護士交班記錄及交接清單模板護士交班是保障醫(yī)療護理連續(xù)性、規(guī)避安全隱患的核心環(huán)節(jié)。一份專業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)、條理清晰的交班記錄與交接清單，能讓護理信息傳遞更精準(zhǔn)，為患者安全筑牢防線。以下從核心要素、場景化模板、書寫規(guī)范三方面展開說明，附實用清單供臨床參考。一、交班記錄的核心要素（“5W1H”式信息傳遞）優(yōu)質(zhì)的交班記錄需覆蓋患者狀態(tài)、治療進展、風(fēng)險預(yù)警、待辦事項四大維度，用“問題導(dǎo)向”的邏輯梳理信息：1.患者基本信息（Who）床號、姓名、診斷（含主要并發(fā)癥/合并癥）、過敏史（藥物/食物/環(huán)境）。特殊標(biāo)識：如“跌倒高風(fēng)險”“壓瘡Ⅰ期”“糖尿病飲食”等標(biāo)簽化提示。2.病情動態(tài)（What）生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧的趨勢變化（如“體溫由38.2℃降至37.5℃，仍伴畏寒”）。癥狀主訴：疼痛（VAS評分+部位）、不適（如“胸悶較昨日緩解，仍偶發(fā)心悸”）、排泄（腹瀉/尿失禁次數(shù)、性狀）。檢查檢驗：重點結(jié)果（如“血常規(guī)示血紅蛋白85g/L，較前日下降5g/L”）、異常指標(biāo)的干預(yù)進展。3.治療護理執(zhí)行（How）用藥：已用/未用藥物（含自備藥）、特殊劑型（如“胰島素12U餐前30分鐘皮下注射，已執(zhí)行”）、不良反應(yīng)（如“輸白蛋白后出現(xiàn)皮疹，予地塞米松5mg靜推”）。操作：輸液/輸血（通路類型、剩余液量、滴速）、管路（胃管/尿管/引流管的通暢性、引流量/性質(zhì)，如“腹腔引流管引出血性液100ml，較昨日減少”）、傷口（換藥時間、滲血/滲液情況）。護理措施：壓瘡/跌倒護理（減壓裝置使用、陪人宣教）、特殊體位（如“左側(cè)臥位防窒息，每2小時翻身”）。4.特殊事項（Why）風(fēng)險預(yù)警：如“患者夜間躁動，已予約束帶，家屬需加強陪護”“血糖波動大，需每小時監(jiān)測”。溝通要點：家屬訴求（如“要求明日安排護工”）、醫(yī)患糾紛隱患（如“患者對費用存疑，已告知主管醫(yī)生”）。5.待辦工作（When/Where）未完成醫(yī)囑：如“明日8:00空腹抽血”“10:00更換PICC敷料”。交接需求：如“需與夜班護士核對搶救車藥品效期”“請白班關(guān)注患者心理狀態(tài)，家屬反映其情緒低落”。二、場景化交接清單模板（臨床高頻場景）不同場景的交接重點差異顯著，需針對性設(shè)計清單，避免信息遺漏。1.病房日常交接清單（白班→夜班/跨班次）類別具體內(nèi)容-----------------------------------------------------------------------------------------患者概況床號、姓名、診斷、過敏史、特殊標(biāo)識（如“深靜脈血栓高風(fēng)險”）病情動態(tài)生命體征趨勢、癥狀變化（疼痛/不適）、檢驗檢查關(guān)鍵結(jié)果（如“血鉀3.2mmol/L，已補鉀”）治療護理用藥（已用/未用、特殊劑量）、輸液/輸血狀態(tài)、管路護理、傷口/造口情況風(fēng)險與溝通跌倒/壓瘡風(fēng)險等級、家屬訴求、醫(yī)患溝通要點待辦事項未執(zhí)行醫(yī)囑（如“明日晨留尿標(biāo)本”）、需交接的護理操作（如“晨間口腔護理未做”）2.急診搶救交接清單（搶救室→病房/ICU）核心：突出“時效性”與“搶救鏈完整性”患者信息：姓名、年齡、初步診斷、搶救起始時間（如“20:30突發(fā)室顫，啟動搶救”）。搶救過程：用藥（名稱、劑量、時間，如“腎上腺素1mg靜推×2次，20:30/20:45”）、生命支持（氣管插管時間、呼吸機參數(shù)）、除顫次數(shù)/能量。目前狀態(tài)：心率、血壓、血氧、意識（GCS評分）、出血/滲血情況（如“左股動脈穿刺點滲血，已加壓包扎”）。交接要點：是否轉(zhuǎn)科（如“擬轉(zhuǎn)ICU”）、陪同人員（攜帶病歷/影像資料）、特殊醫(yī)囑（如“每15分鐘測血糖”）。3.手術(shù)前后交接清單（病房→手術(shù)室→病房）（1）術(shù)前交接（病房→手術(shù)室）患者信息：姓名、床號、手術(shù)名稱、備皮/皮試/禁食（如“禁食8小時，禁水2小時”）。文書與物品：知情同意書、術(shù)前核查單、病歷、影像資料（如“帶CT片×1”）、特殊器械（如骨科內(nèi)固定材料）?；颊郀顟B(tài)：生命體征（如“血壓140/90mmHg，心率95次/分”）、心理狀態(tài)（如“焦慮，已安撫”）。（2）術(shù)后交接（手術(shù)室→病房）術(shù)中情況：手術(shù)時長、出血量、麻醉方式（如“全身麻醉，清醒時間15:30”）、特殊事件（如“術(shù)中突發(fā)心律失常，予利多卡因糾正”）。術(shù)后狀態(tài)：生命體征（每15分鐘監(jiān)測×4次結(jié)果）、傷口敷料（是否滲血）、引流管（數(shù)量、位置、引流量，如“胃管引出血性液50ml”）、疼痛評分（VAS6分，已予止痛泵）。治療護理：術(shù)后用藥（抗生素/止痛藥）、體位要求（如“去枕平臥6小時，頭偏一側(cè)”）、禁飲食時間（如“禁食至排氣”）。4.特殊患者交接（重癥/新生兒/傳染病）（1）重癥患者（ICU→普通病房）生命體征：每小時監(jiān)測數(shù)據(jù)（如“CVP8cmH?O，ICP15mmHg”）、儀器參數(shù)（呼吸機潮氣量450ml、PEEP5cmH?O）。管路管理：多管路標(biāo)識（如“右頸內(nèi)深靜脈管→輸液”“左股動脈管→測壓”）、維護時間（如“深靜脈管今日10:00維護”）。皮膚與營養(yǎng)：壓瘡部位（骶尾部Ⅰ期）、減壓措施（氣墊床使用）、腸內(nèi)營養(yǎng)泵速（50ml/h，剩余液量200ml）。（2）新生兒交接（NICU→母嬰同室）基本信息：胎齡、體重、Apgar評分、喂養(yǎng)方式（母乳/奶粉，奶量×ml/次）。病情：黃疸值（經(jīng)皮膽紅素12mg/dl，予藍(lán)光治療）、體溫（暖箱溫度32℃）、排便（胎便轉(zhuǎn)黃，3次/日）。特殊護理：臍帶殘端（干燥，無滲血）、疫苗接種（乙肝疫苗已接種）。三、書寫規(guī)范與優(yōu)化建議1.書寫“四原則”及時性：搶救/特殊事件需即刻記錄，日常交班于交班前15分鐘完成，避免“回憶式”補記。準(zhǔn)確性：藥物劑量、時間、引流量等需雙人核對（如“200ml引流液，與實習(xí)護士共同核對”），避免模糊表述（如“少許滲血”改為“滲血約5ml”）。簡潔性：用專業(yè)術(shù)語但去冗余，如“患者訴切口疼痛，評分5分”優(yōu)于“患者說傷口有點痛，不是特別痛”。規(guī)范性：簽名需全名+時間（如“張某某2023.10.0808:00”），修改需“杠改+簽名”（禁止涂畫）。2.優(yōu)化建議信息化賦能：使用電子交班系統(tǒng)（如移動護理PDA），實時上傳生命體征、用藥記錄，減少紙質(zhì)書寫誤差。清單動態(tài)化：根據(jù)科室特點（如兒科需增加“喂養(yǎng)量/排便”，精神科需增加“暴力風(fēng)險”）調(diào)整模板，每季度更新。培訓(xùn)與質(zhì)控：新護士需培訓(xùn)“交班邏輯”（如“先急后緩、先重后輕”），護士長每周抽查交班記錄，反饋改進。附：通用交班記錄模板（Word可編輯版）（注：實際使用時需根據(jù)科室需求調(diào)整，以下為框架示例）XX科室XX班→XX班交班記錄日期：2023年X月X日班次：白班→夜班交班護士：張XX接班護士：李XX一、患者總體情況共XX人，新入XX人，出院XX人，轉(zhuǎn)入XX人，轉(zhuǎn)出XX人，病危XX人，病重XX人。二、重點患者交接（按“床號+姓名+診斷”排序）1.床號01姓名：王XX診斷：急性胰腺炎病情動態(tài)：體溫37.8℃（昨日38.5℃），腹痛VAS4分（昨日6分），血常規(guī)示白細(xì)胞12×10?/L（較前日下降2×10?/L）。治療護理：生長抑素250μg/h泵入（剩余液量50ml），胃腸減壓引流出墨綠色液體200ml，禁食水。特殊事項：家屬對費用存疑，已告知主管醫(yī)生；夜間需每2小時翻身，防壓瘡。待辦工作：明日8:00復(fù)查血常規(guī)、血淀粉酶。2.床號05姓名：李XX診斷：腦梗死（溶栓后）病情動態(tài)：意識清，左側(cè)肢體肌力3級（昨日2級），血壓130/80mmHg（溶栓后穩(wěn)定）。治療護理：阿司匹林100mg口服（已執(zhí)行），右股動脈穿刺點無滲血，彈力繃帶包扎。特殊事項：今日下床活動時需有人陪同，防跌倒。三、特殊事項與待辦工作1.搶救車：已核對，除顫儀電量滿格，腎