病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度病歷是臨床醫(yī)療工作過程的全面記錄，它反映了病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況，是醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的體現(xiàn)，也是醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防等工作的重要資料。為提高病歷書寫質(zhì)量，加強(qiáng)病歷管理，特制定以下規(guī)范與制度。病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范就診信息記錄：準(zhǔn)確記錄就診日期（年、月、日），急診需注明具體時間。全面記錄患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況等一般信息。主訴：提煉患者主要痛苦（癥狀或體征）及持續(xù)時間，表述力求簡明扼要，一般不超過20字?，F(xiàn)病史：圍繞主訴詳細(xì)描述發(fā)病情況，包括患病時間、起病緩急、可能誘因等；病情發(fā)展與演變過程，記錄癥狀的變化及診療經(jīng)過；診療經(jīng)過應(yīng)寫明在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查、診斷及治療結(jié)果；還需記錄目前情況，重點記錄與本次疾病診斷相關(guān)的陽性或陰性癥狀。既往史：全面記錄患者既往健康狀況，如有傳染病史、手術(shù)史、外傷史、輸血史、藥物過敏史等需詳細(xì)記錄。體格檢查：有針對性地記錄與疾病相關(guān)的陽性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征，檢查應(yīng)系統(tǒng)全面，手法規(guī)范準(zhǔn)確。生命體征如體溫、脈搏、呼吸、血壓等必須記錄。輔助檢查：記錄本次就診前做過的與疾病有關(guān)的檢查結(jié)果，包括實驗室檢查、影像學(xué)檢查等。對重要檢查結(jié)果應(yīng)注明檢查日期和檢查醫(yī)院。診斷：依據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，做出準(zhǔn)確的診斷。診斷明確者應(yīng)寫出完整的疾病名稱；診斷不明確者，可寫初步診斷或待查，并列出可能性較大的疾病名稱。處理意見：詳細(xì)記錄治療方案，包括藥物名稱、劑量、用法、療程等；對需要進(jìn)一步檢查或住院治療的患者，應(yīng)明確告知；若患者要求醫(yī)生外出會診、出診或轉(zhuǎn)院治療等，應(yīng)記錄相關(guān)情況，并注明是否同意及原因。醫(yī)師簽名：接診醫(yī)師應(yīng)簽全名，字跡清晰可辨。住院病歷書寫規(guī)范一般項目：患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者等信息要準(zhǔn)確無誤。若病史陳述者非患者本人，應(yīng)注明與患者的關(guān)系。主訴：與門診病歷類似，突出主要癥狀或體征及時間，言簡意賅。現(xiàn)病史：內(nèi)容比門診病歷更詳細(xì)，需完整描述疾病的發(fā)生、發(fā)展全過程，包括主要癥狀的特點、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診療經(jīng)過及療效評估等。對有鑒別意義的陰性癥狀也應(yīng)記錄。既往史：系統(tǒng)回顧患者既往的健康狀況，按時間順序記錄過去曾患疾病，包括疾病名稱、診斷時間、治療情況等。特別關(guān)注與現(xiàn)病可能相關(guān)的疾病。個人史：記錄患者的社會經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、冶游史等。社會經(jīng)歷包括出生地、居住地區(qū)和居留時間；職業(yè)應(yīng)記錄具體工作性質(zhì)、勞動環(huán)境等；習(xí)慣與嗜好重點記錄吸煙、飲酒情況，包括吸煙年限、每日吸煙量，飲酒年限、每日飲酒量及種類等?；橛罚河涗浕橐鰻顩r、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況等。女性患者需記錄月經(jīng)史，包括初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、末次月經(jīng)日期等；生育史記錄妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)、流產(chǎn)情況、有無難產(chǎn)及計劃生育措施等。家族史：詢問患者家族中有無類似疾病、遺傳性疾病、傳染性疾病等，記錄家族成員的健康狀況，重點關(guān)注與現(xiàn)病可能相關(guān)的疾病。若家族中有已故成員，應(yīng)記錄死亡原因和年齡。體格檢查：按照系統(tǒng)全面檢查的原則，依次記錄生命體征、一般情況、頭頸部、胸部、腹部、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等檢查結(jié)果。檢查應(yīng)細(xì)致準(zhǔn)確，對陽性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征詳細(xì)描述。專科情況：針對?？萍膊∵M(jìn)行詳細(xì)的檢查和記錄，包括?？频奶厥怏w征、檢查方法及結(jié)果等。描述應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范，使用專業(yè)術(shù)語。輔助檢查：列出入院前的重要檢查結(jié)果，包括實驗室檢查、影像學(xué)檢查等。對檢查結(jié)果進(jìn)行分析和評估，判斷其與疾病的相關(guān)性。初步診斷：根據(jù)患者的病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，做出初步診斷。診斷應(yīng)規(guī)范，按照主次順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后。對一時難以明確診斷的疾病，可列出可能的診斷并注明“待查”。書寫醫(yī)師簽名：由書寫病歷的醫(yī)師簽全名，上級醫(yī)師審核后也應(yīng)簽名確認(rèn)。病程記錄書寫規(guī)范首次病程記錄：患者入院后8小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點，將病史、體格檢查和輔助檢查中與疾病診斷相關(guān)的重要信息進(jìn)行歸納總結(jié)；診斷依據(jù)及鑒別診斷，列出診斷的主要依據(jù)及需要鑒別的疾病，并分析鑒別要點；診療計劃，制定具體的治療方案，包括檢查項目、治療措施等。日常病程記錄：對患者住院期間病情的動態(tài)變化、診療過程、治療效果及下一步診療計劃進(jìn)行連續(xù)記錄。一般患者至少2天記錄一次，病情穩(wěn)定的慢性病患者可3天記錄一次，病情不穩(wěn)定或危重癥患者應(yīng)根據(jù)病情變化及時記錄，必要時隨時記錄。記錄內(nèi)容應(yīng)包括患者的自覺癥狀、生命體征、病情變化、輔助檢查結(jié)果、治療措施及效果評估等。對上級醫(yī)師查房意見、會診意見、病例討論情況等也應(yīng)詳細(xì)記錄。上級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院后48小時內(nèi)完成。記錄上級醫(yī)師對患者病情的分析、診斷和鑒別診斷的意見，提出的下一步診療計劃等。上級醫(yī)師日常查房記錄應(yīng)根據(jù)查房情況及時記錄，重點記錄對病情的判斷、治療方案的調(diào)整及理由等。疑難病例討論記錄：對診斷不明確、治療效果不佳或病情復(fù)雜的病例，應(yīng)及時組織疑難病例討論。記錄討論的時間、地點、參加人員、患者病情簡介、討論意見及結(jié)論等。討論意見應(yīng)詳細(xì)記錄各位專家的觀點和建議，結(jié)論應(yīng)明確下一步的診療方向。交（接）班記錄：交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成，內(nèi)容包括患者入院日期、入院診斷、目前病情、診療經(jīng)過、交班注意事項等。接班記錄應(yīng)在接班后24小時內(nèi)完成，包括對接班時患者病情的評估、診療計劃的調(diào)整等。轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)在患者轉(zhuǎn)出科室前由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師完成，內(nèi)容包括患者一般情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前病情、轉(zhuǎn)科原因等。轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入新科室后24小時內(nèi)由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師完成，包括轉(zhuǎn)入診斷、轉(zhuǎn)入后的診療計劃等。階段小結(jié)：患者住院時間超過一個月或病情有重大變化時，應(yīng)進(jìn)行階段小結(jié)。內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、入院情況、診療經(jīng)過、目前病情及下一步診療計劃等。搶救記錄：患者進(jìn)行搶救時應(yīng)及時記錄搶救過程，包括搶救時間、搶救措施、用藥情況、患者生命體征變化等。記錄應(yīng)準(zhǔn)確、詳細(xì)，時間應(yīng)具體到分鐘。手術(shù)相關(guān)病歷書寫規(guī)范術(shù)前小結(jié)：手術(shù)前完成，內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。對手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險及防范措施也應(yīng)進(jìn)行分析。術(shù)前討論記錄：對重大、疑難、新開展的手術(shù)，應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。記錄討論時間、地點、參加人員、患者病情、手術(shù)方案、手術(shù)可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施等。討論意見應(yīng)充分體現(xiàn)各專業(yè)人員的觀點和建議。手術(shù)同意書：向患者或其法定代理人詳細(xì)說明手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等情況，由患者或其法定代理人簽署意見并簽名。手術(shù)同意書應(yīng)一式兩份，一份存入病歷，一份交患者或其法定代理人保存。手術(shù)記錄：由手術(shù)者或第一助手在術(shù)后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括一般項目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)人員、麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過等。手術(shù)經(jīng)過應(yīng)詳細(xì)描述手術(shù)步驟、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、處理情況等。術(shù)后首次病程記錄：術(shù)后即時完成，記錄手術(shù)情況、術(shù)中診斷、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的事項等。術(shù)后病程記錄：術(shù)后前3天應(yīng)每日記錄，內(nèi)容包括患者生命體征、傷口情況、引流情況、有無并發(fā)癥等。對術(shù)后出現(xiàn)的異常情況應(yīng)及時分析原因并記錄處理措施。出院記錄書寫規(guī)范出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院診斷、出院診斷、入院情況、診療經(jīng)過、治療效果、出院醫(yī)囑等。出院醫(yī)囑應(yīng)明確患者出院后的注意事項，包括休息、飲食、用藥、復(fù)診時間等。病歷管理制度病歷的建立與保管患者辦理住院手續(xù)時，住院處應(yīng)及時為其建立病歷。病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行書寫，確保信息完整、準(zhǔn)確。住院病歷由所在科室負(fù)責(zé)保管，病房應(yīng)建立病歷保管制度，指定專人負(fù)責(zé)病歷的收集、整理和保管工作。病歷應(yīng)放置在專用的病歷架或病歷柜中，保持整潔、有序，防止病歷丟失、損壞。門診病歷由患者自行保管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供病歷袋等方便患者攜帶和保管病歷。病歷的借閱與復(fù)制本院醫(yī)師因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要借閱病歷，應(yīng)辦理借閱手續(xù)，填寫病歷借閱登記表，注明借閱日期、用途、歸還日期等。借閱病歷一般不得超過7天，如需延長借閱時間，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。借閱期間應(yīng)妥善保管病歷，不得涂改、損壞、丟失。患者或其法定代理人、近親屬要求復(fù)制病歷，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定辦理手續(xù)。復(fù)制病歷的內(nèi)容包括門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。復(fù)制病歷應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的地點進(jìn)行，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員負(fù)責(zé)復(fù)制，復(fù)制后應(yīng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。公安、司法等機(jī)關(guān)因辦理案件需要查閱、復(fù)印病歷，應(yīng)出具相關(guān)的證明材料，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門審核同意后，按照規(guī)定的程序進(jìn)行查閱和復(fù)印。病歷的質(zhì)量控制醫(yī)院應(yīng)成立病歷質(zhì)量控制小組，由業(yè)務(wù)副院長任組長，成員包括醫(yī)務(wù)管理部門人員、臨床科室主任、護(hù)士長等。病歷質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法，定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估。臨床科室應(yīng)建立病歷質(zhì)量自查制度，指定專人負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量的日常檢查和督促整改工作。醫(yī)師書寫完病歷后應(yīng)進(jìn)行自我檢查，上級醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對下級醫(yī)師病歷書寫的指導(dǎo)和審核。醫(yī)院定期組織病歷質(zhì)量檢查，檢查形式包括定期檢查和不定期抽查。檢查內(nèi)容包括病歷書寫的規(guī)范性、完整性、準(zhǔn)確性、及時性等。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時反饋給相關(guān)科室和醫(yī)師，督促其進(jìn)行整改。病歷質(zhì)量考核結(jié)果與科室和醫(yī)師的績效考核掛鉤，對病歷書寫質(zhì)量優(yōu)秀的科室和醫(yī)師進(jìn)行表彰和獎勵，對病歷書寫質(zhì)量較差的科室和醫(yī)師進(jìn)行批評教育和處罰。病歷的封存與啟封發(fā)生醫(yī)療糾紛時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，在醫(yī)患雙方在場的情況下對病歷進(jìn)行封存。封存的病歷可以是原件，也可以是復(fù)印件。封存的病歷應(yīng)放置在專用的封存袋或封存箱中，并在封口處加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章和患者或其法定代理人的印章。封存病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人負(fù)責(zé)保管，保管期限按照相關(guān)法律