血液科手術規(guī)范一、血液科手術概述

血液科手術是指針對血液系統(tǒng)疾病進行的各種外科手術，包括但不限于脾切除術、骨髓移植術、血細胞采集術等。這類手術具有高風險、高技術要求的特點，需要嚴格遵循規(guī)范的流程和操作準則，以確保手術安全和患者預后。

（一）手術前的準備

1.詳細評估患者病情

(1)完成全面的血液學檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等

(2)評估患者心肺功能，必要時進行心肺功能測試

(3)了解患者是否有手術禁忌癥，如嚴重感染、未控制的出血性疾病等

2.術前檢查與評估

(1)完成影像學檢查，如B超、CT或MRI，明確病灶位置和范圍

(2)進行血液儲備，根據(jù)手術預計失血量準備同型血或血液制品

(3)測定血型及交叉配血試驗，確保輸血安全

3.術前準備

(1)患者教育：告知手術流程、配合要點及可能風險

(2)皮膚準備：術前進行清潔消毒，預防手術部位感染

(3)藥物準備：根據(jù)患者情況調整抗凝藥物、激素等治療

二、常見血液科手術規(guī)范

（一）脾切除術

1.手術適應癥

(1)自發(fā)性脾破裂

(2)繼發(fā)性血小板增多癥經(jīng)藥物控制不佳

(3)某些血液腫瘤合并脾亢

2.手術方式選擇

(1)腹腔鏡下脾切除術（微創(chuàng)首選）

(2)開放式脾切除術（適用于復雜病例）

3.手術操作要點

(1)嚴格無菌操作，預防術后感染

(2)注意保護腹腔神經(jīng)叢，減少術后疼痛

(3)完整切除脾臟及血管殘端，防止術后出血

（二）骨髓移植術

1.供者選擇標準

(1)HLA配型相合度≥85%的同胞或unrelated供者

(2)供者年齡在18-55歲之間，健康狀態(tài)良好

2.移植前準備

(1)完成全身檢查，排除移植禁忌癥

(2)開始預處理方案，包括化療和免疫抑制劑

(3)建立靜脈通道，準備骨髓采集設備

3.手術實施步驟

(1)預處理方案實施：分次給予化療藥物

(2)骨髓采集：在麻醉下通過骨髓穿刺獲取骨髓

(3)移植回輸：將采集的骨髓經(jīng)靜脈回輸給患者

（三）血細胞采集術

1.適應癥

(1)外周血干細胞移植

(2)血液病患者外周血細胞采集

(3)血液保存補充

2.采集方法

(1)血細胞動員：給予重組G-CSF等動員藥物

(2)采集設備：使用血細胞分離機進行單采

(3)采集流程：建立靜脈通路→連接分離機→開始采集

3.注意事項

(1)控制采集頻率，避免過度采集

(2)監(jiān)測采集過程中血細胞質量

(3)采集后及時補充血小板等成分

三、術后管理規(guī)范

（一）生命體征監(jiān)測

1.術后立即監(jiān)測：每30分鐘測量生命體征

2.穩(wěn)定后監(jiān)測：每2小時監(jiān)測一次

3.特殊情況：根據(jù)患者狀況增加監(jiān)測頻率

（二）并發(fā)癥預防

1.出血預防

(1)監(jiān)測凝血功能指標

(2)適當使用止血藥物

(3)觀察手術部位滲血情況

2.感染預防

(1)保持手術部位敷料清潔

(2)遵醫(yī)囑使用抗生素

(3)注意手衛(wèi)生和隔離措施

（三）康復指導

1.活動指導

(1)骨髓移植后需臥床休息

(2)脾切除術后3天內避免劇烈活動

(3)逐步增加活動量，避免過度勞累

2.飲食指導

(1)高蛋白飲食，補充營養(yǎng)

(2)避免刺激性食物

(3)根據(jù)醫(yī)囑調整飲食方案

3.出院后隨訪

(1)定期復查血常規(guī)

(2)監(jiān)測免疫功能變化

(3)出現(xiàn)異常及時就醫(yī)

四、質量控制與改進

（一）手術記錄規(guī)范

1.記錄內容：手術時間、方式、標本病理等

2.記錄格式：采用標準化手術記錄模板

3.審核流程：科主任每日抽查手術記錄

（二）并發(fā)癥管理

1.建立并發(fā)癥登記系統(tǒng)

2.定期分析并發(fā)癥原因

3.制定針對性改進措施

（三）持續(xù)改進機制

1.每季度開展手術質量討論會

2.引入先進手術技術

3.更新手術操作規(guī)范

一、血液科手術概述

血液科手術是指針對血液系統(tǒng)疾病進行的各種外科手術，包括但不限于脾切除術、骨髓移植術、血細胞采集術等。這類手術具有高風險、高技術要求的特點，需要嚴格遵循規(guī)范的流程和操作準則，以確保手術安全和患者預后。

（一）手術前的準備

1.詳細評估患者病情

(1)完成全面的血液學檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等

(2)評估患者心肺功能，必要時進行心肺功能測試，如肺活量測定、心電圖、心臟超聲等

(3)了解患者是否有手術禁忌癥，如嚴重感染（如活動性肝炎）、未控制的出血性疾病、嚴重心肝腎功能不全等

(4)評估患者營養(yǎng)狀況，BMI指數(shù)、白蛋白水平等，必要時進行營養(yǎng)支持評估

(5)評估患者心理狀態(tài)，必要時進行心理干預，確保患者有良好的配合度

2.術前檢查與評估

(1)完成影像學檢查，如B超、CT或MRI，明確病灶位置、大小和范圍，以及與周圍組織的關系

(2)進行血液儲備，根據(jù)手術預計失血量（一般按每100ml失血約需補充1單位紅細胞估算）準備同型血或血液制品，包括紅細胞懸液、血漿、血小板等

(3)測定血型及交叉配血試驗，確保輸血安全，特別是對于自身免疫性溶血性貧血患者，需進行抗體篩查

(4)進行腫瘤標志物檢測，如適用，評估腫瘤分期和轉移風險

(5)完成細菌學培養(yǎng)，如適用，預防手術部位感染

3.術前準備

(1)患者教育：詳細告知手術流程、配合要點（如體位擺放、呼吸配合）、可能風險（如出血、感染、疼痛等）及術后注意事項，解答患者疑問，緩解患者焦慮情緒

(2)皮膚準備：術前1天進行手術部位及周圍皮膚的清潔消毒，范圍應包括手術切口周圍至少15cm的區(qū)域，必要時剃除手術區(qū)域毛發(fā)

(3)藥物準備：根據(jù)患者情況調整抗凝藥物（如華法林需停藥數(shù)天并監(jiān)測INR）、激素等治療，評估藥物相互作用，停用可能增加手術風險的藥物（如非甾體抗炎藥）

(4)飲食準備：術前根據(jù)醫(yī)囑禁食禁水，一般成人術前8-12小時禁食，4小時禁水，以防止麻醉期間誤吸

(5)泌尿系統(tǒng)準備：對于預計手術時間較長或年老體弱患者，術前留置導尿管

(二)手術中配合要點

1.麻醉選擇與配合

(1)根據(jù)手術方式、患者狀況選擇合適的麻醉方式，如全身麻醉、硬膜外麻醉等

(2)麻醉前建立靜脈通路，必要時建立中心靜脈通路

(3)麻醉過程中密切監(jiān)測患者生命體征，包括血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等

(4)根據(jù)手術需要，協(xié)助麻醉醫(yī)生進行神經(jīng)阻滯等操作

2.手術團隊協(xié)作

(1)手術醫(yī)生：熟悉手術方案，精確操作，減少組織損傷，嚴格無菌技術

(2)護士：協(xié)助醫(yī)生進行手術器械傳遞，準備所需物品，監(jiān)測患者生命體征，記錄手術情況

(3)巡回護士：負責患者轉運、麻醉管理、物品管理，確保手術順利進行

3.術中輸血管理

(1)嚴格遵循輸血指征，避免不必要的輸血

(2)輸血前核對患者信息及血制品信息，檢查血制品質量

(3)輸血過程中密切觀察患者反應，注意輸血相關并發(fā)癥（如發(fā)熱、過敏等）

(4)記錄輸血量及種類，及時更新患者血常規(guī)

4.術中標本管理

(1)及時、準確地采集手術標本，包括病灶組織、病理檢查標本等

(2)標本固定：使用10%中性甲醛溶液固定，確保標本質量

(3)標本標識：清晰標注患者信息、標本名稱、采集時間等

(4)標本送檢：及時送至病理科進行檢查

二、常見血液科手術規(guī)范

（一）脾切除術

1.手術適應癥

(1)自發(fā)性脾破裂：適用于無法保守治療或保守治療無效的脾破裂

(2)繼發(fā)性血小板增多癥經(jīng)藥物控制不佳：如原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細胞增多癥等引起的血小板顯著升高，經(jīng)羥基脲等藥物治療后效果不佳，且出現(xiàn)血栓并發(fā)癥風險

(3)某些血液腫瘤合并脾亢：如慢性淋巴細胞白血病、淋巴瘤等引起的脾功能亢進，導致嚴重血小板減少、貧血等

(4)血吸蟲病肝纖維化合并脾亢：對于晚期血吸蟲病引起的脾亢，經(jīng)其他治療無效者

2.手術方式選擇

(1)腹腔鏡下脾切除術（微創(chuàng)首選）：適用于無嚴重粘連、脾臟大小適中的患者

*手術步驟：

1.建立氣腹，置入腹腔鏡器械

2.探查腹腔，明確脾臟位置及周圍關系

3.解剖脾蒂血管，使用直線切割吻合器或套扎器處理脾血管

4.完整切除脾臟，檢查切除線有無活動性出血

5.放置引流管，關腹

*優(yōu)點：創(chuàng)傷小、恢復快、術后疼痛輕

*缺點：操作難度較大，對于巨大脾臟或嚴重粘連者可能不適用

(2)開放式脾切除術（適用于復雜病例）：適用于巨大脾臟、嚴重腹腔粘連、腹腔鏡下無法完成手術等患者

*手術步驟：

1.常規(guī)腹部切口（如肋緣下切口）

2.探查腹腔，顯露脾臟

3.解剖脾蒂血管，使用結扎、縫合或血管夾處理脾血管

4.完整切除脾臟，仔細止血

5.放置引流管，關腹

*優(yōu)點：操作視野清晰，適用于復雜情況

*缺點：創(chuàng)傷較大，恢復較慢

3.手術操作要點

(1)嚴格無菌操作，預防術后感染：術前徹底消毒手術區(qū)域，術中保持無菌環(huán)境，器械嚴格滅菌

(2)注意保護腹腔神經(jīng)叢，減少術后疼痛：解剖時避免損傷腹腔神經(jīng)叢，減少不必要的組織牽拉

(3)完整切除脾臟及血管殘端，防止術后出血：確保脾蒂血管處理徹底，防止術后出血或血腫形成

(4)術中快速冰凍病理檢查：切除后立即送病理科進行快速冰凍檢查，確認是否為惡性病變，如為惡性病變則需立即轉為腫瘤根治術

(5)術后引流管管理：術后24-48小時內密切觀察引流液量及性質，如引流量過多或出現(xiàn)活動性出血，需及時處理

（二）骨髓移植術

1.供者選擇標準

(1)HLA配型相合度≥85%的同胞或unrelated供者：

*同胞供者：優(yōu)先選擇HLA完全相合的同胞供者

*unrelated供者：通過骨髓庫檢索，選擇HLA相合度最高的供者，一般要求至少有3個以上高度相合位點相合

(2)供者年齡在18-55歲之間，健康狀態(tài)良好：

*年齡上限可適當放寬，一般不超過60歲

*需進行全面的健康評估，包括體格檢查、血液學檢查、影像學檢查、心肺功能測試、心理評估等，確保供者能夠耐受移植相關治療

(3)供者同意：供者需自愿同意捐獻骨髓，并簽署知情同意書

2.移植前準備

(1)完成全身檢查，排除移植禁忌癥：

*感染：需排除活動性感染，如細菌、真菌、病毒感染等

*心肝腎功能：需排除嚴重心肝腎功能不全

*出血傾向：需排除未控制的出血性疾病

*腫瘤負荷：對于腫瘤患者，需評估腫瘤負荷，必要時進行預處理

(2)開始預處理方案，包括化療和免疫抑制劑：

*化療方案：根據(jù)患者疾病類型和移植類型選擇合適的化療方案，目的是清除患者體內殘留的腫瘤細胞

*免疫抑制劑：預防移植物抗宿主病（GVHD），常用藥物包括環(huán)孢素A、甲氨蝶呤、霉酚酸酯等

*藥物使用：需根據(jù)患者情況調整劑量，并密切監(jiān)測藥物血藥濃度

(3)建立靜脈通道，準備骨髓采集設備：

*靜脈通道：至少建立兩條靜脈通道，用于輸液、輸血和給藥

*骨髓采集設備：包括骨髓采集儀、采集袋、細胞處理設備等

3.手術實施步驟

(1)預處理方案實施：分次給予化療藥物，一般分3-4次給藥，每次間隔一定時間

*化療前：給予止吐藥、保肝藥物等預防性治療

*化療期間：密切監(jiān)測患者血常規(guī)、肝腎功能等指標，及時發(fā)現(xiàn)并處理化療相關副作用

(2)骨髓采集：在麻醉下通過骨髓穿刺獲取骨髓

*麻醉方式：常用全身麻醉或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

*采集部位：常用髂前上棘或髂后上棘

*采集方法：使用骨髓穿刺針進行穿刺，抽取骨髓液

*采集量：根據(jù)患者體重和細胞需求計算，一般成人每次采集量不超過500ml

*采集過程：需輕柔操作，避免損傷骨髓腔和周圍組織

(3)骨髓移植：將采集的骨髓經(jīng)靜脈回輸給患者

*移植前：再次核對患者信息，檢查骨髓質量

*移植過程：使用骨髓移植儀進行細胞分離和洗滌，然后將細胞懸液緩慢輸注給患者

*移植后：密切監(jiān)測患者生命體征和細胞植活情況

（三）血細胞采集術

1.適應癥

(1)外周血干細胞移植：用于治療血液系統(tǒng)疾病，如白血病、淋巴瘤等

(2)血液病患者外周血細胞采集：用于治療血小板減少癥、貧血等

(3)血液保存補充：為血庫補充血細胞成分

2.采集方法

(1)血細胞動員：給予重組G-CSF等動員藥物

*動員方案：根據(jù)患者情況選擇合適的動員方案，一般給予rhG-CSF5-10μg/kg/d，皮下注射，連續(xù)5-7天

*動員效果：動員后外周血白細胞計數(shù)應顯著升高，通常>10×10^9/L

(2)采集設備：使用血細胞分離機進行單采

*常用設備：如COBESpectra、FreseniusCellPro等

*采集參數(shù)：根據(jù)患者情況設置合適的采集參數(shù)，如血流速度、分離系數(shù)等

(3)采集流程：建立靜脈通路→連接分離機→開始采集

*靜脈通路：建立粗直的靜脈通路，以便連接分離機

*連接分離機：將分離機與患者靜脈通路連接，開始采集

*采集過程：需密切監(jiān)測患者生命體征和血細胞采集量，確保采集安全有效

3.注意事項

(1)控制采集頻率，避免過度采集：

*采集間隔：一般每周采集1-2次，每次采集量不超過患者外周血總量的30%

*采集頻率：需根據(jù)患者情況調整采集頻率，避免過度采集導致骨髓抑制

(2)監(jiān)測采集過程中血細胞質量：

*白細胞質量：監(jiān)測白細胞回收率、純度等指標

*血小板質量：監(jiān)測血小板回收率、純度等指標

(3)采集后及時補充血小板等成分：

*補充量：根據(jù)采集量及時補充血小板等成分

*補充值：一般補充量應為采集量的1.5-2倍

三、術后管理規(guī)范

（一）生命體征監(jiān)測

1.術后立即監(jiān)測：每30分鐘測量生命體征，包括血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等，直至生命體征平穩(wěn)

2.穩(wěn)定后監(jiān)測：每2小時監(jiān)測一次，直至術后24小時

3.特殊情況：根據(jù)患者狀況增加監(jiān)測頻率，如出現(xiàn)異常情況，及時報告醫(yī)生并處理

（二）并發(fā)癥預防

1.出血預防

(1)監(jiān)測凝血功能指標：術后24小時內每2小時監(jiān)測一次PT、APTT、INR等指標，直至凝血功能恢復正常

(2)適當使用止血藥物：根據(jù)患者情況使用止血藥物，如氨甲環(huán)酸、維生素K等

(3)觀察手術部位滲血情況：術后24小時內密切觀察手術部位敷料，如敷料浸血較多，需及時處理

2.感染預防

(1)保持手術部位敷料清潔：術后24小時內保持手術部位敷料清潔干燥，如敷料污染，及時更換

(2)遵醫(yī)囑使用抗生素：術后根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素預防感染，一般使用時間不超過24小時

(3)注意手衛(wèi)生和隔離措施：醫(yī)護人員操作前后需洗手或使用手消毒劑，必要時進行隔離措施

3.肺栓塞預防

(1)鼓勵患者早期活動：術后24小時開始鼓勵患者床上活動，術后48小時開始下床活動

(2)使用抗凝藥物：根據(jù)患者情況使用抗凝藥物，如低分子肝素等

(3)監(jiān)測肺栓塞癥狀：如出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等癥狀，及時進行肺栓塞檢查

4.脾切除術后兇險性感染（OPSI）預防

(1)預防性使用疫苗：術前根據(jù)醫(yī)囑預防性使用疫苗，如肺炎球菌疫苗、流感疫苗等

(2)長期使用免疫球蛋白：對于高?；颊撸g后可長期使用免疫球蛋白

(3)加強監(jiān)測：術后密切監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)等指標，如出現(xiàn)感染跡象，及時處理

（三）康復指導

1.活動指導

(1)骨髓移植后需臥床休息：術后1-2天內臥床休息，避免劇烈活動

(2)脾切除術后3天內避免劇烈活動：術后3天內避免劇烈活動，防止術后出血

(3)逐步增加活動量，避免過度勞累：術后3天后逐步增加活動量，但避免過度勞累

(4)長期隨訪：骨髓移植后需長期隨訪，定期復查血常規(guī)、免疫學指標等

2.飲食指導

(1)高蛋白飲食，補充營養(yǎng)：術后早期給予高蛋白、高維生素飲食，補充營養(yǎng)

(2)避免刺激性食物：術后早期避免刺激性食物，如辛辣、油膩食物

(3)根據(jù)醫(yī)囑調整飲食方案：術后根據(jù)患者情況調整飲食方案，如腹瀉患者需給予易消化飲食

3.出院后隨訪

(1)定期復查血常規(guī)：術后1個月內每周復查一次血常規(guī)，之后每月復查一次

(2)監(jiān)測免疫功能變化：術后定期監(jiān)測免疫功能變化，如淋巴細胞計數(shù)等

(3)出現(xiàn)異常及時就醫(yī)：術后如出現(xiàn)發(fā)熱、出血、感染等癥狀，及時就醫(yī)

四、質量控制與改進

（一）手術記錄規(guī)范

1.記錄內容：手術時間、方式、標本病理、術中出血量、輸血量、患者反應等

2.記錄格式：采用標準化手術記錄模板，確保記錄內容完整、準確

3.審核流程：科主任每日抽查手術記錄，確保記錄質量

（二）并發(fā)癥管理

1.建立并發(fā)癥登記系統(tǒng)：詳細記錄每例手術的并發(fā)癥發(fā)生情況、處理措施及預后

2.定期分析并發(fā)癥原因：每月召開并發(fā)癥分析會，分析并發(fā)癥原因，制定改進措施

3.制定針對性改進措施：根據(jù)并發(fā)癥原因制定針對性改進措施，如加強培訓、優(yōu)化手術方案等

（三）持續(xù)改進機制

1.每季度開展手術質量討論會：討論手術過程中遇到的問題及改進措施

2.引入先進手術技術：定期學習國內外先進手術技術，如機器人輔助手術等

3.更新手術操作規(guī)范：根據(jù)臨床實踐及新技術發(fā)展，定期更新手術操作規(guī)范

（四）人員培訓

1.定期開展手術培訓：每月開展手術培訓，內容包括手術操作、并發(fā)癥處理等

2.新技術培訓：定期開展新技術培訓，如機器人輔助手術等

3.考核評估：定期考核評估手術人員的技術水平，確保手術質量

（五）設備管理

1.設備定期維護：定期對手術設備進行維護，確保設備正常運行

2.設備更新：根據(jù)設備使用情況及新技術發(fā)展，及時更新設備

3.設備操作培訓：定期對設備操作人員進行培訓，確保設備正確使用

一、血液科手術概述

血液科手術是指針對血液系統(tǒng)疾病進行的各種外科手術，包括但不限于脾切除術、骨髓移植術、血細胞采集術等。這類手術具有高風險、高技術要求的特點，需要嚴格遵循規(guī)范的流程和操作準則，以確保手術安全和患者預后。

（一）手術前的準備

1.詳細評估患者病情

(1)完成全面的血液學檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等

(2)評估患者心肺功能，必要時進行心肺功能測試

(3)了解患者是否有手術禁忌癥，如嚴重感染、未控制的出血性疾病等

2.術前檢查與評估

(1)完成影像學檢查，如B超、CT或MRI，明確病灶位置和范圍

(2)進行血液儲備，根據(jù)手術預計失血量準備同型血或血液制品

(3)測定血型及交叉配血試驗，確保輸血安全

3.術前準備

(1)患者教育：告知手術流程、配合要點及可能風險

(2)皮膚準備：術前進行清潔消毒，預防手術部位感染

(3)藥物準備：根據(jù)患者情況調整抗凝藥物、激素等治療

二、常見血液科手術規(guī)范

（一）脾切除術

1.手術適應癥

(1)自發(fā)性脾破裂

(2)繼發(fā)性血小板增多癥經(jīng)藥物控制不佳

(3)某些血液腫瘤合并脾亢

2.手術方式選擇

(1)腹腔鏡下脾切除術（微創(chuàng)首選）

(2)開放式脾切除術（適用于復雜病例）

3.手術操作要點

(1)嚴格無菌操作，預防術后感染

(2)注意保護腹腔神經(jīng)叢，減少術后疼痛

(3)完整切除脾臟及血管殘端，防止術后出血

（二）骨髓移植術

1.供者選擇標準

(1)HLA配型相合度≥85%的同胞或unrelated供者

(2)供者年齡在18-55歲之間，健康狀態(tài)良好

2.移植前準備

(1)完成全身檢查，排除移植禁忌癥

(2)開始預處理方案，包括化療和免疫抑制劑

(3)建立靜脈通道，準備骨髓采集設備

3.手術實施步驟

(1)預處理方案實施：分次給予化療藥物

(2)骨髓采集：在麻醉下通過骨髓穿刺獲取骨髓

(3)移植回輸：將采集的骨髓經(jīng)靜脈回輸給患者

（三）血細胞采集術

1.適應癥

(1)外周血干細胞移植

(2)血液病患者外周血細胞采集

(3)血液保存補充

2.采集方法

(1)血細胞動員：給予重組G-CSF等動員藥物

(2)采集設備：使用血細胞分離機進行單采

(3)采集流程：建立靜脈通路→連接分離機→開始采集

3.注意事項

(1)控制采集頻率，避免過度采集

(2)監(jiān)測采集過程中血細胞質量

(3)采集后及時補充血小板等成分

三、術后管理規(guī)范

（一）生命體征監(jiān)測

1.術后立即監(jiān)測：每30分鐘測量生命體征

2.穩(wěn)定后監(jiān)測：每2小時監(jiān)測一次

3.特殊情況：根據(jù)患者狀況增加監(jiān)測頻率

（二）并發(fā)癥預防

1.出血預防

(1)監(jiān)測凝血功能指標

(2)適當使用止血藥物

(3)觀察手術部位滲血情況

2.感染預防

(1)保持手術部位敷料清潔

(2)遵醫(yī)囑使用抗生素

(3)注意手衛(wèi)生和隔離措施

（三）康復指導

1.活動指導

(1)骨髓移植后需臥床休息

(2)脾切除術后3天內避免劇烈活動

(3)逐步增加活動量，避免過度勞累

2.飲食指導

(1)高蛋白飲食，補充營養(yǎng)

(2)避免刺激性食物

(3)根據(jù)醫(yī)囑調整飲食方案

3.出院后隨訪

(1)定期復查血常規(guī)

(2)監(jiān)測免疫功能變化

(3)出現(xiàn)異常及時就醫(yī)

四、質量控制與改進

（一）手術記錄規(guī)范

1.記錄內容：手術時間、方式、標本病理等

2.記錄格式：采用標準化手術記錄模板

3.審核流程：科主任每日抽查手術記錄

（二）并發(fā)癥管理

1.建立并發(fā)癥登記系統(tǒng)

2.定期分析并發(fā)癥原因

3.制定針對性改進措施

（三）持續(xù)改進機制

1.每季度開展手術質量討論會

2.引入先進手術技術

3.更新手術操作規(guī)范

一、血液科手術概述

血液科手術是指針對血液系統(tǒng)疾病進行的各種外科手術，包括但不限于脾切除術、骨髓移植術、血細胞采集術等。這類手術具有高風險、高技術要求的特點，需要嚴格遵循規(guī)范的流程和操作準則，以確保手術安全和患者預后。

（一）手術前的準備

1.詳細評估患者病情

(1)完成全面的血液學檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等

(2)評估患者心肺功能，必要時進行心肺功能測試，如肺活量測定、心電圖、心臟超聲等

(3)了解患者是否有手術禁忌癥，如嚴重感染（如活動性肝炎）、未控制的出血性疾病、嚴重心肝腎功能不全等

(4)評估患者營養(yǎng)狀況，BMI指數(shù)、白蛋白水平等，必要時進行營養(yǎng)支持評估

(5)評估患者心理狀態(tài)，必要時進行心理干預，確?；颊哂辛己玫呐浜隙?/p>

2.術前檢查與評估

(1)完成影像學檢查，如B超、CT或MRI，明確病灶位置、大小和范圍，以及與周圍組織的關系

(2)進行血液儲備，根據(jù)手術預計失血量（一般按每100ml失血約需補充1單位紅細胞估算）準備同型血或血液制品，包括紅細胞懸液、血漿、血小板等

(3)測定血型及交叉配血試驗，確保輸血安全，特別是對于自身免疫性溶血性貧血患者，需進行抗體篩查

(4)進行腫瘤標志物檢測，如適用，評估腫瘤分期和轉移風險

(5)完成細菌學培養(yǎng)，如適用，預防手術部位感染

3.術前準備

(1)患者教育：詳細告知手術流程、配合要點（如體位擺放、呼吸配合）、可能風險（如出血、感染、疼痛等）及術后注意事項，解答患者疑問，緩解患者焦慮情緒

(2)皮膚準備：術前1天進行手術部位及周圍皮膚的清潔消毒，范圍應包括手術切口周圍至少15cm的區(qū)域，必要時剃除手術區(qū)域毛發(fā)

(3)藥物準備：根據(jù)患者情況調整抗凝藥物（如華法林需停藥數(shù)天并監(jiān)測INR）、激素等治療，評估藥物相互作用，停用可能增加手術風險的藥物（如非甾體抗炎藥）

(4)飲食準備：術前根據(jù)醫(yī)囑禁食禁水，一般成人術前8-12小時禁食，4小時禁水，以防止麻醉期間誤吸

(5)泌尿系統(tǒng)準備：對于預計手術時間較長或年老體弱患者，術前留置導尿管

(二)手術中配合要點

1.麻醉選擇與配合

(1)根據(jù)手術方式、患者狀況選擇合適的麻醉方式，如全身麻醉、硬膜外麻醉等

(2)麻醉前建立靜脈通路，必要時建立中心靜脈通路

(3)麻醉過程中密切監(jiān)測患者生命體征，包括血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等

(4)根據(jù)手術需要，協(xié)助麻醉醫(yī)生進行神經(jīng)阻滯等操作

2.手術團隊協(xié)作

(1)手術醫(yī)生：熟悉手術方案，精確操作，減少組織損傷，嚴格無菌技術

(2)護士：協(xié)助醫(yī)生進行手術器械傳遞，準備所需物品，監(jiān)測患者生命體征，記錄手術情況

(3)巡回護士：負責患者轉運、麻醉管理、物品管理，確保手術順利進行

3.術中輸血管理

(1)嚴格遵循輸血指征，避免不必要的輸血

(2)輸血前核對患者信息及血制品信息，檢查血制品質量

(3)輸血過程中密切觀察患者反應，注意輸血相關并發(fā)癥（如發(fā)熱、過敏等）

(4)記錄輸血量及種類，及時更新患者血常規(guī)

4.術中標本管理

(1)及時、準確地采集手術標本，包括病灶組織、病理檢查標本等

(2)標本固定：使用10%中性甲醛溶液固定，確保標本質量

(3)標本標識：清晰標注患者信息、標本名稱、采集時間等

(4)標本送檢：及時送至病理科進行檢查

二、常見血液科手術規(guī)范

（一）脾切除術

1.手術適應癥

(1)自發(fā)性脾破裂：適用于無法保守治療或保守治療無效的脾破裂

(2)繼發(fā)性血小板增多癥經(jīng)藥物控制不佳：如原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細胞增多癥等引起的血小板顯著升高，經(jīng)羥基脲等藥物治療后效果不佳，且出現(xiàn)血栓并發(fā)癥風險

(3)某些血液腫瘤合并脾亢：如慢性淋巴細胞白血病、淋巴瘤等引起的脾功能亢進，導致嚴重血小板減少、貧血等

(4)血吸蟲病肝纖維化合并脾亢：對于晚期血吸蟲病引起的脾亢，經(jīng)其他治療無效者

2.手術方式選擇

(1)腹腔鏡下脾切除術（微創(chuàng)首選）：適用于無嚴重粘連、脾臟大小適中的患者

*手術步驟：

1.建立氣腹，置入腹腔鏡器械

2.探查腹腔，明確脾臟位置及周圍關系

3.解剖脾蒂血管，使用直線切割吻合器或套扎器處理脾血管

4.完整切除脾臟，檢查切除線有無活動性出血

5.放置引流管，關腹

*優(yōu)點：創(chuàng)傷小、恢復快、術后疼痛輕

*缺點：操作難度較大，對于巨大脾臟或嚴重粘連者可能不適用

(2)開放式脾切除術（適用于復雜病例）：適用于巨大脾臟、嚴重腹腔粘連、腹腔鏡下無法完成手術等患者

*手術步驟：

1.常規(guī)腹部切口（如肋緣下切口）

2.探查腹腔，顯露脾臟

3.解剖脾蒂血管，使用結扎、縫合或血管夾處理脾血管

4.完整切除脾臟，仔細止血

5.放置引流管，關腹

*優(yōu)點：操作視野清晰，適用于復雜情況

*缺點：創(chuàng)傷較大，恢復較慢

3.手術操作要點

(1)嚴格無菌操作，預防術后感染：術前徹底消毒手術區(qū)域，術中保持無菌環(huán)境，器械嚴格滅菌

(2)注意保護腹腔神經(jīng)叢，減少術后疼痛：解剖時避免損傷腹腔神經(jīng)叢，減少不必要的組織牽拉

(3)完整切除脾臟及血管殘端，防止術后出血：確保脾蒂血管處理徹底，防止術后出血或血腫形成

(4)術中快速冰凍病理檢查：切除后立即送病理科進行快速冰凍檢查，確認是否為惡性病變，如為惡性病變則需立即轉為腫瘤根治術

(5)術后引流管管理：術后24-48小時內密切觀察引流液量及性質，如引流量過多或出現(xiàn)活動性出血，需及時處理

（二）骨髓移植術

1.供者選擇標準

(1)HLA配型相合度≥85%的同胞或unrelated供者：

*同胞供者：優(yōu)先選擇HLA完全相合的同胞供者

*unrelated供者：通過骨髓庫檢索，選擇HLA相合度最高的供者，一般要求至少有3個以上高度相合位點相合

(2)供者年齡在18-55歲之間，健康狀態(tài)良好：

*年齡上限可適當放寬，一般不超過60歲

*需進行全面的健康評估，包括體格檢查、血液學檢查、影像學檢查、心肺功能測試、心理評估等，確保供者能夠耐受移植相關治療

(3)供者同意：供者需自愿同意捐獻骨髓，并簽署知情同意書

2.移植前準備

(1)完成全身檢查，排除移植禁忌癥：

*感染：需排除活動性感染，如細菌、真菌、病毒感染等

*心肝腎功能：需排除嚴重心肝腎功能不全

*出血傾向：需排除未控制的出血性疾病

*腫瘤負荷：對于腫瘤患者，需評估腫瘤負荷，必要時進行預處理

(2)開始預處理方案，包括化療和免疫抑制劑：

*化療方案：根據(jù)患者疾病類型和移植類型選擇合適的化療方案，目的是清除患者體內殘留的腫瘤細胞

*免疫抑制劑：預防移植物抗宿主?。℅VHD），常用藥物包括環(huán)孢素A、甲氨蝶呤、霉酚酸酯等

*藥物使用：需根據(jù)患者情況調整劑量，并密切監(jiān)測藥物血藥濃度

(3)建立靜脈通道，準備骨髓采集設備：

*靜脈通道：至少建立兩條靜脈通道，用于輸液、輸血和給藥

*骨髓采集設備：包括骨髓采集儀、采集袋、細胞處理設備等

3.手術實施步驟

(1)預處理方案實施：分次給予化療藥物，一般分3-4次給藥，每次間隔一定時間

*化療前：給予止吐藥、保肝藥物等預防性治療

*化療期間：密切監(jiān)測患者血常規(guī)、肝腎功能等指標，及時發(fā)現(xiàn)并處理化療相關副作用

(2)骨髓采集：在麻醉下通過骨髓穿刺獲取骨髓

*麻醉方式：常用全身麻醉或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

*采集部位：常用髂前上棘或髂后上棘

*采集方法：使用骨髓穿刺針進行穿刺，抽取骨髓液

*采集量：根據(jù)患者體重和細胞需求計算，一般成人每次采集量不超過500ml

*采集過程：需輕柔操作，避免損傷骨髓腔和周圍組織

(3)骨髓移植：將采集的骨髓經(jīng)靜脈回輸給患者

*移植前：再次核對患者信息，檢查骨髓質量

*移植過程：使用骨髓移植儀進行細胞分離和洗滌，然后將細胞懸液緩慢輸注給患者

*移植后：密切監(jiān)測患者生命體征和細胞植活情況

（三）血細胞采集術

1.適應癥

(1)外周血干細胞移植：用于治療血液系統(tǒng)疾病，如白血病、淋巴瘤等

(2)血液病患者外周血細胞采集：用于治療血小板減少癥、貧血等

(3)血液保存補充：為血庫補充血細胞成分

2.采集方法

(1)血細胞動員：給予重組G-CSF等動員藥物

*動員方案：根據(jù)患者情況選擇合適的動員方案，一般給予rhG-CSF5-10μg/kg/d，皮下注射，連續(xù)5-7天

*動員效果：動員后外周血白細胞計數(shù)應顯著升高，通常>10×10^9/L

(2)采集設備：使用血細胞分離機進行單采

*常用設備：如COBESpectra、FreseniusCellPro等

*采集參數(shù)：根據(jù)患者情況設置合適的采集參數(shù)，如血流速度、分離系數(shù)等

(3)采集流程：建立靜脈通路→連接分離機→開始采集

*靜脈通路：建立粗直的靜脈通路，以便連接分離機

*連接分離機：將分離機與患者靜脈通路連接，開始采集

*采集過程：需密切監(jiān)測患者生命體征和血細胞采集量，確保采集安全有效

3.注意事項

(1)控制采集頻率，避免過度采集：

*采集間隔：一般每周采集1-2次，每次采集量不超過患者外周血總量的30%

*采集頻率：需根據(jù)患者情況調整采集頻率，避免過度采集導致骨髓抑制

(2)監(jiān)測采集過程中血細胞質量：

*白細胞質量：監(jiān)測白細胞回收率、純度等指標

*血小板質量：監(jiān)測血小板回收率、純度等指標

(3)采集后及時補充血小板等成分：

*補充量：根據(jù)采集量及時補充血小板等成分

*補充值：一般補充量應為采集量的1.5-2倍

三、術后管理規(guī)范

（一）生命體征監(jiān)測

1.術后立即監(jiān)測：每30分鐘測量生命體征，包括血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等，直至生命體征平穩(wěn)

2.穩(wěn)定后監(jiān)測：每2小時監(jiān)測一次，直至術后24小時

3.特殊情況：根據(jù)患者狀況增加監(jiān)測頻率，如出現(xiàn)異常情況，及時報告醫(yī)生并處理

（二）并發(fā)癥預防

1.出血預防

(1)監(jiān)測凝血功能指標：術后24小時內每2小時監(jiān)測一次PT、APTT、INR等指標，直至凝血功能恢復正常

(2)適當使用止血藥物：根據(jù)患者情