結(jié)核分枝桿菌肺炎個案護理（張某）一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，52歲，農(nóng)民，于202X年X月X日因“反復(fù)低熱、盜汗伴咳嗽咳痰2月，加重伴痰中帶血3天”入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。長期居住于農(nóng)村，家中有1子1女，均身體健康，患者吸煙史20年，每日約10支，已戒煙3年，偶有飲酒史，無結(jié)核患者密切接觸史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)低熱，每日午后開始發(fā)熱，體溫波動于37.5-38.2℃，夜間可自行降至正常，伴夜間盜汗，需更換睡衣方可入睡；同時出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳白色黏痰，每日痰量約30-40ml，無明顯異味。初期在當?shù)卦\所就診，診斷為“感冒”，給予“感冒靈顆粒、阿莫西林膠囊”口服治療1周，癥狀無明顯緩解。后轉(zhuǎn)診至當?shù)乜h醫(yī)院，行胸片檢查提示“雙肺上葉炎癥”，給予“頭孢曲松鈉”靜脈滴注治療10天，咳嗽略有減輕，但低熱、盜汗癥狀持續(xù)存在。3天前患者咳嗽加重，痰量增至每日50-60ml，且出現(xiàn)痰中帶血，呈鮮紅色絲條狀，無大咯血，伴輕微胸悶、乏力，活動后癥狀明顯，為進一步診治來我院就診，門診以“肺部感染（結(jié)核待排）”收入呼吸內(nèi)科。（三）身體評估入院查體：T37.8℃，P88次/分，R22次/分，BP125/80mmHg，SpO292%（未吸氧狀態(tài)），體重53kg，身高172cm，BMI17.8kg/m2（低于正常范圍）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，口唇略發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，無畸形，雙肺呼吸音粗，雙肺上葉可聞及散在濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查血常規(guī)（入院當日）：白細胞6.9×10?/L，中性粒細胞百分比63.2%，淋巴細胞百分比32.5%，紅細胞3.7×1012/L，血紅蛋白112g/L（輕度降低），血小板256×10?/L，C反應(yīng)蛋白18mg/L（輕度升高）。炎癥與結(jié)核相關(guān)指標：血沉42mm/h（正常參考值0-20mm/h，升高）；結(jié)核抗體IgG陽性；結(jié)核菌素試驗（PPD）：注射后48小時觀察，硬結(jié)直徑19mm，伴局部水皰（強陽性）。痰液檢查：痰涂片找抗酸桿菌（入院第1、2、3天各1次），均為陽性（++）；痰培養(yǎng)（入院第3天送檢）：第7天回報為結(jié)核分枝桿菌生長，對異煙肼、利福平、吡嗪酰胺敏感，對乙胺丁醇中度敏感。影像學(xué)檢查：入院當日胸片：雙肺上葉可見斑片狀、條索狀密度增高影，邊緣模糊，右肺上葉內(nèi)見一直徑約0.8cm的小空洞，雙肺下葉未見明顯異常，心影大小形態(tài)正常，肋膈角清晰。入院第2天胸部CT：雙肺上葉尖后段見多發(fā)斑片影、實變影，內(nèi)見小空洞形成，空洞壁薄，無液平，周圍伴纖維條索影及散在小結(jié)節(jié)影，雙肺下葉及中葉未見明顯異常，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)胸腔無積液。肝腎功能與電解質(zhì)（入院當日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）46U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）41U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，肌酐76μmol/L，尿素氮5.1mmol/L，尿酸420μmol/L（輕度升高），血鉀3.8mmol/L，血鈉136mmol/L，血氯99mmol/L。動脈血氣分析（入院當日，未吸氧）：pH7.40，PaO268mmHg（降低），PaCO236mmHg，BE-1.2mmol/L，提示輕度低氧血癥。（五）心理社會評估患者入院后因擔心疾病預(yù)后、治療周期及醫(yī)療費用，表現(xiàn)出明顯焦慮，主動與醫(yī)護人員溝通時語速較快，反復(fù)詢問“這個病能不能治好”“要治多久”“會不會傳染給家人”。通過焦慮自評量表（SAS）評估，得分為68分（中度焦慮）?；颊呒覍賹膊≌J知不足，擔心患者病情，但能積極配合醫(yī)護人員照顧患者，家庭經(jīng)濟條件一般，對長期治療的費用存在顧慮。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損與結(jié)核分枝桿菌感染導(dǎo)致肺組織炎癥、空洞形成，影響肺通氣與換氣功能有關(guān)。依據(jù)：患者未吸氧時SpO292%，動脈血氣分析提示PaO268mmHg，伴口唇略發(fā)紺、活動后胸悶。（二）清理呼吸道無效與氣道分泌物黏稠、咳嗽無力（因長期低熱、乏力導(dǎo)致體力下降）有關(guān)。依據(jù)：患者咳嗽頻繁，咳白色黏痰，每日痰量50-60ml，偶帶血絲，雙肺上葉可聞及濕性啰音。（三）體溫過高與結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。依據(jù)：患者反復(fù)低熱2月，入院時T37.8℃，午后發(fā)熱明顯，夜間盜汗。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與慢性消耗（低熱、盜汗導(dǎo)致能量消耗增加）、食欲減退（疾病導(dǎo)致胃腸道功能紊亂）有關(guān)。依據(jù)：患者BMI17.8kg/m2（正常范圍18.5-23.9kg/m2），血紅蛋白112g/L，入院前體重較半年前下降5kg。（五）焦慮與對疾病預(yù)后不確定、擔心治療效果及經(jīng)濟負擔有關(guān)。依據(jù)：患者SAS評分68分，表現(xiàn)為語速快、反復(fù)詢問病情，情緒緊張。（六）知識缺乏與缺乏結(jié)核分枝桿菌肺炎的治療方案、護理要點及傳播預(yù)防知識有關(guān)。依據(jù)：患者初期誤將病情當作“感冒”治療，入院后對服藥時間、不良反應(yīng)監(jiān)測及隔離措施不清楚，家屬對疾病傳播途徑認知不足。（七）潛在并發(fā)癥：咯血、氣胸、藥物不良反應(yīng)（肝損傷、視神經(jīng)炎、高尿酸血癥）潛在咯血：患者已出現(xiàn)痰中帶血，肺組織炎癥及空洞可能損傷血管，存在大咯血風(fēng)險。潛在氣胸：肺組織空洞周圍肺組織彈性下降，劇烈咳嗽或活動可能導(dǎo)致肺大泡破裂引發(fā)氣胸。潛在藥物不良反應(yīng)：抗結(jié)核藥物（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）均有明確不良反應(yīng)，患者入院時尿酸已輕度升高，存在發(fā)生肝損傷、視神經(jīng)炎、高尿酸血癥加重的可能。三、護理計劃與目標（一）氣體交換受損護理目標患者住院期間未吸氧狀態(tài)下SpO2維持在95%以上，動脈血氣分析PaO2恢復(fù)至80mmHg以上，胸悶癥狀緩解，活動耐力提升（可獨立行走50米無明顯不適）。（二）清理呼吸道無效護理目標患者住院1周內(nèi)咳嗽頻率減少，每日痰量降至20ml以下，痰液由黏稠轉(zhuǎn)為稀薄，雙肺濕性啰音消失，可自主有效咳出痰液。（三）體溫過高護理目標患者住院48小時內(nèi)體溫降至37.3℃以下，住院期間無低熱反復(fù)，夜間盜汗癥狀消失，無需更換睡衣入睡。（四）營養(yǎng)失調(diào)護理目標患者住院期間每周體重增加0.5kg，出院時體重達到55kg以上，BMI升至18.5kg/m2以上，血紅蛋白恢復(fù)至120g/L以上，血清白蛋白維持在35g/L以上。（五）焦慮護理目標患者住院2周內(nèi)SAS評分降至50分以下（無焦慮），能主動表達情緒，對疾病治療有信心，不再反復(fù)詢問預(yù)后問題。（六）知識缺乏護理目標患者及家屬出院前能準確復(fù)述抗結(jié)核藥物的名稱、用法、劑量及不良反應(yīng)，掌握有效咳嗽、隔離（戴口罩、痰液消毒）、飲食及休息要點，知曉復(fù)查時間及項目。（七）潛在并發(fā)癥護理目標患者住院期間無咯血、氣胸發(fā)生，藥物不良反應(yīng)（肝損傷、視神經(jīng)炎、高尿酸血癥）能及時發(fā)現(xiàn)并處理，未出現(xiàn)嚴重后果。四、護理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護理干預(yù)氧療護理：入院當日給予持續(xù)低流量吸氧，氧流量2L/min，采用鼻導(dǎo)管吸氧，每日檢查鼻導(dǎo)管通暢情況，更換鼻導(dǎo)管1次，防止鼻腔黏膜刺激。每4小時監(jiān)測T、P、R、BP及SpO2，記錄氧療效果。入院第3天，患者未吸氧狀態(tài)下SpO2升至94%，改為間斷吸氧（每日上午、下午各吸氧2小時，氧流量2L/min）；入院第7天，未吸氧SpO2穩(wěn)定在95%以上，動脈血氣分析回報PaO282mmHg，PaCO235mmHg，停止氧療。體位與活動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者采取半坐臥位（床頭抬高30-45°），減少回心血量，減輕肺部負擔，改善通氣。根據(jù)患者體力情況制定活動計劃：入院第1-3天，臥床休息，協(xié)助翻身、床上活動（如四肢伸展）；第4-7天，可在床邊站立、緩慢行走10-15米，每日2次；第8-14天，可獨立行走30-50米，每日3次，避免劇烈活動。藥物療效監(jiān)測：遵醫(yī)囑給予抗結(jié)核藥物治療（2HRZE/4HR方案），即強化期（前2個月）口服異煙肼（0.3g，每日1次，晨起空腹）、利福平（0.45g，每日1次，晨起空腹）、吡嗪酰胺（1.5g，每日1次，餐后）、乙胺丁醇（0.75g，每日1次，餐后），觀察藥物對肺部感染的控制效果。入院第10天復(fù)查胸部CT，提示雙肺上葉炎癥病灶較前縮小，空洞直徑縮小至0.5cm，患者胸悶癥狀明顯緩解。呼吸功能訓(xùn)練：從入院第4天開始，指導(dǎo)患者進行縮唇呼吸和腹式呼吸訓(xùn)練：縮唇呼吸時，用鼻吸氣3秒，再用嘴縮唇緩慢呼氣6秒，每日3次，每次15分鐘；腹式呼吸時，雙手分別置于胸部和腹部，吸氣時腹部隆起、胸部不動，呼氣時腹部凹陷，每日2次，每次10分鐘，提升肺通氣效率。（二）清理呼吸道無效的護理干預(yù)有效咳嗽指導(dǎo)：入院當日開始，向患者示范有效咳嗽方法：先進行3次深呼吸，第3次深呼吸末屏氣3-5秒，然后用力收縮腹部，張口用力咳嗽2-3次，將痰液從氣道深處咳出。每日指導(dǎo)練習(xí)3次，每次10分鐘，確?；颊哒莆照_方法。霧化吸入護理：遵醫(yī)囑給予超聲霧化吸入治療，每日2次（上午9時、下午4時），霧化液為生理鹽水20ml+氨溴索30mg，每次霧化15-20分鐘。霧化前協(xié)助患者取半坐臥位，清潔鼻腔；霧化過程中觀察患者呼吸、面色，避免霧化液嗆咳；霧化后指導(dǎo)患者有效咳嗽，促進痰液排出，并協(xié)助漱口，防止口腔感染。入院第5天，患者痰液明顯稀薄，咳痰難度降低。痰液觀察與記錄：每日觀察痰液顏色、性質(zhì)、量，使用量杯準確測量痰量，記錄于護理記錄單。入院第1天痰量55ml，白色黏痰伴血絲；第3天痰量40ml，白色黏痰，無血絲；第7天痰量18ml，白色稀薄痰；第14天痰量10ml以下，雙肺濕性啰音消失。翻身拍背護理：每日協(xié)助患者翻身4次（每6小時1次），翻身時動作輕柔，避免牽拉引流管（若有）。翻身后面向護士側(cè)臥位，護士手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕拍患者背部（避開腎區(qū)、脊柱），力度以患者能耐受為宜，每次拍背5-10分鐘，促進痰液松動排出。（三）體溫過高的護理干預(yù)體溫監(jiān)測：入院前3天，每4小時測量體溫1次（口腔溫度），繪制體溫曲線，觀察體溫變化趨勢；體溫降至37.3℃以下后，改為每日測量4次（6時、10時、14時、18時）。記錄體溫變化及降溫措施效果，如入院當日14時體溫38.1℃，采取物理降溫后16時降至37.6℃。降溫護理：當體溫超過38.0℃時，優(yōu)先采用物理降溫：用32-34℃溫水擦拭患者前額、頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管豐富部位，每次擦拭15-20分鐘，避免擦拭心前區(qū)、足底，防止不良反應(yīng)。若物理降溫效果不佳（體溫持續(xù)＞38.5℃），遵醫(yī)囑給予柴胡注射液4ml肌內(nèi)注射，注射后觀察30分鐘，記錄體溫變化。入院第2天，患者最高體溫37.2℃，無明顯午后發(fā)熱，夜間盜汗減輕。環(huán)境與飲食護理：保持病室通風(fēng)良好，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%，避免環(huán)境過熱加重不適。鼓勵患者多飲水，每日飲水量2000-3000ml（除心腎功能異常外），給予溫開水或淡鹽水，補充水分丟失，促進散熱。皮膚護理：因患者夜間盜汗，每日晨起協(xié)助患者更換干燥睡衣、床單，保持皮膚清潔干燥，避免汗液刺激皮膚引發(fā)不適或感染。指導(dǎo)患者睡前溫水擦浴，促進睡眠，減少盜汗發(fā)生。入院第4天，患者夜間盜汗癥狀消失，無需更換睡衣。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護理干預(yù)飲食評估與計劃：入院當日評估患者食欲情況（每日進食量約300g，以主食為主，蛋白質(zhì)攝入不足），聯(lián)合營養(yǎng)科醫(yī)生制定個性化飲食方案：給予高熱量（每日125.5-146.4kJ/kg）、高蛋白（每日1.5-2.0g/kg）、高維生素飲食，具體如下：早餐（雞蛋2個、牛奶500ml、饅頭1個），加餐（上午10時：蘋果1個、酸奶200ml），午餐（瘦肉100g、米飯150g、綠葉蔬菜200g），加餐（下午3時：香蕉1根、堅果20g），晚餐（魚80g、面條150g、豆腐100g、蔬菜200g）。飲食指導(dǎo)與協(xié)助：向患者及家屬講解飲食對疾病恢復(fù)的重要性，鼓勵患者少食多餐（每日5-6餐），避免油膩、辛辣刺激食物（如辣椒、油炸食品），防止加重胃腸道負擔。患者初期食欲差，護士每日協(xié)助患者準備食物，觀察進食情況，若進食量不足，及時與營養(yǎng)科溝通調(diào)整飲食口味（如增加清淡調(diào)味、更換食物種類）。入院第7天，患者每日進食量增至500g以上，能主動進食蛋白質(zhì)類食物。營養(yǎng)狀況監(jiān)測：每周稱重1次（固定時間、穿著相同衣物），記錄體重變化；每2周復(fù)查血常規(guī)、血清白蛋白，評估營養(yǎng)改善情況。入院時體重53kg，第1周53.5kg，第2周54.2kg，第3周55.1kg；入院時血紅蛋白112g/L，第2周復(fù)查118g/L，第3周122g/L；血清白蛋白入院時34g/L，第2周35.5g/L，均逐漸恢復(fù)正常。營養(yǎng)支持治療：因患者初期營養(yǎng)狀況較差，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，每日1次（餐后），補充蛋白質(zhì)；同時給予維生素C片0.2g口服，每日3次，維生素B6片10mg口服，每日3次（與異煙肼同服，預(yù)防周圍神經(jīng)炎），促進營養(yǎng)吸收。（五）焦慮的護理干預(yù)心理溝通與支持：每日安排30分鐘與患者單獨溝通，采用傾聽、共情的方式，鼓勵患者表達內(nèi)心顧慮（如經(jīng)濟負擔、家人健康），對患者的擔憂給予理解，避免否定或敷衍。例如患者擔心“治療費用太高，家里承擔不起”，護士向其介紹醫(yī)保報銷政策（結(jié)核治療藥物可享受國家免費政策，住院費用按比例報銷），減輕經(jīng)濟顧慮；患者擔心“傳染給家人”，護士詳細講解家庭隔離措施，告知只要做好防護（戴口罩、分餐、痰液消毒），傳染風(fēng)險極低，緩解其對家人的擔憂。疾病知識宣教：通過通俗語言向患者講解結(jié)核分枝桿菌肺炎的治療流程（強化期2個月、鞏固期4個月，總療程6個月）、療效（規(guī)范治療治愈率達90%以上），展示類似患者的治療成功案例（隱去隱私信息），增強患者治療信心。入院第10天，患者主動向護士詢問出院后的注意事項，焦慮情緒明顯緩解。家屬參與與支持：鼓勵家屬每日陪伴患者（遵循病區(qū)探視制度），給予情感支持，如與患者聊天、協(xié)助進食等，減少患者孤獨感。向家屬講解患者的心理狀態(tài)，指導(dǎo)家屬多給予鼓勵，避免傳遞負面情緒。入院第2周，患者家屬反饋“患者話多了，不再唉聲嘆氣”。焦慮量表復(fù)查：入院第10天、第14天分別采用SAS量表評估患者焦慮程度，第10天評分55分（輕度焦慮），第14天評分45分（無焦慮），患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療。（六）知識缺乏的護理干預(yù)分階段健康宣教：根據(jù)患者病情恢復(fù)階段，制定分階段宣教計劃：入院第1-3天（急性期）：重點講解疾病傳播途徑（飛沫傳播）、病區(qū)隔離要求（單獨病房、戴口罩、不隨地吐痰）、基礎(chǔ)護理（有效咳嗽、氧療配合），發(fā)放圖文版《結(jié)核患者住院須知》，護士示范后讓患者復(fù)述，確保掌握。入院第4-7天（癥狀緩解期）：講解抗結(jié)核藥物的具體用法（如異煙肼、利福平需晨起空腹服用，乙胺丁醇餐后服用）、常見不良反應(yīng)及應(yīng)對措施（如利福平導(dǎo)致尿液發(fā)紅為正?，F(xiàn)象，出現(xiàn)惡心、嘔吐需及時告知；乙胺丁醇可能引起視力模糊，若出現(xiàn)需立即停藥），發(fā)放《抗結(jié)核藥物服用指南》，讓患者及家屬共同記錄藥物服用時間，避免漏服。入院第8-14天（恢復(fù)期）：講解飲食、休息要點（避免勞累，每日睡眠8-10小時）、出院后復(fù)查計劃（出院后第1、3、6個月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、胸片、痰培養(yǎng)）、家庭隔離措施（家人戴口罩、分餐制、患者痰液用含氯消毒劑浸泡30分鐘后丟棄），采用提問方式考核宣教效果，如“出院后多久復(fù)查一次？”“痰液怎么處理？”，患者及家屬能準確回答。個性化宣教方式：考慮到患者為農(nóng)民，文化程度較低，采用“口頭講解+圖文手冊+視頻演示”相結(jié)合的方式，避免使用專業(yè)術(shù)語。例如講解“有效咳嗽”時，先播放演示視頻，再由護士示范，最后讓患者練習(xí)，護士糾正動作，確保掌握。服藥提醒與記錄：為患者制作“抗結(jié)核藥物服用卡”，標注藥物名稱、劑量、服用時間、注意事項，讓患者隨身攜帶；指導(dǎo)患者使用手機設(shè)置服藥鬧鐘，每日晨起、餐后提醒服藥，護士每日晨間查房時檢查服藥情況，避免漏服、錯服。入院第2周，患者能獨立按時間服藥，無漏服記錄。（七）潛在并發(fā)癥的護理干預(yù)咯血的預(yù)防與護理：預(yù)防措施：指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、用力排便（每日評估排便情況，若便秘遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml口服，每日1次），避免情緒激動；密切觀察痰液顏色、性質(zhì)，若出現(xiàn)痰中帶血量增多或鮮紅色血塊，立即報告醫(yī)生。應(yīng)急準備：病房內(nèi)備好咯血急救物品（吸引器、止血藥物、氣管切開包），護士熟練掌握咯血窒息急救流程（頭低足高位、頭偏向一側(cè)、清除口腔痰液）。患者住院期間未出現(xiàn)咯血加重情況。氣胸的預(yù)防與護理：預(yù)防措施：指導(dǎo)患者避免劇烈活動（如快速行走、提重物），咳嗽時按壓胸部減輕震動；密切觀察患者呼吸、胸痛情況，若出現(xiàn)突發(fā)胸痛、呼吸困難、SpO2下降，立即行胸片檢查。應(yīng)急處理：若確診氣胸，立即給予吸氧（氧流量3-5L/min），遵醫(yī)囑行胸腔閉式引流，護士做好引流管護理（固定、觀察引流液顏色量、保持通暢）。患者住院期間無氣胸發(fā)生。藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測與護理：肝腎功能監(jiān)測：每周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，入院第10天復(fù)查ALT55U/L（輕度升高），遵醫(yī)囑給予甘草酸二銨腸溶膠囊150mg口服，每日3次，第14天復(fù)查ALT42U/L，恢復(fù)正常。尿酸監(jiān)測：患者入院時尿酸420μmol/L，吡嗪酰胺可能加重高尿酸血癥，指導(dǎo)患者多飲水（每日3000ml），避免食用動物內(nèi)臟、海鮮、啤酒等高嘌呤食物，每周復(fù)查尿酸，入院第14天尿酸380μmol/L，降至正常范圍。視神經(jīng)炎監(jiān)測：每日詢問患者視力情況（如是否出現(xiàn)視物模糊、視野缺損），入院第2周遵醫(yī)囑行視力檢查，視力無異常，未出現(xiàn)視神經(jīng)炎癥狀。五、護理反思與改進（一）護理效果總結(jié)患者住院21天，出院時各項指標均明顯改善：體溫維持在36.5-37.2℃，無盜汗；未吸氧狀態(tài)下SpO296%，胸悶癥狀消失，可獨立行走100米無不適；每日痰量5ml以下，為白色稀薄痰，痰找抗酸桿菌陰性；體重55.3kg，BMI18.6kg/m2，血紅蛋白123g/L；SAS評分42分，無焦慮情緒；患者及家屬能準確復(fù)述抗結(jié)核藥物用法、復(fù)查計劃及隔離措施，治療依從性良好。住院期間無