一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)外科學(xué)總論肌皮瓣移植術(shù)后皮瓣存活判斷要點課件01前言前言作為一名從事顯微外科護理工作十余年的護士，我始終記得第一次參與肌皮瓣移植手術(shù)時的震撼——患者因車禍導(dǎo)致右下肢大面積軟組織缺損，創(chuàng)面深可見骨，傳統(tǒng)植皮無法覆蓋。主刀醫(yī)生從患者大腿取了一塊帶血管蒂的股前外側(cè)肌皮瓣，像“補補丁”一樣精準(zhǔn)覆蓋了創(chuàng)面。術(shù)后48小時，我守在患者床旁，看著原本蒼白的皮瓣逐漸泛出紅潤，那一刻，我深刻體會到：肌皮瓣移植不僅是“拆東墻補西墻”的技術(shù)，更是一場與時間、與血運博弈的生命保衛(wèi)戰(zhàn)。在修復(fù)重建外科領(lǐng)域，肌皮瓣移植是解決大面積組織缺損的“王牌”，但術(shù)后皮瓣存活率卻像懸在醫(yī)護和患者頭頂?shù)摹斑_摩克利斯之劍”。據(jù)統(tǒng)計，顯微外科術(shù)后血管危象發(fā)生率約5%-15%，而6小時內(nèi)及時處理的皮瓣挽救率可達80%以上，超過8小時則僅為20%。這意味著，術(shù)后每分每秒的觀察都可能決定皮瓣生死。今天，我將結(jié)合一例典型病例，從護理視角梳理肌皮瓣術(shù)后皮瓣存活判斷的核心要點，希望能為臨床同仁提供參考。02病例介紹病例介紹2023年5月，我們科收治了一位32歲的男性患者李某。他因“車禍致右小腿開放性損傷12小時”入院，查體見右小腿中段至踝部皮膚、肌肉缺損約20cm×15cm，脛骨部分外露，創(chuàng)面污染嚴(yán)重。急診行清創(chuàng)術(shù)后，因創(chuàng)面無法直接縫合，于傷后72小時行“右股前外側(cè)肌皮瓣移植修復(fù)術(shù)”。術(shù)中取股前外側(cè)肌皮瓣（22cm×16cm），吻合旋股外側(cè)動脈降支與脛后動脈，伴行靜脈與大隱靜脈屬支吻合，手術(shù)歷時6小時，順利完成。術(shù)后第一天，患者轉(zhuǎn)入我科監(jiān)護。初見他時，他攥著妻子的手說：“護士，我這腿還能保住嗎？”我能感受到他掌心的汗——這不僅是疼痛的反應(yīng)，更是對未知的恐懼。而我們的任務(wù)，就是用專業(yè)觀察為他的擔(dān)憂“踩剎車”。03護理評估護理評估面對剛完成肌皮瓣移植的患者，護理評估必須“全面+動態(tài)”，既要關(guān)注全身狀態(tài)，更要聚焦皮瓣局部。全身評估李某術(shù)后生命體征平穩(wěn)（BP120/75mmHg，HR82次/分，SpO?98%），但因創(chuàng)傷和手術(shù)應(yīng)激，C反應(yīng)蛋白（CRP）120mg/L（正常＜10），提示存在感染風(fēng)險；血紅蛋白105g/L（正常130-175），輕度貧血可能影響組織供氧；患者因疼痛不敢活動，下肢靜脈血流緩慢，D-二聚體1.8μg/mL（正常＜0.5），深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險評分4分（中危）。局部評估（皮瓣存活核心）這是評估的“重頭戲”，我和責(zé)任護士每小時記錄一次，關(guān)鍵指標(biāo)如下：顏色：術(shù)后即刻皮瓣呈淡粉色（動脈血供充足），2小時后略蒼白（可能與麻醉藥代謝、血管痙攣有關(guān)），4小時后恢復(fù)紅潤（與保溫、解痙治療相關(guān)）；溫度：用電子皮膚溫度計測量（避免手測誤差），皮瓣中央溫度33.5℃，健側(cè)對應(yīng)部位35℃（溫差≤2℃為正常）；毛細(xì)血管反應(yīng)：輕壓皮瓣邊緣，1秒內(nèi)恢復(fù)紅潤（正常≤2秒），提示靜脈回流良好；腫脹程度：皮瓣略高于周圍組織，但觸之柔軟（非張力性腫脹），無“橡皮樣”硬韌感；質(zhì)地與彈性：輕捏皮瓣有輕微回彈，無“發(fā)緊”或“塌陷”；血流信號：使用多普勒超聲探測吻合血管，可聞及規(guī)律的“呼呼”血流聲（動脈）和“沙沙”聲（靜脈），無高調(diào)雜音或消失。這些指標(biāo)像“皮瓣的生命體征”，任何一項異常都可能是血管危象的前兆。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出4項核心護理診斷：皮瓣血運障礙的風(fēng)險：與血管痙攣、血栓形成、體位不當(dāng)壓迫血管有關(guān)（關(guān)鍵診斷，直接影響皮瓣存活）；急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、皮瓣腫脹刺激神經(jīng)末梢有關(guān)（疼痛評分NRS6分，影響患者配合度）；其中，“皮瓣血運障礙的風(fēng)險”是“優(yōu)先級最高”的診斷，其他診斷需在不影響血運觀察的前提下同步處理。有感染的風(fēng)險：與開放性損傷史、術(shù)后創(chuàng)面滲出、貧血致免疫力低下有關(guān)；焦慮：與擔(dān)心皮瓣存活、肢體功能恢復(fù)及醫(yī)療費用有關(guān)（患者反復(fù)詢問“皮瓣會不會黑掉？”）。05護理目標(biāo)與措施目標(biāo)術(shù)后72小時內(nèi)皮瓣顏色紅潤，溫度與健側(cè)溫差≤2℃，毛細(xì)血管反應(yīng)≤2秒；術(shù)后24小時內(nèi)疼痛評分降至NRS3分以下；住院期間無感染跡象（體溫＜38.5℃，CRP每周下降＞50%）；患者焦慮評分（GAD-7）從12分（中度焦慮）降至7分以下（輕度）。措施皮瓣血運維護（核心措施）體位管理：抬高患側(cè)下肢30（高于心臟水平），用軟枕墊于小腿及大腿，避免腘窩受壓（防止靜脈回流受阻）；禁止患側(cè)臥位，翻身時保持頭、軀干、下肢同步（避免牽拉吻合血管）；保溫與制動：使用遠紅外烤燈（距離皮瓣30-40cm，溫度28-32℃）持續(xù)照射（模擬人體溫度環(huán)境，防止血管痙攣）；告知患者及家屬“絕對禁止自行調(diào)整烤燈位置”（曾有患者因覺得熱偷偷關(guān)烤燈，導(dǎo)致皮瓣溫度下降2℃）；藥物干預(yù)配合：遵醫(yī)囑予低分子右旋糖酐（500mL/日）擴容，罌粟堿（30mg每6小時）解痙，低分子肝素（4000IU/日）抗凝（需監(jiān)測凝血功能，避免出血）；動態(tài)觀察記錄：制作“皮瓣觀察表”，每小時記錄顏色（用色卡比對）、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)時間，異常時立即報告醫(yī)生（如發(fā)現(xiàn)皮瓣由紅轉(zhuǎn)紫，5分鐘內(nèi)完成評估并通知）。措施疼痛管理采用“多模式鎮(zhèn)痛”：術(shù)后使用靜脈PCA泵（舒芬太尼100μg+托烷司瓊5mg，背景劑量2mL/h，單次追加0.5mL，鎖定時間15分鐘）；非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者聽輕音樂（他喜歡周杰倫的歌，我們就下載了《晴天》設(shè)為手機鈴聲），用軟布包裹冰袋冷敷創(chuàng)面周圍（避開皮瓣，每次15分鐘）；評估調(diào)整：每2小時用NRS評分評估，若＞4分，聯(lián)系醫(yī)生追加帕瑞昔布鈉40mg靜推（避免單純增加阿片類藥物導(dǎo)致血管收縮）。措施感染防控創(chuàng)面護理：每日用0.9%氯化鈉+慶大霉素（8萬U）沖洗創(chuàng)面（李某創(chuàng)面有少量滲液，需及時清除），更換無菌敷料時嚴(yán)格無菌操作（戴無菌手套，鋪治療巾）；全身支持：遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白（10g/日）糾正低蛋白（術(shù)后白蛋白28g/L），指導(dǎo)進食高蛋白飲食（如魚、蛋、乳清蛋白粉）；監(jiān)測指標(biāo)：每日查血常規(guī)（WBC、中性粒細(xì)胞比例）、CRP，每3天創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)（李某術(shù)后第3天培養(yǎng)出表皮葡萄球菌，予頭孢呋辛針對性抗感染）。措施心理支持1建立“信任賬戶”：每天晨晚間護理時主動握手，告訴他“昨天皮瓣顏色比今天更紅潤了”（用具體變化增強信心）；2家屬教育：單獨與患者妻子溝通，教她觀察皮瓣的簡單方法（如輕壓看顏色恢復(fù)），讓她成為“第二觀察者”（她后來常說：“護士教我的，我比他還會看皮瓣”）；3展望康復(fù)：用科室成功案例鼓勵（“去年有位患者和你情況類似，現(xiàn)在已經(jīng)能正常走路了”），并展示術(shù)后3個月的功能鍛煉視頻（降低對未來的恐懼）。4這些措施環(huán)環(huán)相扣，就像為皮瓣搭建了一張“保護網(wǎng)”，每一個細(xì)節(jié)都可能成為挽救皮瓣的關(guān)鍵。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理肌皮瓣術(shù)后最危險的并發(fā)癥是血管危象（包括動脈危象和靜脈危象），其次是感染、血腫、DVT。血管危象動脈危象（供血不足）：表現(xiàn)為皮瓣蒼白、溫度驟降（較前下降＞2℃）、毛細(xì)血管反應(yīng)消失（壓之不紅）、多普勒血流音減弱或消失。多因血管痙攣、血栓形成或體位壓迫導(dǎo)致。護理要點：立即通知醫(yī)生，解除可能的壓迫（如過緊的敷料、體位不當(dāng)），予罌粟堿30mg局部濕敷吻合口（需醫(yī)生操作），保暖（調(diào)高烤燈溫度至35℃），必要時急診手術(shù)探查（李某術(shù)后第16小時曾出現(xiàn)皮瓣蒼白，毛細(xì)血管反應(yīng)3秒，我們立即報告，醫(yī)生手法按摩吻合血管后緩解）。靜脈危象（回流障礙）：表現(xiàn)為皮瓣發(fā)紺（暗紫色）、腫脹明顯（張力高，觸之硬）、毛細(xì)血管反應(yīng)加快（壓之迅速恢復(fù)）、皮瓣邊緣可見散在瘀斑。多因靜脈血栓、血管扭曲或吻合口狹窄導(dǎo)致。護理要點：抬高患肢30（促進回流），局部用50%硫酸鎂濕敷（減輕腫脹），若30分鐘無改善，立即聯(lián)系醫(yī)生（曾有患者因靜脈危象未及時處理，6小時后皮瓣壞死）。感染表現(xiàn)為皮瓣紅腫熱痛、創(chuàng)面滲液增多（膿性）、體溫＞38.5℃、WBC＞15×10?/L。護理要點：加強創(chuàng)面換藥（必要時用VSD負(fù)壓吸引），取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，調(diào)整抗生素（李某術(shù)后第5天CRP降至50mg/L，體溫正常，感染控制）。血腫多因術(shù)中止血不徹底或術(shù)后抗凝過度導(dǎo)致，表現(xiàn)為皮瓣下局限性隆起、張力高、皮膚發(fā)亮，嚴(yán)重時壓迫血管致危象。護理要點：觸診皮瓣邊緣（柔軟區(qū)域）是否有波動感，小血腫可加壓包扎，大血腫需手術(shù)清除（我們科曾處理過一例30mL血腫，及時清除后皮瓣存活）。DVT表現(xiàn)為患側(cè)下肢（非皮瓣區(qū)）腫脹、疼痛、皮膚溫度升高，Homan征（+）。護理要點：術(shù)后24小時開始被動活動足踝（背伸跖屈），使用間歇充氣加壓裝置（IPC），監(jiān)測D-二聚體（李某術(shù)后第3天D-二聚體降至0.8μg/mL，無DVT發(fā)生）。這些并發(fā)癥就像“暗礁”，需要我們用“火眼金睛”提前發(fā)現(xiàn)，用“精準(zhǔn)操作”及時處理。07健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式”宣教，而是“量身定制”的指導(dǎo)。我們針對李某的情況，分三階段進行：術(shù)后早期（1-7天）體位：“抬高患肢睡覺，吃飯時也盡量把腿放在凳子上，避免下垂超過10分鐘”（用他能理解的生活場景解釋）；皮瓣觀察：教妻子“三看”——看顏色（紅＞紫＞白）、看腫脹（軟＞硬）、看反應(yīng)（壓后1秒紅）；禁忌：“絕對不能抽煙！”（他有5年煙齡，尼古丁會導(dǎo)致血管痙攣，我們給他看了吸煙者皮瓣壞死的案例，他當(dāng)場掐滅了藏在枕頭下的煙）?；謴?fù)期（8-21天）STEP1STEP2STEP3活動：“從床上坐起開始，每次15分鐘，每天3次，2周后扶拐下地（患肢不負(fù)重）”；飲食：“多吃魚肉、雞蛋、獼猴桃（補蛋白和維C），少吃辣椒、火鍋（防上火致血管擴張出血）”；用藥：“抗凝藥要按時吃，吃完記得復(fù)查凝血（INR控制在1.5-2.0）”。出院后（1個月起）A自我監(jiān)測：“每天早晚各觀察皮瓣1次，記錄顏色變化（拍照對比更清楚）”；B功能鍛煉：“3個月內(nèi)避免劇烈運動（如跑步、爬山），但要做踝泵運動（每天3組，每組20次）”；C復(fù)診：“術(shù)后1周、1月、3月來院復(fù)查（查多普勒血流、肢體功能），有紅腫熱痛立即就診”。D出院時，李某握著我的手說：“護士，我現(xiàn)在自己都會看皮瓣了，回家一定照你們說的做！”這是對我們健康教育最好的反饋。08總結(jié)總結(jié)從第一次戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢觀察皮瓣，到現(xiàn)在能精準(zhǔn)判斷血運變化，我深刻體會到：肌皮瓣術(shù)后皮瓣存活的“密碼”，藏在每小時一次的溫度測量里，在調(diào)整體位時的小心謹(jǐn)慎中，在與患者溝通時的共情陪伴間。01最后，我想對