病歷書寫規(guī)范與管理制度(2篇)第一篇病歷是醫(yī)療過程的全面記錄，它反映了疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸的全過程，是臨床醫(yī)師進行正確診斷、抉擇治療方案、制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。為了提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本病歷書寫規(guī)范與管理制度。病歷書寫基本規(guī)范1.內(nèi)容真實病歷必須客觀、真實、準確地記錄患者的病情及診療過程。醫(yī)師要如實反映患者的癥狀、體征、檢查結(jié)果，不得臆造、虛構(gòu)病情。詢問病史時應(yīng)詳細全面，避免遺漏重要信息；進行體格檢查要認真細致，確保體征記錄無誤；對于輔助檢查結(jié)果，要準確引用，不得擅自修改或隱瞞。2.格式規(guī)范病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式進行。住院病歷一般包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、會診記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單等。每種記錄都有其特定的格式和要求，醫(yī)師必須嚴格遵守。例如，入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，要包含一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷等內(nèi)容，各部分內(nèi)容應(yīng)層次分明、條理清晰。3.表述準確病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。術(shù)語要準確規(guī)范，避免使用模糊不清或容易引起歧義的詞匯。描述病情時要具體、詳細，如描述疼痛時應(yīng)說明疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、誘因及緩解因素等。數(shù)字和計量單位要使用國家法定的計量單位，避免使用不規(guī)范的單位。4.字跡清晰病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。5.及時書寫病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的時間及時完成。門（急）診病歷由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成；搶救急?；颊邥r，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄，因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。住院病歷中的各種記錄都有明確的時間要求，醫(yī)師要嚴格遵守，確保病歷的時效性。病歷管理制度1.病歷保管醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責(zé)本機構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)保管，患者出院后，病歷應(yīng)及時歸檔。門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構(gòu)保管，也可以由患者自行保管。醫(yī)療機構(gòu)保管的病歷要妥善保存，防止病歷丟失、損壞、被盜等情況發(fā)生。病歷保存期限按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。2.病歷借閱與復(fù)制除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱，閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，不得泄露患者隱私?；颊弑救嘶蚱浯砣?、死亡患者法定繼承人或其代理人可以依照相關(guān)規(guī)定申請復(fù)制病歷資料。醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供，復(fù)制病歷時應(yīng)當(dāng)在復(fù)制的病歷每一頁加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印記。3.病歷質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量監(jiān)控體系，成立病歷質(zhì)量管理委員會或質(zhì)量控制小組，負責(zé)對病歷質(zhì)量進行檢查和評估。定期對病歷進行抽查，檢查病歷書寫是否符合規(guī)范要求，內(nèi)容是否完整、準確，診斷是否明確，治療是否合理等。對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)醫(yī)師，并督促其進行整改。同時，將病歷質(zhì)量納入醫(yī)師的績效考核體系，與醫(yī)師的職稱晉升、評優(yōu)評先等掛鉤，以提高醫(yī)師對病歷書寫的重視程度。4.電子病歷管理隨著信息技術(shù)的發(fā)展，電子病歷在醫(yī)療機構(gòu)中得到了廣泛應(yīng)用。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子病歷系統(tǒng)，制定電子病歷的管理制度和操作規(guī)范。電子病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷書寫基本規(guī)范的要求，具備電子簽名、數(shù)據(jù)存儲、備份、安全保密等功能。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)能夠確保病歷數(shù)據(jù)的完整性、真實性和安全性，防止電子病歷被篡改、丟失等情況發(fā)生。同時，要做好電子病歷的授權(quán)管理，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問和修改電子病歷。培訓(xùn)與教育醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期組織醫(yī)師進行病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)和教育，提高醫(yī)師的病歷書寫水平。培訓(xùn)內(nèi)容包括病歷書寫的基本規(guī)范、格式要求、質(zhì)量標準等?？梢匝垖＜疫M行授課，也可以組織醫(yī)師進行病例討論和模擬病歷書寫練習(xí)。同時，要加強對新入職醫(yī)師的崗前培訓(xùn)，使其在進入臨床工作前就掌握病歷書寫的基本技能。通過不斷的培訓(xùn)和教育，使醫(yī)師充分認識到病歷書寫的重要性，自覺遵守病歷書寫規(guī)范和管理制度。第二篇病歷作為醫(yī)療活動信息的主要載體，不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療保險賠付的重要依據(jù)。為了加強病歷管理，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本病歷書寫規(guī)范與管理制度。病歷書寫規(guī)范細則1.入院記錄規(guī)范入院記錄是患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。在書寫現(xiàn)病史時，要詳細描述患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展及診療經(jīng)過，包括起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過以及病程中的一般情況等。既往史要記錄患者過去的健康和疾病情況，包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。個人史要記錄患者的社會經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、冶游史等。家族史要詢問雙親與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，特別應(yīng)詢問是否有與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病等。2.病程記錄規(guī)范病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成，要包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等內(nèi)容。日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成，主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房記錄每周至少2次。3.手術(shù)相關(guān)記錄規(guī)范手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄，要包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。4.會診記錄規(guī)范會診記錄是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診意見記錄要包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。病歷管理制度實施措施1.組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)要成立以院長為組長的病歷管理領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各部門在病歷管理中的職責(zé)和分工。醫(yī)務(wù)部門負責(zé)病歷書寫規(guī)范的制定和培訓(xùn)，病歷質(zhì)量的監(jiān)督和檢查；護理部門負責(zé)護理記錄的書寫指導(dǎo)和質(zhì)量控制；信息部門負責(zé)電子病歷系統(tǒng)的維護和管理；病案管理部門負責(zé)病歷的收集、整理、歸檔和保管等工作。各部門要密切配合，形成合力，共同做好病歷管理工作。2.監(jiān)督檢查建立定期的病歷質(zhì)量檢查制度，醫(yī)務(wù)部門每周對運行病歷進行抽查，每月對歸檔病歷進行全面檢查。檢查內(nèi)容包括病歷書寫的規(guī)范性、完整性、準確性，診斷治療的合理性，醫(yī)療行為的合法性等。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題要及時反饋給相關(guān)科室和醫(yī)師，要求其限期整改。對病歷質(zhì)量存在嚴重問題的醫(yī)師，要進行誡勉談話，情節(jié)嚴重的給予相應(yīng)的處罰。同時，要鼓勵科室開展病歷質(zhì)量自查自糾活動，提高科室的自我管理能力。3.獎懲機制將病歷質(zhì)量與醫(yī)師的績效工資、職稱晉升、評優(yōu)評先等掛鉤，建立健全獎懲機制。對病歷書寫規(guī)范、質(zhì)量較高的醫(yī)師給予表彰和獎勵，如頒發(fā)榮譽證書、給予物質(zhì)獎勵等；對病歷書寫不規(guī)范、存在嚴重質(zhì)量問題的醫(yī)師給予批評教育、經(jīng)濟處罰、延緩職稱晉升等處理。通過獎懲機制，充分調(diào)動醫(yī)師的積極性和主動性，提高病歷書寫質(zhì)量。4.持續(xù)改進定期對病歷管理工作進行總結(jié)分析，針對存在的問題制定改進措施。不斷完善病歷書寫規(guī)范和管理制度，使其更加科學(xué)、合理、實用。加強對新出現(xiàn)問題的研究和解決，如隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，及時調(diào)整病歷書寫的內(nèi)容和要求。同時，要加強與其他醫(yī)療機構(gòu)的交流與合作，學(xué)習(xí)借鑒先進的病歷管理經(jīng)驗，不斷提高本機構(gòu)的病歷管理水平。病歷安全與保密1.安全存儲醫(yī)療機構(gòu)要為病歷存儲提供安全可靠的環(huán)境，無論是紙質(zhì)病歷還是電子病歷，都要采取有效的安全措施。紙質(zhì)病歷要存放在專門的病案室，配備防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施。電子病歷要存儲在安全的服務(wù)器上，進行數(shù)據(jù)備份和加密處理，防止數(shù)據(jù)丟