病歷制度管理規(guī)定為加強病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，結合本機構實際情況，特制定以下病歷管理制度。病歷書寫與保管病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。住院病歷由經(jīng)治醫(yī)師及時書寫，急診病歷應在接診同時或處置完成后及時書寫。病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。門（急）診病歷原則上由患者負責保管。醫(yī)療機構建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構負責保管。住院病歷由醫(yī)療機構負責保管?；颊咦≡浩陂g，病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要，須將病歷帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定的專門人員負責攜帶和保管。醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。病歷借閱與復制除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機構有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者隱私。醫(yī)療機構應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務：患者本人或者其委托代理人；死亡患者法定繼承人或者其代理人。醫(yī)療機構可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供法定證明及執(zhí)行公務證明后，醫(yī)療機構可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷。醫(yī)療機構受理復制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或專（兼）職人員，在規(guī)定時間內將需要復制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機構雙方確認無誤后，加蓋醫(yī)療機構證明印記。病歷質量監(jiān)控醫(yī)療機構應建立病歷質量管理制度，對病歷書寫質量進行檢查、評估與反饋。成立病歷質量管理委員會，負責制定病歷質量管理目標和考核標準，定期對病歷質量進行檢查和評價?？剖覒O立病歷質量監(jiān)控員，負責本科室病歷質量的日常檢查和督促。監(jiān)控員應定期對本科室病歷進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時向主管醫(yī)師反饋，并向科室主任報告。醫(yī)療機構應定期組織病歷質量檢查，檢查內容包括病歷書寫的規(guī)范性、完整性、準確性以及診斷治療的合理性等。檢查結果應及時反饋給科室和相關人員，并納入科室和個人的績效考核。對病歷質量存在嚴重問題的科室和個人，應進行重點監(jiān)控和整改。對病歷書寫質量優(yōu)秀的科室和個人，應給予表彰和獎勵。病歷保存與銷毀門（急）診病歷由醫(yī)療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。醫(yī)療機構應當按照病歷號順序將病歷妥善保存。借閱病歷要嚴格遵守借閱制度，按期歸還。過期病歷應及時移交病案室統(tǒng)一保存。對于保存期滿的病歷，醫(yī)療機構應按照國家檔案管理的有關規(guī)定進行銷毀。銷毀病歷時，應登記造冊，經(jīng)醫(yī)療機構主要負責人批準后，由兩人以上監(jiān)銷，并在銷毀清冊上簽名。電子病歷管理電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。醫(yī)療機構應用電子病歷系統(tǒng)必須具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機制；具備對電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力；不同操作人員的操作權限有明確區(qū)分。電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置有相應權限；操作人員對本人身份標識的使用負責。醫(yī)療機構應建立電子病歷數(shù)據(jù)備份制度，定期對電子病歷數(shù)據(jù)進行備份，并妥善保存?zhèn)浞輸?shù)據(jù)。備份數(shù)據(jù)應存儲在安全可靠的存儲介質中，防止數(shù)據(jù)丟失和損壞。發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應當在醫(yī)患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質版本供封存，封存的紙質病歷資料由醫(yī)療機構保管。罰則醫(yī)務人員違反本規(guī)定，有下列情形之一的，由醫(yī)療機構給予批評教育、警告處分；情節(jié)嚴重的，依法給予行政處分或者紀律處分：未按照本規(guī)定書寫病歷的；未按照規(guī)定保管、借閱、復制病歷的；泄露患者隱私的；涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷的。醫(yī)療機構違反本規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門責令改正；情節(jié)嚴重的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分