手術后護理記錄表格模板及填寫指南臨床實踐中，術后護理記錄的完整性直接關聯(lián)患者安全與康復質量。規(guī)范的護理記錄既為醫(yī)護團隊提供動態(tài)康復軌跡，支撐個性化干預方案調整，又能通過標準化記錄規(guī)避護理疏漏、降低并發(fā)癥風險，同時作為醫(yī)療文書滿足質控與法律追溯需求。以下結合臨床實操經(jīng)驗，提供術后護理記錄的表格模板與填寫指南。一、手術后護理記錄表格模板（臨床參考版）**記錄日期/時間****生命體征**（體溫/心率/血壓/血氧）**傷口評估**（部位/外觀/敷料/疼痛評分）**引流管理**（管名/量/性狀/通暢性）**用藥執(zhí)行**（藥名/劑量/途徑/時間/反應）**患者主訴與狀態(tài)**（飲食/睡眠/排便/主觀感受）**護理措施**（操作/指導/觀察要點）**護士簽名（執(zhí)行/核對）**--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------例：____08:0036.5℃/78次/分/120/80mmHg/98%腹部正中/干燥無滲血/敷料清潔固定/NRS3分腹腔引流管/50ml/淡血性/通暢頭孢呋辛/1.5g/靜滴/08:15/無不適主訴切口隱痛，早餐進食半流食約100ml，夜間睡眠淺協(xié)助翻身拍背、指導踝泵運動張XX/李XX二、填寫要點與實操指南（一）基礎信息與時間維度記錄時間需精確到分鐘（如08:15），若為交接班記錄，需標注“夜班交接”“早班交接”等時段；日期采用“年-月-日”格式，確保時間線清晰可追溯。（二）生命體征記錄1.體溫：區(qū)分測量方式（腋溫/肛溫/口溫），發(fā)熱患者需記錄降溫措施（如“予冰袋冷敷后30分鐘復測37.8℃”）。2.心率/血壓：同步記錄數(shù)值與波動趨勢（如“心率由82次/分升至95次/分，血壓130/90mmHg（基礎值120/80mmHg）”）；心律失?；颊咝鑲渥⒐?jié)律（如“房顫律，心率____次/分”）。3.血氧飽和度：吸氧患者需標注氧流量（如“鼻導管吸氧2L/min，SpO?96%”）；無創(chuàng)通氣患者需記錄模式（如“BiPAP模式，F(xiàn)iO?40%”）。（三）傷口與引流管理1.傷口評估：外觀描述避免模糊化，滲血/滲液量采用“少量（<5ml）、中量（5-20ml）、大量（>20ml）”分級；紅腫范圍用厘米（cm）標注直徑（如“切口下端紅腫，直徑約3cm”）。疼痛評分優(yōu)先使用NRS（0-10分）或VAS（0-10cm刻度），若患者無法配合，可記錄“主訴切口脹痛，被動體位時加重”。2.引流管理：引流量需精確計量（如“胸腔閉式引流150ml”），性狀描述需具體（如“血性液，含少量血凝塊”“淡黃色清亮液體”）。通暢性判斷需結合臨床體征（如“水柱波動消失，患者訴胸悶，予生理鹽水沖管后恢復通暢”）。（四）用藥與護理操作1.用藥執(zhí)行：藥物名稱需寫通用名（如“注射用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉”而非商品名），劑量、途徑（靜滴/皮下/口服）需與醫(yī)囑一致。特殊反應需詳細記錄（如“靜滴莫西沙星后15分鐘，患者訴皮疹伴瘙癢，予停藥并報告醫(yī)師”）。2.護理措施：操作類需記錄關鍵細節(jié)（如“09:00協(xié)助患者軸線翻身，胸腰段墊軟枕，皮膚受壓處無發(fā)紅”）；指導類需體現(xiàn)患者反饋（如“指導踝泵運動，患者可完成背伸/跖屈各10次，訴小腿微酸”）。（五）患者主觀與整體狀態(tài)飲食記錄需包含攝入量與種類（如“午餐進食米飯50g、青菜100g、瘦肉30g，未訴腹脹”）；排便/排尿需記錄性狀與量（如“解黃色軟便1次，量約150g”“導尿管引流出淡黃色尿液300ml”）；主觀感受需用患者原話（如“患者訴‘傷口一跳一跳地疼，睡不著’”），避免主觀臆斷。三、記錄管理與質量把控1.時效性與真實性：操作后30分鐘內完成記錄，嚴禁“回憶式”補記；異常數(shù)據(jù)（如血壓驟降、引流量異常）需用紅筆標注，并在“特殊備注”欄記錄上報時間、醫(yī)師處理意見（如“14:20患者血壓85/50mmHg，予快速補液，醫(yī)師14:25到場，醫(yī)囑予多巴胺升壓”）。2.多學科協(xié)同記錄：涉及康復科、營養(yǎng)科等協(xié)作時，需在護理措施中體現(xiàn)聯(lián)合干預（如“營養(yǎng)科會診后，指導高蛋白流質飲食，患者每餐攝入勻漿膳200ml”），確保信息閉環(huán)。3.文書規(guī)范與保存：記錄需使用藍黑墨水筆，修改時需“劃雙線”并簽名（禁止涂抹）；電子護理記錄需定期備份，紙質記錄按《病歷管理規(guī)定》保存至少15年（特殊病例延長至30年）。提示：臨床可