抗菌藥物的規(guī)范應(yīng)用課件一、規(guī)范的要件

循證

優(yōu)化

213遵守『藥品未注冊(cè)用法』原則2RRightpatient(有指征的病人)Rightantibiotic(合適的抗生素)

2DDose(適當(dāng)而足夠的劑量和給藥次數(shù))

Duration(合適的療程)

2MMaximaloutcome(盡可能好的療效)Minimalresistance(盡可能低的耐藥)

優(yōu)化——2RDM原則優(yōu)化2RDM原則

遵守『藥品未注冊(cè)用法』原則⑴、在影響患者生活質(zhì)量或危及生命的情況下，無(wú)合理的可替代藥品。使用“藥品未注冊(cè)用法”時(shí)，必須充分考慮藥品不良反應(yīng)、禁忌癥、注意事項(xiàng)，權(quán)衡患者獲得的利益大于可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)，保證該用法是最佳方案⑵、用藥目的必須僅僅是為了患者的利益，不能以試驗(yàn)、獲取數(shù)據(jù)或發(fā)表文章為目的⑶、只有多中心研究、權(quán)威性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，才能被使用。⑷、在使用“藥品未注冊(cè)用法”前，應(yīng)向質(zhì)控處備案⑸、在使用“藥品未注冊(cè)用法”時(shí)，醫(yī)生應(yīng)書(shū)面告知患者“藥品未注冊(cè)用法”的原因、獲益、預(yù)后情況及可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)，并在患者表示理解后簽署《藥品未注冊(cè)用法知情同意書(shū)》

二、規(guī)范『用藥行程』1、起點(diǎn)（指證）

3、療程

4、終止指證

5、延長(zhǎng)指證

2、時(shí)機(jī)起點(diǎn)（指證）⑴、治療性用藥起點(diǎn)——感染標(biāo)志：如腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞500×106/L立即開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療⑵、預(yù)防性用藥起點(diǎn)——感染傾向，即感染高危人群：■圍手術(shù)期、■易發(fā)生內(nèi)源性自發(fā)感染（肝硬化腹水，腹水PMN≥250×106/L，或有感染征象，腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于500×106/L立即開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療>）等多形核粒細(xì)胞（PMN）時(shí)機(jī)⑴、術(shù)前20-30分鐘⑵、重癥感染和感染性休克：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的早期集束化治療既定療程

骨髓炎：4～6W；尿道感染：7～14d；下呼吸道感染：7～14d；胃腸感染：3～5d；自發(fā)性腹膜炎：5～10d終止指證⑴、一般指證：體溫正常，癥狀消退后72～96h⑵、特殊指證：肝硬化腹水→頭孢曲松→臨床改善、腹水wbc數(shù)↓＞50%認(rèn)為有效，療程5～10d喹諾酮類(lèi)替硝唑SMZCO4、終止指證→臨床未改善→腹穿，若PMN計(jì)數(shù)較高而培養(yǎng)得到新的微生物⑵、換藥指證——治療不佳依據(jù)（術(shù)種、疾常見(jiàn)致病菌病、菌種、部位定植菌）選擇覆蓋可能致病菌的抗菌藥物肝硬化腹水→頭孢曲松■抑制水解酶的細(xì)菌感染■結(jié)核分枝桿菌：司帕沙星、托氟沙星、Du-6859a=異煙肼、利福平＞第二代喹諾酮類(lèi)藥物的3—30倍③、菌種：厭氧菌—甲硝唑、替硝唑、泰能、克林霉素；依據(jù)（術(shù)種、疾常見(jiàn)致病菌病、菌種、部位定植菌）選擇覆蓋可能致病菌的抗菌藥物■共性：一代頭孢抗菌活性頭孢唑林>頭孢氨芐>頭孢拉定>頭孢羥氨芐ClinInfectDis.

有明顯PAE者：最佳給藥間隔=血藥濃度>MIC的時(shí)間+PAE的時(shí)間【大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、抗真菌藥、甲硝唑】+【延長(zhǎng)QT間期(QTC)或致心律失常的藥物】→凝血酶原缺少、PLT功能障礙、免疫介導(dǎo)PLT↓延長(zhǎng)指證如肝硬化腹水→頭孢曲松→臨床未改善→腹穿，若腹水多形核粒細(xì)胞（PMN）計(jì)數(shù)較低且培養(yǎng)陰性，再給一個(gè)療程頭孢曲松?；举|(zhì)量溶媒要求

聯(lián)合用藥指證

選擇原則

用藥方法

三、規(guī)范醫(yī)療行為，保障『基本質(zhì)量』

1、選擇原則⑴、經(jīng)驗(yàn)性治療

依據(jù)（術(shù)種、疾常見(jiàn)致病菌病、菌種、部位定植菌）選擇覆蓋可能致病菌的抗菌藥物①、術(shù)種：Ⅰ類(lèi)切口手術(shù),應(yīng)用1或2代頭孢菌素②、病種：肝硬化腹水→頭孢曲松③、菌種：厭氧菌—甲硝唑、替硝唑、泰能、克林霉素；嗜麥芽窄食單胞菌—首選SMZco；鮑曼不動(dòng)桿菌—首選亞胺培南或美洛培南、氨芐西林-舒巴坦、氟喹諾酮類(lèi)加阿米卡星；產(chǎn)AmpC細(xì)菌—第四代頭孢菌素，如頭孢吡肟；④、部位：泌尿道、腹部—氟喹諾酮類(lèi)⑵、病因性治療依據(jù)【病原體培養(yǎng)—藥敏試驗(yàn)結(jié)果】選擇抗菌藥物敏感：常規(guī)劑量其平均血藥濃度已超過(guò)MIC5倍以上藥敏試驗(yàn)與臨床療效之間的一致率僅是70%～80%⑶、策略性選擇抗菌藥物——優(yōu)化藥物治療（OMT）①、能覆蓋致病菌■銅綠假單胞菌：◆頭孢他啶、頭孢匹胺＞頭孢哌酮=氨曲南=哌拉西林◆碳青霉烯類(lèi)：對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌維持高累計(jì)反應(yīng)分?jǐn)?shù)(CFR)值(>90%)的唯一抗菌藥（cmt080515）

■綠膿桿菌：頭孢他啶■腸桿菌科細(xì)菌：頭孢噻肟對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的作用優(yōu)于其它三代頭孢，但對(duì)綠膿桿菌的作用較差■厭氧菌（含脆弱類(lèi)桿菌）：頭霉素、頭孢米諾、氧頭孢烯類(lèi)、第三代氟喹諾酮類(lèi)■結(jié)核分枝桿菌：司帕沙星、托氟沙星、Du-6859a=異煙肼、利福平＞第二代喹諾酮類(lèi)藥物的3—30倍■胞內(nèi)繁殖的病原體（結(jié)核分枝桿菌、衣原體、支原體）：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物、第三代氟喹諾酮類(lèi)■弓形體：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物■產(chǎn)ESBLs酶菌株：■耐ESBLs：泰能、舒普深、頭霉素類(lèi)（頭孢米諾）；■不耐ESBLs■產(chǎn)AmpC酶菌株：■耐AmpC酶：碳青霉烯類(lèi)、、丁卡、馬斯平；■不耐AmpC酶：頭孢米諾■MRSA（耐藥性金葡菌）—萬(wàn)古霉素；VRE(耐萬(wàn)古霉素腸球菌)——替考拉寧；鮑曼不動(dòng)桿菌——碳青霉烯類(lèi)⑶、策略性選擇抗菌藥物——優(yōu)化藥物治療（OMT）②、抗菌活性強(qiáng)■共性：一代頭孢抗菌活性

頭孢唑林>頭孢氨芐>頭孢拉定>頭孢羥氨芐■個(gè)性：氨芐西林對(duì)青霉素敏感的金葡菌抗菌活性遜于青霉素③、血藥谷濃度最佳化

為實(shí)現(xiàn)血藥谷濃度最佳化，應(yīng)據(jù)患者體重確定萬(wàn)古霉素劑量，每劑≤2

g。重癥感染者實(shí)現(xiàn)15~20

μg/ml目標(biāo)血藥濃度，并確保腎功能不全或分布容積波動(dòng)及病態(tài)肥胖患者達(dá)到目標(biāo)濃度

⑷、選擇風(fēng)險(xiǎn)小的抗菌藥物①、權(quán)衡利弊——抗艱難梭狀芽孢桿菌感染(C.diff厭氧G+)《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志2021-2-3tracy》⑷、選擇風(fēng)險(xiǎn)小的抗菌藥物②、耐藥菌產(chǎn)生（結(jié)構(gòu)、抗菌機(jī)制、耐藥誘導(dǎo)性等差異）：哌拉西林/他唑巴坦替換頭孢菌素→減少M(fèi)RSA產(chǎn)生（LandmanD,etal..ClinInfectDis.1999May;28(5):1062-6.）③、附加損害—菌群失調(diào)Ⅰ、不干擾定植抗力：多黏菌素Ⅱ、不干擾或少干擾菌群：Ⅲ、難辨梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生的相關(guān)性：頭孢噻肟＞頭孢曲松＞頭孢呋辛＞頭孢他啶不干擾干擾小干擾大PN、頭孢克羅頭孢拉定多粘菌素強(qiáng)力霉素紅霉素、喹諾酮類(lèi)替硝唑SMZCO頭孢呋新頭孢噻肟氨芐西林阿莫西林苯唑西林哌拉西林頭孢哌酮頭孢他定亞胺配能頭孢三嗪氯林可四環(huán)素滅滴靈⑷、選擇風(fēng)險(xiǎn)小的抗菌藥物③、藥物誘酶影力■需長(zhǎng)期用藥，且細(xì)菌對(duì)其易致抗藥的感染（如結(jié)核病、深部真菌?。讶f(wàn)古霉素不宜用于：尿道感染：7～14d；◆頭孢他啶、頭孢匹胺＞頭孢哌酮=氨曲南=哌拉西林阿齊霉素的半衰期長(zhǎng)達(dá)35-48h→Qd或Qod5－1h內(nèi)滴完：青霉素類(lèi)宜將一次劑量的藥物溶在100ml液體中，于0.因任何部位的感染而須行侵入性治療時(shí)，應(yīng)選可覆蓋IE致病菌的抗菌藥頭孢哌酮、拉氧頭孢、克林霉素③、菌種：厭氧菌—甲硝唑、替硝唑、泰能、克林霉素；有N-M接頭阻滯的抗菌素（氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、多粘菌素類(lèi)）⊙萬(wàn)古霉素不宜用于：結(jié)直腸術(shù)前不要口服抗菌藥物（否則發(fā)生艱難梭菌性腸炎的概率較不用藥者升高2倍）②、不宜用5%GS稀釋?zhuān)喝f(wàn)古霉素不宜用5%葡萄糖液稀釋■綠膿桿菌：頭孢他啶★抗生素相關(guān)腹瀉的首選治療藥⑷、選擇風(fēng)險(xiǎn)小的抗菌藥物④、藥源性?xún)?nèi)毒素■結(jié)合內(nèi)毒素的抗菌藥物：多黏菌素：唯一能結(jié)合內(nèi)毒素,又不干擾定植抗力的廣譜抗G-

■較少釋放內(nèi)毒素的抗菌藥物：見(jiàn)圖示不同細(xì)菌釋放內(nèi)毒素的能力不同■對(duì)大腸桿菌和肺炎桿菌，頭孢他定與氨曲南、氯霉素誘導(dǎo)內(nèi)毒素釋放的能力大大超過(guò)亞胺培南；■對(duì)綠膿桿菌，頭孢他定與亞胺培南誘導(dǎo)內(nèi)毒素釋放的能力則幾乎相等。

⑷、選擇風(fēng)險(xiǎn)小的抗菌藥物⑸、特殊人群——抗菌藥物的選擇①、特殊患者

重癥肌無(wú)力病人避免選擇：多粘菌素、氨基糖普類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)②、特殊患者

血液透析（CRRT）病人應(yīng)用抗菌藥物的劑量須調(diào)整③、特殊人群

③、特殊人群2、用藥方法⑴、劑量：磺胺藥—首劑加倍jkb077，氨基糖苷類(lèi)→嚴(yán)重感染→無(wú)論腎功是否正常→均首次沖擊量⑵、療程：用藥＞15日：感染性心內(nèi)膜炎、慢性骨髓炎、前列腺炎⑶、時(shí)辰：阿奇霉素宜在餐前用，阿莫西林/克拉維酸宜在進(jìn)餐中或餐后服、亞胺培南配完后必須立即輸用⑷、速度：①、0.5－1h內(nèi)滴完：青霉素類(lèi)宜將一次劑量的藥物溶在100ml液體中，于0.5－1小時(shí)內(nèi)滴完②、滴注時(shí)間＞1h：喹諾酮類(lèi)、替硝唑、有N-M接頭阻滯的抗菌素（氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、多粘菌素類(lèi)）③、對(duì)銅綠假單胞菌，美羅培南：劑量↑、延長(zhǎng)輸注時(shí)間至3h，能得到最佳累計(jì)反應(yīng)分?jǐn)?shù)(CFR)值(>90%)。即使對(duì)于那些MIC高達(dá)16μg/ml的菌株，此方案能夠達(dá)到最佳的殺菌效果。延長(zhǎng)輸注時(shí)間和劑量的策略也被成功應(yīng)用于其他藥物如頭孢吡肟和哌拉西林/三唑巴坦2、用藥方法⑸、濃度：靜脈輸液時(shí)的最高濃度（0.1mg/ml—兩性霉素B、3mg/ml—奈替米星）⑹、順序

繁殖期殺菌劑（先）與快效抑菌劑（后）聯(lián)用

⑺、間隔：■PAE→給藥間隔：如

有明顯PAE者：最佳給藥間隔=血藥濃度>MIC的時(shí)間+PAE的時(shí)間

無(wú)明顯PAE者：給藥間隔=血藥濃度>MIC的時(shí)間■半衰期（通常在一次給藥經(jīng)過(guò)3.32個(gè)半衰期，體內(nèi)剩余僅10%；如經(jīng)過(guò)6.64個(gè)半衰期，則僅剩余1%）→給藥間隔：如頭孢曲松的半衰期為8h→Qd阿齊霉素的半衰期長(zhǎng)達(dá)35-48h→Qd或Qod■藥效依賴(lài)型（濃度<喹諾酮類(lèi)>、時(shí)間<頭孢菌素類(lèi)>

）→給藥間隔

3、聯(lián)合用藥指證⑴、共識(shí)指證■嚴(yán)重感染(尤其是免疫缺陷者的、不明病原的嚴(yán)重感染)■混合感染(需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染)■需長(zhǎng)期用藥，且細(xì)菌對(duì)其易致抗藥的感染（如結(jié)核病、深部真菌病）■減少毒副反應(yīng)：兩性霉素B（劑量可適當(dāng)↓→減少其毒性）+氟胞嘧定→隱球菌腦膜炎

■抗感染藥難以到達(dá)感染部位：膽囊■抑制水解酶的細(xì)菌感染⑵、個(gè)性指證即使是標(biāo)準(zhǔn)劑量的美羅培南(1gq8h，輸注0.5h)也達(dá)不到最佳累計(jì)反應(yīng)分?jǐn)?shù)(CFR)值(>90%)→提示:銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌感染，經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)須考慮聯(lián)合用藥（cmt080515）4、溶媒要求⑴、生理鹽水①、只能用NS稀釋?zhuān)喊逼S西林（在弱酸性溶液中分解加速）夫西地酸、磺胺嘧啶（pH為9.6～10.5）②、不能用NS稀釋?zhuān)簝尚悦顾谺（產(chǎn)生沉淀）⑵、注射用水①、只能用注射用水稀釋?zhuān)寒悷熾垄?、不宜用注射用水稀釋?zhuān)喊⒚卓ㄐ洽恰?%GS①、適宜用5%GS稀釋?zhuān)亨Z酮類(lèi)②、不宜用5%GS稀釋?zhuān)喝f(wàn)古霉素不宜用5%葡萄糖液稀釋保障基本安全警戒系統(tǒng)

五、規(guī)范醫(yī)療行為，保障『基本安全』

高度注意

剎車(chē)指證

有所為有所不為了解不規(guī)范的案例

1、警戒系統(tǒng)喹諾酮類(lèi)禁用于妊娠期、＜18，不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄓ绕浒d癇）患者

2、高度注意

⑴、天然耐藥：所有G—菌、腸球菌均對(duì)林可霉素與克林霉素耐藥⑵、單獨(dú)用藥：重癥感染，單用有明顯誘酶作用的抗菌素，如頭孢西丁、泰能、克拉維酸聯(lián)合制劑⑶、高風(fēng)險(xiǎn)抗菌藥物：萬(wàn)古霉素等⑷、注意跨學(xué)科選擇因任何部位的感染而須行侵入性治療時(shí)，應(yīng)選可覆蓋IE致病菌的抗菌藥⑸、藥物代謝性相互作用

【大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、抗真菌藥、甲硝唑

】+【延長(zhǎng)QT間期(QTC)或致心律失常的藥物】

→并用cyp3a4抑制劑→QT間期延長(zhǎng)→發(fā)生院內(nèi)獲得性尖端扭轉(zhuǎn)型室速危險(xiǎn)性顯著增加

⑴、劑量：磺胺藥—首劑加倍jkb077，有N-M接頭阻滯的抗菌素（氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、多粘菌素類(lèi)）尿道感染：7～14d；⑷、選擇風(fēng)險(xiǎn)小的抗菌藥物5h)也達(dá)不到最佳累計(jì)反應(yīng)分?jǐn)?shù)(CFR)值(>90%)→提示:⊙對(duì)曾患急性腎盂腎炎的膀胱輸尿管反流患者無(wú)需預(yù)防性使用抗生素cmt060413③、附加損害—菌群失調(diào)下呼吸道感染：7～14d；銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌感染，經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)須考慮聯(lián)合用藥（cmt080515）ClinInfectDis.■弓形體：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物②、出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)：萬(wàn)古霉素引起過(guò)敏性休克、大皰表皮松懈萎縮性皮炎時(shí)→停藥依據(jù)【病原體培養(yǎng)—藥敏試驗(yàn)結(jié)果】選擇抗菌藥物③、菌種：厭氧菌—甲硝唑、替硝唑、泰能、克林霉素；4、終止指證2、高度注意⑹、疊加損害：①、藥病疊加

頭孢哌酮、拉氧頭孢、克林霉素→凝血酶原缺少、PLT功能障礙、免疫介導(dǎo)PLT↓→出血→vitk拮抗

②、藥藥疊加：

正在服用N-M阻斷劑（如琥珀膽堿，羅庫(kù)溴銨，維庫(kù)溴銨）+具有N-M阻斷作用的抗菌藥：多粘菌素<最強(qiáng)>、氨基糖