醫(yī)療廢物專項(xiàng)檢查整改報(bào)告2023年X月X日至X月X日，我院根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》及上級衛(wèi)生健康行政部門關(guān)于開展醫(yī)療廢物專項(xiàng)檢查的工作要求，成立由院感管理科、后勤保障部、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部組成的聯(lián)合檢查組，對全院醫(yī)療廢物分類收集、暫存管理、轉(zhuǎn)運(yùn)交接、人員培訓(xùn)及設(shè)施設(shè)備運(yùn)行等環(huán)節(jié)開展全覆蓋專項(xiàng)檢查。本次檢查采取現(xiàn)場查看（覆蓋門診、急診、住院部、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、病理科、發(fā)熱門診等18個(gè)科室）、查閱近3個(gè)月醫(yī)療廢物交接登記本（共抽查216冊）、調(diào)取暫存點(diǎn)及轉(zhuǎn)運(yùn)路線監(jiān)控（累計(jì)查看影像資料42小時(shí)）、訪談醫(yī)務(wù)人員（隨機(jī)訪談56人）等方式，全面梳理醫(yī)療廢物管理全流程風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，現(xiàn)將檢查發(fā)現(xiàn)問題及整改落實(shí)情況報(bào)告如下：一、檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題（一）分類收集環(huán)節(jié)存在混裝、標(biāo)識不規(guī)范現(xiàn)象1.感染性廢物與病理性廢物混裝問題突出。門診輸液室治療臺旁黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)發(fā)現(xiàn)未完全分離的胎盤組織（1例），外科病房換藥車銳器盒上方混入帶血棉球（3處）；病理科取材室將手術(shù)切除的人體組織（非病理性廢物）與病理切片廢玻璃（損傷性廢物）同袋存放（2次）。2.銳器盒使用不規(guī)范。急診科搶救室3個(gè)銳器盒超過3/4滿未及時(shí)更換（其中1個(gè)已達(dá)4/5滿），兒科門診治療室2個(gè)銳器盒未封閉直接放入轉(zhuǎn)運(yùn)箱（箱內(nèi)有針頭外露）；部分科室（如口腔科、內(nèi)鏡室）存在將玻璃安瓿瓶投入黃色醫(yī)療廢物袋而非專用損傷性廢物容器的情況（累計(jì)發(fā)現(xiàn)7例）。3.標(biāo)簽填寫漏項(xiàng)率高。抽查住院部20個(gè)科室當(dāng)日產(chǎn)生的醫(yī)療廢物袋，標(biāo)簽未填寫產(chǎn)生科室（5個(gè)）、未標(biāo)注日期（3個(gè)）、未簽字確認(rèn)（11個(gè)）；發(fā)熱門診醫(yī)療廢物標(biāo)簽雖標(biāo)注“新冠”特殊標(biāo)識，但未同步填寫重量（4個(gè)），不符合《醫(yī)療廢物專用包裝袋、容器和警示標(biāo)志標(biāo)準(zhǔn)》要求。（二）暫存管理存在環(huán)境不達(dá)標(biāo)、記錄缺失問題1.暫存點(diǎn)環(huán)境不符合規(guī)范?，F(xiàn)有醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)面積僅12㎡（醫(yī)院日產(chǎn)生醫(yī)療廢物約280kg，按《醫(yī)療廢物集中處置技術(shù)規(guī)范》應(yīng)滿足至少24小時(shí)暫存量的存儲空間，需15-20㎡），導(dǎo)致感染性廢物與病理性廢物分區(qū)不明確（實(shí)際分區(qū)線模糊，存在混放現(xiàn)象）；暫存點(diǎn)地面有明顯污漬（墻角堆積醫(yī)療廢物包裝袋碎片），墻面防滲漏涂層局部脫落（面積約0.8㎡），未達(dá)到“地面和1.2米高的墻裙須進(jìn)行防滲漏處理”的要求。2.溫濕度監(jiān)測與消毒記錄缺失。暫存點(diǎn)雖配備溫濕度計(jì)（顯示當(dāng)日最高溫度32℃，超過“宜控制在20℃以下”的要求），但近1個(gè)月僅記錄5次（應(yīng)每日2次）；消毒記錄單顯示“每日紫外線消毒1小時(shí)”，但調(diào)取監(jiān)控發(fā)現(xiàn)實(shí)際僅執(zhí)行18次（30天內(nèi)），且未對暫存點(diǎn)門把、轉(zhuǎn)運(yùn)車等高頻接觸物體表面進(jìn)行擦拭消毒（無相關(guān)記錄）。3.防鼠防蚊設(shè)施失效。暫存點(diǎn)窗戶防鼠網(wǎng)破損（孔洞直徑約3cm），門下方防鼠板高度僅15cm（應(yīng)≥50cm），墻角發(fā)現(xiàn)鼠跡（鼠糞3處）；排風(fēng)扇未加裝防蟲網(wǎng)，夏季蚊蠅進(jìn)入現(xiàn)象明顯（監(jiān)控顯示單日最多飛入蒼蠅7只）。（三）轉(zhuǎn)運(yùn)交接存在流程不嚴(yán)謹(jǐn)、聯(lián)單管理疏漏1.轉(zhuǎn)運(yùn)頻次與時(shí)間不符合要求。根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，醫(yī)療廢物應(yīng)日產(chǎn)日清，但檢查發(fā)現(xiàn)骨科病房（日產(chǎn)生量約15kg）醫(yī)療廢物袋在治療室暫存超過12小時(shí)（當(dāng)日8:00產(chǎn)生，次日8:30轉(zhuǎn)運(yùn)）；發(fā)熱門診醫(yī)療廢物（含新冠相關(guān)廢物）未按“單獨(dú)收集、單獨(dú)轉(zhuǎn)運(yùn)”要求執(zhí)行，與普通醫(yī)療廢物混裝轉(zhuǎn)運(yùn)（3次）。2.交接登記存在漏項(xiàng)。抽查近3個(gè)月交接登記本，216冊中有47冊未填寫醫(yī)療廢物重量（占比21.76%），32冊未記錄轉(zhuǎn)運(yùn)人員簽字（占比14.81%）；12冊登記本存在涂改（未加蓋修改人簽章），其中1冊將“感染性廢物”誤寫為“生活垃圾”未更正（涉及重量12kg）。3.電子聯(lián)單與紙質(zhì)聯(lián)單不同步。我院2022年10月啟用醫(yī)療廢物電子監(jiān)管系統(tǒng)，但仍存在“紙質(zhì)聯(lián)單先簽字、電子系統(tǒng)后補(bǔ)錄”現(xiàn)象（抽查5次轉(zhuǎn)運(yùn)記錄，電子系統(tǒng)錄入時(shí)間均晚于實(shí)際轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間2-4小時(shí)），且電子聯(lián)單中“廢物類別”字段僅填寫“感染性”，未細(xì)化至“手術(shù)敷料”“輸液器”等子類（不符合《醫(yī)療廢物分類目錄》要求）。（四）人員培訓(xùn)與責(zé)任落實(shí)存在短板1.培訓(xùn)覆蓋不全且內(nèi)容滯后。近1年院級醫(yī)療廢物管理培訓(xùn)共開展3次（2023年1次、2022年2次），但新入職醫(yī)務(wù)人員（2023年1-6月入職78人）僅參加1次科室級培訓(xùn)（內(nèi)容為《醫(yī)療廢物分類顏色標(biāo)識》），未系統(tǒng)學(xué)習(xí)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)院感染管理辦法》等法規(guī)；培訓(xùn)教材未更新（仍使用2020年版本，未包含2021年修訂的《醫(yī)療廢物分類目錄》內(nèi)容）。2.崗位責(zé)任不明確。抽查56名醫(yī)務(wù)人員，23人（占比41.07%）不清楚本科室醫(yī)療廢物管理員姓名；15人（占比26.79%）不了解“醫(yī)療廢物暫存時(shí)間不得超過48小時(shí)”的具體規(guī)定；7名保潔人員（負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)工作）未簽訂《醫(yī)療廢物管理責(zé)任書》（醫(yī)院共有保潔人員12名參與轉(zhuǎn)運(yùn)）。3.考核形式單一。近1年僅通過筆試考核（滿分100分，平均82分），未開展現(xiàn)場操作考核（如模擬醫(yī)療廢物分類、銳器盒使用等）；對考核不合格人員（2022年12月考核中3人得分低于60分）僅進(jìn)行口頭提醒，未要求重新培訓(xùn)并補(bǔ)考（截至檢查時(shí)仍未補(bǔ)訓(xùn)）。（五）設(shè)施設(shè)備存在老化、配置不足問題1.收集容器破損率高。全院共有醫(yī)療廢物收集桶210個(gè)，其中27個(gè)（占比12.86%）存在桶體裂縫（最大裂縫長度5cm）、桶蓋閉合不嚴(yán)（9個(gè)）；銳器盒使用非專用產(chǎn)品（5個(gè)科室使用普通塑料盒替代，無“損傷性廢物”標(biāo)識及防穿刺功能）。2.暫存點(diǎn)設(shè)施配置不足。暫存點(diǎn)僅配備1臺紫外線消毒燈（功率30W，覆蓋面積不足12㎡），未安裝空氣消毒機(jī)；無專用清洗池（轉(zhuǎn)運(yùn)車清洗在衛(wèi)生間進(jìn)行，存在交叉污染風(fēng)險(xiǎn)）；照明設(shè)備老化（4盞吸頂燈中2盞亮度不足，影響標(biāo)簽核對）。3.監(jiān)控覆蓋存在盲區(qū)。暫存點(diǎn)監(jiān)控僅覆蓋入口區(qū)域（未覆蓋內(nèi)部存放區(qū)域），轉(zhuǎn)運(yùn)路線（從科室到暫存點(diǎn)）無監(jiān)控（如住院部2樓至負(fù)1樓暫存點(diǎn)的樓梯間），無法追溯轉(zhuǎn)運(yùn)過程中是否存在丟棄、遺漏等問題。二、整改措施及落實(shí)情況針對檢查發(fā)現(xiàn)的5大類17項(xiàng)問題，我院立即召開整改專題會議，制定《醫(yī)療廢物管理專項(xiàng)整改方案》，明確責(zé)任部門（院感管理科牽頭，后勤保障部、護(hù)理部、人力資源部協(xié)同）、整改時(shí)限（立行立改類問題于X月X日前完成，需長期堅(jiān)持類問題納入常態(tài)化管理）、考核標(biāo)準(zhǔn)（以“問題清零率100%、制度執(zhí)行率100%、人員知曉率100%”為目標(biāo)），具體整改情況如下：（一）規(guī)范分類收集，強(qiáng)化源頭管控1.修訂《醫(yī)療廢物分類操作指南（2023版）》，細(xì)化感染性、病理性、損傷性、藥物性、化學(xué)性廢物的分類標(biāo)準(zhǔn)（如明確“胎盤組織屬于病理性廢物，需單獨(dú)使用雙層黃色袋包裝”“玻璃安瓿瓶屬于損傷性廢物，需投入硬質(zhì)防穿刺容器”），制作圖文對照手冊（含12類常見廢物分類示例圖），發(fā)放至各科室治療臺、換藥車等關(guān)鍵位置。2.在門診輸液室、外科病房等重點(diǎn)科室設(shè)置“醫(yī)療廢物分類督導(dǎo)員”（由護(hù)士長或資深護(hù)士擔(dān)任），每日檢查分類情況并記錄（X月X日起已開展督導(dǎo)21次，糾正混裝問題14例）；在治療車、換藥車配備“分類提示卡”（標(biāo)注“銳器盒≤3/4滿”“病理性廢物單獨(dú)包裝”等關(guān)鍵要求），X月X日前完成全院236輛治療車、45輛換藥車的提示卡張貼。3.統(tǒng)一采購符合《醫(yī)療廢物專用包裝袋、容器和警示標(biāo)志標(biāo)準(zhǔn)》的標(biāo)簽（含科室、日期、重量、責(zé)任人4項(xiàng)必填字段），在各科室治療室設(shè)置標(biāo)簽填寫示范臺（附填寫模板）；對發(fā)熱門診醫(yī)療廢物標(biāo)簽增加“新冠”標(biāo)識及“需雙層包裝、鵝頸結(jié)封口”提示，X月X日起全院標(biāo)簽填寫規(guī)范率達(dá)100%（抽查50個(gè)標(biāo)簽無漏項(xiàng)）。（二）升級暫存管理，改善存儲環(huán)境1.完成暫存點(diǎn)擴(kuò)建改造（X月X日竣工，面積擴(kuò)大至18㎡），按“感染性廢物區(qū)、病理性廢物區(qū)、損傷性廢物區(qū)、藥物性/化學(xué)性廢物區(qū)”設(shè)置明確分區(qū)線（寬度5cm，顏色區(qū)分），安裝防滲漏墻裙（高度1.5米，使用環(huán)氧樹脂材料），地面重新做防水處理（經(jīng)24小時(shí)閉水試驗(yàn)無滲漏）。2.配備溫濕度自動監(jiān)測與報(bào)警裝置（X月X日安裝，可實(shí)時(shí)顯示溫濕度并自動記錄，溫度超標(biāo)時(shí)觸發(fā)聲光報(bào)警），每日由暫存點(diǎn)管理員打印監(jiān)測記錄（X月X日至今未出現(xiàn)溫度超過20℃的情況）；增加紫外線消毒燈（2臺，功率60W）和空氣消毒機(jī)（1臺，循環(huán)風(fēng)量1000m3/h），制定《暫存點(diǎn)消毒操作規(guī)范》（明確每日紫外線消毒2次、每次1小時(shí)，物體表面用含氯消毒液擦拭2次），X月X日起消毒記錄完整率100%（抽查30天記錄無缺失）。3.更換防鼠網(wǎng)（網(wǎng)孔直徑≤1cm），加裝不銹鋼防鼠板（高度50cm），在暫存點(diǎn)周邊設(shè)置捕鼠夾（X月X日至今未發(fā)現(xiàn)鼠跡）；排風(fēng)扇加裝防蟲網(wǎng)（網(wǎng)孔直徑≤2mm），X月X日起蚊蠅進(jìn)入現(xiàn)象消失（監(jiān)控顯示連續(xù)7日無蚊蠅飛入）。（三）優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)流程，嚴(yán)格交接管理1.調(diào)整醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間表（普通科室：每日8:00、15:00各轉(zhuǎn)運(yùn)1次；發(fā)熱門診：每日10:00、16:00單獨(dú)轉(zhuǎn)運(yùn)），在科室治療室設(shè)置“轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間提示牌”（標(biāo)注本科室轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)段），X月X日起全院醫(yī)療廢物暫存時(shí)間均≤4小時(shí)（抽查骨科病房3次，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間分別為8:15、15:20，符合要求）。2.修訂《醫(yī)療廢物交接登記本》（增加“重量”“廢物類別細(xì)化項(xiàng)”“轉(zhuǎn)運(yùn)人員簽字”3個(gè)必填字段），要求轉(zhuǎn)運(yùn)前稱重（使用科室治療室配備的電子秤，精度0.1kg），交接時(shí)雙方核對標(biāo)簽與登記本信息（X月X日起登記漏項(xiàng)率為0，抽查20冊登記本無涂改）。3.實(shí)現(xiàn)電子聯(lián)單與紙質(zhì)聯(lián)單“同步錄入、同步簽字”（轉(zhuǎn)運(yùn)人員攜帶移動終端現(xiàn)場掃描標(biāo)簽二維碼，自動生成電子聯(lián)單，經(jīng)科室管理員確認(rèn)后現(xiàn)場簽字），X月X日起電子聯(lián)單錄入時(shí)間與實(shí)際轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間誤差≤10分鐘，廢物類別細(xì)化至子類（如“感染性廢物-手術(shù)敷料”“損傷性廢物-玻璃安瓿瓶”）。（四）加強(qiáng)培訓(xùn)考核，壓實(shí)主體責(zé)任1.制定《醫(yī)療廢物管理培訓(xùn)計(jì)劃（2023-2024年）》，每季度開展院級培訓(xùn)（內(nèi)容涵蓋法規(guī)解讀、分類實(shí)操、應(yīng)急處置等），新入職人員需完成“院級+科室級”雙培訓(xùn)（院級培訓(xùn)2學(xué)時(shí)，科室級培訓(xùn)1學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗）；更新培訓(xùn)教材（納入2021年《醫(yī)療廢物分類目錄》修訂內(nèi)容），X月X日已完成全院326名醫(yī)務(wù)人員（含新入職78人）的首輪培訓(xùn)（通過率100%）。2.明確科室醫(yī)療廢物管理員（每科室1名，由護(hù)士長擔(dān)任），在醫(yī)院OA系統(tǒng)公示管理員名單及聯(lián)系方式；與12名參與轉(zhuǎn)運(yùn)的保潔人員簽訂《醫(yī)療廢物管理責(zé)任書》（明確“禁止混裝、禁止私自處理”等責(zé)任條款），X月X日起抽查56名醫(yī)務(wù)人員，55人（占比98.21%）能準(zhǔn)確說出本科室管理員姓名（1人因新入職未完全熟悉，已安排一對一輔導(dǎo)）。3.建立“理論+實(shí)操”雙考核機(jī)制（理論考核占40%，實(shí)操考核占60%），實(shí)操考核內(nèi)容包括“正確分類20種常見醫(yī)療廢物”“規(guī)范使用銳器盒”“填寫完整標(biāo)簽”等（X月X日開展首次實(shí)操考核，56名參考人員平均分92分，不合格人員3名已重新培訓(xùn)并補(bǔ)考通過）。（五）完善設(shè)施設(shè)備，消除安全隱患1.更換全院破損的醫(yī)療廢物收集桶（27個(gè)）和銳器盒（5個(gè)科室的非專用盒），新采購的收集桶為防滲漏、防銳器穿透材質(zhì)（經(jīng)測試，5kg壓力下無滲漏），銳器盒標(biāo)注“損傷性廢物”標(biāo)識及“滿3/4即封閉”提示（X月X日起收集容器完好率100%，無破損、閉合不嚴(yán)現(xiàn)象）。2.在暫存點(diǎn)增設(shè)專用清洗池（1個(gè)，尺寸1.2m×0.8m×0.5m），配備高壓水槍（用于轉(zhuǎn)運(yùn)車清洗）；更換老化照明設(shè)備（4盞LED吸頂燈，亮度≥300lux），X月X日起暫存點(diǎn)照明充足，標(biāo)簽核對清晰無誤差。3.升級監(jiān)控系統(tǒng)（X月X日完成），暫存點(diǎn)內(nèi)部安裝3個(gè)攝像頭（覆蓋全部存放區(qū)域），轉(zhuǎn)運(yùn)路線（住院部2樓至負(fù)1樓樓梯間、門診樓1樓至?xí)捍纥c(diǎn)走廊）新增5個(gè)攝像頭，監(jiān)控資料保存時(shí)間延長至90天（原30天），X月X日起可完整追溯轉(zhuǎn)運(yùn)全流程（抽查3次轉(zhuǎn)運(yùn)記錄，影像清晰無盲區(qū)）。三、整改成效與持續(xù)改進(jìn)通過為期X周的專項(xiàng)整改，我院醫(yī)療廢物管理全流程得到系統(tǒng)性規(guī)范：分類準(zhǔn)確率從整改前的78%提升至95%（X月X日抽查100個(gè)醫(yī)療廢物袋，僅5個(gè)存在輕微不規(guī)范），暫存點(diǎn)溫濕度達(dá)標(biāo)率100%（連續(xù)30天未超標(biāo)），轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)時(shí)率100%（無超期暫存現(xiàn)象），交接登記完整率100%（無漏項(xiàng)、涂改），人員培訓(xùn)