兒童膿毒性休克管理專家共識(shí)(2025)守護(hù)生命，精準(zhǔn)救治指南目錄第一章第二章第三章共識(shí)概述定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)抗感染治療策略目錄第四章第五章第六章血流動(dòng)力學(xué)管理器官功能支持綜合管理與展望共識(shí)概述1.修訂背景與目標(biāo)兒童膿毒性休克在全球范圍內(nèi)具有高發(fā)病率和高病死率，尤其在5歲以下兒童中成為直接死亡的首要原因之一，亟需更新管理策略以改善臨床結(jié)局。全球疾病負(fù)擔(dān)需求基于2024年SCCM發(fā)布的菲尼克斯膿毒癥評(píng)分（PSS）新標(biāo)準(zhǔn)，需同步調(diào)整國內(nèi)指南，實(shí)現(xiàn)與國際標(biāo)準(zhǔn)的接軌，提高早期識(shí)別準(zhǔn)確性。診斷標(biāo)準(zhǔn)革新針對(duì)液體復(fù)蘇、抗感染時(shí)效性等關(guān)鍵環(huán)節(jié)提出更精細(xì)化的推薦意見，旨在降低器官功能障礙發(fā)生率及病死率。治療流程優(yōu)化共識(shí)適用于0-18歲疑似或確診膿毒癥/膿毒性休克的患兒，尤其關(guān)注合并心血管功能障礙的高危病例。目標(biāo)患者群體由中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)牽頭，聯(lián)合重癥醫(yī)學(xué)、感染病學(xué)、急診醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域33位專家，通過德爾菲法進(jìn)行多輪論證。多學(xué)科協(xié)作制定結(jié)合最新臨床研究數(shù)據(jù)與專家經(jīng)驗(yàn)，對(duì)22條推薦意見進(jìn)行9分制評(píng)分（7-9分為強(qiáng)推薦），確保建議的科學(xué)性與可行性。循證證據(jù)分級(jí)涵蓋從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)到三級(jí)醫(yī)院的不同資源配置環(huán)境，強(qiáng)調(diào)在缺乏高級(jí)監(jiān)測(cè)設(shè)備時(shí)的替代評(píng)估方案。臨床場(chǎng)景覆蓋適用人群與方法診斷工具標(biāo)準(zhǔn)化首次引入PSS評(píng)分系統(tǒng)，明確膿毒癥（PSS≥2分）和膿毒性休克（心血管評(píng)分≥1分）的量化診斷閾值，減少主觀判斷偏差。治療時(shí)效性強(qiáng)化將"1小時(shí)集束化治療"納入核心推薦，包括抗感染前病原學(xué)采樣、首劑抗生素使用時(shí)限及液體復(fù)蘇啟動(dòng)節(jié)點(diǎn)。血流動(dòng)力學(xué)管理進(jìn)階提出容量反應(yīng)性/耐受性動(dòng)態(tài)評(píng)估框架，整合超聲多器官血流評(píng)估技術(shù)，細(xì)化晶體液與血管活性藥物的階梯應(yīng)用策略。主要更新亮點(diǎn)定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)2.要點(diǎn)三多系統(tǒng)評(píng)估Phoenix評(píng)分系統(tǒng)涵蓋心血管、呼吸、神經(jīng)和凝血4個(gè)器官系統(tǒng)的功能障礙指標(biāo)，通過量化評(píng)分（≥2分）診斷膿毒癥，心血管評(píng)分≥1分則提示膿毒性休克。要點(diǎn)一要點(diǎn)二驗(yàn)證與適用性該評(píng)分基于兒科數(shù)據(jù)開發(fā)，適用于18歲以下兒童（排除新生兒及胎齡<37周早產(chǎn)兒），取代了既往基于SIRS的非特異性標(biāo)準(zhǔn)，提高了診斷準(zhǔn)確性。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)價(jià)值評(píng)分可動(dòng)態(tài)反映病情進(jìn)展，如心血管評(píng)分變化（如CRT延長、乳酸升高）對(duì)休克早期識(shí)別和干預(yù)具有重要指導(dǎo)意義。要點(diǎn)三Phoenix評(píng)分系統(tǒng)感染相關(guān)性需存在疑似或確診感染證據(jù)，同時(shí)滿足Phoenix評(píng)分≥2分，強(qiáng)調(diào)感染與器官功能障礙的關(guān)聯(lián)性。器官功能障礙標(biāo)準(zhǔn)包括呼吸（如低氧血癥）、神經(jīng)（意識(shí)改變）、凝血（血小板減少）等系統(tǒng)中至少2項(xiàng)異常，排除非感染因素導(dǎo)致的器官衰竭。排除術(shù)語“嚴(yán)重膿毒癥”因膿毒癥本身已代表危及生命的器官功能障礙，故不再沿用舊分類中的“嚴(yán)重膿毒癥”概念。資源環(huán)境適應(yīng)性在不同醫(yī)療資源條件下（如實(shí)驗(yàn)室設(shè)備不足），臨床指標(biāo)（如CRT>3秒、尿量減少）可作為評(píng)分補(bǔ)充依據(jù)。膿毒癥診斷要點(diǎn)組織低灌注表現(xiàn)需至少符合3項(xiàng)指標(biāo)，包括脈搏細(xì)弱、皮膚花紋/蒼白、意識(shí)改變（嗜睡或煩躁）、代謝性酸中毒或尿量減少（<0.5mL/kg/h持續(xù)2小時(shí)）。心血管功能障礙核心在膿毒癥基礎(chǔ)上，需滿足Phoenix心血管評(píng)分≥1分，表現(xiàn)為低血壓（年齡相關(guān)百分位）、需血管活性藥物維持血壓，或組織低灌注（如CRT>2秒、乳酸>2mmol/L）。早期識(shí)別關(guān)鍵重點(diǎn)關(guān)注心率增快、四肢末梢涼、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長等非特異性但敏感的休克前驅(qū)癥狀，以縮短干預(yù)時(shí)間窗。膿毒性休克診斷要點(diǎn)抗感染治療策略3.病原學(xué)標(biāo)本留取在抗生素使用前完成雙側(cè)不同部位靜脈血培養(yǎng)，嚴(yán)格無菌操作避免污染。標(biāo)本采集量需滿足檢測(cè)需求（嬰幼兒至少1-2ml/次），同步留取痰液、尿液或腦脊液等可疑感染源標(biāo)本。規(guī)范采集流程標(biāo)本采集后需立即送檢，延遲不超過2小時(shí)。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)采用自動(dòng)化培養(yǎng)系統(tǒng)和快速分子檢測(cè)技術(shù)（如PCR），縮短病原體鑒定時(shí)間至24-48小時(shí)，為精準(zhǔn)治療提供依據(jù)?？焖偎蜋z與處理經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物廣譜抗生素選擇：首選覆蓋革蘭陰性菌（如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌）和革蘭陽性菌（如金黃色葡萄球菌）的藥物，如注射用頭孢曲松鈉（50-100mg/kg/d）或美羅培南（20-40mg/kg/次，q8h）。重癥患兒需聯(lián)合萬古霉素覆蓋耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）。特殊病原體覆蓋：懷疑真菌感染（如念珠菌血癥）時(shí)加用伏立康唑（6-8mg/kg/次，q12h）；病毒感染需聯(lián)合奧司他韋或更昔洛韋。治療48-72小時(shí)后需評(píng)估療效，無效者調(diào)整方案。新生兒用藥調(diào)整：早產(chǎn)兒及低體重兒需根據(jù)胎齡、體重調(diào)整劑量，避免肝腎毒性。頭孢他啶/阿維巴坦等新型抗生素可用于多重耐藥菌感染，但需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。感染源控制明確膿腫、壞死組織等局部感染灶后，24小時(shí)內(nèi)行手術(shù)引流或清創(chuàng)。深部感染（如化膿性關(guān)節(jié)炎）需聯(lián)合影像引導(dǎo)下穿刺引流，術(shù)后持續(xù)沖洗并留取標(biāo)本培養(yǎng)。耐藥菌防控根據(jù)藥敏結(jié)果降階梯治療，避免廣譜抗生素長期使用。建立醫(yī)院耐藥菌監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，對(duì)碳青霉烯類耐藥腸桿菌科（CRE）等實(shí)施接觸隔離，必要時(shí)采用多粘菌素B或替加環(huán)素等保留藥物。病灶清除與耐藥管理血流動(dòng)力學(xué)管理4.早期快速擴(kuò)容：膿毒性休克患兒需在診斷后立即啟動(dòng)液體復(fù)蘇，單次輸注10~20ml/kg等張晶體液（如生理鹽水或平衡鹽溶液），5~20分鐘內(nèi)完成，首小時(shí)總量可達(dá)40~60ml/kg，以快速恢復(fù)有效循環(huán)血量。個(gè)體化調(diào)整速度：合并嚴(yán)重肺損傷或心功能不全時(shí)需減慢輸注速度（如10ml/kg/30min），避免加重心肺負(fù)荷，每次復(fù)蘇后需評(píng)估容量反應(yīng)性及心肺功能。液體類型選擇：首選晶體液，若存在低蛋白血癥或晶體液復(fù)蘇后仍低血壓，可聯(lián)合5%白蛋白；避免使用羥乙基淀粉等人工膠體。容量過負(fù)荷監(jiān)測(cè)：密切觀察肺部啰音、肝臟腫大、氧合指數(shù)下降等表現(xiàn)，出現(xiàn)容量過負(fù)荷時(shí)立即停止擴(kuò)容，必要時(shí)利尿或行腎臟替代治療。液體復(fù)蘇原則動(dòng)態(tài)指標(biāo)優(yōu)先：采用每搏輸出量變異率（SVV）、脈壓變異率（PPV）等動(dòng)態(tài)指標(biāo)評(píng)估容量反應(yīng)性，優(yōu)于靜態(tài)指標(biāo)如中心靜脈壓（CVP）；機(jī)械通氣患兒可結(jié)合小劑量液體試驗(yàn)（如5ml/kg）觀察心輸出量變化。床旁超聲評(píng)估：通過下腔靜脈內(nèi)徑變異度、左心室充盈壓、肺超聲B線等綜合評(píng)估容量狀態(tài)；右心功能不全者需關(guān)注肝靜脈血流頻譜及門靜脈搏動(dòng)性。臨床體征整合：結(jié)合毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT<2秒）、尿量（>1ml/kg/h）、四肢末梢溫度及乳酸水平（<2mmol/L）判斷復(fù)蘇效果，避免過度依賴單一指標(biāo)。容量評(píng)估方法啟動(dòng)時(shí)機(jī)：充分液體復(fù)蘇后仍存在低血壓（平均動(dòng)脈壓<同齡第5百分位）或組織低灌注（如乳酸升高、CRT延長），需立即啟用血管活性藥物。一線藥物選擇：首選腎上腺素（0.05~0.3μg/kg/min）或去甲腎上腺素（0.05~0.5μg/kg/min），通過中心靜脈持續(xù)泵入；難治性休克可聯(lián)用血管加壓素（0.0003~0.002U/kg/min）。心功能支持：合并低心排血量時(shí)加用多巴酚丁胺（2~20μg/kg/min）或米力農(nóng)（0.25~0.75μg/kg/min），需監(jiān)測(cè)心律失常及心肌氧耗。滴定與撤藥：根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)（如MAP、ScvO2>70%）逐步調(diào)整劑量，休克糾正后緩慢減停，避免反彈性低血壓。血管活性藥物應(yīng)用器官功能支持5.器官功能障礙監(jiān)護(hù)需持續(xù)監(jiān)測(cè)心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)功能，包括心率、血壓、血氧飽和度、尿量、肝酶及意識(shí)狀態(tài)等指標(biāo)，通過床旁超聲或血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)設(shè)備評(píng)估器官灌注情況。多系統(tǒng)監(jiān)測(cè)每日檢測(cè)血乳酸、肌酐、轉(zhuǎn)氨酶、凝血功能及動(dòng)脈血?dú)夥治觯攸c(diǎn)關(guān)注乳酸清除率及肌酐變化趨勢(shì)，及時(shí)識(shí)別急性腎損傷或肝功能障礙。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)動(dòng)態(tài)評(píng)估根據(jù)病情選擇胸部X線、腹部超聲或頭顱CT等檢查，評(píng)估肺部滲出、腹腔積液或腦水腫等并發(fā)癥，指導(dǎo)治療調(diào)整。影像學(xué)輔助診斷抗凝治療對(duì)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）患兒，需輸注新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子，嚴(yán)重血小板減少（<20×10?/L）時(shí)給予血小板輸注，必要時(shí)使用低分子肝素抗凝。纖溶抑制對(duì)繼發(fā)纖溶亢進(jìn)者，可靜脈滴注氨甲環(huán)酸注射液抑制纖溶酶活性，同時(shí)監(jiān)測(cè)D-二聚體及纖維蛋白原水平，避免血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。血栓預(yù)防對(duì)長期臥床或中心靜脈置管患兒，采用間歇?dú)鈮褐委熁蛐┝扛嗡仡A(yù)防深靜脈血栓，定期檢查下肢血管超聲。凝血功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)每6-12小時(shí)檢測(cè)PT、APTT、纖維蛋白原及血小板計(jì)數(shù)，結(jié)合血栓彈力圖（TEG）評(píng)估凝血全貌，個(gè)體化調(diào)整治療方案。01020304凝血功能調(diào)控免疫球蛋白應(yīng)用對(duì)重癥膿毒癥患兒可靜脈輸注人免疫球蛋白（IVIG），中和病原體毒素并調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，劑量通常為400-1000mg/kg/d，連用3-5天。糖皮質(zhì)激素干預(yù)針對(duì)相對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不全者，使用氫化可的松注射液（2-4mg/kg/d）穩(wěn)定血管張力，需監(jiān)測(cè)血糖及電解質(zhì)水平。炎癥介質(zhì)清除對(duì)炎癥因子風(fēng)暴患兒，采用連續(xù)性血液凈化（如CVVHDF）清除IL-6、TNF-α等介質(zhì)，或行血漿置換術(shù)改善微循環(huán)障礙。010203免疫支持策略綜合管理與展望6.臨床實(shí)施建議早期病原學(xué)檢測(cè)：強(qiáng)調(diào)在使用抗菌藥物前必須留取病原學(xué)標(biāo)本，常規(guī)檢測(cè)未明確病原時(shí)，推薦采用二代測(cè)序技術(shù)以提高檢出率，指導(dǎo)精準(zhǔn)抗感染治療。液體復(fù)蘇的精細(xì)化評(píng)估：每次液體復(fù)蘇后需通過床旁超聲、被動(dòng)抬腿試驗(yàn)等動(dòng)態(tài)評(píng)估容量反應(yīng)性和耐受性，避免肺水腫等容量過負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn)，首劑推薦10-20ml/kg平衡晶體液，5-20分鐘內(nèi)輸注完畢。血管活性藥物的分層使用：明確腎上腺素或去甲腎上腺素為一線藥物，高排低阻型休克首選去甲腎上腺素，低排高阻型休克首選腎上腺素；強(qiáng)心擴(kuò)血管藥（如多巴酚丁胺）僅作為二線選擇，用于心功能不全的低心排綜合征。個(gè)體化復(fù)蘇策略的優(yōu)化需進(jìn)一步探索基于血流動(dòng)力學(xué)分型的精準(zhǔn)復(fù)蘇方案，如通過微循環(huán)監(jiān)測(cè)技術(shù)（如舌下微循環(huán)成像）指導(dǎo)液體和血管活性藥物調(diào)整。耐藥菌感染的應(yīng)對(duì)策略針對(duì)全球耐藥菌流行趨勢(shì)，需開展快速耐藥基因檢測(cè)技術(shù)及新型抗菌藥物（如噬菌體療法）的臨床轉(zhuǎn)化研究。兒童專用評(píng)分系統(tǒng)的驗(yàn)證菲尼克斯膿毒癥評(píng)分（PSS）需在更多兒科人群中驗(yàn)證其敏感性和特異性，并探索與其他生物標(biāo)志物（如Presepsin）的聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值。膿毒癥后綜合征的干預(yù)機(jī)制研究PSS（膿毒癥后綜合征）的病理生理基礎(chǔ)，開發(fā)針對(duì)認(rèn)知功能障礙、肌無力等長期后遺癥的早期預(yù)防和康復(fù)措施。未來研究方向定義與診斷的革新：2025版共識(shí)摒棄