腱鞘炎合并肌腱斷裂個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，女性，45歲，家庭主婦，于2024年5月10日因“右手拇指疼痛3個月，加重伴活動受限1周”入院?；颊呱砀?58cm，體重62kg，體溫36.7℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg，意識清楚，精神尚可，飲食睡眠正常，二便通暢。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)右手拇指掌指關節(jié)處疼痛，初始視覺模擬疼痛評分（VAS）3分，做家務（如洗菜、切菜、疊衣物）后疼痛加重，休息后可緩解，未予重視及正規(guī)治療。1周前晨起洗菜時，右手拇指突然出現(xiàn)劇烈疼痛，VAS評分升至7分，同時發(fā)現(xiàn)拇指無法主動伸直，被動伸直時疼痛加劇，伴掌指關節(jié)處腫脹，自行涂抹“紅花油”后癥狀無改善。為進一步治療，遂至我院骨科就診，門診以“右手拇指腱鞘炎合并肌腱斷裂”收入院。（三）既往史、過敏史與個人史既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；無手術、外傷史；無青霉素、頭孢類等藥物過敏史；無輸血史。個人史：長期從事家務勞動，每日右手拇指重復屈伸動作（如擰毛巾、擇菜）約2-3小時，持續(xù)10余年；無吸煙、飲酒史；否認疫區(qū)旅居史。家族史：父母及子女均無類似疾病史，無遺傳性疾病史。（四）身體評估全身評估：生命體征平穩(wěn)，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，淺表淋巴結未觸及腫大；心肺聽診未聞及異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及；神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常，四肢無畸形，其余肢體活動及感覺正常。專科評估：右手拇指掌指關節(jié)處明顯腫脹，局部皮溫較對側高0.5℃（對側36.2℃，患側36.7℃），掌指關節(jié)掌側可觸及一黃豆大小硬結（直徑約0.8cm），壓痛陽性（+），按壓時疼痛放射至拇指指尖；拇指主動屈伸功能障礙，主動伸直角度0°（正常成人拇指主動伸直角度為180°），被動伸直角度150°，被動屈曲時可觸及“彈響感”；拇指捏力測試為2kg（正常成人右手拇指捏力為5-8kg），對指功能受限；右手末梢血運良好，拇指指尖皮膚紅潤，毛細血管充盈時間1秒，感覺正常，無麻木、刺痛感。（五）輔助檢查超聲檢查（2024年5月10日，我院超聲科）：右手拇指掌指關節(jié)水平掃查示，拇長屈肌腱連續(xù)性中斷，斷端距離約0.8cm，斷端周圍可見不規(guī)則液性暗區(qū)，范圍約1.2cm×0.5cm，透聲差；肌腱腱鞘增厚，厚度約0.3cm（正常約0.1cm），內(nèi)可見點狀強回聲，提示“右手拇長屈肌腱斷裂合并腱鞘炎”。X線檢查（2024年5月10日，我院放射科）：右手拇指正側位片示，拇指骨結構完整，骨皮質連續(xù)，未見骨折、脫位及骨質增生征象，關節(jié)間隙正常，排除骨性病變。實驗室檢查（2024年5月10日，我院檢驗科）：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細胞比例62%（正常50%-70%），紅細胞計數(shù)4.8×1012/L（正常3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白135g/L（正常115-150g/L）；凝血功能：凝血酶原時間11.5秒（正常11-13秒），活化部分凝血活酶時間35秒（正常25-37秒）；肝腎功能：谷丙轉氨酶28U/L（正常9-50U/L），血肌酐65μmol/L（正常44-133μmol/L），各項指標均在正常范圍，無手術禁忌證。二、護理問題與診斷依據(jù)患者病史、身體評估及輔助檢查結果，結合NANDA-I護理診斷標準，確立以下護理問題與診斷：（一）急性疼痛與拇長屈肌腱斷裂導致的組織損傷、腱鞘炎引發(fā)的炎癥反應相關。依據(jù)：患者主訴右手拇指疼痛，VAS評分7分；局部腫脹、皮溫升高，壓痛陽性；被動活動時疼痛加劇。（二）肢體活動障礙與拇長屈肌腱斷裂導致肌肉無法正常收縮、腱鞘炎引發(fā)的腱鞘狹窄相關。依據(jù)：患者右手拇指主動伸直角度0°，主動屈伸受限；拇指捏力2kg，低于正常水平；對指功能障礙，影響日常生活（如無法握筷、擰瓶蓋）。（三）有感染的風險與手術創(chuàng)傷、術后傷口暴露相關。依據(jù)：患者擬行“右拇長屈肌腱修補術+腱鞘炎松解術”，手術為有創(chuàng)操作；術后傷口需定期換藥，若護理不當易發(fā)生細菌感染，表現(xiàn)為傷口紅腫、滲液、發(fā)熱等。（四）知識缺乏與患者對腱鞘炎合并肌腱斷裂的疾病認知、手術流程及術后康復訓練知識不了解相關。依據(jù)：患者發(fā)病3個月未予正規(guī)治療，自行涂抹藥物延誤病情；入院時詢問“手術會不會留后遺癥”“術后多久能干活”，對康復訓練的重要性認知不足。（五）焦慮與擔心手術效果、術后恢復時間及影響日常生活相關。依據(jù)：患者入院時表情緊張，語速加快；自述“害怕手術失敗，以后沒法做家務”；焦慮自評量表（SAS）評分58分，提示中度焦慮（SAS標準分≥50分為焦慮，50-59分為輕度，60-69分為中度，≥70分為重度）。三、護理計劃與目標針對上述護理問題，結合患者病情及治療方案，制定個性化護理計劃與目標，具體如下：（一）急性疼痛護理計劃與目標護理計劃：采用“藥物干預+非藥物干預”聯(lián)合方案，術前遵醫(yī)囑使用非甾體抗炎藥緩解疼痛，配合冷敷減輕炎癥；術后根據(jù)疼痛評分調(diào)整止痛方案，避免疼痛影響康復訓練。護理目標：術前24小時內(nèi)患者VAS評分降至4分以下；術后24小時內(nèi)VAS評分≤4分，48小時內(nèi)降至3分以下，出院前維持在1-2分，無劇烈疼痛發(fā)生。（二）肢體活動障礙護理計劃與目標護理計劃：術前指導患者保護患指，避免被動過度活動加重損傷；術后分階段開展康復訓練（被動訓練→主動訓練→力量訓練），配合支具固定，促進肌腱愈合與功能恢復。護理目標：術后1周內(nèi)患者可完成右手拇指被動屈伸（角度≥120°）；術后4周主動屈伸角度≥160°，捏力≥4kg；術后6周主動屈伸角度恢復至180°，捏力≥6kg，可獨立完成日常生活活動（如握筷、系紐扣）。（三）有感染風險護理計劃與目標護理計劃：術前完善皮膚準備，遵醫(yī)囑預防性使用抗生素；術后嚴格執(zhí)行無菌換藥操作，觀察傷口情況；指導患者保持傷口清潔干燥，避免沾水。護理目標：患者住院期間傷口無紅腫、滲液、發(fā)熱等感染征象；術后14天拆線時傷口甲級愈合，無感染并發(fā)癥發(fā)生。（四）知識缺乏護理計劃與目標護理計劃：通過口頭講解、圖文手冊、視頻演示等方式，向患者普及疾病病因、手術流程（如麻醉方式、手術時間）、術后注意事項（如支具佩戴時間）及康復訓練方法；定期評估患者知識掌握情況，及時答疑。護理目標：出院前患者可準確復述疾病相關知識（如腱鞘炎誘因、肌腱斷裂術后愈合時間）；能正確演示術后1-2周的康復訓練動作；知曉術后復查時間及異常情況（如傷口滲血、手指麻木）的處理方式。（五）焦慮護理計劃與目標護理計劃：與患者建立良好護患關系，耐心傾聽其顧慮；介紹手術醫(yī)生資質及成功案例，緩解對手術效果的擔憂；指導患者通過深呼吸、聽舒緩音樂等方式放松；術前1天再次溝通手術細節(jié)，減少未知恐懼。護理目標：入院3天內(nèi)患者SAS評分降至50分以下（輕度焦慮）；術前1天SAS評分≤45分，情緒穩(wěn)定；能主動配合術前準備及術后護理操作。四、護理過程與干預措施（一）術前護理疼痛護理：①藥物干預：遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊200mg口服，每日2次，用藥后30分鐘評估VAS評分，首次用藥后患者VAS評分從7分降至5分；告知患者藥物可能出現(xiàn)的胃腸道反應（如惡心），若出現(xiàn)不適及時告知。②非藥物干預：用無菌紗布包裹冰袋（溫度0-4℃），敷于右手拇指掌指關節(jié)處，每次15-20分鐘，每日3次，避免冰袋直接接觸皮膚導致凍傷；指導患者減少右手活動，避免擰毛巾、擇菜等動作，必要時協(xié)助完成進食、洗漱等生活活動，減輕患指負擔。心理護理：①首次入院時，主動向患者介紹病房環(huán)境、同室病友，減少陌生感；通過提問“你最擔心手術的哪個方面”，引導患者表達顧慮，針對“術后無法做家務”的擔憂，解釋術后6周左右可逐漸恢復日?；顒?，消除其對生活的焦慮。②術前1天，邀請同病房術后康復良好的患者分享經(jīng)驗，患者反饋“看到別人恢復得好，我沒那么怕了”；再次評估SAS評分，降至42分，焦慮癥狀緩解。術前準備：①皮膚準備：術前1天協(xié)助患者進行右手及前臂皮膚清潔，范圍上至肘橫紋，下至指尖，去除指甲污垢；備皮時使用一次性備皮刀，動作輕柔，避免刮傷皮膚，備皮后再次清潔皮膚，預防術后感染。②飲食與睡眠指導：告知患者術前12小時禁食（晚餐后不再進食）、4小時禁水（術前凌晨2點后不再飲水），避免麻醉時嘔吐誤吸；術前晚為患者創(chuàng)造安靜睡眠環(huán)境，必要時遵醫(yī)囑給予地西泮片5mg口服，幫助入睡，患者夜間睡眠時長6.5小時，無失眠。③術前檢查核對：術前再次核對患者血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等報告，確認無手術禁忌證；核對手術部位，在右手拇指處用記號筆做“△”標記，避免手術部位錯誤。（二）術后護理患者于2024年5月12日在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行“右拇長屈肌腱修補術+腱鞘炎松解術”，手術時長1.5小時，術中出血約10ml，術后安返病房。病情觀察：①生命體征監(jiān)測：術后每30分鐘測量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，共4次，結果均正常（體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg）；之后改為每4小時監(jiān)測1次，直至術后24小時，無發(fā)熱、血壓波動等異常。②傷口與肢體血運觀察：術后6小時觀察傷口敷料，滲血少量，色鮮紅，給予加壓包扎（壓力以不影響末梢血運為宜）；每1小時觀察右手拇指末梢血運，查看指尖皮膚顏色（紅潤）、溫度（36.5℃）、毛細血管充盈時間（1秒），詢問患者有無麻木、刺痛感，均無異常；術后第2天換藥時，傷口無紅腫、滲液，斷端對位良好。疼痛護理：①術后6小時，患者主訴傷口疼痛，VAS評分6分，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯注射液50mg靜脈滴注，用藥后1小時再次評估，VAS評分降至3分；術后第1天，改為口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次，同時指導患者聽舒緩音樂（如鋼琴曲），每次30分鐘，每日2次，通過轉移注意力減輕疼痛，VAS評分維持在2-3分。②告知患者避免因害怕疼痛而拒絕活動，解釋“適當活動可促進血液循環(huán)，反而能減輕疼痛”，消除其對活動的顧慮。傷口護理：①嚴格執(zhí)行無菌操作，術后第2天首次換藥，用碘伏棉球從傷口中心向外消毒（范圍直徑5cm），去除舊敷料，觀察傷口無紅腫、滲液后，覆蓋無菌紗布，用膠布固定；之后每3天換藥1次，換藥時觀察傷口愈合情況，記錄傷口外觀、滲液量及性質。②指導患者保持傷口清潔干燥，避免沾水，若敷料不慎浸濕，及時告知護士更換；術后14天拆線，傷口甲級愈合，無感染發(fā)生。支具護理：術后為患者佩戴右手拇指功能支具，固定于拇指中立位（避免過度屈曲或伸直影響肌腱愈合），指導患者正確佩戴方法：先將拇指放入支具卡槽，再固定腕部綁帶，松緊度以能伸入1指為宜；告知患者支具需連續(xù)佩戴4周，期間避免自行取下，睡覺時保持佩戴，防止夜間無意識活動導致肌腱再次斷裂；每日檢查支具佩戴情況，調(diào)整綁帶松緊度，避免支具過緊影響血運或過松導致固定失效?？祻陀柧殻悍?個階段開展，全程由護士示范指導，確?；颊邉幼饕?guī)范：①術后1-2周（被動訓練期）：指導患者在護士協(xié)助下進行右手拇指被動屈伸訓練，動作輕柔緩慢，每次屈伸10次，每日3次，避免過度用力；訓練前先熱敷患指（溫度40-45℃），每次10分鐘，促進血液循環(huán)，減少訓練時疼痛；術后2周評估，患者拇指被動屈伸角度達130°。②術后2-4周（主動訓練期）：去除支具后，指導患者進行主動屈伸訓練，每次15次，每日3次；配合軟質握力球訓練，每次5分鐘，每日2次，增強拇指肌肉力量；術后4周評估，主動屈伸角度達165°，捏力3.5kg。③術后4-6周（力量訓練期）：更換硬質握力球，每次10分鐘，每日2次；增加拇指對指訓練（拇指與食指、中指依次對合），每次20次，每日3次；指導患者嘗試完成日?；顒樱ㄈ缥湛?、系紐扣），逐步恢復生活能力；術后6周評估，主動屈伸角度180°，捏力6kg，功能恢復正常。并發(fā)癥預防：①深靜脈血栓預防：指導患者進行踝泵運動（勾腳、伸腳），每次10分鐘，每日3次，促進下肢血液循環(huán)；術后第1天協(xié)助患者床上翻身，每2小時1次，避免長時間臥床；住院期間患者無下肢腫脹、疼痛，排除深靜脈血栓。②胃腸道反應預防：術后6小時協(xié)助患者取半臥位，少量飲水，無惡心、嘔吐后，逐漸過渡至流質飲食（如米湯）、半流質飲食（如粥），術后第2天恢復普通飲食；指導患者少食多餐，避免辛辣、油膩食物，預防腹脹、腹瀉，患者術后胃腸道功能良好，無不適。營養(yǎng)支持：指導患者攝入高蛋白、高維生素、易消化食物，促進傷口愈合與肌腱修復：每日攝入雞蛋1個、牛奶250ml、瘦肉50g（如雞肉、魚肉），補充蛋白質；攝入新鮮蔬菜200g（如菠菜、西蘭花）、水果1個（如蘋果、橙子），補充維生素；每日飲水1500-2000ml，保持大便通暢；患者住院期間體重無下降，營養(yǎng)狀況良好。（三）出院指導患者于2024年5月22日（術后10天）出院，出院時右手拇指傷口愈合良好，VAS評分1分，被動屈伸角度140°，主動屈伸角度120°，支具佩戴規(guī)范。出院前給予詳細指導：康復訓練：繼續(xù)按階段完成康復訓練，術后2-4周重點進行主動屈伸訓練，術后4-6周加強力量訓練；每周記錄訓練進展（如屈伸角度、捏力），避免過度訓練導致肌腱損傷。傷口與支具護理：出院后繼續(xù)保持傷口清潔，術后14天至門診拆線；支具佩戴至術后4周，不可自行提前取下，4周后到院復查，根據(jù)肌腱愈合情況調(diào)整支具或去除。日常生活指導：避免右手拇指過度用力（如提重物、長時間擰毛巾），術后6周內(nèi)避免從事家務勞動；若出現(xiàn)傷口紅腫、滲液、手指麻木或疼痛加劇，及時到院就診。復查計劃：術后2周、4周、6周分別到骨科門診復查，復查項目包括超聲檢查（評估肌腱愈合情況）、功能評估（屈伸角度、捏力），根據(jù)復查結果調(diào)整康復方案。心理支持：告知患者術后6周左右可基本恢復正常功能，鼓勵其堅持康復訓練，保持積極心態(tài)；提供科室咨詢電話，方便患者隨時答疑。五、護理反思與改進（一）護理工作亮點疼痛管理精準有效：采用“藥物+非藥物”聯(lián)合干預，根據(jù)患者VAS評分動態(tài)調(diào)整止痛方案，從術前的7分降至術后的1-2分，疼痛控制效果顯著；同時通過健康教育消除患者對“活動加重疼痛”的誤解，為康復訓練奠定基礎?？祻陀柧毧茖W規(guī)范：結合肌腱愈合規(guī)律，分3個階段制定訓練計劃，每個階段明確訓練內(nèi)容與目標，護士全程示范指導，確保患者動作規(guī)范；術后6周患者拇指功能完全恢復，達到預期目標，體現(xiàn)了康復訓練的重要性。病情觀察細致全面：術后密切監(jiān)測生命體征、傷口情況及末梢血運，及時發(fā)現(xiàn)傷口少量滲血并給予加壓包扎，避免并發(fā)癥發(fā)生；同時關注患者心理狀態(tài)，通過溝通與案例分享緩解焦慮，提高患者配合度。（二）護理工作不足術前健康教育深度不足：患者術前對支具佩戴的重要性認知不足，術后1-2天出現(xiàn)自行取下支具的情況，雖及時發(fā)現(xiàn)并糾正，但延誤了1次康復訓練；分析原因是術前僅通過口頭講解支具作用，未結合實物演示佩戴后的限制與保護效果，導致患者理解不深刻。出院后隨訪機制不完善：患者出院后第2周出現(xiàn)拇指輕微腫脹，未及時告知醫(yī)護人員，自行減少訓練次數(shù)，導致主動屈伸角度恢復進度稍慢；原因是僅提供了咨詢電話，未建立系統(tǒng)性隨訪計劃，無法主動掌握患者康復情況。非藥物疼痛干預措施單一：術后初期僅采用音樂療法緩解疼痛，后期發(fā)現(xiàn)患者對深呼吸放松訓練反應更好，但未在術前及術后早期納入，導致非藥物干預效果未充分發(fā)揮。（三）改進措施與展望優(yōu)化術前健康教育模式：①采用“口頭講解+實物演示+視頻播放”三維模式，術前向患者展示支具實物，演示正確佩戴方法，播放“支具保護肌腱愈合”的動畫視頻，讓