病歷書寫規(guī)范與管理制度解析病歷書寫規(guī)范與管理制度是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，它不僅是醫(yī)療過程的真實(shí)記錄，也是醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療保險(xiǎn)賠付、醫(yī)學(xué)研究等的重要依據(jù)。以下從病歷書寫的基本要求、內(nèi)容規(guī)范以及管理制度等方面進(jìn)行詳細(xì)解析。病歷書寫基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。這是病歷書寫的首要原則?？陀^要求如實(shí)記錄患者的癥狀、體征、檢查結(jié)果等，不能主觀臆斷；真實(shí)強(qiáng)調(diào)記錄內(nèi)容必須是實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療行為和患者情況；準(zhǔn)確要求使用恰當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)術(shù)語，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤；及時(shí)要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷書寫，比如入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；完整要求病歷涵蓋患者從就診到出院的所有相關(guān)信息，不能遺漏重要內(nèi)容；規(guī)范要求病歷書寫符合統(tǒng)一的格式和標(biāo)準(zhǔn)。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求，打印的病歷應(yīng)當(dāng)及時(shí)打印并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。門（急）診病歷書寫內(nèi)容及規(guī)范門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。住院病歷書寫內(nèi)容及規(guī)范住院病歷首頁(yè)住院病歷首頁(yè)應(yīng)當(dāng)按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病歷首頁(yè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào)）的規(guī)定書寫，包括患者基本信息、入院診斷、出院診斷、手術(shù)信息、費(fèi)用信息等，各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確填寫，確保信息的完整性和準(zhǔn)確性。入院記錄入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄的要求及內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查、初步診斷、醫(yī)師簽名等。再次或多次入院記錄還應(yīng)在現(xiàn)病史中記錄以前住院診治經(jīng)過。病程記錄病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)，體現(xiàn)病情的動(dòng)態(tài)變化。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，日常病程記錄至少每天記錄1次，病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，病重患者至少2天記錄1次，病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄1次。上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。會(huì)診記錄會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。手術(shù)相關(guān)記錄手術(shù)相關(guān)記錄包括手術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄等。手術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。出院記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。病歷管理制度病歷保管制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。病歷借閱與復(fù)制制度除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，不得泄露患者隱私。患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等可以申請(qǐng)復(fù)制病歷資料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估與反饋制度。由醫(yī)療管理部門組織相關(guān)專家對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查病歷書寫的規(guī)范性、完整性、準(zhǔn)確性以及診療行為的合理性等。對(duì)存在的問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員，并督促其進(jìn)行整改。同時(shí)，將病歷質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核體系，與醫(yī)務(wù)人員的薪酬、職稱晉升等掛鉤，以提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書寫的重視程度。病歷封存制度發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄等。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。封存病歷的目的是為了保證病歷資料