會計(jì)實(shí)操文庫1/15做賬實(shí)操-醫(yī)院腎內(nèi)科成本核算標(biāo)準(zhǔn)操作流程一、總則（一）目的規(guī)范醫(yī)院腎內(nèi)科從門診診療、住院治療、血液透析到慢病管理全流程的成本核算工作，精準(zhǔn)反映診療項(xiàng)目（血液透析/腹膜透析/腎病用藥）、服務(wù)類型（門診/住院/急診）、患者病情（慢性腎衰/尿毒癥/腎病綜合征）的成本構(gòu)成，為診療定價(jià)、資源配置優(yōu)化、醫(yī)保支付談判及運(yùn)營效率提升提供可靠數(shù)據(jù)支持，提升腎內(nèi)科成本管控水平與醫(yī)療服務(wù)效益。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院腎內(nèi)科的成本核算，涵蓋腎內(nèi)科門診診療、住院護(hù)理、血液透析治療、腹膜透析指導(dǎo)、腎病康復(fù)等全流程業(yè)務(wù)，涉及透析耗材、藥品、醫(yī)護(hù)人力、透析設(shè)備、診療儀器、院感防控等核心成本項(xiàng)目，覆蓋慢性腎臟?。–KD）各期患者診療、終末期腎病替代治療等主要醫(yī)療服務(wù)的成本核算。（三）核算原則全周期診療原則：以單個(gè)患者診療周期（如“血液透析年度周期”“CKD3期隨訪周期”）為核心核算單元，按疾病診療全周期（通常1-5年）歸集成本，優(yōu)先保障診療效果與患者安全對應(yīng)的成本精準(zhǔn)測算。權(quán)責(zé)發(fā)生制原則：當(dāng)期診療服務(wù)發(fā)生的成本費(fèi)用不論款項(xiàng)是否結(jié)算均計(jì)入當(dāng)期成本，醫(yī)療設(shè)備（血液透析機(jī)/CRRT機(jī)）、診療儀器按受益期計(jì)提折舊（透析設(shè)備5-8年，監(jiān)護(hù)儀3-5年，超聲儀6-10年，專用病床5-7年）。醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)先原則：將透析用水處理、院感防控、急救設(shè)備、質(zhì)控監(jiān)測等質(zhì)量安全成本作為獨(dú)立成本中心核算，質(zhì)量安全成本占比不低于總成本的20%，確保符合《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》要求。分級核算原則：按服務(wù)類型（門診診療/住院治療/血液透析/腹膜透析）、成本性質(zhì)（直接成本/間接成本）、付費(fèi)方式（醫(yī)保/自費(fèi)/商保）分級核算，組合診療項(xiàng)目（如“透析+促紅素治療”）成本按服務(wù)量比例分?jǐn)?。可追溯原則：成本數(shù)據(jù)需追溯至具體患者、診療項(xiàng)目、耗材批次，門診處方、住院病歷、透析記錄、耗材領(lǐng)用單等原始憑證完整留存，通過HIS系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)從診療服務(wù)到成本消耗的全流程追溯。二、組織架構(gòu)與職責(zé)分工（一）科室負(fù)責(zé)人（腎內(nèi)科主任）制定成本核算戰(zhàn)略，明確核心診療項(xiàng)目成本控制目標(biāo)（如單次血液透析成本≤450元、CKD年度隨訪成本≤800元）、耗材損耗率（≤2%）、診療合格率（≥99%）等關(guān)鍵指標(biāo)。審批科室年度成本預(yù)算，平衡醫(yī)療質(zhì)量與成本效益，確保核心服務(wù)項(xiàng)目成本收益率達(dá)標(biāo)（血液透析≥15%，住院治療≥10%）。監(jiān)控核心成本指標(biāo)（單次透析耗材成本、百元收入人力成本、設(shè)備利用率、院感防控成本占比），分析成本波動原因（如透析器價(jià)格上漲/患者并發(fā)癥增加/質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)升級）。利用成本數(shù)據(jù)優(yōu)化診療結(jié)構(gòu)，重點(diǎn)提升高難度診療服務(wù)（CRRT治療）占比，調(diào)整醫(yī)護(hù)人力與設(shè)備資源配置。（二）醫(yī)療組（醫(yī)師團(tuán)隊(duì)/護(hù)理團(tuán)隊(duì)）建立診療臺賬，按患者或診療批次記錄耗材消耗（透析器/管路/穿刺針）、診療時(shí)長、設(shè)備參數(shù)（血流量/透析液濃度）、藥品使用（促紅素/低分子肝素）等數(shù)據(jù)。編制《診療計(jì)劃單》，明確患者診療方案（如“每周3次血液透析”“腹膜透析CAPD方案”）、技術(shù)參數(shù)（透析時(shí)長/超濾量）、服務(wù)頻次、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（透析充分性Kt/V≥1.2）。提交門診日志、住院病程、透析記錄單、耗材領(lǐng)用記錄，配合歸集直接醫(yī)療成本?？刂圃\療損耗，透析器復(fù)用合格率（≥95%）、藥品損耗率（≤1%）、耗材利用率（≥98%）達(dá)標(biāo)。（三）護(hù)理單元（透析室護(hù)士/病房護(hù)士）建立護(hù)理成本臺賬，記錄透析護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育、院感監(jiān)測等護(hù)理相關(guān)成本。編制《護(hù)理服務(wù)計(jì)劃》，明確護(hù)理項(xiàng)目（透析監(jiān)護(hù)/穿刺護(hù)理/健康教育）、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（每透析患者日護(hù)理時(shí)長≥2小時(shí)）、頻次要求。提交護(hù)理記錄單、耗材使用登記、院感監(jiān)測報(bào)告、設(shè)備維護(hù)記錄，配合歸集護(hù)理成本?？刂谱o(hù)理成本，降低非計(jì)劃性護(hù)理工時(shí)占比（≤5%），提高護(hù)理工作效率。（四）物資與設(shè)備管理部門建立耗材成本臺賬，記錄透析器、管路、穿刺針、透析液、藥品等核心物資的采購價(jià)格、供應(yīng)商資質(zhì)、庫存余量。編制《耗材價(jià)格監(jiān)測表》，監(jiān)控關(guān)鍵耗材價(jià)格波動（預(yù)警線±10%），如高通量透析器、促紅素藥品價(jià)格變化對成本的影響。管理設(shè)備臺賬，記錄血液透析機(jī)、水處理系統(tǒng)、CRRT機(jī)的購置原值、折舊年限、維修成本，每月進(jìn)行耗材盤點(diǎn)（盤點(diǎn)誤差≤1%）。提交耗材采購合同、入庫驗(yàn)收單、設(shè)備維修單、耗材領(lǐng)用記錄，配合核算耗材成本與設(shè)備折舊。（五）財(cái)務(wù)與醫(yī)保部門建立全流程成本核算體系，設(shè)計(jì)專項(xiàng)表單（如《單次透析成本核算表》《住院診療成本計(jì)算表》《門診服務(wù)成本分?jǐn)偙怼罚R總各部門成本數(shù)據(jù)，完成耗材成本分?jǐn)?、人力成本核算、設(shè)備折舊計(jì)提、間接費(fèi)用分配等核心工作。審核耗材采購發(fā)票、設(shè)備折舊表、醫(yī)保結(jié)算單、成本核算報(bào)表等原始資料，確保數(shù)據(jù)合規(guī)準(zhǔn)確。計(jì)算單次診療成本、項(xiàng)目成本收益率、醫(yī)保支付合規(guī)率等關(guān)鍵指標(biāo)，編制成本分析報(bào)告。（六）質(zhì)控與院感部門建立質(zhì)量成本臺賬，記錄透析用水檢測、院感監(jiān)測、質(zhì)控考核、不良事件處理等質(zhì)量費(fèi)用。提交質(zhì)控報(bào)告、院感監(jiān)測數(shù)據(jù)、設(shè)備校準(zhǔn)記錄、不良事件分析報(bào)告，配合歸集質(zhì)量成本。提供透析充分性、感染率、并發(fā)癥發(fā)生率等質(zhì)量參數(shù)，作為成本核算的參考依據(jù)。分析質(zhì)量改進(jìn)對成本的影響，如通過院感控制降低感染率（每降低1%感染率減少成本3%）。三、成本核算對象與成本項(xiàng)目（一）成本核算對象基本核算對象：以單個(gè)診療項(xiàng)目或服務(wù)單元（如“單次血液透析”“住院床日”“CKD門診隨訪”）為基本核算單位，按項(xiàng)目名稱或服務(wù)單元建立獨(dú)立成本檔案。細(xì)分核算對象：按服務(wù)類型（門診/住院/血液透析/腹膜透析）、患者病情（CKD1-5期/尿毒癥）、診療方式（常規(guī)透析/高通量透析/CRRT）、付費(fèi)類型（醫(yī)保甲類/乙類/自費(fèi)）細(xì)分，滿足差異化成本管理需求。專項(xiàng)核算對象：血液透析中心、腹膜透析門診、腎病實(shí)驗(yàn)室、水處理系統(tǒng)、腎病健康教育項(xiàng)目等單獨(dú)作為核算對象，按受益期（通常3-8年）分?jǐn)偝杀?。（二）成本?xiàng)目直接醫(yī)療成本透析耗材：透析器、血路管、穿刺針、透析液、置換液等耗材成本：單次透析耗材成本=∑（耗材單價(jià)×用量）×（1+損耗率）例：高通量透析單次成本=（200元/個(gè)透析器+50元/套管路）×（1+1%損耗率）藥品成本：促紅素、鐵劑、低分子肝素、降壓藥等藥品成本：單次藥品成本=∑（藥品單價(jià)×處方劑量）×（1+調(diào)配損耗率）血液制品：白蛋白、血漿等血液制品成本，按實(shí)際使用量核算：單位血液制品成本=制品單價(jià)×使用量×（1+儲存損耗率）檢驗(yàn)試劑：腎功能、電解質(zhì)、感染標(biāo)志物等檢驗(yàn)試劑成本：單次檢驗(yàn)成本=∑（試劑單價(jià)×測試用量）×（1+測試損耗率）人力成本醫(yī)師人力：門診醫(yī)師、住院醫(yī)師、透析醫(yī)師等診療人力成本：單次診療醫(yī)師成本=醫(yī)師日薪酬×診療時(shí)長÷當(dāng)日診療人次護(hù)理人力：透析護(hù)士、病房護(hù)士、健康教育護(hù)士等護(hù)理人力成本：單次護(hù)理成本=護(hù)士日薪酬×護(hù)理時(shí)長÷護(hù)理患者人次技術(shù)人力：透析技師、檢驗(yàn)技師、設(shè)備維護(hù)技師等技術(shù)人力成本：單次技術(shù)成本=技師日薪酬×技術(shù)服務(wù)時(shí)長÷服務(wù)人次其他人力：營養(yǎng)師、社工、康復(fù)師等相關(guān)專業(yè)人員人力成本：人均相關(guān)人力成本=專業(yè)人員日薪酬×服務(wù)時(shí)長÷服務(wù)總?cè)舜卧O(shè)備與折舊成本設(shè)備折舊：血液透析機(jī)、CRRT機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、超聲儀等設(shè)備折舊費(fèi)用：單次設(shè)備折舊=（設(shè)備原值-殘值）÷折舊年限÷年預(yù)計(jì)使用次數(shù)×單次使用時(shí)長例：透析機(jī)單次折舊=（15萬元-1萬元）÷6年÷300次/年×4小時(shí)/次水處理系統(tǒng)：反滲透水處理設(shè)備運(yùn)行、維護(hù)、檢測等成本：單次水處理成本=（設(shè)備折舊+濾芯更換費(fèi)+電費(fèi)+檢測費(fèi)）÷月度透析總次數(shù)診療儀器：心電圖機(jī)、血糖儀、血壓計(jì)等儀器折舊與維護(hù)成本：單次儀器成本=（儀器原值÷折舊年限+年度維護(hù)費(fèi)）÷年度使用總次數(shù)專用設(shè)施：透析病床、輪椅、轉(zhuǎn)運(yùn)床等設(shè)施折舊成本：床日設(shè)施成本=（設(shè)施原值-殘值）÷折舊年限÷365天×使用天數(shù)運(yùn)行費(fèi)用能源消耗：透析設(shè)備用電、水處理用電、空調(diào)、熱水等能源成本：單次能源成本=（電費(fèi)+水費(fèi)）×透析設(shè)備能耗占比÷透析次數(shù)院感防控：消毒用品、防護(hù)用品、環(huán)境監(jiān)測等院感成本：單次院感成本=（消毒劑+防護(hù)用品+監(jiān)測費(fèi)）÷月度服務(wù)人次維修維護(hù)：設(shè)備日常保養(yǎng)、故障維修、校準(zhǔn)等維護(hù)成本：單次維護(hù)成本=（年度維修費(fèi)+校準(zhǔn)費(fèi)）÷年度設(shè)備使用總次數(shù)醫(yī)用耗材：手套、口罩、消毒液、垃圾袋等醫(yī)用消耗品成本：人次醫(yī)用耗材成本=∑（耗材單價(jià)×單位用量）×月度總?cè)舜巍略露确?wù)量間接成本科室管理：科室主任、護(hù)士長等管理人員薪酬成本：單位管理成本=管理人員年度總薪酬÷年度服務(wù)總?cè)舜畏课菡叟f：診室、病房、透析室、治療室等房屋折舊成本：平方米折舊成本=（房屋原值-殘值）÷折舊年限÷科室使用面積×使用面積行政后勤：財(cái)務(wù)、信息、后勤等行政部門分?jǐn)偟拈g接成本：單位行政成本=科室人數(shù)×人均行政費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)÷服務(wù)人次培訓(xùn)教育：醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)、繼續(xù)教育、技能考核等培訓(xùn)成本：年度培訓(xùn)成本=（培訓(xùn)費(fèi)+教材費(fèi)+差旅費(fèi)）÷年度服務(wù)總?cè)舜钨|(zhì)量與其他成本質(zhì)控成本：透析充分性監(jiān)測、水質(zhì)檢測、院感質(zhì)控等質(zhì)控成本：單次質(zhì)控成本=（檢測費(fèi)+質(zhì)控品費(fèi)+人工成本）÷監(jiān)測次數(shù)急救成本：急救藥品、急救設(shè)備、應(yīng)急演練等急救準(zhǔn)備成本：人次急救成本=（急救物資成本+演練費(fèi)用）÷年度服務(wù)人次健康教育：健康手冊、講座、患教工具等健康教育成本：人均健康教育成本=（材料成本+人力成本）÷年度健康教育人次科研成本：臨床研究、數(shù)據(jù)收集、論文發(fā)表等科研相關(guān)成本：項(xiàng)目科研成本=年度科研總費(fèi)用÷受益項(xiàng)目服務(wù)人次四、成本核算流程（一）成本數(shù)據(jù)收集診療與耗材數(shù)據(jù)收集醫(yī)護(hù)人員提供《門診日志》《住院病程》《透析記錄單》，記錄診療項(xiàng)目、耗材使用、診療時(shí)長。提交《處方箋》《耗材領(lǐng)用單》《檢驗(yàn)申請單》，注明藥品、耗材、檢驗(yàn)項(xiàng)目使用情況。設(shè)備與人力數(shù)據(jù)收集設(shè)備管理部門提供《設(shè)備臺賬》《折舊計(jì)算表》《維修記錄》，記錄設(shè)備使用與損耗。人事部門提供《薪酬發(fā)放表》《考勤記錄》，記錄醫(yī)護(hù)人員薪酬與工作時(shí)長。費(fèi)用與質(zhì)量數(shù)據(jù)收集財(cái)務(wù)部門收集耗材采購發(fā)票、設(shè)備折舊表、能源繳費(fèi)單、行政費(fèi)用分?jǐn)偙怼Ｙ|(zhì)控部門提供《質(zhì)控報(bào)告》《院感監(jiān)測數(shù)據(jù)》《不良事件記錄》，記錄質(zhì)量相關(guān)成本。（二）成本歸集與分配項(xiàng)目總成本歸集單次診療總成本=直接醫(yī)療成本+人力成本+設(shè)備折舊成本+運(yùn)行費(fèi)用+間接成本分?jǐn)偞踩粘杀?（住院總成本-單項(xiàng)目成本）÷總住院床日數(shù)門診人次成本=門診總成本÷門診總?cè)舜谓M合項(xiàng)目成本分?jǐn)偅ㄈ纭巴肝?護(hù)理”）：按項(xiàng)目收費(fèi)比例分?jǐn)偮?lián)合成本某項(xiàng)目成本=聯(lián)合成本×該項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)÷∑（各項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)×服務(wù)量）間接費(fèi)用分配行政費(fèi)用分配：按科室人數(shù)比例分?jǐn)偅盒姓M(fèi)用分配率=月度行政總費(fèi)用÷全院總?cè)藬?shù)科室行政費(fèi)用=科室人數(shù)×分配率房屋折舊分配：按科室使用面積分?jǐn)偅悍课菡叟f分配率=月度房屋總折舊÷全院總建筑面積科室房屋折舊=科室使用面積×分配率后勤費(fèi)用分配：按服務(wù)人次比例分?jǐn)偅汉笄谫M(fèi)用分配率=月度后勤總費(fèi)用÷全院總服務(wù)人次科室后勤費(fèi)用=科室服務(wù)人次×分配率特殊成本處理搶救成本：患者搶救產(chǎn)生的額外耗材、藥品、人力成本，直接計(jì)入當(dāng)次診療成本：搶救總成本=原診療成本+搶救耗材成本+搶救人力成本+搶救藥品成本感染成本：院感事件導(dǎo)致的額外治療、檢測、護(hù)理成本，按感染人次分?jǐn)偅簡未胃腥境杀?（治療成本+檢測成本+護(hù)理成本）÷感染人次科研成本：為科研項(xiàng)目發(fā)生的專項(xiàng)成本，資本化支出按受益期攤銷：當(dāng)期科研成本=費(fèi)用化科研支出+資本化科研攤銷÷受益期在院患者成本計(jì)算未出院患者按住院天數(shù)計(jì)算約當(dāng)成本：在院患者約當(dāng)成本=日均住院成本×實(shí)際住院天數(shù)長期透析患者按周期核算累計(jì)成本：周期累計(jì)成本=∑（單次透析成本+期間門診成本+期間藥品成本）（三）成本計(jì)算與賬務(wù)處理關(guān)鍵指標(biāo)計(jì)算單次血液透析成本=∑各成本項(xiàng)目金額÷透析次數(shù)住院床日成本=住院總成本÷總住院床日數(shù)成本收益率=（項(xiàng)目收費(fèi)-項(xiàng)目成本）÷項(xiàng)目成本×100%百元收入耗材成本=耗材總成本÷醫(yī)療總收入×100賬務(wù)處理歸集直接成本：借：醫(yī)療業(yè)務(wù)成本-直接成本-耗材/藥品/人力貸：庫存物資-耗材/藥品應(yīng)付職工薪酬累計(jì)折舊-設(shè)備折舊歸集間接成本：借：醫(yī)療業(yè)務(wù)成本-間接成本-行政/房屋/后勤貸：累計(jì)折舊-房屋折舊銀行存款行政費(fèi)用分?jǐn)偝杀窘Y(jié)轉(zhuǎn)：借：主營業(yè)務(wù)成本-腎內(nèi)科成本貸：醫(yī)療業(yè)務(wù)成本-各成本項(xiàng)目計(jì)提質(zhì)量準(zhǔn)備金：借：醫(yī)療業(yè)務(wù)成本-質(zhì)量成本貸：預(yù)計(jì)負(fù)債-質(zhì)量準(zhǔn)備金五、成本核算憑證管理（一）原始憑證種類診療類：門診日志、住院病歷、透析記錄單、處方箋、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄。耗材類：耗材采購合同、入庫單、領(lǐng)用單、耗材盤點(diǎn)表、供應(yīng)商發(fā)票。設(shè)備類：設(shè)備臺賬、折舊計(jì)算表、維修記錄、校準(zhǔn)證書、設(shè)備使用登記。人力類：