈可發(fā)現(xiàn)脈搏短絀，提示心律失常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射靈敏；四肢肌力5級(jí)，病理征陰性（排除腦卒中）。輔助檢查：“看”出客觀證據(jù)03血常規(guī)/血糖：排除貧血（血紅蛋白＜70g/L可能誘發(fā)暈厥）、低血糖（血糖＜2.8mmol/L）。02傾斜試驗(yàn)：若考慮血管迷走性暈厥，該試驗(yàn)可誘發(fā)心率、血壓變化（張大爺因年齡大未做）。01心電圖/動(dòng)態(tài)心電圖：是識(shí)別心源性暈厥的“金標(biāo)準(zhǔn)”。張大爺Holter顯示的長(zhǎng)RR間期直接提示竇房結(jié)功能障礙。04通過(guò)系統(tǒng)評(píng)估，我們發(fā)現(xiàn)張大爺?shù)臅炟屎诵拿苁恰案]房結(jié)功能障礙導(dǎo)致心輸出量驟降，腦灌注不足”，這為后續(xù)護(hù)理診斷和干預(yù)提供了方向。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理診斷是連接評(píng)估與干預(yù)的“橋梁”。結(jié)合張大爺?shù)那闆r，我們列出以下主要問(wèn)題（按優(yōu)先級(jí)排序）：有受傷的危險(xiǎn)與暈厥發(fā)作時(shí)意識(shí)喪失、平衡能力下降有關(guān)依據(jù)：患者3次暈厥均發(fā)生在無(wú)保護(hù)環(huán)境（樓梯、床邊、菜市場(chǎng)），存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)；老年患者骨密度降低，跌倒后易發(fā)生骨折（如股骨頸骨折）。（二）潛在并發(fā)癥：心源性休克/阿-斯綜合征與嚴(yán)重竇性停搏導(dǎo)致心輸出量銳減有關(guān)依據(jù)：Holter記錄到RR間期3.2秒（＞3秒是阿-斯綜合征的預(yù)警閾值），若停搏時(shí)間延長(zhǎng)，可能導(dǎo)致腦缺血超過(guò)10秒（意識(shí)喪失）、超過(guò)15秒（抽搐）、超過(guò)30秒（呼吸停止）?；顒?dòng)無(wú)耐力與心輸出量減少導(dǎo)致全身組織灌注不足有關(guān)依據(jù)：患者自述“爬3樓喘氣”，日常活動(dòng)（如買菜）即可誘發(fā)癥狀，6分鐘步行試驗(yàn)僅完成280米（同年齡組正常＞400米）。焦慮與反復(fù)暈厥、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：入院時(shí)患者頻繁詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)猝死？”“裝了起搏器就能好嗎？”，夜間睡眠淺，家屬反映其近1月“總發(fā)呆”。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：暈厥直接導(dǎo)致受傷風(fēng)險(xiǎn)，而原發(fā)?。ǜ]房結(jié)功能障礙）可能引發(fā)更嚴(yán)重的并發(fā)癥；生理功能的下降又影響心理狀態(tài)，形成“生理-心理”的惡性循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“短期控制癥狀、長(zhǎng)期預(yù)防復(fù)發(fā)”的目標(biāo)，并通過(guò)“個(gè)體化、動(dòng)態(tài)化”的措施落實(shí)。目標(biāo)1：住院期間不發(fā)生跌倒/二次傷害措施：環(huán)境安全管理：將張大爺安排在離護(hù)士站近的病房，床欄加保護(hù)墊，地面鋪防滑墊；床頭懸掛“防跌倒”標(biāo)識(shí)，夜間留小燈照明（避免突然黑暗誘發(fā)體位性低血壓）?；顒?dòng)指導(dǎo)：告知“起床三部曲”——平躺30秒→坐起30秒→站立30秒，改變體位時(shí)動(dòng)作緩慢；如廁時(shí)需家屬陪同，避免鎖門。發(fā)作時(shí)應(yīng)急處理：教會(huì)家屬“一旦發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、出汗，立即扶至平臥位，抬高下肢15-30（增加回心血量）；若已跌倒，先評(píng)估有無(wú)頭頸部外傷（避免盲目搬動(dòng)），再撥打床頭鈴”。目標(biāo)2：住院期間不發(fā)生阿-斯綜合征措施：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)：重點(diǎn)觀察心率（＜40次/分需警惕）、RR間期（＞3秒及時(shí)報(bào)告醫(yī)生），設(shè)置報(bào)警閾值（心率＜50次/分、＞100次/分）。藥物干預(yù)配合：遵醫(yī)囑予阿托品0.5mg靜脈注射（提升心率），觀察用藥后30分鐘內(nèi)心率變化（張大爺用藥后心率升至68次/分）；備好異丙腎上腺素、臨時(shí)起搏器等急救物品。病情觀察：每小時(shí)詢問(wèn)“有無(wú)心慌、黑蒙？”，若出現(xiàn)“意識(shí)模糊、四肢濕冷”，立即取平臥位，高流量吸氧（4-6L/min），建立靜脈通路。目標(biāo)3：1周內(nèi)活動(dòng)耐力較入院時(shí)提高20%措施：分級(jí)活動(dòng)訓(xùn)練：從床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（家屬協(xié)助下肢屈伸）→床邊靜坐（5分鐘/次，2次/日）→室內(nèi)慢走（10米/次，3次/日），以“不出現(xiàn)心悸、頭暈”為度。營(yíng)養(yǎng)支持：指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白（魚、蛋）、高纖維（燕麥、蔬菜）飲食，避免飽餐（減少內(nèi)臟血流分流）；監(jiān)測(cè)體重（每日晨起空腹測(cè)量，避免水鈉潴留加重心臟負(fù)擔(dān)）。（四）目標(biāo)4：患者焦慮評(píng)分（SAS）從入院時(shí)52分（中度焦慮）降至40分以下措施：認(rèn)知干預(yù)：用“圖+文”形式解釋暈厥原因（竇房結(jié)“電池”老化，起搏器相當(dāng)于“新電池”），展示同類患者術(shù)后恢復(fù)案例（如68歲患者安裝起搏器后可打太極）。目標(biāo)3：1周內(nèi)活動(dòng)耐力較入院時(shí)提高20%家屬參與：組織家屬學(xué)習(xí)“如何陪伴患者”，強(qiáng)調(diào)“避免過(guò)度保護(hù)（如不讓患者下地）反而加重焦慮”；鼓勵(lì)患者記錄“每日進(jìn)步”（如“今天走了20米沒(méi)暈”）。這些措施不是“一刀切”，我們每天評(píng)估患者反應(yīng)：第3天，張大爺在如廁時(shí)未發(fā)生暈厥（目標(biāo)1部分達(dá)成）；第5天，Holter顯示最長(zhǎng)RR間期縮短至2.5秒（目標(biāo)2進(jìn)展良好）；第7天，他能在病房?jī)?nèi)慢走30米（目標(biāo)3達(dá)標(biāo)）；SAS評(píng)分降至38分（目標(biāo)4達(dá)成）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理暈厥的并發(fā)癥可分為“直接并發(fā)癥”（如跌倒損傷）和“原發(fā)病相關(guān)并發(fā)癥”（如心源性休克）。以張大爺為例，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：跌倒相關(guān)損傷：骨折、腦外傷觀察：每次暈厥后檢查有無(wú)頭部血腫、肢體活動(dòng)障礙（如“左腿不能抬”可能提示股骨頸骨折）；詢問(wèn)“有無(wú)頭痛、惡心嘔吐”（警惕顱內(nèi)出血）。護(hù)理：若發(fā)生骨折，協(xié)助制動(dòng)（用夾板固定），避免搬運(yùn)時(shí)加重?fù)p傷；若懷疑腦外傷，立即報(bào)告醫(yī)生，配合行頭顱CT檢查。腦缺氧性損傷：記憶減退、意識(shí)障礙觀察：記錄每次暈厥持續(xù)時(shí)間（＞5分鐘需警惕）；蘇醒后詢問(wèn)“能記住剛才發(fā)生什么嗎？”（張大爺?shù)谝淮螘炟屎竽芑貞洝胺鲎跅U”，第三次僅記得“眼前發(fā)黑”）。護(hù)理：暈厥后予吸氧（2-4L/min），持續(xù)30分鐘；若頻繁發(fā)作（＞2次/周），建議醫(yī)生調(diào)整治療方案（如提前安裝起搏器）。心律失常進(jìn)展：房顫、心室顫動(dòng)觀察：心電監(jiān)護(hù)時(shí)注意節(jié)律變化（如竇性心律突然轉(zhuǎn)為房顫）；觸摸脈搏是否規(guī)整（“脈搏跳3次停1次”可能提示二度房室傳導(dǎo)阻滯）。01護(hù)理：發(fā)現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速（寬大畸形QRS波），立即予胸外按壓（若意識(shí)喪失），配合醫(yī)生電除顫；若為房顫，遵醫(yī)囑予胺碘酮靜脈注射，監(jiān)測(cè)心率（控制在60-100次/分）。02張大爺住院期間未發(fā)生上述并發(fā)癥，但我們始終保持“警惕心”——這是護(hù)理工作的“生命線”。0307健康教育健康教育出院前1天，張大爺拉著我問(wèn)：“護(hù)士，我回家后該注意啥？”這是健康教育的最佳時(shí)機(jī)。我們從“知-信-行”三方面展開，用“口語(yǔ)化+具體化”的方式講解：疾病知識(shí)：“為什么會(huì)暈？”用比喻解釋：“您的竇房結(jié)就像心臟的‘鬧鐘’，本來(lái)該按時(shí)‘響鈴’讓心臟跳，現(xiàn)在‘鬧鐘’壞了，有時(shí)候半天不響，心臟就停跳，大腦沒(méi)血供就暈了。裝起搏器就是給‘鬧鐘’換個(gè)‘新電池’，以后心跳就規(guī)律了?！闭T因預(yù)防：“怎么避免再暈？”體位管理：“起床、蹲起時(shí)慢一點(diǎn)，記住‘三個(gè)30秒’；洗澡水溫別太高（38-40℃），時(shí)間別超過(guò)15分鐘（高溫會(huì)讓血管擴(kuò)張，血壓下降）。”用藥安全：“避免自己加用降壓藥（如倍他樂(lè)克），這類藥可能讓心率更慢；如果感冒了，別隨便吃‘復(fù)方感冒藥’（部分含偽麻黃堿，會(huì)影響心率）?！鄙盍?xí)慣：“戒煙酒（尼古丁、酒精會(huì)刺激心臟），吃飯別太咸（每天鹽＜5g），保持大便通暢（用力排便會(huì)增加腹壓，誘發(fā)暈厥）。”自我監(jiān)測(cè)：“哪些情況要警惕？”癥狀監(jiān)測(cè)：“如果出現(xiàn)‘眼前發(fā)黑、心慌’，趕緊找地方坐下，把腿抬高；如果1分鐘沒(méi)緩解，或者暈了超過(guò)10秒，立即打120?！痹O(shè)備監(jiān)測(cè)：“安裝起搏器后，每3個(gè)月到心內(nèi)科調(diào)機(jī)，自己在家可以摸脈搏（正常60-100次/分），如果連續(xù)3天＜50次/分，要來(lái)醫(yī)院?！本o急處理：“萬(wàn)一暈了怎么辦？”教家屬“四步急救法”：①判斷意識(shí)（拍肩喊名字）；②擺安全體位（平臥位，頭偏向一側(cè)防誤吸）；③撥打120；④記錄暈厥持續(xù)時(shí)間、有無(wú)抽搐（這些信息對(duì)醫(yī)生很重要）。最后，我們給張大爺一張“暈厥日記”模板，讓他記錄“發(fā)作時(shí)間、誘因、持續(xù)時(shí)間、處理方式”，復(fù)診時(shí)帶來(lái)——這是“以患者為中心”的護(hù)理延伸。08總結(jié)總結(jié)站在張大爺出院的病房里，看他戴著起搏器標(biāo)識(shí)卡，和老伴笑著說(shuō)“以后晨練不用提心吊膽了”，我深刻體會(huì)到：暈厥的護(hù)理，不僅是“救急”，更是“防患”；不僅要關(guān)注疾病本身，更要關(guān)注患者的“生活質(zhì)量”。01從評(píng)估時(shí)的“抽絲剝繭”，到診斷時(shí)的“精準(zhǔn)定位”，再到干預(yù)時(shí)的“個(gè)體化護(hù)理”