外科學(xué)總論動脈硬化性閉塞癥的臨床表現(xiàn)課件演講人01前言前言作為一名從事外科護(hù)理工作十余年的護(hù)士，我常說：“血管是人體的生命線，可這條‘生命線’也會‘生銹’?！边@里的“生銹”，指的就是動脈硬化性閉塞癥——一種因動脈壁增厚、變硬、管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致遠(yuǎn)端組織缺血的慢性疾病。在臨床中，我接觸過太多這樣的患者：他們或是因“走幾步路就腿疼”來就診的退休工人，或是因“腳冷得睡不著”來求治的老年主婦，也有因足部潰爛被家人“架”進(jìn)病房的吸煙老漢。這些真實(shí)的病例讓我深刻意識到，動脈硬化性閉塞癥不僅是血管的病變，更是一場與時(shí)間賽跑的“保肢戰(zhàn)”——早識別、早干預(yù)，才能避免從“間歇性跛行”發(fā)展為“靜息痛”，甚至“壞疽截肢”。今天，我想以臨床中一位典型患者的護(hù)理全程為線索，結(jié)合外科學(xué)總論知識，和大家聊聊動脈硬化性閉塞癥的臨床表現(xiàn)及護(hù)理要點(diǎn)。希望通過這場分享，能讓更多醫(yī)護(hù)同仁、患者及家屬理解：疾病不可怕，可怕的是忽視癥狀；護(hù)理不僅是“照護(hù)”，更是“預(yù)防”與“賦能”。02病例介紹病例介紹去年深秋，我在血管外科值班時(shí)，收治了68歲的王大爺。他由兒子攙扶著走進(jìn)病房，眉頭緊皺，左手始終摩挲著左腿?！白o(hù)士，我這左腿疼得實(shí)在受不了了！”王大爺一開口，聲音里帶著明顯的顫音。主訴：左下肢間歇性跛行3年，靜息痛1周，夜間加重?，F(xiàn)病史：3年前，王大爺發(fā)現(xiàn)步行約500米后左小腿“像灌了鉛”，酸脹疼痛，停下休息5分鐘左右能緩解，當(dāng)時(shí)沒當(dāng)回事，覺得“上了年紀(jì)都這樣”。1年前，跛行距離縮短至200米，他在社區(qū)醫(yī)院查了血糖、血脂（空腹血糖6.8mmol/L，總膽固醇6.2mmol/L），醫(yī)生建議控制飲食、戒煙，但他覺得“不疼了就行”，煙沒戒，飲食也沒嚴(yán)格控制。1周前，左足開始“火燒火燎”地疼，白天還能忍，夜里疼得睡不著，用熱毛巾敷腳反而更疼，這才被兒子“押”來住院。病例介紹既往史：高血壓10年（最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥）；2型糖尿病5年（空腹血糖波動在6-8mmol/L，未用胰島素）；吸煙史40年（20支/日），偶爾飲酒。01查體：體溫36.5℃，血壓155/95mmHg，心率78次/分；左下肢皮膚蒼白，足背皮膚溫度較右側(cè)低3℃，左足趾甲增厚、無光澤；左足背動脈、脛后動脈搏動未觸及，左側(cè)股動脈搏動減弱；左側(cè)踝肱指數(shù)（ABI）0.4（右側(cè)1.1）。02輔助檢查：下肢CT血管造影（CTA）顯示左髂外動脈下段至腘動脈全程管壁增厚、多發(fā)斑塊，管腔狹窄約70%-90%；血脂：總膽固醇7.1mmol/L，低密度脂蛋白4.5mmol/L；空腹血糖7.9mmol/L。03病例介紹王大爺?shù)牟±?，幾乎濃縮了動脈硬化性閉塞癥的典型病程：從早期“能忍”的間歇性跛行，到中期“影響生活”的靜息痛，若再拖延，下一步可能就是足部潰瘍或壞疽。這也提醒我們：臨床表現(xiàn)的動態(tài)變化，正是評估病情進(jìn)展的“風(fēng)向標(biāo)”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王大爺這樣的患者，護(hù)理評估必須“多維度、細(xì)觀察”。我常和新護(hù)士說：“評估不是填表格，是用眼睛‘看’血運(yùn)，用耳朵‘聽’癥狀，用手‘摸’溫度，用心‘懂’需求?！苯Y(jié)合王大爺?shù)那闆r，我們從以下幾方面展開評估：主觀資料癥狀評估：重點(diǎn)詢問疼痛的“五要素”——部位（左小腿至足）、性質(zhì)（酸脹→刺痛）、程度（靜息痛VAS評分7分，夜間9分）、誘因（行走→靜息）、緩解方式（休息→無效）。王大爺說：“現(xiàn)在坐著腳都疼，像有螞蟻啃骨頭，夜里更厲害，得把腳垂在床沿才能稍微好點(diǎn)?！边@種“下垂緩解”的特點(diǎn)，正是下肢缺血加重的表現(xiàn)（下垂可增加下肢灌注壓）。生活習(xí)慣：吸煙史是關(guān)鍵——“一天兩包煙，戒過兩次，沒超過三天”；飲食偏好“愛吃紅燒肉，覺得不吃肉沒力氣”；運(yùn)動情況“以前每天遛彎，現(xiàn)在走不動，基本在家躺著”。心理狀態(tài)：王大爺反復(fù)說“我是不是要截肢？”“拖累孩子了”，焦慮評分（GAD-7）12分，存在中度焦慮?？陀^資料體格檢查：除了皮膚溫度、顏色、動脈搏動，還需關(guān)注是否有潰瘍或壞疽（王大爺左足趾無破潰，但甲緣有輕微脫屑）；下肢周徑（左小腿較右側(cè)細(xì)2cm，提示肌肉萎縮）。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：靜息痛提示缺血已突破“代償期”，若不干預(yù)，1個(gè)月內(nèi)發(fā)生潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)30%；長期臥床可能誘發(fā)深靜脈血栓（D-二聚體1.2μg/mL，高于正常）。輔助檢查：ABI是評估下肢血運(yùn)的“金指標(biāo)”（王大爺左側(cè)0.4，提示重度缺血）；CTA明確了病變部位和程度；血脂、血糖結(jié)果提示動脈粥樣硬化的高危因素未控制。通過評估，我們畫出了王大爺?shù)摹安∏楫嬒瘛保豪夏昴行?，多重危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血癥）未控制，下肢動脈重度狹窄，處于缺血失代償期，伴隨焦慮情緒。這為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供了精準(zhǔn)依據(jù)。234104護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理診斷是“解題的鑰匙”，必須緊扣評估結(jié)果。結(jié)合王大爺?shù)那闆r，我們明確了以下5項(xiàng)護(hù)理診斷：急性疼痛（左下肢）：與下肢動脈狹窄、組織缺血缺氧有關(guān)（依據(jù)：靜息痛VAS評分7-9分，夜間加重）。組織灌注無效（外周）：與動脈管腔狹窄、血流減少有關(guān)（依據(jù)：左足背動脈未觸及，ABI0.4，皮膚溫度低）?；顒訜o耐力：與下肢缺血導(dǎo)致運(yùn)動時(shí)疼痛有關(guān)（依據(jù)：跛行距離縮短至200米，現(xiàn)靜息痛限制活動）。知識缺乏（疾病管理）：與未接受系統(tǒng)健康教育、危險(xiǎn)因素控制不良有關(guān)（依據(jù)：未規(guī)律監(jiān)測血壓、血糖，未戒煙，飲食未調(diào)整）。護(hù)理診斷焦慮：與擔(dān)心預(yù)后（截肢風(fēng)險(xiǎn)）、疾病影響生活質(zhì)量有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問“是否截肢”，GAD-7評分12分）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——缺血導(dǎo)致疼痛和活動受限，活動受限加重焦慮，而知識缺乏又阻礙了危險(xiǎn)因素的控制，形成“惡性循環(huán)”。護(hù)理的目標(biāo)，就是打破這個(gè)循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要“可量化、有時(shí)限”，措施要“個(gè)性化、有依據(jù)”。針對王大爺，我們制定了2周短期目標(biāo)和3個(gè)月長期目標(biāo)，并細(xì)化了具體措施：短期目標(biāo)（2周內(nèi)）疼痛VAS評分降至4分以下，夜間能安靜入睡；01患者能復(fù)述3項(xiàng)疾病相關(guān)知識（如吸煙危害、足部護(hù)理要點(diǎn)）。04左足皮膚溫度較前升高1-2℃，足背動脈（股動脈）搏動可觸及（觸診或超聲確認(rèn)）；02焦慮評分（GAD-7）降至7分以下；03長期目標(biāo)（3個(gè)月）跛行距離延長至300米以上，無靜息痛；空腹血糖≤7.0mmol/L，血壓≤140/90mmHg，LDL-C≤2.6mmol/L；完全戒煙，建立低鹽低脂糖尿病飲食模式。03010206疼痛管理——“止痛更要治痛”疼痛管理——“止痛更要治痛”藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予前列腺素類藥物（如貝前列素鈉）改善微循環(huán)，聯(lián)合非甾體抗炎藥（塞來昔布）緩解疼痛，夜間疼痛劇烈時(shí)短期使用弱阿片類藥物（曲馬多）。用藥后30分鐘評估疼痛變化，記錄“用藥-疼痛緩解時(shí)間”。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)王大爺采取“抬高-下垂”交替體位（平臥位時(shí)抬高下肢15，疼痛加劇時(shí)下垂3-5分鐘），避免局部熱敷（缺血組織對溫度敏感，熱敷可能加重代謝消耗）；播放輕音樂、按摩患肢近端（股三角區(qū)）緩解緊張情緒。觀察要點(diǎn)：疼痛是否伴隨皮膚顏色變化（蒼白→發(fā)紺）、是否出現(xiàn)新的壓痛點(diǎn)（警惕血栓形成）。改善組織灌注——“從血管到生活”疼痛管理——“止痛更要治痛”體位與活動：臥床時(shí)下肢略抬高（10-15），避免長時(shí)間下垂（防水腫）；指導(dǎo)“伯格運(yùn)動”（平臥位抬高下肢45維持2分鐘→下垂床邊2分鐘→平放2分鐘，重復(fù)5次/組，3組/日），促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。用藥護(hù)理：抗凝（阿司匹林）、調(diào)脂（阿托伐他?。?、控制血糖（二甲雙胍）藥物的宣教，強(qiáng)調(diào)“按時(shí)服藥比‘疼了再吃’更重要”；觀察有無出血傾向（牙齦出血、黑便）、肌肉酸痛（警惕他汀類副作用）。監(jiān)測指標(biāo)：每日測量雙下肢皮溫（用電子測溫儀，固定部位）、記錄ABI變化（每周1次），對比CTA結(jié)果評估血運(yùn)改善情況?；顒又笇?dǎo)——“動起來，但別硬撐”疼痛管理——“止痛更要治痛”制定運(yùn)動計(jì)劃：從床邊坐立（5分鐘/次，3次/日）→扶床行走（10米/次，2次/日）→室內(nèi)慢走（200米/次，1次/日），以“疼痛出現(xiàn)前停止”為原則。王大爺一開始怕疼不敢動，我就陪他走，邊鼓勵(lì)：“您看，今天走了10米沒喊疼，明天就能走15米！”肌肉鍛煉：指導(dǎo)踝泵運(yùn)動（勾腳-伸腳，20次/組，5組/日），預(yù)防肌肉萎縮，促進(jìn)靜脈回流。知識教育——“從‘要我做’到‘我要做’”吸煙危害：用圖片對比（吸煙者與非吸煙者的血管切片），告訴王大爺：“每根煙都在給血管‘涂膠水’，斑塊會越粘越厚。”他半信半疑：“我抽了40年，現(xiàn)在戒還來得及？”我回答：“來得及！研究顯示，戒煙1年，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)下降50%?！碧弁垂芾怼爸雇锤瓮础憋嬍痴{(diào)整：和營養(yǎng)科合作制定“低鹽低脂糖尿病餐”，用食物模型教他識別“紅燈食物”（肥肉、動物內(nèi)臟）、“綠燈食物”（深海魚、綠葉菜），特別提醒“湯里的油比肉更可怕”。自我監(jiān)測：教他用電子血壓計(jì)、血糖儀，記錄“血壓-血糖-疼痛日記”，告訴他：“數(shù)據(jù)是您的‘病情地圖’，哪里高了、哪里疼了，我們一起找原因?！毙睦碇С帧翱謶直忍弁锤鼈恕惫睬闇贤ǎ和醮鬆斂傉f“截肢”，我就握著他的手說：“我理解您害怕，但我們現(xiàn)在的目標(biāo)是‘保腿’，只要配合治療，截肢概率很低?！背晒Π咐赫埻》恳芽祻?fù)的患者分享經(jīng)歷（“我當(dāng)時(shí)比您還嚴(yán)重，現(xiàn)在能遛彎買菜”），降低他的無助感。疼痛管理——“止痛更要治痛”家庭參與：單獨(dú)和王大爺兒子溝通，讓他多陪伴、少責(zé)備：“您爸現(xiàn)在最需要的是鼓勵(lì)，一句‘今天氣色好多了’比什么都管用?！?7并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理動脈硬化性閉塞癥的并發(fā)癥就像“潛伏的雷”，早發(fā)現(xiàn)、早處理才能避免“爆炸”。在王大爺?shù)淖o(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下4類并發(fā)癥：缺血性潰瘍/壞疽觀察要點(diǎn)：足趾、足跟等受壓部位是否出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、水皰、破潰；皮膚顏色是否由蒼白轉(zhuǎn)為紫紺或發(fā)黑；是否有異常氣味（提示感染）。護(hù)理措施：每日用溫水清洗足部（水溫≤37℃），用軟毛巾輕拭（避免摩擦）；選擇寬松、透氣的棉襪（襪口不勒腿），避免赤足行走；若出現(xiàn)破潰，立即用無菌敷料覆蓋，通知醫(yī)生行創(chuàng)面培養(yǎng)+藥敏。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：下肢是否腫脹（測量大腿中下1/3周徑）、皮膚發(fā)紅、皮溫升高；是否有Homans征（足背屈時(shí)小腿疼痛）；D-二聚體是否進(jìn)行性升高。護(hù)理措施：避免在患肢靜脈穿刺；指導(dǎo)踝泵運(yùn)動、早期下床活動；高風(fēng)險(xiǎn)患者遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝。感染觀察要點(diǎn)：體溫是否≥37.5℃；潰瘍面是否有膿性分泌物、周圍皮膚紅腫熱痛；血常規(guī)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞是否升高。護(hù)理措施：嚴(yán)格無菌操作換藥；加強(qiáng)營養(yǎng)（補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素C）；感染嚴(yán)重時(shí)遵醫(yī)囑使用抗生素。心腦血管事件觀察要點(diǎn)：是否有胸痛、心悸（警惕心梗）；頭痛、言語不清（警惕腦梗）。護(hù)理措施：監(jiān)測血壓、心率、心電圖；指導(dǎo)患者避免用力排便（予緩瀉劑）；備急救藥品（硝酸甘油、阿司匹林）。王大爺住院期間，我們曾發(fā)現(xiàn)他左足小趾甲緣有0.5cm×0.5cm的發(fā)紅區(qū)，立即加強(qiáng)足部護(hù)理，3天后紅腫消退，避免了潰瘍發(fā)生。這讓我更堅(jiān)信：“并發(fā)癥不可怕，怕的是觀察不細(xì)?！?8健康教育健康教育出院前，王大爺拉著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在知道怎么‘護(hù)腿’了，您再給我說說回家后要注意啥？”健康教育不是“填鴨式”說教，而是“手把手”教患者“自己管自己”。我們?yōu)橥醮鬆斨贫恕叭S度”教育計(jì)劃：疾病知識——“知其然更知其所以然”用通俗語言解釋動脈硬化的成因（“血管內(nèi)壁像水管結(jié)垢，煙、油、糖就是‘垢’的原料”）；強(qiáng)調(diào)“靜息痛是危險(xiǎn)信號，必須及時(shí)就診”；告知復(fù)查時(shí)間（1個(gè)月后查ABI、3個(gè)月后復(fù)查CTA）。生活方式——“習(xí)慣改變，血管改變”1戒煙：送他一個(gè)“戒煙日歷”，每天劃掉一天，提醒“今天沒吸煙，血管在感謝您”；推薦尼古丁替代療法（貼片），減輕戒斷反應(yīng)。2飲食：教他看食品標(biāo)簽（避免“反式脂肪酸”“鈉含量＞300mg/100g”），鼓勵(lì)“彩虹飲食”（每日吃5種顏色蔬菜）。3運(yùn)動：制定“步行計(jì)劃”（從每日2次，每次10分鐘開始，逐步增加至30分鐘/次，以“微汗不疼”為度）。自我監(jiān)測——“做自己的‘護(hù)士’”足部護(hù)理：每日檢查足部（用鏡子看腳底），修剪指甲時(shí)平剪（避免剪破甲緣），冬季用潤膚霜（避免腳趾間潮濕）。癥狀監(jiān)測：記錄“疼痛日記”（時(shí)間、部位、程度、誘因），若出現(xiàn)“疼痛加重、足部變黑、發(fā)熱”，立即就診。指標(biāo)監(jiān)測：每周測2次血壓（固定時(shí)間）、每日測空腹+餐后2小時(shí)血糖，每月查1次血脂，異常值及時(shí)反饋醫(yī)生。出院時(shí)，王大爺?shù)腣AS評分已降至2分，左足皮溫較前升高2℃，能獨(dú)立行走100米無疼痛。他舉著“戒煙日歷”說：“今天是戒煙第15天，我一定堅(jiān)持！”那一刻，我真切感受到：健康教育不是“完成任務(wù)”，而是“賦予患者力量”。09總結(jié)總結(jié)從王大爺?shù)淖o(hù)理全程，我深刻體會到：動脈硬化性閉塞癥的臨床表現(xiàn)，是疾病進(jìn)展的“語言”——間歇性跛行是“警告”，靜息痛是“求救