醫(yī)護(hù)工作者培訓(xùn)匯報人：XX匯報時間：Physicalrestraintnursingforinpatients住院患者身體約束護(hù)理目錄/content相關(guān)背景Relevantbackground010203040506Relativeterms相關(guān)術(shù)語Basicrequirements基本要求約束評估Constraintevaluation約束實施Constraintenforcement約束解除ConstraintreleasePART01相關(guān)背景Relevantbackground01相關(guān)背景范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了住院患者身體約束的基本要求、約束評估、約束實施和約束解除。本標(biāo)準(zhǔn)由中華護(hù)理學(xué)會提出并歸總，按照GB/1.120XX給出的規(guī)則起草。01相關(guān)背景規(guī)范性引用文件WS/T36720XX醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范下列縮略語適用本文件GCS:格拉斯哥昏迷量表(GlasgowGomaScale)RASS:Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RichmondAgitationSedationScale)PART02相關(guān)術(shù)語Relativeterms02相關(guān)術(shù)語最小化約束minimizingrestraint最小范圍或最短時間地限制患者身體或身體某部位的自由活動?？捎糜诖婕s束用具、減少身體約束的干預(yù)措施，如:環(huán)境改變、巡視、傾聽、陪伴等。約束替代restraintalternative02相關(guān)術(shù)語約束用具restraintdevice可用于代替約束用具、減少身體約束的干預(yù)措施，如:環(huán)境改變、巡視、傾聽、陪伴等。PART03基本要求Basicrequirements03基本要求123應(yīng)遵循最小化的約束原則當(dāng)約束替代措施無效時實施約束。應(yīng)遵循患者有利原則，保護(hù)患者隱私及安全，對患者提供心理支持。約束過程中應(yīng)動態(tài)評估，醫(yī)護(hù)患三方應(yīng)及時溝通，調(diào)整約束決策。PART04約束評估Constraintevaluation04約束評估應(yīng)告知患者或監(jiān)護(hù)人或委托人約束的相關(guān)內(nèi)容，共同決策并簽署知情同意書。緊急情況下，可先實施約束，再行告知。應(yīng)評估患者是否有需要約束。(詳情見附錄A)應(yīng)根據(jù)評估結(jié)果和醫(yī)囑，選擇約束方式和用具。(詳情見附錄B)12304約束評估A1A2A3A4意識狀態(tài)肌力行為治療/設(shè)備附錄A(資料性附錄)約束前評估內(nèi)容04約束評估評估內(nèi)容評分運(yùn)動能力6分:按吩咐運(yùn)動5分:對疼痛刺激產(chǎn)生定位反應(yīng)4分:對疼痛刺激產(chǎn)生屈曲反應(yīng)3分:異常屈曲(去皮層狀態(tài))2分:異常伸展(去腦狀態(tài))1分:無反應(yīng)語言能力5分:正常交談4分:胡言亂語3分:只能說出單詞(不適當(dāng)?shù)?2分:只能發(fā)音1分:不能發(fā)音睜眼能力4分:自發(fā)睜眼3分:能通過語言吩咐睜眼2分:通過疼痛刺激睜眼1分:不能睜眼總分15分:正常清醒;1214分:輕度意識障礙;911分:中毒意識障礙;48分:昏迷;3分:深昏迷意識狀態(tài)A104約束評估肌力0級肌肉無任何收縮，完全癱瘓。2級肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動，但不能對抗地心引力，即不能抬起。3級肢體能對抗重力抬離床面，但不能對抗阻力。4級肢體能對抗外界阻力的運(yùn)動，但未達(dá)到正常。5級肌力正常，運(yùn)動自如。1級肌肉輕微收縮，但不產(chǎn)生動作。注:肌無力指肌力≤3級A204約束評估不安焦慮(+1分)焦慮緊張但身體輕微移動中都鎮(zhèn)靜(4分)對身體刺激有反應(yīng)清醒平靜(0分)清醒自然狀態(tài)躁動焦慮(+2分)身體劇烈移動，無法配合治療非常煩躁(+3分)視圖拔出管道有攻擊性(+4分)有暴力行為中度鎮(zhèn)靜(3分)對聲音有反應(yīng)輕度鎮(zhèn)靜(2分)無法維持清醒超過10s昏昏欲睡(1分)沒有完全清醒，但可保持清醒超過10s昏迷(5分)對聲音及身體刺激都無反應(yīng)行為A304約束評估顱內(nèi)壓監(jiān)測或留置腦室引流管、胸腔導(dǎo)管、T管、恥骨上導(dǎo)尿管(膀胱造痿)，氣管插管/切開導(dǎo)管、機(jī)械通氣，三腔二囊管/肺動脈導(dǎo)管、臨時起搏器、主動脈球囊反博，動脈導(dǎo)管、體外膜肺氧合管路、連續(xù)腎臟替代治療管路、脈搏指數(shù)連續(xù)心排量監(jiān)測導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、靜脈滴注維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的藥物(血管活性藥物)等。支持生命的治療/設(shè)備留置普通引流管、直腸造瘺袋/肛管、胃造口引流管，氧氣面罩或鼻導(dǎo)管、監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)、脈搏血氧儀、血壓袖帶，鼻胃管、氣囊導(dǎo)尿管，外周靜脈置管等。非支持生命的治療/設(shè)備治療/設(shè)備A404約束評估附錄B(資料性附錄)約束前評估內(nèi)容A患者情況：患者有抓傷、自行拔管等行為約束方式：上肢約束約束用具：約束帶、約束手套04約束評估B患者情況：患者躁動、有攻擊性行為約束方式：四肢約束約束用具：約束帶C患者情況：患者使用支持生命的治療/設(shè)備、且有躁動和攻擊性行為約束方式：同時行四肢和軀體約束，禁止約束頭、頸部約束用具：約束帶、約束衣、約束背心PART05約束實施Constraintenforcement05約束實施應(yīng)動態(tài)觀察患者約束的松緊度，局部皮膚顏色、溫度、感覺、局部血運(yùn)等情況。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，及時通知醫(yī)師。6約束用具應(yīng)固定在患者不可及處，不應(yīng)固定于可移動物體上。4約束用具的使用應(yīng)遵循產(chǎn)品使用說明。2約束中宜使用床擋，病床制動并降至最低位。5約束時應(yīng)執(zhí)行查對制度，并進(jìn)行身份識別。1保持約束肢體功能位及一定活動度，約束用具松緊度以能容納12橫指為宜，約束部位應(yīng)給予皮膚保護(hù)。3記錄約束的原因、部位、用具、執(zhí)行時間、實施者等。7PART06約束解除Constraintrelease06約束解除患者意識清楚，情緒穩(wěn)定，精神或定向力恢復(fù)正常，可配合治療及護(hù)理，無攻擊、拔管行為或傾向。1234解除