幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎

juvenileidiopathicarthritis,JIA三峽大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院葛洲壩中心醫(yī)院兒科教研室江泓【概述】自身免疫性反應(yīng)是由于不同病原誘導(dǎo)的宿主異常免疫反應(yīng)，將自身組織和細(xì)胞作為靶向。如果此種反應(yīng)非常強(qiáng)烈，引起組織嚴(yán)重和持久的結(jié)構(gòu)和功能破壞，出現(xiàn)臨床癥狀，則稱為自身免疫性疾病。風(fēng)濕性疾病是一組病因不明的自身免疫性疾病，因其主要累及不同臟器的結(jié)締組織和膠原纖維，故曾被稱為結(jié)締組織病和膠原性疾病。其發(fā)病機(jī)制有著共同的規(guī)律：感染原刺激具有遺傳學(xué)背景（多基因遺傳）的個體，發(fā)生異常的自身免疫反應(yīng)?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)理】（一）感染因素支原體、衣原體、風(fēng)疹、柯薩基、腺病毒以及沙門氏菌屬、痢疾桿菌、空腸彎曲菌、人類細(xì)小病毒19

人類細(xì)小病毒19：JRA患兒血清、關(guān)節(jié)滑膜中均找到病毒DNA、抗體，補(bǔ)體下降---參與、加重多關(guān)節(jié)型JIA的病情，成為難治性JRA---支原體誘發(fā)、加重病情，非直接的發(fā)病原因【病因與發(fā)病機(jī)理】（二）遺傳因素

易感人群：☆

HLA-DRB1*B01*0603*與持續(xù)性少關(guān)節(jié)型☆

DP*B10301與多關(guān)節(jié)型類風(fēng)濕因子陰性☆

HLA-DR4與多關(guān)節(jié)型類風(fēng)濕因子陽性和全身型【病因與發(fā)病機(jī)理】（三）免疫因素（1）血清中存在抗核抗體、類風(fēng)濕因子和隱匿型類風(fēng)濕因子、抗T淋巴細(xì)胞抗體（2）關(guān)節(jié)滑膜液中有IgG包涵體和類風(fēng)濕因子吞噬細(xì)胞；（3）血清免疫球蛋白上升；（4）三個亞型均有循環(huán)CD8+減少，CD4+/CD8+值增高（5）血清及滑膜液中出現(xiàn)TNF-α、IL-1、IL-2、IL-4和IL-6【病因與發(fā)病機(jī)理】【病因與發(fā)病機(jī)理】【病因與發(fā)病機(jī)理】（四）其他因素寒冷、潮濕、疲勞、營養(yǎng)不良、外傷、精神因素均可能與發(fā)病有關(guān)?！静±怼筷P(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)以慢性非化膿性滑膜炎為特征早期病變關(guān)節(jié)呈非特異性水腫、充血、纖維蛋白滲出、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，反復(fù)發(fā)作后滑膜組織壞死、或纖維組織增厚呈絨毛狀向關(guān)節(jié)腔突起，附著于軟骨上并向軟骨延伸形成血管翳，從而破壞關(guān)節(jié)軟骨；【病理】反復(fù)、連續(xù)的炎癥侵蝕關(guān)節(jié)軟骨，致關(guān)節(jié)面粘連融合，并被纖維性或骨性結(jié)締組織所代替，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直、變形；受累關(guān)節(jié)周圍可以發(fā)生肌腱炎、肌炎、骨質(zhì)疏松、骨膜炎?！静±怼款愶L(fēng)濕結(jié)節(jié)

多出現(xiàn)于關(guān)節(jié)伸側(cè)的皮下。多發(fā)性非特異性纖維素性漿膜炎淋巴結(jié)呈非特異性濾泡增生和生發(fā)中心增多；胸膜、心包膜及腹膜可見纖維性漿膜炎；【病理】類風(fēng)濕皮疹皮疹部位毛細(xì)血管有炎癥細(xì)胞浸潤，皮下小結(jié)中心為壞死組織、纖維素和免疫復(fù)合物以及增生的纖維細(xì)胞、肉芽腫；眼部病變可見虹膜睫狀體炎及肉芽腫樣浸潤?！九R床表現(xiàn)】全身型多關(guān)節(jié)炎型（RF陰性）多關(guān)節(jié)炎型（RF陽性）少關(guān)節(jié)炎型（持續(xù)型、擴(kuò)展型）銀屑病性關(guān)節(jié)炎與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎其他關(guān)節(jié)炎【臨床表現(xiàn)】（一）全身型發(fā)熱全身型的突出特征，波動在36-40℃。皮疹

Sys-JIA另一特征，約95%患兒發(fā)生，隨體溫升降而出現(xiàn)或消褪。關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛，發(fā)熱時加劇，熱退減輕。漿膜炎心包炎、胸膜炎其他彌漫性血管內(nèi)凝血綜合征、肝脾及淋巴結(jié)腫大、中樞神經(jīng)癥狀【臨床表現(xiàn)】（二）多關(guān)節(jié)型女孩多見多關(guān)節(jié)受累（5個以上）無明顯全身性表現(xiàn)類風(fēng)濕因子陽性型類風(fēng)濕因子陰性型【臨床表現(xiàn)】（三）少關(guān)節(jié)型女孩多見，5歲以前受累關(guān)節(jié)少（4個以下）關(guān)節(jié)炎大關(guān)節(jié)，非對稱性持續(xù)型擴(kuò)展型病程6個月后發(fā)展為多關(guān)節(jié)炎（20%）虹膜睫狀體炎JRA前四種亞型臨床表現(xiàn)的比較

項目分型性別發(fā)病年齡

侵犯關(guān)節(jié)

實驗室檢查

關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

預(yù)后全身發(fā)病型男性60%2~8歲

任何關(guān)節(jié)RF(-)ANA(-)

發(fā)熱、皮疹25%嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎多關(guān)節(jié)型RF(-)女性

90%2~8歲

任何關(guān)節(jié)RF(-)ANA(+)25%

少10%~15%嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎多關(guān)節(jié)型RF(+)女性80%>8歲任何關(guān)節(jié)RF(+)100%ANA(+)75%類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、血管炎50%嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎，致殘率高少關(guān)節(jié)型女性80%<5歲少數(shù)大關(guān)節(jié)，非對稱ANA(+)50%50%虹膜睫狀體炎10%~20%視力障礙【輔助檢查】

炎癥反應(yīng)的證據(jù)

血沉增快，急性期反應(yīng)物（CRP、IL-1和IL-6等）增高。自身抗體類風(fēng)濕因子（RF)抗核抗體（ANA）其他檢查血常規(guī)Ｘ線檢查骨膜炎，關(guān)節(jié)骨破壞，心影擴(kuò)大，風(fēng)濕性肺病變。【診斷】1.<16歲

2.一個或幾個關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎

3.病程>6周

4.病初6月的臨床表現(xiàn)確定分型

1）多關(guān)節(jié)炎型：≥5個

2）少關(guān)節(jié)炎型：≤4個

3）全身型：發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、器官受累（肝脾淋巴結(jié)腫大、漿膜炎等）

5.除外其他風(fēng)濕性疾病【鑒別診斷】以高熱、皮疹等全身癥狀為主者：全身感染：敗血癥、結(jié)核、病毒感染惡性病：白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、其他惡性腫瘤以關(guān)節(jié)受累為主者：風(fēng)濕熱、化膿性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎與其他風(fēng)濕性疾病合并關(guān)節(jié)炎相鑒別：

SLE、MCTD、血管炎綜合征（過敏性紫癜、川崎?。局委煛?/p>

治療目的

消除癥狀，控制炎癥，保護(hù)關(guān)節(jié)功能控制病變的活動度，減輕或消除關(guān)節(jié)疼痛和腫脹預(yù)防感染和關(guān)節(jié)炎癥的加重預(yù)防關(guān)節(jié)功能不全和殘廢恢復(fù)關(guān)節(jié)功能及生活與勞動能力【治療】

一般治療：急性期臥床休息，固定炎癥關(guān)節(jié)，防止畸形；非急性期鼓勵患兒適當(dāng)活動采用體育療法和物理療法等減輕關(guān)節(jié)強(qiáng)直和軟組織攣縮。心理治療，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心?！局委煛?/p>

藥物治療非甾體類抗炎藥

抑制COX(COX-1,COX-2)的分泌，減少前列腺素合成腸溶阿司匹林、萘普生、布洛芬、甲苯吡咯酸

副作用為出血、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害。羥氯喹金制劑：硫代蘋果酸金鈉、硫代葡萄糖金肌注。對JRA長期效好不良反應(yīng)：皮疹、血、尿常規(guī)改變，骨髓抑制。柳氮磺胺吡啶：JIA，強(qiáng)脊有效。不良反應(yīng)為胃不適和血像改變。青霉胺：初小劑量使用，以后每隔1月增加一次劑量，3月起效，癥狀控制減量維持，可服多年。不良反應(yīng)有腎損、皮疹、血像改變?！局委煛?/p>

腎上腺皮質(zhì)激素（Corticosteroid）不作首選，過渡藥，待癥狀減輕后減量和停用。用藥指征：NSAID或其他治療無效的全身型JRA；虹膜睫狀體炎局部治療失敗者?！局委煛?/p>

免疫抑制劑指征：長期處于疾病活動期，關(guān)節(jié)破壞，有潛在生長發(fā)育受阻、致殘、致死的難治性JRA。藥物：環(huán)磷酰胺、環(huán)胞霉素A、驍悉、硫唑嘌呤MTX：療效肯定，每周1次，口服4～6周起效。不良反應(yīng)為白細(xì)胞、血小板減少、口腔炎、肝損【治療】

試驗性治療硫唑嘌呤環(huán)磷