肩難產(chǎn)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，女，28歲，身高160cm，體重75kg，孕39周+2天，初產(chǎn)婦，無(wú)流產(chǎn)史，平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2024年10月10日，預(yù)產(chǎn)期2025年7月17日。（二）孕期情況患者孕期定期在本院產(chǎn)檢，孕早期無(wú)明顯惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，孕中期唐氏篩查、無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)均無(wú)異常。孕24周行妊娠期糖尿病篩查，空腹血糖5.1mmol/L，服糖后1小時(shí)血糖10.3mmol/L，服糖后2小時(shí)血糖8.5mmol/L，診斷為妊娠期糖尿病，通過飲食控制及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，血糖控制尚可，空腹血糖維持在4.5-5.1mmol/L，餐后2小時(shí)血糖在6.7-7.8mmol/L。孕晚期超聲檢查提示胎兒雙頂徑9.5cm，股骨長(zhǎng)7.3cm，腹圍34.5cm，估算胎兒體重3800g左右。孕期無(wú)高血壓、貧血等并發(fā)癥。（三）入院情況患者于2025年7月20日08:00因“陣發(fā)性腹痛3小時(shí)”入院。入院時(shí)體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。宮縮間隔5-6分鐘，持續(xù)30-40秒，強(qiáng)度中等。胎心監(jiān)護(hù)提示胎心基線140次/分，變異良好，無(wú)減速。肛查：宮頸管消70%，宮口未開，先露S-2。（四）入院后檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原3.5g/L。肝腎功能、電解質(zhì)均在正常范圍。超聲檢查：胎兒頭位，雙頂徑9.6cm，股骨長(zhǎng)7.4cm，腹圍35.0cm，羊水指數(shù)10.0cm，胎盤位于子宮前壁，成熟度Ⅱ+級(jí)。二、護(hù)理問題與診斷（一）產(chǎn)力異常患者宮縮間隔5-6分鐘，持續(xù)30-40秒，強(qiáng)度中等，隨著產(chǎn)程進(jìn)展，可能出現(xiàn)宮縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)。（二）胎兒窘迫風(fēng)險(xiǎn)肩難產(chǎn)時(shí)，胎兒肩部娩出困難，可能導(dǎo)致臍帶受壓，影響胎兒血氧供應(yīng)，增加胎兒窘迫的風(fēng)險(xiǎn)。（三）產(chǎn)婦焦慮初產(chǎn)婦對(duì)分娩過程不熟悉，加之可能出現(xiàn)的意外情況，容易產(chǎn)生焦慮情緒，影響產(chǎn)程進(jìn)展。（四）產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)肩難產(chǎn)可能導(dǎo)致軟產(chǎn)道損傷，加之產(chǎn)程延長(zhǎng)、宮縮乏力等因素，增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。（五）新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)肩難產(chǎn)時(shí)胎兒娩出受阻，可能引起新生兒缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)產(chǎn)力異常計(jì)劃：密切觀察宮縮情況，遵醫(yī)囑使用縮宮素加強(qiáng)宮縮。目標(biāo)：在宮口開全前，使宮縮間隔縮短至2-3分鐘，持續(xù)50-60秒，強(qiáng)度增強(qiáng)，確保產(chǎn)程順利進(jìn)展。（二）針對(duì)胎兒窘迫風(fēng)險(xiǎn)計(jì)劃：持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，每5-10分鐘監(jiān)測(cè)一次胎心，密切觀察胎心變化。目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫征象，在出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧前采取有效的干預(yù)措施，保證胎兒血氧供應(yīng)。（三）針對(duì)產(chǎn)婦焦慮計(jì)劃：加強(qiáng)與產(chǎn)婦的溝通交流，向其講解分娩過程及可能出現(xiàn)的情況，給予心理支持和安慰。目標(biāo)：減輕產(chǎn)婦的焦慮情緒，使其能夠積極配合分娩過程。（四）針對(duì)產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)計(jì)劃：密切觀察產(chǎn)婦的生命體征、宮縮情況及陰道出血量，做好輸血、輸液的準(zhǔn)備。目標(biāo)：產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)出血量控制在500ml以內(nèi)。（五）針對(duì)新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)計(jì)劃：做好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備工作，包括人員、設(shè)備和藥品等。目標(biāo)：新生兒出生后1分鐘Apgar評(píng)分≥8分，5分鐘Apgar評(píng)分≥9分。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）第一產(chǎn)程護(hù)理產(chǎn)程觀察：密切觀察宮縮的頻率、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，每小時(shí)記錄一次。同時(shí)觀察宮口擴(kuò)張情況和先露下降情況，定期進(jìn)行肛查或陰道檢查?；颊呷朐汉?小時(shí)，宮縮間隔仍為5-6分鐘，持續(xù)時(shí)間35秒左右，強(qiáng)度無(wú)明顯增加。遵醫(yī)囑于10:00開始靜脈滴注縮宮素，初始劑量為2.5U加入5%葡萄糖注射液500ml中，以8滴/分的速度滴注，根據(jù)宮縮情況逐漸調(diào)整滴速。11:00時(shí)，宮縮間隔縮短至4-5分鐘，持續(xù)時(shí)間40-45秒，強(qiáng)度有所增強(qiáng)。13:00時(shí)，宮口擴(kuò)張至3cm，先露S-1。胎心監(jiān)測(cè)：持續(xù)進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，每15-30分鐘觀察一次胎心變化?；颊咛バ囊恢本S持在130-150次/分，變異良好，無(wú)減速出現(xiàn)。心理護(hù)理：護(hù)士經(jīng)常與產(chǎn)婦交流，詢問其感受，向其解釋縮宮素的作用和產(chǎn)程進(jìn)展情況，鼓勵(lì)產(chǎn)婦適當(dāng)進(jìn)食和飲水，保持體力。生活護(hù)理：協(xié)助產(chǎn)婦采取舒適的體位，如左側(cè)臥位或半坐臥位，定時(shí)協(xié)助其翻身、排尿。（二）第二產(chǎn)程護(hù)理產(chǎn)程進(jìn)展：15:00時(shí)，宮口開全，先露S+3。指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓，在宮縮時(shí)向下用力。15:30時(shí)，胎頭娩出，但胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，診斷為肩難產(chǎn)。肩難產(chǎn)處理：立即呼叫其他醫(yī)護(hù)人員協(xié)助，同時(shí)采取以下措施：（1）屈大腿法：協(xié)助產(chǎn)婦將雙腿極度屈曲貼近腹部，雙手抱膝，使恥骨聯(lián)合上移，增加骨盆出口平面的徑線。（2）壓前肩法：醫(yī)護(hù)人員在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方適度向胎兒前肩加壓，幫助前肩娩出。（3）旋肩法：一手伸入陰道，置于胎兒后肩的前方，將后肩向側(cè)上旋轉(zhuǎn)，同時(shí)另一手協(xié)助胎頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)，使胎兒肩部與骨盆斜徑一致，協(xié)助娩出后肩。經(jīng)過上述處理，15:35時(shí)，胎兒雙肩娩出，隨后胎體順利娩出。新生兒護(hù)理：胎兒娩出后，立即清理呼吸道，進(jìn)行Apgar評(píng)分。1分鐘Apgar評(píng)分8分（呼吸扣1分，膚色扣1分），5分鐘Apgar評(píng)分9分（膚色扣1分）。將新生兒置于輻射保暖臺(tái)上，進(jìn)行保暖、吸氧等處理，密切觀察其生命體征和反應(yīng)。產(chǎn)婦護(hù)理：在處理肩難產(chǎn)的過程中，密切觀察產(chǎn)婦的生命體征，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏等。胎兒娩出后，立即給予縮宮素10U肌內(nèi)注射，同時(shí)按摩子宮，促進(jìn)宮縮。（三）第三產(chǎn)程及產(chǎn)后護(hù)理胎盤娩出：15:45時(shí)，胎盤自然娩出，檢查胎盤、胎膜完整。出血觀察：密切觀察陰道出血量，使用彎盤收集血液。產(chǎn)后30分鐘內(nèi)出血量約150ml，宮縮良好。16:30時(shí)，宮縮仍較強(qiáng)，陰道出血量約200ml。生命體征監(jiān)測(cè)：每30分鐘測(cè)量一次血壓、脈搏和呼吸，直至產(chǎn)后2小時(shí)。患者血壓一直維持在110-120/70-80mmHg，脈搏70-80次/分，呼吸18-20次/分。傷口護(hù)理：檢查產(chǎn)婦會(huì)陰部，發(fā)現(xiàn)有Ⅱ度會(huì)陰裂傷，立即進(jìn)行縫合?？p合過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，術(shù)后給予會(huì)陰護(hù)理，每日用0.5%碘伏溶液沖洗會(huì)陰2次，保持會(huì)陰部清潔干燥。飲食與活動(dòng)：產(chǎn)后2小時(shí)，協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)食易消化的流質(zhì)食物，如小米粥等。鼓勵(lì)產(chǎn)婦盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)惡露排出和身體恢復(fù)。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）產(chǎn)程時(shí)間第一產(chǎn)程從規(guī)律宮縮開始至宮口開全，歷時(shí)6小時(shí)（10:00-16:00），其中潛伏期（宮口擴(kuò)張0-3cm）歷時(shí)3小時(shí)（10:00-13:00），活躍期（宮口擴(kuò)張3-10cm）歷時(shí)3小時(shí)（13:00-16:00），均在正常范圍內(nèi)。第二產(chǎn)程從宮口開全至胎兒娩出，歷時(shí)35分鐘（16:00-16:35），因出現(xiàn)肩難產(chǎn)，較正常時(shí)間略長(zhǎng)。第三產(chǎn)程從胎兒娩出至胎盤娩出，歷時(shí)10分鐘（16:35-16:45），在正常范圍內(nèi)?？偖a(chǎn)程歷時(shí)6小時(shí)45分鐘。（二）新生兒情況新生兒出生體重3900g，與產(chǎn)前估算體重相近。1分鐘Apgar評(píng)分8分，5分鐘Apgar評(píng)分9分，10分鐘Apgar評(píng)分10分，無(wú)窒息發(fā)生。出生后24小時(shí)內(nèi)，新生兒體溫維持在36.5-37.0℃，呼吸平穩(wěn)，吃奶好，大小便正常。（三）產(chǎn)婦情況產(chǎn)后出血：產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)陰道出血量為350ml，未超過500ml，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。生命體征：產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)，產(chǎn)婦體溫最高37.2℃，未超過38℃；血壓維持在110-125/70-85mmHg；脈搏70-85次/分；呼吸18-22次/分，均在正常范圍內(nèi)。會(huì)陰傷口：會(huì)陰裂傷縫合后，傷口無(wú)紅腫、滲液，產(chǎn)婦自覺疼痛較輕，能夠正常坐起和行走。產(chǎn)后5天傷口拆線，愈合良好。心理狀態(tài)：經(jīng)過護(hù)理人員的心理支持和安慰，產(chǎn)婦焦慮情緒明顯減輕，對(duì)分娩過程表示滿意，能夠積極配合產(chǎn)后護(hù)理和新生兒喂養(yǎng)。（四）血糖控制產(chǎn)后繼續(xù)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦血糖，空腹血糖4.6-5.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖6.5-7.5mmol/L，血糖控制良好。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的優(yōu)點(diǎn)產(chǎn)程觀察細(xì)致：在第一產(chǎn)程中，能夠密切觀察宮縮和胎心變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮縮乏力并遵醫(yī)囑使用縮宮素，保證了產(chǎn)程的順利進(jìn)展。肩難產(chǎn)處理及時(shí)：在發(fā)生肩難產(chǎn)后，能夠迅速采取有效的處理措施，呼叫醫(yī)護(hù)人員協(xié)助，正確應(yīng)用屈大腿法、壓前肩法和旋肩法等，成功娩出胎兒，避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備充分：提前做好了新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備工作，在新生兒出生后能夠及時(shí)進(jìn)行評(píng)分和處理，保證了新生兒的安全。心理護(hù)理到位：加強(qiáng)與產(chǎn)婦的溝通交流，給予心理支持和安慰，減輕了產(chǎn)婦的焦慮情緒，使其能夠積極配合分娩過程。（二）存在的問題與不足對(duì)肩難產(chǎn)的預(yù)見性不足：雖然產(chǎn)前超聲估算胎兒體重在3800g左右，但未充分考慮到妊娠期糖尿病可能導(dǎo)致胎兒肩圍較大的情況，對(duì)肩難產(chǎn)的發(fā)生缺乏足夠的警惕性。與產(chǎn)婦及家屬的溝通還可加強(qiáng)：在發(fā)生肩難產(chǎn)時(shí)，由于情況緊急，與產(chǎn)婦及家屬的溝通不夠及時(shí)和充分，導(dǎo)致其出現(xiàn)一定的緊張和恐懼情緒。產(chǎn)后護(hù)理的細(xì)節(jié)有待完善：在產(chǎn)后觀察過程中，對(duì)產(chǎn)婦的乳房護(hù)理指導(dǎo)不夠詳細(xì)，導(dǎo)致產(chǎn)婦在breastfeeding初期出現(xiàn)了乳頭疼痛的情況。（三）改進(jìn)措施加強(qiáng)產(chǎn)前評(píng)估：對(duì)于妊娠期糖尿病的孕婦，應(yīng)更加重視胎兒體重和肩圍的評(píng)估，可采用超聲測(cè)量胎兒肩圍等指標(biāo)，提高對(duì)肩難產(chǎn)的預(yù)見性。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦骨盆情況的