血液透析常見并發(fā)癥處理指南血液透析是終末期腎病患者維持生命的核心替代治療手段，但治療過程中并發(fā)癥的發(fā)生會直接影響透析療效與患者生存質(zhì)量。本文基于臨床實踐與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對血液透析常見并發(fā)癥的識別、處理及預(yù)防策略進行系統(tǒng)闡述，為臨床診療及患者自我管理提供實用參考。一、透析中低血壓（IntradialyticHypotension,IDH）（一）臨床表現(xiàn)與診斷透析過程中或結(jié)束后短時間內(nèi)，收縮壓較透析前下降≥20mmHg（或平均動脈壓下降≥10mmHg），可伴隨頭暈、惡心、出冷汗、肌肉痙攣，甚至意識障礙；部分患者可無明顯癥狀，需通過動態(tài)血壓監(jiān)測發(fā)現(xiàn)。（二）發(fā)生機制1.容量因素：超濾率過高（超過心血管代償能力）、干體重設(shè)定偏低、透析液鈉濃度不足（導(dǎo)致血管再充盈障礙）。2.心血管因素：心功能不全（如左室收縮/舒張功能障礙）、心律失常、尿毒癥性自主神經(jīng)病變。3.其他：透析前降壓藥未調(diào)整、透析中進食（胃腸道血流增加）、感染或炎癥狀態(tài)、血管活性物質(zhì)失衡（如一氧化氮/內(nèi)皮素比例失調(diào)）。（三）處理措施1.緊急處理立即降低超濾率或暫停超濾，抬高患者下肢（增加回心血量），必要時予吸氧?？焖傺a充容量：首選高滲溶液（如50%葡萄糖20-40ml、3%氯化鈉100ml），或生理鹽水100-200ml（重復(fù)使用需警惕容量負(fù)荷）。血管活性藥物：米多君2.5-5mg口服/靜脈注射（根據(jù)血壓調(diào)整劑量），改善血管張力。2.后續(xù)調(diào)整干體重優(yōu)化：結(jié)合水腫、血壓等，每次上調(diào)干體重0.5-1kg，逐步趨近理想干體重。透析方案調(diào)整：采用可調(diào)鈉透析（前半段高鈉、后半段漸降），或延長透析時間、降低超濾率；改為血液濾過（HF）/血液透析濾過（HDF）模式，改善血管再充盈。藥物管理：透析前暫停/減量降壓藥（尤其是利尿劑、ACEI/ARB類），權(quán)衡腎功能保護與血壓控制。（四）預(yù)防要點控制透析間期體重增長≤干體重的5%，避免超濾率＞13ml/(kg·h)。個體化設(shè)定透析液鈉濃度（參考血漿鈉水平），避免低鈉透析。透析中少量進食易消化食物，避免過飽；反復(fù)發(fā)作者，透析前30分鐘口服米多君2.5-5mg預(yù)防。二、肌肉痙攣（一）臨床表現(xiàn)與好發(fā)部位透析中或結(jié)束后數(shù)小時內(nèi)，突發(fā)局部肌肉劇烈收縮、疼痛，以下肢（腓腸肌、足部肌群）多見，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，發(fā)作時肌肉堅硬、觸痛明顯。（二）發(fā)生機制容量快速丟失（超濾導(dǎo)致組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，肌肉灌注/滲透壓失衡）。電解質(zhì)紊亂：低鈉、低鉀、低鈣（透析液電解質(zhì)設(shè)置不當(dāng)或超濾致電解質(zhì)丟失）。尿毒癥性周圍神經(jīng)病變（神經(jīng)興奮性增高）。（三）處理措施1.緊急緩解暫停/降低超濾率，快速輸注生理鹽水100-200ml或50%葡萄糖20-40ml，改善肌肉灌注與滲透壓。局部處理：按摩、熱敷（避免燙傷）、被動伸展痙攣肌肉（如腓腸肌痙攣時背伸踝關(guān)節(jié)）。低鈣者：緩慢靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10-20ml（避免外滲）。2.后續(xù)調(diào)整干體重與透析方案：適當(dāng)上調(diào)干體重，延長透析時間、降低超濾率。電解質(zhì)優(yōu)化：提高透析液鈉、鈣濃度（監(jiān)測血清電解質(zhì)，避免高鈉/高鈣血癥）。營養(yǎng)支持：補充維生素D、鈣、鎂（如口服碳酸鈣D3、硫酸鎂），改善神經(jīng)肌肉功能。（四）預(yù)防要點控制透析間期體重增長，超濾率≤13ml/(kg·h)（肥胖/水腫患者可適當(dāng)放寬）。采用序貫鈉透析（前高后低），維持血漿滲透壓穩(wěn)定；透析中口服少量鹽水/高滲液（如橙汁）。透析間期規(guī)律拉伸下肢肌肉，改善肌肉張力。三、失衡綜合征（一）臨床表現(xiàn)與分型輕度：頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、視力模糊，多發(fā)生于透析1-3小時后。重度：抽搐、意識障礙、癲癇發(fā)作，甚至昏迷（多見于首次透析、高尿素氮血癥患者）。（二）發(fā)生機制透析時血液中尿素等小分子毒素快速清除，而腦脊液/腦組織毒素清除滯后，導(dǎo)致血漿滲透壓驟降、水分向腦組織轉(zhuǎn)移（腦水腫）；同時，代謝性酸中毒快速糾正（pH驟升），加重腦水腫。（三）處理措施1.輕度處理減慢血流速度（150-200ml/min）、縮短透析時間（首次透析建議2-3小時）。輸注高滲溶液（50%葡萄糖20-40ml或3%氯化鈉100ml），提高血漿滲透壓。對癥治療：頭痛予布洛芬（評估腎功能），惡心嘔吐予甲氧氯普胺肌注。2.重度處理立即終止透析，保留血管通路，予吸氧、心電監(jiān)護。脫水降顱壓：甘露醇125-250ml快速靜滴（權(quán)衡腎功能），或呋塞米20-40mg靜注（結(jié)合容量狀態(tài)）?？刂瞥榇ぃ旱匚縻?0mg靜注（速度≤5mg/min），必要時重復(fù)或使用苯妥英鈉。調(diào)整透析液：下調(diào)碳酸氫鹽濃度（如30-32mmol/L），避免過度糾正酸中毒。（四）預(yù)防要點首次透析：采用低效透析（低血流速150-200ml/min、短時間2-3小時、小面積透析器），避免一次性清除過多毒素。高尿素氮血癥（＞30mmol/L）：透析前予小劑量血液灌流或延長透析間隔，逐步降毒。透析液優(yōu)化：采用低鈉、低碳酸氫鹽透析液，或序貫透析（先低通量后高通量）。透析前適當(dāng)補充碳水化合物，維持血糖穩(wěn)定。四、透析器及管路凝血（一）臨床表現(xiàn)與分級輕度：透析器纖維束少量血凝塊、管路血絲，跨膜壓（TMP）輕度升高（＜150mmHg）。中度：透析器半量以上纖維束凝血、管路血凝塊，TMP明顯升高（150-300mmHg），超濾率下降。重度：透析器完全凝血、管路堵塞，TMP＞300mmHg，超濾停止。（二）發(fā)生機制抗凝不足：肝素/低分子肝素劑量不足，或患者高凝（糖尿病、紅斑狼瘡、腫瘤）。血流速度過慢：血管通路不佳（內(nèi)瘺狹窄、導(dǎo)管堵塞）、低血壓致血流速＜150ml/min。透析液溫度過高（＞37℃）、血液濃縮（超濾量過大）。（三）處理措施1.輕度凝血增加抗凝劑：肝素追加5-10mg，低分子肝素追加2000-4000IU（依體重/凝血功能調(diào)整）。提高血流速度（200-250ml/min），每30分鐘用生理鹽水100-200ml沖洗透析器/管路。2.中重度凝血立即停止超濾，評估是否更換透析器/管路：若凝血嚴(yán)重，重新建立體外循環(huán)（避免空氣栓塞）。調(diào)整抗凝方案：改用枸櫞酸抗凝（高出血風(fēng)險者），或增加抗凝劑劑量，監(jiān)測APTT/抗Xa因子活性。通路處理：內(nèi)瘺狹窄予球囊擴張/手術(shù)；導(dǎo)管堵塞予尿激酶溶栓（5000-____IU/ml封管30-60分鐘后抽吸）。（四）預(yù)防要點個體化抗凝：依出血風(fēng)險選抗凝劑（肝素、低分子肝素、枸櫞酸、阿加曲班），監(jiān)測凝血指標(biāo)（APTT、抗Xa、血小板）。優(yōu)化血管通路：內(nèi)瘺成熟（≥4周）、導(dǎo)管位置正確（尖端在上腔靜脈下1/3），定期評估流量（內(nèi)瘺≥600ml/min，導(dǎo)管≥300ml/min）。維持血流速≥200ml/min（心功能不全者除外），避免血液濃縮，監(jiān)測透析液溫度（36.5-37℃）。五、血管通路感染（以中心靜脈導(dǎo)管為例）（一）臨床表現(xiàn)出口感染：導(dǎo)管皮膚出口紅腫、滲液（膿性/血性），無全身癥狀。隧道感染：沿導(dǎo)管皮下隧道紅腫、壓痛，伴發(fā)熱（＞38℃）。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）：發(fā)熱、寒戰(zhàn)，血培養(yǎng)陽性（導(dǎo)管尖端/外周血同菌），可伴低血壓、休克。（二）發(fā)生機制皮膚定植菌入侵（如金葡菌、表皮葡萄球菌）沿導(dǎo)管表面/腔內(nèi)蔓延。透析操作無菌性不足（導(dǎo)管連接、封管污染）、患者免疫力低下（尿毒癥免疫抑制）。（三）處理措施1.出口感染局部清潔：碘伏/氯己定消毒出口，去除分泌物，涂抹莫匹羅星軟膏（無過敏），每日2次。全身抗生素：感染累及皮下或有全身癥狀時，口服頭孢氨芐/阿莫西林（依藥敏調(diào)整），療程7-10天。2.隧道感染靜脈用抗生素：經(jīng)驗性選抗葡萄球菌藥物（萬古霉素1gq12h或利奈唑胺600mgq12h），依血培養(yǎng)調(diào)整，療程10-14天。局部處理：熱敷隧道區(qū)，膿腫需切開引流。3.CRBSI立即拔除導(dǎo)管：無其他通路時除外，重新建立臨時通路（如股靜脈導(dǎo)管）。靜脈用抗生素：依血培養(yǎng)選敏感藥，療程14-21天（革蘭陽性菌14天，革蘭陰性菌21天，真菌更長）。導(dǎo)管尖端培養(yǎng)：明確病原菌，指導(dǎo)后續(xù)治療。（四）預(yù)防要點嚴(yán)格無菌操作：透析前洗手、戴口罩，導(dǎo)管連接用無菌技術(shù)，避免觸摸接口。導(dǎo)管維護：每周碘伏/氯己定消毒出口2-3次，透明敷料每7天更換（滲血/污染時及時更換）。正壓封管：用無菌生理鹽水或肝素鹽水（10-100IU/ml）封管，避免血液反流?；颊呓逃罕３謱?dǎo)管區(qū)清潔干