結(jié)直腸癌患者居家藥學(xué)服務(wù)專家共識

為全面貫徹國家發(fā)展居家社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的相關(guān)政策，落實《國務(wù)院辦

公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號)、《關(guān)

于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》(國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號)、《關(guān)

于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕45號)、《關(guān)于印發(fā)

加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕21號)

以及國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)門診服務(wù)規(guī)范等5項

規(guī)范的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕520號）等文件要求，在醫(yī)聯(lián)體框架下

進(jìn)一步推動藥學(xué)服務(wù)聯(lián)合協(xié)作，延伸外科藥學(xué)服務(wù)，完善轄區(qū)內(nèi)居家藥學(xué)

服務(wù)體系一致性和標(biāo)準(zhǔn)化。結(jié)直腸癌是我國常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率居

惡性腫瘤的第三位，根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)發(fā)布的數(shù)

據(jù)，2020年全球結(jié)直腸癌新發(fā)病例193.16萬[1]，結(jié)直腸癌的治療主要是以

手術(shù)、化療、放療、靶向治療以及輔以中藥治療等[2]，早期直腸癌患者五年

生存率較高可達(dá)90%以上，隨著新藥物的上市，穩(wěn)定期患者可以居家口服用

藥，患者生存率不斷提高，所以藥師參與的結(jié)直腸癌患者居家藥物治療管

理越來越重要。廣東省藥學(xué)會相關(guān)專家針對結(jié)直腸癌患者，制訂形成了本

共識，為更多結(jié)直腸癌患者居家藥學(xué)服務(wù)提供同質(zhì)化的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

一、意義和目的

居家藥學(xué)服務(wù)是指藥師為居家藥物治療患者上門提供普及健康知識，

開展用藥評估和用藥教育，指導(dǎo)貯存和使用藥品，進(jìn)行家庭藥箱管理，提

高患者用藥依從性等個體化、全程、連續(xù)的藥學(xué)服務(wù)[3]。結(jié)直腸癌居家藥學(xué)

服務(wù)是對結(jié)直腸癌出院患者藥學(xué)服務(wù)的拓展和延伸，主要是圍繞穩(wěn)定期的

結(jié)直腸癌患者提供的居家藥物治療管理(MedicationTherapyManagement,

MTM)。由于結(jié)直腸癌治療的特殊性,患者治療具有周期性強(qiáng)，跨越多個科

室的特點，且輔助治療藥物、化療藥物和口服靶向藥物的正確服用以及藥

物不良反應(yīng)的預(yù)警，都需要專業(yè)的藥師進(jìn)行用藥指導(dǎo)[4,5]。因此藥師需要建

1

立以藥物治療管理(MTM)為核心工作、以合理用藥管理為主要內(nèi)容的居家藥

物服務(wù)規(guī)范[6,7]，協(xié)助患者做好自我管理和用藥安全的指導(dǎo)。

結(jié)直腸癌患者居家藥學(xué)服務(wù)的主要目的包括：(1)建立結(jié)直腸癌患者居

家藥物治療管理檔案；(2)收集和整理用藥清單；(3)對藥物不良反應(yīng)監(jiān)測及

干預(yù)，患者用藥風(fēng)險管理；(4)為結(jié)直腸癌患者提供隨訪管理，包含：藥物

精簡、藥學(xué)評估、藥物治療方案解讀和優(yōu)化，其他合并癥的藥物管理等；

(5)對患者健康宣教、用藥教育以及心理疏導(dǎo)等。

二、資質(zhì)及要求

(一)組織管理

居家藥學(xué)服務(wù)應(yīng)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，明確藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容，由藥學(xué)

部門負(fù)責(zé)實施。

(二)人員要求

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事居家藥學(xué)服務(wù)的藥師，應(yīng)當(dāng)明確居家藥師的責(zé)任和

義務(wù)，有條件的情況可以納入家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊管理[8]，從事結(jié)直腸癌居家

藥學(xué)服務(wù)的藥師，需經(jīng)居家藥學(xué)服務(wù)專業(yè)培訓(xùn)并通過考核，且具有藥師及

以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并在腫瘤內(nèi)科2年以上藥學(xué)服務(wù)工作經(jīng)驗。

家庭藥師上崗前需要經(jīng)過考核和評估，每年對家庭藥師的藥學(xué)服務(wù)情況進(jìn)

行回顧和再評價。結(jié)直腸癌居家藥學(xué)服務(wù)培訓(xùn)內(nèi)容包括：

1、熟悉結(jié)直腸癌治療指南，不同的分期對應(yīng)的治療方案。常用的化療

藥物、靶向藥物、生物制劑的用法用量、使用療程、注意事項、藥物不良

反應(yīng)，藥物相互作用以及不同治療方案的對比，治療獲益預(yù)期及治療失敗

判斷等。

2、熟練掌握MTM藥物治療管理能力：建立用藥管理檔案，進(jìn)行用藥療

效評估、優(yōu)化治療方案、開展用藥咨詢與教育、防范藥物不良反應(yīng)以及居

家隨訪。

3、掌握文獻(xiàn)檢索、循證評價、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價以及臨床藥品綜合評價

技能，對患者藥物治療方案的安全性、合理性及經(jīng)濟(jì)學(xué)的評價。

4、熟悉居家藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容、流程和工作方式，同時定期開展繼續(xù)教育

項目。

2

(三)軟硬件設(shè)備

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為開展居家藥學(xué)服務(wù)工作配備必要的軟硬件設(shè)備（1）軟

件條件：居家藥物服務(wù)系統(tǒng)或者隨訪系統(tǒng)，應(yīng)按照藥物治療管理（MTM）的模

式嵌入：評估量表、工作記錄表模版、用藥教育資料、隨訪表模版等，另

外居家藥師還需要藥學(xué)工具類軟件的支持，如：合理用藥信息支持系統(tǒng)、

文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫（清華同方CNKI數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫

等）、APP應(yīng)用工具（用藥助手、用藥參考、DrugRef、MCDEX移動版、UpTo

Date臨床顧問）等。（2）居家藥學(xué)服務(wù)需配備專業(yè)的工具，包括但不限于：

分藥盒、藥物教具等。

三、服務(wù)管理

(一)服務(wù)對象

結(jié)直腸癌居家藥學(xué)服務(wù)服務(wù)對象主要是診斷明確、正在使用藥物治療的

穩(wěn)定期結(jié)直腸癌患者，包括：1、正在使用抗腫瘤藥物，對藥物使用或藥物

治療方案有疑問的結(jié)直腸癌患者；2、出現(xiàn)多種并發(fā)癥的結(jié)直腸癌患者；3、

治療期間發(fā)生疑似藥物不良反應(yīng)的結(jié)直腸癌患者；4、合并一種或多種慢性

病，接受多系統(tǒng)藥物或多?？浦委煹慕Y(jié)直腸癌患者；5、頻繁更換治療方案，

依從性較差的結(jié)直腸癌患者；6、有其他藥學(xué)服務(wù)需求的結(jié)直腸癌患者。

(二)服務(wù)時間

結(jié)直腸癌患者的治療方案多以2周或3周為一個治療周期，于藥物開始

治療后第一周與患者預(yù)約進(jìn)行居家藥學(xué)服務(wù)，隨后每2-3周或者患者治療方

案變化或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時，及時和患者約定隨訪時間，明確患者是否了

解正在使用藥物的正確使用方法及注意事項，關(guān)注患者的用藥依從性及用

藥后的不良反應(yīng)情況。

(三)服務(wù)流程

居家藥學(xué)的服務(wù)內(nèi)容應(yīng)圍繞結(jié)直腸癌的主要治療藥物及其并發(fā)癥相關(guān)藥

物，以滿足結(jié)直腸癌患者藥物治療過程中的個性化需求為核心，針對性的評估、

分析和解決治療過程中可能出現(xiàn)或已經(jīng)出現(xiàn)的用藥問題，如：結(jié)直腸癌治療藥

物管理、癌痛患者評估及鎮(zhèn)痛藥物管理、藥品不良反應(yīng)評估以及指導(dǎo)患者掌

握藥物使用的自我管理等，實現(xiàn)結(jié)直腸癌居家藥學(xué)服務(wù)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和同

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質(zhì)化。具體流程，見圖1。

(四)工作記錄

家庭藥師應(yīng)根據(jù)藥物治療管理的5個核心要素，結(jié)合實際工作做好資料

記錄，具體包括：①藥物治療回顧；②個人藥物記錄；③藥物相關(guān)活動計劃；

④干預(yù)或提出參考意見；⑤文檔記錄和隨訪。涉及用藥方案調(diào)整的，最終用

藥方案由家庭醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生確認(rèn)并簽字，并將整理后的患者用藥清單提供

給患者參照執(zhí)行。

四、居家藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容

研究表明居家藥師服務(wù)可以減少患者90天再入院率[9]，全面、具體的

居家藥學(xué)服務(wù)工作有助于對患者進(jìn)行用藥安全評估，了解生存及疾病進(jìn)展?fàn)?/p>

況，提供精準(zhǔn)治療依據(jù)，為疾病或藥物不良反應(yīng)提供建議指導(dǎo)、科普宣教，

是結(jié)直腸癌居家藥學(xué)服務(wù)全程化服務(wù)重要的服務(wù)項目，見附件1。

(一)評估居家患者藥物治療需求及建立檔案

居家藥學(xué)服務(wù)藥師應(yīng)詳細(xì)詢問了解結(jié)直腸癌患者需求，認(rèn)真傾聽，做好記

錄。通過問詢、體格檢查、查閱患者病歷等方式，了解患者一般情況，疾病及治

療內(nèi)容、診斷及相關(guān)檢查結(jié)果、手術(shù)史、過敏史、用藥史等，詢問患者藥物使

用情況、依從性，糾正錯誤，用藥習(xí)慣，確認(rèn)是否出現(xiàn)新的藥物治療問題，指導(dǎo)

正確用藥方法。了解患者工作情況、飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣、煙酒史等，建立

患者用藥相關(guān)信息檔案。

（二）整理用藥記錄

全面記錄患者現(xiàn)用藥情況，現(xiàn)階段使用的主要治療藥物包括：化療藥

物、靶向藥物、免疫藥物、和其他鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)治療、鎮(zhèn)靜安眠等相關(guān)藥物、

中草藥及家庭藥箱等。應(yīng)記錄患者所用抗腫瘤藥物的名稱、用法用量、用

藥開始時間、每日用藥時間、用藥后可能出現(xiàn)不良反應(yīng)等。同時記錄患者

歷史用藥，是否停用及停藥原因。

（三）藥物治療方案評估及建議

針對患者就診目的與治療期望值，結(jié)合患者下一步藥物治療方案，從

藥物治療適應(yīng)證、有效性、安全性、依從性幾個方面，基于循證證據(jù)及患者

具體情況綜合、全面地評估患者目前已使用、正在使用、預(yù)計使用的所有藥

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物。對患者存在用藥不當(dāng)問題的，家庭藥師可提供藥物重整和藥物治療管理服

務(wù)，提出用藥相關(guān)建議，并與患者的專科醫(yī)生或家庭醫(yī)生進(jìn)行溝通協(xié)商，最

終確定患者新的用藥治療方案。

1、適應(yīng)性，根據(jù)中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2020年版)[10]，評估患者治療

方案明確治療目的，確定屬于術(shù)前治療、術(shù)后輔助治療或者姑息治療；有

無在全身治療前完善影像學(xué)基線評估，完善相關(guān)基因檢測(臨床確診為復(fù)

發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌病人進(jìn)行KRAS、NRAS基因突變檢測，并同時進(jìn)行BRAF

V600E突變狀態(tài)檢測)；用于林奇綜合征篩查、預(yù)后分層及指導(dǎo)免疫治療，

有無對結(jié)直腸癌病人進(jìn)行錯配修復(fù)(MMR)蛋白表達(dá)或微衛(wèi)星不穩(wěn)定

(MSI)檢測。審核藥物治療的合理性，有無不必要的藥物治療，有無需要

增加藥物治療等。

2、有效性，評估主要治療方案是否能有效控制病情，原有腫瘤或轉(zhuǎn)移

病灶在影像學(xué)檢查中有無縮小，結(jié)直腸癌相關(guān)標(biāo)志物如癌胚抗原(CEA)、

CA19-9、CA242等有無降低。藥物選擇方面是否有更優(yōu)選擇(還有更加有效

的藥物、疾病治療無效、藥品劑型不合適、給藥途徑不合適、可選用單一

成分藥，不需要復(fù)方藥)；給藥劑量過低(給藥劑量過小、給藥頻次過少、

療程不足、藥物相互作用)；藥物用法不合適(給藥時間不合適、未掌握藥

物裝置的正確用法、給藥途徑不合適)。

3、安全性，評估藥品的安全性，可能不良反應(yīng)，包括：正常劑量下產(chǎn)

生不期望的藥理作用、產(chǎn)生過敏反應(yīng)、藥物相互作用、特殊生理狀態(tài)變化、

出現(xiàn)藥物禁忌、重復(fù)用藥、劑量調(diào)整速度過快、給藥途徑不當(dāng)以及給藥劑量

過大等。

4、依從性，評價患者服用的藥物劑型有無吞咽困難、是否存在購藥困

難、給藥頻次是否過多、服用藥是否較多、是否需要他人協(xié)助服藥、有無

使用經(jīng)濟(jì)學(xué)最優(yōu)治療方案以及患者有無因主觀原因依從性(忘記服藥、沒有

理解藥品說明書、患者服藥觀念不正確、自行增減藥物或藥量)，并對于患者

使用藥品進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性評價。

(四)疾病并發(fā)癥的藥物治療管理

結(jié)直腸癌患者在疾病進(jìn)程中，以及手術(shù)后常出現(xiàn)以胃腸道為主要表現(xiàn)的各

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類并發(fā)癥，1.胃腸道并發(fā)癥：包括吻合口漏、吻合口出血、腸梗阻等；2.感染

并發(fā)癥：除了吻合口漏造成的腹腔感染，腸癌術(shù)后的感染并發(fā)癥還包括切口感

染、肺部感染等；3.血管栓塞類并發(fā)癥：下肢靜脈血栓形成以及肺栓塞、腦卒

中等；4.遠(yuǎn)期并發(fā)癥癌痛、營養(yǎng)、惡心嘔吐、腹瀉便秘、失眠等并發(fā)癥，藥師

需要對結(jié)直腸癌患者居家治療期間的可能發(fā)生的各類并發(fā)癥狀做好相關(guān)的管理。

1、疼痛管理：疼痛是中晚期癌癥患者的突出癥狀之一，70%-80%的癌痛

患者需要接受鎮(zhèn)痛治療[11]。鎮(zhèn)痛藥物主要分為三個階梯，包括第一階梯非甾

體類抗炎藥，如布洛芬、洛索洛芬鈉等；第二階梯弱嗎啡、弱阿片類藥物，

如可待因、曲馬多等；第三階梯強(qiáng)效阿片類藥物,如羥考酮、嗎啡、芬太尼

等，根據(jù)疼痛的嚴(yán)重程度分別選用合理的止痛藥物。家庭藥師應(yīng)熟練掌握不

同阿片類藥物相互之間的滴定轉(zhuǎn)換和疼痛評估，根據(jù)VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)對結(jié)

直腸癌患者進(jìn)行疼痛評估，將疼痛分為10分，0分為無痛,1-3為輕度疼痛，

4-6為中度疼痛，7-10為重度疼痛。督促患者嚴(yán)格執(zhí)行疼痛三階梯管理，堅

持按時服藥，降低爆發(fā)痛，積極預(yù)防止痛藥物不良反應(yīng)，重視家屬疼痛藥物

使用教育和心理溝通，提高患者依從性。同時關(guān)注病因，重視患者及家屬疼

痛教育和社會精神心理支持。

2、營養(yǎng)狀況評估和管理：惡性腫瘤是慢性消耗性疾病，患者營養(yǎng)不良

發(fā)生率在40%-80%之間，化療期間CRF的發(fā)生率在75%-96%之間[12]。家庭藥

師應(yīng)對結(jié)直腸癌患者使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具(NRS2002)進(jìn)行常規(guī)營養(yǎng)風(fēng)險篩

查，計算患者BMI，對于營養(yǎng)不良的患者，制定個體化營養(yǎng)方案，調(diào)節(jié)機(jī)體

免疫功能，改善機(jī)體代謝和化療耐受性[13]：(1)只要胃腸功能狀態(tài)良好，耐

受性較好的患者，首先提倡腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充，；(2)從小劑量、低濃度、低頻度

開始，逐漸增加劑量，直至達(dá)到目標(biāo)熱卡供應(yīng)量，剛恢復(fù)胃腸功能的患者可

以從短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)粉開始，逐漸過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)；(3)糖尿病人選用糖

尿病患者專用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑等；(4)免疫功能低下者，應(yīng)選用腫瘤專用的

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。應(yīng)用過程中需要注意觀察，若有腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥或不能耐

受足夠的腸內(nèi)營養(yǎng)，或腸道功能障礙不足以維持和恢復(fù)營養(yǎng)狀況時，可使用

腸外營養(yǎng)治療。

3、惡心嘔吐及厭食：未給予預(yù)防嘔吐用藥的結(jié)直腸化療患者，70%~80%

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會出現(xiàn)化療相關(guān)性惡心嘔吐（Chemotherapy-InducedNauseaandVomiting，

CINV），可導(dǎo)致脫水、代謝紊亂、自理能力下降、營養(yǎng)缺乏、厭食、體力下

降、傷口裂開及食管黏膜撕裂等不良后果[14,15]。因此，CINV的預(yù)防或控制，

尤為重要。目前常使用的預(yù)防嘔吐的藥物包括5-羥色胺3受體拮抗劑

（5-HydroxytryptamineReceptorAntagonists，5-HT3RA）、神經(jīng)激肽-1

受體拮抗劑（Neurokinin-1ReceptorAntagonists，NK-1RA）、多巴胺受

體拮抗劑和糖皮質(zhì)激素等。止吐藥物的選擇應(yīng)基于化療方案的致吐風(fēng)險和

既往止吐藥物的用藥經(jīng)驗，并充分考慮患者相關(guān)的危險因素?；熕幬镏?/p>

吐風(fēng)險分為高度、中度、低度和輕微4個等級，家庭藥師應(yīng)對患者進(jìn)行嘔

吐風(fēng)險評估，根據(jù)患者惡心嘔吐風(fēng)險等級指導(dǎo)用藥。除化療相關(guān)因素外，

患者相關(guān)的危險因素包括：女性、年齡小于50歲、既往CINV病史、暈動

癥史、孕期伴有嘔吐、焦慮、酒精攝入等。

4、腹瀉與便秘：患者居家口服化療藥物如卡培他濱、瑞戈非尼、呋喹

替尼或長期使用抗腫瘤藥物鹽酸伊立替康、依托泊苷、氟尿嘧啶、環(huán)磷

酰胺、阿糖胞苷等進(jìn)行周期化療均會引起腹瀉，而阿片類止痛藥物和長春堿

類抗腫瘤制劑易引起便秘。腹瀉與便秘的管理目標(biāo)是控制每日大便次數(shù)為

1-2次，藥師應(yīng)了解患者的排便情況、飲食情況、活動量等給出治療管理方

案：(1)根據(jù)實際調(diào)整使用止瀉藥的次數(shù)和劑量：輕度腹瀉可以給患者補(bǔ)充

口服補(bǔ)液鹽，同時給與腸道益生菌調(diào)理；中度腹瀉可以在補(bǔ)液鹽和益生菌

調(diào)理基礎(chǔ)上，給患者蒙脫石散劑（3g,tid）緩解，首次劑量為6g；急性嚴(yán)

重腹瀉可以在補(bǔ)液鹽和益生菌調(diào)理基礎(chǔ)上，使用鹽酸洛哌丁胺膠囊（4mg,qd）

一天一次，每次2粒，每日總劑量不超過6粒。(2)囑咐患者排便后保持肛

門周圍清潔,預(yù)防感染的發(fā)生；(3)如果主訴有肛門疼痛時,建議患者洗凈肛

門后，在肛門周圍皮膚涂抹油性軟膏,避免糞便和皮膚的直接接觸；(4)根

據(jù)化療便秘的嚴(yán)重程度，幫助患者調(diào)整瀉藥的使用劑量和頻次，常用藥物

有小麥纖維顆粒、乳果糖口服液、聚乙二醇4000散等，也可以使用中藥吳

茱萸腹部熱敷輔助排氣，患者如果超過3天沒有排便，需及時排查腸梗阻

的可能，確認(rèn)后須及時就醫(yī)；(5)建議患者養(yǎng)成每日定時排便的習(xí)慣，多吃

富含纖維和水分的食物[16]，制定合理膳食計劃。

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5、睡眠障礙：腫瘤患者心理生理都會發(fā)生巨大的變化，根據(jù)腫瘤類型

和治療階段的不同，睡眠障礙在癌癥病人中的發(fā)生率為20%-59%，大約是一

般人群的3倍[17,18]，長期的病痛和不間斷的治療會讓患者出現(xiàn)沮喪、焦慮、

失眠等心理應(yīng)激反應(yīng)。家庭藥師應(yīng)同患者及家屬充分交流，了解患者當(dāng)前

的睡眠情況和心理活動狀態(tài)，根據(jù)患者實際情況給出個體化建議：(1)向患

者科普非藥物療法包括運(yùn)動、按摩、足浴、音樂等。同時讓患者了解用藥

的重要性和必要性；(2)向患者科普經(jīng)典養(yǎng)心安神類中醫(yī)藥療法，古經(jīng)方：

養(yǎng)血安神類如棗仁安神膠囊、酸棗仁丸，養(yǎng)心安神類如天王補(bǔ)心丹，重鎮(zhèn)

安神類如朱砂安神丸等。現(xiàn)代中成藥如烏靈膠囊等；(3)必要時采用藥物療

法輔助患者睡眠，加強(qiáng)患者對安眠藥作用特點的認(rèn)知，正確使用輔助睡眠

藥，苯二氮卓類短效藥物有勞拉西泮、奧沙西泮，長效的有氯硝西泮、阿

普唑侖、艾司唑侖，咪唑吡啶類常用催眠藥物有酒石酸唑吡坦，為短效快

速入睡藥；(4)如有疼痛引起的失眠，及時調(diào)整止痛方案，加強(qiáng)患者對藥物

的依從性，提高生活質(zhì)量[19]。

6、其他合并性疾病的藥物治療管理，如血栓、高血壓、冠心病、糖尿

病等。利用老年人不適當(dāng)處方篩查工具(STOPP)和老年人處方遺漏工具

(START)，對于中年人群可以采用最佳處方（PROMPT）標(biāo)準(zhǔn)，開展慢性疾病

的控制評估和藥物治療干預(yù)方案分析，停止某些沒有使用指征，無充分預(yù)后

獲益或引起副作用的藥物，形成多學(xué)科協(xié)作模式，更好地進(jìn)行藥學(xué)管理，以

減少藥物不良反應(yīng)事件、避免不良預(yù)后的發(fā)生。

(五)藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測及用藥指導(dǎo)

結(jié)直腸癌患者存在多種合并癥和聯(lián)合用藥，藥品不良反應(yīng)常見，如骨髓抑

制（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板下降為主)、胃腸道反應(yīng)(不能進(jìn)食、

惡心、嘔吐、消化道出血、腹痛、腹瀉為主)、神經(jīng)毒性反應(yīng)（肢體末端感

覺障礙或異常、痛性痙攣或遇冷激發(fā)）、皮膚癥狀（麻木、感覺遲鈍、麻刺

感、無痛感或疼痛感、皮膚腫脹或紅斑、脫屑、水泡或嚴(yán)重的疼痛）、口腔

黏膜炎等，肝功能損害，腎功能損害以及免疫治療等相關(guān)不良反應(yīng)。參考

美國國立癌癥研究所常見不良反應(yīng)事件評價標(biāo)準(zhǔn)(CTCAE)對抗腫瘤治療藥物

常見的藥品不良反應(yīng)分級[20]，對出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)進(jìn)行分級管理。

8

1、單藥化療，結(jié)直腸癌常用的單藥化療方案：氟尿嘧啶類藥物，曲氟

尿苷替匹嘧啶，雷替曲塞，卡培他濱。需重點監(jiān)測以下藥物不良反應(yīng)：

(1)惡心、嘔吐、食欲差等副作用，輕、中程度可以服用止嘔藥物緩解，

重度或服藥后無法緩解需及時就醫(yī)。如果由于嘔吐導(dǎo)致漏服藥物（卡培他

濱、瑞戈非尼），當(dāng)日無需補(bǔ)服藥物，次日按照原治療計劃服藥即可；

(2)心臟毒性，如胸悶、胸痛、憋氣、下肢水腫等；

(3)因高血氨病導(dǎo)致的精神異常，如精神錯亂、定向障礙、昏迷、共濟(jì)

失調(diào)等；

(4)神經(jīng)末梢毒性，如手足綜合征表現(xiàn)為：手指或腳趾麻、紅、腫、熱、

痛，嚴(yán)重者可發(fā)展至脫屑、水皰、潰瘍和劇痛。等；

(5)口腔黏膜炎，輕、中程度口腔黏膜炎可以使用濃替硝唑或沒食子酸

含漱液漱口，并補(bǔ)充維生素，較嚴(yán)重藥物無法緩解或影響進(jìn)食需及時就醫(yī)；

(6)腹瀉，可根據(jù)患者不同腹瀉嚴(yán)重程度給與藥物治療（見疾病并發(fā)癥

-腹瀉與便秘），嚴(yán)重腹瀉藥物無法緩解的患者需及時就醫(yī)。

2、以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案，結(jié)直腸癌常用化療方案：CapeOx

（卡培他濱＋奧沙利鉑），或者FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋亞葉酸鈣），

或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶/卡培他濱＋亞葉酸鈣），或者

FOLFOXIRI（奧沙利鉑＋伊立替康＋氟尿嘧啶＋亞葉酸鈣）。除監(jiān)測單藥治

療的嚴(yán)重不良反應(yīng)外，還應(yīng)該監(jiān)測藥物對患者的以下毒性：

(1)血液和淋巴系統(tǒng)毒性，如中性粒細(xì)胞減少，白細(xì)胞減少，血小板減

少，貧血等。中性粒細(xì)胞或白細(xì)胞減少使用或化療結(jié)束后24-48小時預(yù)防

使用重組人粒細(xì)胞刺激因子，也可以使用中成藥調(diào)理如地榆升白片等。血

小板減少可以使用重組人血小板生成素，或口服藥調(diào)理如利可君片等。血

紅蛋白降低或血象不穩(wěn)升可使用或預(yù)防使用血調(diào)元顆粒、生血寶合劑等；

(2)胃腸功能綜合征，如消化不良、胃腸道出血、腹痛、腹瀉、便秘、

脫水、腹部感覺異常等。消化不良可以使用消化酶幫助消化，輕中度腹部

疼痛可以使用解痙藥如鹽酸屈他維林或匹維溴銨片緩解，嚴(yán)重疼痛或出血

需及時就醫(yī)；

(3)過敏反應(yīng)，如結(jié)膜炎，皮疹，剝脫性皮炎、鼻炎、瘙癢、呼吸短促、

9

支氣管痙攣等。輕中度過敏反應(yīng)可以使用抗組胺類藥物緩解，嚴(yán)重引起呼

吸短促、支氣管痙攣須及時就醫(yī)，并排查肺功能、感染等；

(4)感染及侵襲疾病，局部和致命全身感染，細(xì)菌、病毒及真菌等。包

括口腔念珠菌導(dǎo)致的口腔潰瘍，細(xì)菌或病毒感染導(dǎo)致的咳嗽、咳痰、發(fā)熱

等，須及時就醫(yī)治療；

(5)心血管系統(tǒng)，如低血壓、低鈣血癥、血栓、肺栓塞，心肌梗死等，

須及時就醫(yī)治療。

3、靶向藥物治療：靶向藥物包括西妥昔單抗、貝伐珠單抗、瑞格非尼

和呋喹替尼。當(dāng)使用靶向治療聯(lián)合化療方案時，除監(jiān)測單藥治療和聯(lián)合化

療的嚴(yán)重不良反應(yīng)外，還應(yīng)該監(jiān)測藥物對患者的以下毒性：

(1)西妥昔單抗需嚴(yán)密監(jiān)測：脫水、低鎂血癥、頭痛等；

(2)貝伐珠單抗需嚴(yán)密監(jiān)測：各類感染如蜂窩組織炎、膿腫、膿毒病、

骨髓抑制、低鈉血癥、心力衰竭、心動過速、蛋白尿、尿路感染、肌肉及

關(guān)節(jié)疼痛、盆腔疼痛、外周感覺神經(jīng)病變等；

(3)瑞格非尼需嚴(yán)密監(jiān)測：感染、骨髓抑制、高尿酸血癥、出血、高血

壓、發(fā)聲困難、胃食管反流、體重下降等；

(4)呋喹替尼需嚴(yán)密監(jiān)測：高血壓、發(fā)聲困難、喉嚨疼痛、口腔黏膜炎、

各類感染、肝功能下降、骨髓抑制等。

4、危急值監(jiān)測：危急值是指危及生命的極度異常的檢驗結(jié)果[21]。家庭藥

師應(yīng)當(dāng)熟悉和掌握具體的指標(biāo)項目及范圍，包括但不限于：血肌酐、空腹血糖、

鉀、鈣、鈉、血?dú)狻⒀t蛋白、WBC、血小板、血凝時間等，及時抓取危急值指

標(biāo)，協(xié)助分析是否和藥物相關(guān)，并給予專業(yè)的藥學(xué)建議，提醒其應(yīng)采取的相應(yīng)

的治療措施或者及時就醫(yī)，避免錯過最佳治療時機(jī)而使患者的機(jī)體受到嚴(yán)重?fù)p

傷甚至生命安全受到威脅。

五、用藥清單的制作及用藥指導(dǎo)

全面記錄患者調(diào)整后的用藥方案，包括主要治療方案及疾病并發(fā)癥藥物

控制方案。如果患者近期用藥方案調(diào)整，應(yīng)記錄用藥方案調(diào)整時間及具體調(diào)

整內(nèi)容?；颊邆€人用藥計劃清單按照用藥目的對藥品進(jìn)行分類匯總，注明藥

品名稱、用法用量、漏服處理及藥學(xué)建議。見附件2。

10

六、用藥教育，健康科普

根據(jù)患者的受教育程度和理解能力，對結(jié)直腸癌患者進(jìn)行用藥教育，包

括藥品的適應(yīng)證、用法用量、用藥時間、注意事項、藥品不良反應(yīng)及處理方

式、過量或漏服處理、藥品保質(zhì)期，以及生活方式指導(dǎo)等。家庭藥師可以錄

制結(jié)直腸癌科普短視頻，指導(dǎo)患者進(jìn)行科普學(xué)習(xí)，充分發(fā)揮結(jié)直腸癌患者

自我管理能力。

1、疾病的發(fā)生發(fā)展及常見的治療手段，最新的藥物研究前沿。

2、包括藥物的名稱、用途、劑量、給藥途徑、用藥時間、注意事項、

禁忌、療程周期，儲存方法、過期藥或麻精藥品的處置。

3、用藥期間應(yīng)當(dāng)監(jiān)測的癥狀體征，檢驗指標(biāo)及監(jiān)測頻率，自我監(jiān)測事

項，嚴(yán)重的不良反應(yīng)及危險信號的識別等。

4、飲食睡眠、健康的生活方式，并發(fā)癥的常見處理方式。

5、中醫(yī)藥及膳食調(diào)理的科普，如雷火炙溫中補(bǔ)虛，靈芝、土茯苓補(bǔ)氣，

山楂、薏米調(diào)理胃腸等。

七、家庭藥箱管理

協(xié)助患者整理家庭藥箱，根據(jù)患者治療方案及復(fù)診時間，評估主要治

療藥物是否足夠療程，并做好以下家庭藥箱管理：

（一）藥物分類管理

主要治療藥物與并發(fā)性疾病輔助用藥分開；大人與小兒藥品分開、內(nèi)服

和外用藥品分開、急救與常規(guī)藥品分開、麻精藥物和普通處方藥物分開；

按照說明書貯存要求(包括溫度、濕度、避光、密閉等)存放。

（二）效期藥品管理

保留藥品包裝，定期查看藥品有效期；避免過度囤藥，化療藥物或其

他主要治療藥物儲備一般為1-2個療程；除慢病患者長期用藥外，其他家

庭備用藥品一般備3-5日量即可；優(yōu)先使用近效期藥品；定期清理過期和

變質(zhì)藥品。

（三）安全用藥指導(dǎo)

所有藥品應(yīng)遠(yuǎn)離兒童能觸及的地方，最好加鎖保存；所有藥品在醫(yī)生和藥師

指導(dǎo)下用藥；加強(qiáng)對兒童的藥品安全教育，區(qū)分藥品和食品，避免誤服。

11

（四）藥品回收

麻醉藥品和第一類精神藥品使用剩余和廢貼的回收；過期藥品及變質(zhì)藥

品的識別和回收。

（八）轉(zhuǎn)診溝通

從事居家藥學(xué)服務(wù)的藥師應(yīng)當(dāng)與結(jié)直腸癌醫(yī)生保持緊密溝通協(xié)作，協(xié)同管

理病人[22]。當(dāng)結(jié)直腸癌患者現(xiàn)階段治療方案有需完善對應(yīng)的檢查，或有藥物

治療問題需要調(diào)整治療方案，及時與家庭醫(yī)生溝通。當(dāng)結(jié)直腸癌患者出現(xiàn)嚴(yán)重

的藥物不良反應(yīng)，或出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，或檢查結(jié)果出現(xiàn)危急值，需及時轉(zhuǎn)診

入院觀察治療，見附件3。

九、隨訪跟蹤

根據(jù)患者腫瘤進(jìn)展程度及相關(guān)并發(fā)癥特點，結(jié)合上一次服務(wù)內(nèi)容對患者

當(dāng)前用藥治療方案的再次評估、經(jīng)濟(jì)效益的估算以及依從性的評價。隨訪時

間一般2-3周一次，后期可根據(jù)具體情況延長，至少1-3個月隨訪一次，但

患者出現(xiàn)治療方案改變、不良反應(yīng)預(yù)警等情況時，需及時隨訪。家庭藥師可

以通過電話、微信或其他網(wǎng)絡(luò)電子工具回訪，也可以進(jìn)行入戶隨訪，患者也

可以自行到藥學(xué)門診或通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院主動向家庭醫(yī)生團(tuán)隊匯報新情況。

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圖1結(jié)直腸癌患者居家藥學(xué)服務(wù)流程

14

1.詳細(xì)了解患者的一般情況

患者信息收集建檔2.疾病及治療內(nèi)容：

*診斷及相關(guān)檢查結(jié)果

*既往病史、手術(shù)史、過敏史用藥史

1.適應(yīng)性

2.有效性

藥物治療方案評估3.安全性藥物重整或精簡

家庭醫(yī)生簽字確認(rèn)

4.依從性

1.疼痛評估指導(dǎo)

2.營養(yǎng)（IBM指數(shù)評估）

并發(fā)癥的藥物治療管理3.惡心嘔吐（食欲）

并發(fā)癥用藥指導(dǎo)

4.排便（次數(shù)、有無便秘腹瀉）

5.睡眠（睡眠時間及中斷次數(shù)）

1.單藥化療

藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測2.聯(lián)合化療風(fēng)險篩查

3.靶向治療轉(zhuǎn)診溝通

4.危急值監(jiān)測

1.糾正錯誤*用藥習(xí)慣，指導(dǎo)正

確用藥方法

用藥清單整理制作及指導(dǎo)

2.個人用藥計劃整理提高用藥依從性

3.藥物治療綜合管理

1.安全用藥科普

用藥教育，健康科普2.疾病相關(guān)知識科普整理家庭藥箱

3.生活習(xí)慣、飲食宣教

居家藥學(xué)患者M(jìn)TM管理記錄表

居家藥學(xué)用藥清單指導(dǎo)

附件1用藥相關(guān)信息記錄表

預(yù)約下次服務(wù)及隨訪

基本情況填寫說明：

15

*如果有下列情況，請在相應(yīng)情況小打“√”，并在后面空格中備注每項括號內(nèi)相關(guān)內(nèi)容！

*如果沒有對應(yīng)的癥狀、疾病或手術(shù)，可在表后按格式自行填寫！

姓名性別年齡□歲/□月/□天

出生日期年月日建檔日期年月日

家庭住址手機(jī)

體重（kg）身高（cm）就診醫(yī)院

身份證號所屬社區(qū)

診斷時間□是□否最后檢查時間年月日

診斷1.3.

2.4.

手術(shù)類型腹腔鏡根治術(shù)低位直腸癌切除術(shù)

直腸全系膜切除術(shù)(TME)其他

手術(shù)日期用藥方案

用藥記錄藥品名稱及用法用量

起止時間療程

規(guī)格（劑量、頻次、時間、途徑）

評估項目用藥相關(guān)問題優(yōu)化建議

適應(yīng)癥不必要的藥物治療

需要增加藥物治療

有效性需要選擇不同藥品

給藥劑量過低

藥物用法不合適

安全性藥物不良反應(yīng)

給藥劑量過大

依從性服藥依從性差

藥事服務(wù)□確實需要服用這么多藥物嗎？能否減少一點？

需求/擬解□病情已經(jīng)好轉(zhuǎn)，可以減量或停藥嗎？

決的用藥相□用藥后出現(xiàn)新的不適，是藥物的副作用嗎？還是其他原因？

關(guān)問題□其他情況：

附件2患者用藥清單及指導(dǎo)書

16

姓名年齡性別身份證號服務(wù)日期年月日

當(dāng)前診斷

服藥清單

藥品名稱用法用量（劑量、頻次、早餐午餐晚餐睡療其他

及規(guī)格時間、途徑）前中后前中后前中后前程

疾病并發(fā)癥評估描述不良反應(yīng)項目（勾選）

疼痛骨髓抑制白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板下降為主

營養(yǎng)不良胃腸道反不能進(jìn)食、惡心、嘔吐、消化道出血、腹痛、腹瀉為

應(yīng)主

惡心嘔吐神經(jīng)毒性反肢體末端感覺障礙或異常、痛性痙攣或遇冷激發(fā)

應(yīng)

腹瀉與便秘皮膚癥狀麻木、感覺遲鈍、麻刺感、無痛感或疼痛感、皮膚腫

脹或紅斑、脫屑、水泡或嚴(yán)重的疼痛

睡眠肝、腎功能轉(zhuǎn)氨酶ALT/AST升高，總膽紅素TB/間接膽紅素/直

異常接膽紅素升高，

其他不良反應(yīng)其他口腔黏膜炎等

1、藥物調(diào)整及注意事項(①.藥物用法用量的調(diào)整.②.多種藥物合用的方案精簡)

2、疾病并發(fā)癥管理建議

3、藥品不良反應(yīng)管理建議

4、其他健康管理建議及隨訪計劃(①.隨訪時間.②.隨訪內(nèi)容)

藥師聯(lián)系方式

藥師簽名門診電話

附件3與醫(yī)生溝通及反饋表

17

患者基本信息

姓名性別年齡身份證號

當(dāng)前診斷主治醫(yī)生科室溝通日期年月日

當(dāng)前用藥治療方案優(yōu)化建議

藥品名稱、用法用量藥物治療原因

優(yōu)化建議

規(guī)格（劑量、頻次、時間、途徑、療程）問題分析

溝通情況

溝通方式□當(dāng)面溝通，醫(yī)生簽名：□電話溝通，醫(yī)生姓名：

反饋意見

溝通結(jié)果□全部接受□部分接受□不接受

醫(yī)生給予的新用藥治療方案

藥品名稱、用法用量用藥相關(guān)檢查備注（給藥順序

規(guī)格（劑量、頻次、時間、途徑、療程）建議等）