口腔檢查服務(wù)協(xié)議（2025年社區(qū)衛(wèi)生版）甲方：[社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全稱]，地址：[中心詳細(xì)地址]，統(tǒng)一社會信用代碼：[中心代碼]。乙方：服務(wù)對象，姓名：[服務(wù)對象姓名]，身份證號碼：[服務(wù)對象身份證號碼]，聯(lián)系電話：[服務(wù)對象電話]，住址：[服務(wù)對象住址]。鑒于甲方為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，依法提供口腔健康服務(wù)；乙方有意向甲方接受口腔檢查服務(wù)，雙方根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本著平等、自愿、公平和誠實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條服務(wù)內(nèi)容與范圍甲方同意為乙方提供口腔檢查服務(wù)。該服務(wù)包括但不限于對乙方口腔外部的面部、頜部、下頜運(yùn)動功能進(jìn)行觀察和評估，以及對口腔內(nèi)部牙齒、牙齦、黏膜、唾液腺等組織進(jìn)行視診、叩診、探診等基本檢查。服務(wù)過程中可能包含口腔健康相關(guān)的問卷調(diào)查。甲方將按照國家及地方相關(guān)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)要求，為乙方提供本次口腔檢查服務(wù)。第二條服務(wù)費(fèi)用與支付1.本協(xié)議項(xiàng)下的口腔檢查服務(wù)費(fèi)用為人民幣[具體金額]元（大寫：[金額大寫]）。2.該費(fèi)用包含[請根據(jù)實(shí)際情況填寫，例如：檢查項(xiàng)目本身/或部分政府補(bǔ)貼項(xiàng)目/或全部項(xiàng)目]。具體費(fèi)用構(gòu)成說明如下：[可簡述，如：包含基礎(chǔ)檢查費(fèi)，不含后續(xù)治療費(fèi)等]。3.乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂時(shí)/在接受服務(wù)前/在接受服務(wù)后[請選擇并填寫具體時(shí)間節(jié)點(diǎn)]向甲方支付全額服務(wù)費(fèi)用。4.支付方式：乙方可以通過現(xiàn)金、銀行卡、刷卡、社區(qū)醫(yī)保結(jié)算（以甲方支持的醫(yī)保類型及本協(xié)議約定為準(zhǔn)）等方式支付服務(wù)費(fèi)用。5.如甲方提供其他口腔健康服務(wù)（如潔牙、涂氟、簡單拔牙、補(bǔ)牙等），其費(fèi)用將另行計(jì)算，并需另行支付，除非雙方另有書面約定。第三條雙方權(quán)利與義務(wù)甲方的權(quán)利與義務(wù)：1.有權(quán)按照本協(xié)議約定向乙方提供口腔檢查服務(wù)。2.有權(quán)要求乙方在服務(wù)前如實(shí)告知其口腔狀況、既往病史、過敏史等可能影響服務(wù)安全或效果的重要信息。3.有義務(wù)按照約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)為乙方提供口腔檢查服務(wù)。4.有義務(wù)維護(hù)服務(wù)場所的環(huán)境衛(wèi)生與安全，保障乙方在接受服務(wù)期間的人身安全。5.有義務(wù)對乙方提供的個(gè)人信息和口腔健康檢查結(jié)果承擔(dān)保密義務(wù)，未經(jīng)乙方同意或法律法規(guī)另有規(guī)定，不得泄露。6.有義務(wù)按照約定收取服務(wù)費(fèi)用。7.有義務(wù)遵守相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范。乙方的權(quán)利與義務(wù)：1.有權(quán)獲得甲方的口腔檢查服務(wù)，了解服務(wù)的內(nèi)容、流程和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2.有權(quán)要求工作人員尊重其個(gè)人隱私。3.有權(quán)對服務(wù)過程或結(jié)果提出疑問或意見，在合理范圍內(nèi)要求解釋或調(diào)整。4.有權(quán)拒絕任何不必要或非協(xié)議約定的服務(wù)或收費(fèi)。5.有義務(wù)如實(shí)、完整地告知甲方其口腔狀況、病史、過敏史等重要信息，不得隱瞞或提供虛假信息。6.有義務(wù)配合甲方的檢查，遵循甲方工作人員的指引。7.有義務(wù)按照本協(xié)議約定按時(shí)足額支付服務(wù)費(fèi)用。8.有義務(wù)遵守甲方的服務(wù)場所規(guī)章制度，維護(hù)良好的服務(wù)秩序。9.有義務(wù)尊重甲方的工作人員。第四條隱私保護(hù)與信息保密甲乙雙方確認(rèn)，將尊重乙方的個(gè)人隱私權(quán)。甲方承諾，將嚴(yán)格保密乙方在接受服務(wù)過程中提供的個(gè)人信息（包括但不限于身份信息、聯(lián)系方式、口腔健康狀況等）及檢查結(jié)果，僅用于提供服務(wù)、進(jìn)行健康跟蹤管理、完成法定報(bào)告等必要用途，未經(jīng)乙方書面同意，甲方不得向任何第三方（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外，如傳染病報(bào)告等）披露。乙方也有義務(wù)保護(hù)其在甲方處了解到的甲方的商業(yè)信息或其他非公開信息。第五條免責(zé)條款與風(fēng)險(xiǎn)提示1.甲方的口腔檢查服務(wù)為初步篩查性服務(wù)，旨在評估乙方口腔健康狀況并提供基礎(chǔ)指導(dǎo)，不能替代詳細(xì)的口腔?？圃\斷和治療。對于在檢查后發(fā)現(xiàn)的或乙方已存在的口腔疾病，甲方已盡到合理告知義務(wù)，乙方應(yīng)自行負(fù)責(zé)后續(xù)的診斷、治療決策及相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。2.任何醫(yī)療檢查或治療行為均存在固有風(fēng)險(xiǎn)，甲方已向乙方告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。乙方在接受服務(wù)前應(yīng)已了解并愿意自行承擔(dān)因該服務(wù)或自身健康狀況可能產(chǎn)生的任何不良后果。3.如因乙方未如實(shí)告知重要健康狀況信息、不配合檢查、或存在不可預(yù)見的特殊生理狀況（如凝血功能障礙等）導(dǎo)致檢查無法正常進(jìn)行或引發(fā)意外，甲方不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。4.甲方對因不可抗力（如自然災(zāi)害、政府行為等）導(dǎo)致無法履行本協(xié)議義務(wù)的情況不承擔(dān)責(zé)任。第六條協(xié)議的變更、解除與終止1.本協(xié)議的任何變更，須經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽署書面補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.除本協(xié)議另有約定外，任何一方未經(jīng)對方書面同意，不得單方面解除本協(xié)議。3.在以下情況下，本協(xié)議可終止：乙方完成本次口腔檢查服務(wù)；雙方協(xié)商一致終止；出現(xiàn)法定解除情形；一方違約導(dǎo)致協(xié)議目的無法實(shí)現(xiàn)。4.協(xié)議終止后，乙方應(yīng)結(jié)清所有應(yīng)付未付費(fèi)用。甲方應(yīng)根據(jù)規(guī)定或約定處理乙方的健康信息。第七條爭議解決因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第八條法律適用與生效1.本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。第九條其他1.本協(xié)議未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。2.本協(xié)議構(gòu)成雙方就本次口腔檢查服務(wù)達(dá)成的完整協(xié)議，取代之前任何口頭或書面的溝通、約定或承諾。3.甲方聯(lián)系電話：[中心電話]，聯(lián)系人：[中心聯(lián)系人]。