2025原發(fā)性骨質疏松癥診療指南一、概述原發(fā)性骨質疏松癥是一種以骨量低下、骨微結構損壞，導致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。可分為絕經后骨質疏松癥（Ⅰ型）、老年骨質疏松癥（Ⅱ型）和特發(fā)性骨質疏松癥（包括青少年型）。隨著人口老齡化，其發(fā)病率呈上升趨勢，已成為嚴重影響中老年人生活質量的公共健康問題。二、流行病學骨質疏松癥在全球范圍內廣泛流行。在我國，隨著人口老齡化進程的加速，骨質疏松癥的患病人數(shù)也在不斷增加。絕經后女性和老年男性是骨質疏松癥的高發(fā)人群。研究顯示，50歲以上人群骨質疏松癥患病率女性為20.7%，男性為14.4%；65歲以上人群骨質疏松癥患病率女性高達51.6%，男性為16.3%。骨質疏松性骨折是骨質疏松癥的嚴重后果，常見部位包括椎體、髖部、腕部等。髖部骨折后1年內，約20%患者會死于各種并發(fā)癥，約50%患者會致殘，嚴重影響患者生活質量，增加社會和家庭的經濟負擔。三、病因和發(fā)病機制1.骨代謝調節(jié)異常雌激素缺乏：絕經后女性雌激素水平急劇下降，破骨細胞的活性增強，骨吸收大于骨形成。雌激素可通過多種途徑抑制破骨細胞的活性和數(shù)量，如促進成骨細胞分泌骨保護素（OPG），抑制核因子κB受體活化因子配體（RANKL）的表達，從而減少破骨細胞的生成和活化。雌激素缺乏時，這一調節(jié)機制失衡，導致骨量丟失加速。增齡：隨著年齡的增長，成骨細胞功能減退，骨形成能力下降。老年人的骨髓基質干細胞向成骨細胞分化減少，而向脂肪細胞分化增加，使得骨組織中脂肪含量增多，骨量減少。同時，老年人的維生素D受體（VDR）表達降低，腸道對鈣的吸收減少，進一步加重了骨代謝的失衡。2.營養(yǎng)因素鈣攝入不足：鈣是構成骨骼的重要元素。如果長期鈣攝入不足，會導致血鈣水平下降，甲狀旁腺激素（PTH）分泌增加，促進骨鈣釋放以維持血鈣穩(wěn)定，從而引起骨量丟失。我國居民普遍存在鈣攝入不足的情況，尤其是老年人和絕經后女性。維生素D缺乏：維生素D可以促進腸道對鈣、磷的吸收，增加腎小管對鈣、磷的重吸收，還能調節(jié)骨代謝。維生素D缺乏會導致腸道鈣吸收減少，血鈣降低，PTH分泌增加，引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，促進骨吸收。老年人皮膚合成維生素D的能力下降，戶外活動減少，以及一些慢性疾病等因素都容易導致維生素D缺乏。3.生活方式體力活動減少：適當?shù)捏w力活動可以刺激骨組織的生長和重建。長期缺乏運動，骨組織受到的機械刺激減少，成骨細胞活性降低，骨形成減少。相反，破骨細胞活性相對增強，導致骨量丟失。吸煙和過量飲酒：吸煙會影響骨代謝，抑制成骨細胞的活性，減少骨形成。同時，吸煙還會影響雌激素的代謝，增加絕經后女性骨質疏松癥的發(fā)生風險。過量飲酒會損害肝臟功能，影響維生素D的活化，抑制成骨細胞的功能，促進骨吸收。4.遺傳因素遺傳因素在骨質疏松癥的發(fā)生中起著重要作用。骨密度（BMD）約70%80%由遺傳因素決定。一些基因如維生素D受體基因、雌激素受體基因等的多態(tài)性與骨質疏松癥的易感性相關。如果家族中有骨質疏松癥患者，個體發(fā)生骨質疏松癥的風險會增加。四、臨床表現(xiàn)1.疼痛疼痛是骨質疏松癥最常見的癥狀，以腰背痛多見。疼痛通常沿著脊柱向兩側擴散，仰臥或坐位時疼痛減輕，直立時后伸或久立、久坐時疼痛加劇，日間疼痛輕，夜間和清晨醒來時加重，彎腰、肌肉運動、咳嗽、大便用力時加重。疼痛的原因主要是由于骨轉換加快，骨吸收增加，骨小梁破壞、消失，骨膜下皮質骨破壞等引起的。2.脊柱變形嚴重骨質疏松癥患者可出現(xiàn)身高變矮、駝背等脊柱變形表現(xiàn)。椎體是骨質疏松癥最易受累的部位，椎體內部骨小梁稀疏、變細，骨皮質變薄，椎體壓縮變形，導致身高降低。多個椎體壓縮變形可使脊柱后凸，形成駝背。脊柱變形還可能導致胸廓畸形，影響心肺功能，引起呼吸困難、胸悶等癥狀。3.骨折骨折是骨質疏松癥最嚴重的后果。骨質疏松性骨折屬于脆性骨折，即在受到輕微創(chuàng)傷或日常活動中即可發(fā)生骨折。常見的骨折部位包括椎體、髖部、腕部等。椎體骨折可引起急性疼痛，隨后可出現(xiàn)慢性腰痛、脊柱后凸和身高降低。髖部骨折是最嚴重的骨質疏松性骨折，患者常需要長期臥床，容易發(fā)生肺部感染、深靜脈血栓形成、壓瘡等并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質量和生存率。腕部骨折多發(fā)生于橈骨遠端，患者表現(xiàn)為手腕部疼痛、腫脹、畸形和活動受限。五、診斷1.骨密度測量雙能X線吸收法（DXA）：是目前診斷骨質疏松癥的金標準。它可以測量腰椎、髖部等部位的骨密度。T值是將測得的骨密度值與同性別、正常年輕人的骨峰值進行比較得出的數(shù)值。T值≥1.0為正常；2.5＜T值＜1.0為骨量低下；T值≤2.5為骨質疏松；T值≤2.5且伴有一處或多處脆性骨折為嚴重骨質疏松。定量超聲（QUS）：主要測量跟骨、脛骨等部位的骨密度。QUS具有無創(chuàng)、無輻射、操作簡便等優(yōu)點，可用于骨質疏松癥的篩查和骨折風險評估。但其測量結果與DXA測量結果有一定差異，不能替代DXA用于骨質疏松癥的診斷。2.骨轉換標志物骨轉換標志物可以反映骨代謝的活躍程度，分為骨形成標志物和骨吸收標志物。骨形成標志物如血清堿性磷酸酶（ALP）、骨鈣素（OC）、I型前膠原N端前肽（P1NP）等；骨吸收標志物如血清I型膠原交聯(lián)C末端肽（sCTX）、尿I型膠原交聯(lián)N末端肽（uNTX）等。骨轉換標志物可以用于評估骨質疏松癥的病情進展、監(jiān)測治療效果和預測骨折風險。在骨質疏松癥的診斷中，骨轉換標志物不能單獨作為診斷依據(jù)，但可以與骨密度測量結果相結合，提高診斷的準確性。3.影像學檢查X線檢查：X線檢查可以發(fā)現(xiàn)椎體壓縮變形、骨折等病變。但X線檢查對骨量減少的敏感性較低，一般在骨量丟失30%以上時才能顯示出異常。因此，X線檢查不能用于早期骨質疏松癥的診斷，但對于骨質疏松性骨折的診斷具有重要價值。磁共振成像（MRI）和計算機斷層掃描（CT）：MRI和CT可以更清晰地顯示骨骼的細微結構和病變情況。在診斷椎體骨折時，MRI可以區(qū)分新鮮骨折和陳舊骨折，對于判斷骨折的愈合情況和制定治療方案具有重要意義。CT可以用于評估髖部骨折的類型和嚴重程度，為手術治療提供重要的影像學依據(jù)。六、鑒別診斷1.繼發(fā)性骨質疏松癥許多疾病和藥物可以引起繼發(fā)性骨質疏松癥，需要與原發(fā)性骨質疏松癥進行鑒別。常見的引起繼發(fā)性骨質疏松癥的疾病包括內分泌疾?。ㄈ缂谞钆韵俟δ芸哼M癥、甲狀腺功能亢進癥、庫欣綜合征等）、血液系統(tǒng)疾?。ㄈ缍喟l(fā)性骨髓瘤、白血病等）、結締組織病（如類風濕關節(jié)炎等）、胃腸道疾?。ㄈ缥詹涣季C合征等）。藥物如糖皮質激素、抗癲癇藥、甲狀腺激素等也可導致繼發(fā)性骨質疏松癥。通過詳細詢問病史、進行相關的實驗室檢查和影像學檢查，可以明確繼發(fā)性骨質疏松癥的病因。2.骨軟化癥骨軟化癥是由于維生素D缺乏或代謝異常導致的骨基質礦化障礙。患者主要表現(xiàn)為骨痛、肌無力和骨骼畸形。與骨質疏松癥不同，骨軟化癥患者的骨組織中骨基質增多，但礦化不足。實驗室檢查可見血鈣、血磷降低，堿性磷酸酶升高。骨活檢是診斷骨軟化癥的金標準，但由于其為有創(chuàng)檢查，一般不作為首選。通過維生素D水平測定、血鈣、血磷等檢查可以與骨質疏松癥進行鑒別。3.骨髓瘤骨髓瘤是一種漿細胞惡性增殖性疾病，可侵犯骨骼，導致骨痛、骨折等癥狀。骨髓瘤患者除了有骨痛、骨折等表現(xiàn)外，還常伴有貧血、腎功能損害、高鈣血癥等。實驗室檢查可見血清蛋白電泳出現(xiàn)M蛋白，尿本周蛋白陽性，骨髓穿刺可見異常漿細胞增多。通過這些檢查可以與原發(fā)性骨質疏松癥進行鑒別。七、治療1.基礎治療調整生活方式加強營養(yǎng)，均衡膳食：建議攝入富含鈣、低鹽和適量蛋白質的均衡膳食。增加牛奶、豆制品、魚蝦等富含鈣的食物攝入。同時，要注意控制鹽的攝入量，避免高鹽飲食影響鈣的吸收。充足日照：適當曬太陽可以促進皮膚合成維生素D。建議每天至少曬太陽1530分鐘，但要避免在陽光強烈時暴曬，以免引起皮膚損傷。規(guī)律運動：適當?shù)倪\動可以增強骨骼強度，提高肌肉力量，減少跌倒風險。建議進行有氧運動（如散步、慢跑、游泳等）、力量訓練（如舉重、俯臥撐等）和平衡訓練（如太極拳、瑜伽等）。運動應根據(jù)個人情況循序漸進，避免過度運動導致?lián)p傷。戒煙限酒：吸煙和過量飲酒會影響骨代謝，增加骨質疏松癥的發(fā)生風險。戒煙限酒有助于維持骨骼健康。避免跌倒：跌倒容易導致骨質疏松性骨折。應改善居住環(huán)境，去除障礙物，增加照明，安裝扶手等。同時，要加強對老年人的護理和照顧，避免在行走時匆忙、奔跑等。補充鈣劑和維生素D鈣劑：補充鈣劑可以增加骨密度，降低骨折風險。我國營養(yǎng)學會推薦成年人每日鈣攝入量為800mg，50歲及以上人群每日鈣攝入量為1000mg。鈣劑的選擇應根據(jù)個人情況，如胃酸缺乏者可選擇有機鈣（如葡萄糖酸鈣、乳酸鈣等），胃酸正常者可選擇無機鈣（如碳酸鈣等）。鈣劑應分次服用，與食物同服可以增加鈣的吸收。維生素D：維生素D可以促進腸道對鈣的吸收，增加腎小管對鈣的重吸收，調節(jié)骨代謝。我國營養(yǎng)學會推薦成年人每日維生素D攝入量為400IU，65歲及以上老年人每日維生素D攝入量為600IU。對于維生素D缺乏的患者，可給予補充維生素D制劑，如骨化三醇、阿法骨化醇等。在補充維生素D的同時，要定期監(jiān)測血鈣和尿鈣水平，避免發(fā)生高鈣血癥和高鈣尿癥。2.藥物治療抗骨吸收藥物雙膦酸鹽類：是目前治療骨質疏松癥最常用的藥物之一。雙膦酸鹽可以抑制破骨細胞的活性，減少骨吸收，增加骨密度，降低骨折風險。常用的雙膦酸鹽類藥物包括阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸等。阿侖膦酸鈉一般每周服用一次，利塞膦酸鈉每周服用一次或每日服用一次，唑來膦酸每年靜脈滴注一次。雙膦酸鹽類藥物的不良反應主要包括胃腸道反應（如惡心、嘔吐、腹痛等）、下頜骨壞死等，但發(fā)生率較低。降鈣素類：降鈣素可以抑制破骨細胞的活性，減少骨吸收，同時還具有止痛作用。常用的降鈣素類藥物包括鮭降鈣素和鰻魚降鈣素類似物。鮭降鈣素可以皮下注射或鼻噴給藥，鰻魚降鈣素類似物一般肌肉注射給藥。降鈣素類藥物適用于疼痛明顯的骨質疏松癥患者，但長期使用可能會產生耐受性。雌激素受體調節(jié)劑（SERMs）：如雷洛昔芬，它可以選擇性地作用于雌激素受體，在骨骼上發(fā)揮雌激素樣作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎體骨折風險。雷洛昔芬適用于絕經后女性骨質疏松癥的治療，不良反應主要包括潮熱、下肢痙攣等。雌激素替代療法（ERT）/激素替代療法（HRT）：對于絕經后女性骨質疏松癥患者，ERT/HRT可以補充雌激素，抑制骨吸收，增加骨密度，降低骨折風險。但ERT/HRT也有一定的風險，如增加乳腺癌、子宮內膜癌、心血管疾病等的發(fā)生風險。因此，ERT/HRT應在醫(yī)生的指導下使用，嚴格掌握適應證和禁忌證。促骨形成藥物甲狀旁腺激素類似物：如特立帕肽，它可以促進成骨細胞的活性，增加骨形成，提高骨密度，降低骨折風險。特立帕肽一般每日皮下注射一次，療程不超過2年。特立帕肽適用于嚴重骨質疏松癥患者，尤其是有多次骨折史的患者。不良反應主要包括頭暈、惡心、下肢痙攣等。其他藥物鍶鹽：如雷奈酸鍶，它可以同時促進骨形成和抑制骨吸收，增加骨密度，降低骨折風險。雷奈酸鍶一般每日口服一次。不良反應主要包括惡心、腹瀉等。3.康復治療物理治療：物理治療可以促進局部血液循環(huán)，緩解疼痛，增強肌肉力量。常用的物理治療方法包括熱敷、按摩、超聲波、電刺激等。熱敷可以促進局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，減輕疼痛。按摩可以放松肌肉，改善關節(jié)活動度。超聲波和電刺激可以促進骨組織的生長和修復。運動療法：運動療法是骨質疏松癥康復治療的重要組成部分。適當?shù)倪\動可以增強骨骼強度，提高肌肉力量，改善平衡能力，減少跌倒風險。運動療法應根據(jù)患者的年齡、身體狀況和骨折情況制定個性化的運動方案。常見的運動方式包括散步、慢跑、太極拳、瑜伽等。在運動過程中，要注意避免過度運動和劇烈運動，防止發(fā)生骨折?？祻凸こ蹋嚎祻凸こ炭梢詾楣琴|疏松癥患者提供輔助器具和康復設備，幫助患者改善生活自理能力和運動功能。如使用手杖、助行器等輔助器具可以增加患者的行走穩(wěn)定性，減少跌倒風險。對于脊柱骨折患者，可以使用支具固定，減輕脊柱的壓力，促進骨折愈合。八、預防1.一級預防一級預防是針對未發(fā)生骨質疏松癥的人群，通過采取一系列措施，預防骨質疏松癥的發(fā)生。合理營養(yǎng)：在兒童、青少年時期，要保證充足的鈣和維生素D攝入，促進骨骼的正常發(fā)育和生長。鼓勵多吃富含鈣的食物，如牛奶、豆制品、魚蝦等。同時，要保證足夠的戶外活動，促進皮膚合成維生素D。適量運動：適量的運動可以刺激骨組織的生長和重建。兒童和青少年應進行適當?shù)捏w育鍛煉，如跳繩、跑步、籃球等。成年人也應保持規(guī)律的運動，每周至少進行150分鐘的中等強度有氧運動，如快走、慢跑等，并結合力量訓練和平衡訓練。養(yǎng)成良好的生活習慣：戒煙限酒，避免過量飲用咖啡和碳酸飲料。吸煙和過量