舊傷復(fù)發(fā)協(xié)議書甲方：身份證號碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方：身份證號碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方在過去的工作或生活中曾遭受舊傷，近期舊傷出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況；乙方具備相應(yīng)的醫(yī)療資質(zhì)和條件，能夠?yàn)榧追教峁┡c舊傷復(fù)發(fā)相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)及后續(xù)處理。雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》相關(guān)規(guī)定，就甲方舊傷復(fù)發(fā)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.舊傷情況甲方明確告知乙方其舊傷的具體部位、受傷時(shí)間、受傷原因及此前的治療情況等詳細(xì)信息。該舊傷近期出現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀，具體表現(xiàn)為[詳細(xì)描述復(fù)發(fā)癥狀，如疼痛程度、頻率、是否影響肢體活動等]。2.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容乙方負(fù)責(zé)為甲方提供針對舊傷復(fù)發(fā)的全面醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于對舊傷復(fù)發(fā)情況進(jìn)行詳細(xì)診斷，制定個(gè)性化的治療方案，實(shí)施相應(yīng)的治療措施（如藥物治療、物理治療、手術(shù)治療等，具體根據(jù)實(shí)際病情確定），以及在治療過程中對甲方進(jìn)行密切的病情觀察和護(hù)理指導(dǎo)。同時(shí)，乙方應(yīng)根據(jù)甲方的恢復(fù)情況，為甲方提供康復(fù)建議和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，幫助甲方盡可能恢復(fù)到受傷前的身體狀態(tài)或達(dá)到最佳恢復(fù)程度。3.后續(xù)跟蹤服務(wù)在完成初始治療后，乙方需為甲方提供一定期限的后續(xù)跟蹤服務(wù)。包括定期回訪甲方，了解其舊傷恢復(fù)情況，解答甲方在恢復(fù)過程中遇到的問題，根據(jù)甲方的恢復(fù)進(jìn)展適時(shí)調(diào)整康復(fù)方案等。跟蹤服務(wù)期限為自治療結(jié)束之日起[X]個(gè)月。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，包括獲得準(zhǔn)確的診斷、合理的治療方案以及優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)等。對乙方的醫(yī)療服務(wù)過程和結(jié)果有知情權(quán)，有權(quán)了解自己的病情診斷、治療措施、恢復(fù)情況等信息。在認(rèn)為乙方的醫(yī)療服務(wù)存在問題或不符合本協(xié)議約定時(shí)，有權(quán)向乙方提出質(zhì)疑并要求解釋和改進(jìn)。2.義務(wù)向乙方如實(shí)陳述舊傷的詳細(xì)情況，不得隱瞞或虛報(bào)與舊傷相關(guān)的重要信息，否則因甲方隱瞞或虛報(bào)信息導(dǎo)致的不利后果由甲方自行承擔(dān)。積極配合乙方的醫(yī)療服務(wù)工作，按照乙方的要求進(jìn)行各項(xiàng)檢查、治療和康復(fù)訓(xùn)練等。如因甲方不配合導(dǎo)致治療延誤或效果不佳，乙方不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)服務(wù)費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利義務(wù)權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)提供舊傷相關(guān)信息，以便準(zhǔn)確診斷和制定治療方案。根據(jù)甲方的病情和治療需要，合理收取相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用及其他相關(guān)費(fèi)用。在甲方不配合醫(yī)療服務(wù)工作或違反本協(xié)議約定時(shí)，有權(quán)暫?；蚪K止相關(guān)服務(wù)，并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。義務(wù)乙方應(yīng)具備合法有效的醫(yī)療資質(zhì)，其提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)符合國家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。以專業(yè)、負(fù)責(zé)的態(tài)度為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，制定科學(xué)合理的治療方案，確保治療效果和醫(yī)療安全。在治療過程中，應(yīng)盡最大努力減輕甲方的痛苦，促進(jìn)甲方舊傷的恢復(fù)。保護(hù)甲方的隱私，對甲方在治療過程中提供的個(gè)人信息和病情信息嚴(yán)格保密，不得泄露給任何無關(guān)第三方。按照本協(xié)議約定為甲方提供后續(xù)跟蹤服務(wù)，并及時(shí)解答甲方的疑問和處理甲方在恢復(fù)過程中出現(xiàn)的問題。三、費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用甲方應(yīng)向乙方支付因舊傷復(fù)發(fā)治療及后續(xù)跟蹤服務(wù)所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用。具體費(fèi)用明細(xì)如下：診斷費(fèi)用：[X]元，包括各項(xiàng)檢查費(fèi)用，如[列舉具體檢查項(xiàng)目]。治療費(fèi)用：根據(jù)實(shí)際采用的治療措施計(jì)算，預(yù)計(jì)總費(fèi)用為[X]元，具體明細(xì)如下：藥物費(fèi)用：[X]元，涉及藥物名稱為[列舉主要藥物]。物理治療費(fèi)用：[X]元，包括[具體物理治療項(xiàng)目及次數(shù)]。手術(shù)治療費(fèi)用（如有）：[X]元，手術(shù)名稱為[具體手術(shù)名稱]。后續(xù)跟蹤服務(wù)費(fèi)用：[X]元，涵蓋定期回訪、康復(fù)方案調(diào)整等服務(wù)。以上費(fèi)用總計(jì)：[X]元。2.支付方式：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)支付總費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即[X]元；在治療開始前支付剩余費(fèi)用的[X]%，即[X]元；在治療結(jié)束后，經(jīng)雙方確認(rèn)無異議，甲方應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)支付剩余費(fèi)用，即[X]元。四違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫?；蚪K止醫(yī)療服務(wù)，并要求甲方支付已產(chǎn)生的全部費(fèi)用及違約金。因甲方隱瞞或虛報(bào)舊傷重要信息導(dǎo)致乙方誤診或治療失誤，甲方應(yīng)自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切不利后果，包括但不限于額外的醫(yī)療費(fèi)用、身體損害等，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。同時(shí)，甲方還應(yīng)賠償乙方因此遭受的損失，包括但不限于醫(yī)療資源浪費(fèi)、聲譽(yù)損失等。若甲方違反本協(xié)議中關(guān)于配合醫(yī)療服務(wù)工作的義務(wù)，導(dǎo)致治療延誤或效果不佳，乙方不承擔(dān)責(zé)任，且甲方仍需按照本協(xié)議約定支付全部費(fèi)用。2.乙方違約責(zé)任若乙方未具備合法有效的醫(yī)療資質(zhì)或提供的醫(yī)療服務(wù)不符合國家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方退還已支付的全部費(fèi)用，同時(shí)乙方應(yīng)賠償甲方因此遭受的損失，包括但不限于身體損害加重、延誤治療導(dǎo)致的其他損失等。若乙方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)或后續(xù)跟蹤服務(wù)，如無故延誤治療、未按時(shí)回訪、未及時(shí)解答甲方疑問等，每出現(xiàn)一次，乙方應(yīng)向甲方支付違約金[X]元。若因乙方違約行為給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若乙方泄露甲方的隱私信息，乙方應(yīng)向甲方支付違約金[X]元，并采取措施消除因泄露信息可能給甲方帶來的不良影響。如因乙方泄露信息導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.在本協(xié)議履行過程中，雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方舊傷復(fù)發(fā)情況完全治愈或雙方協(xié)商一致終止本協(xié)議之日止。2.本協(xié)議