病例質(zhì)量檢查制度病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲制度病歷書寫規(guī)范要求基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書寫使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。格式要求門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。內(nèi)容要求入院記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。日常病程記錄是對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。病歷質(zhì)量檢查流程科室自查各臨床科室成立病歷質(zhì)量管理小組，由科主任擔(dān)任組長，成員包括護(hù)士長及高年資醫(yī)師?？剖也v質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)本科室病歷的日常檢查工作。在患者出院后，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)完成病歷書寫，并交由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行審核。上級(jí)醫(yī)師審核后，病歷由科室病歷質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面檢查。檢查內(nèi)容包括病歷的書寫規(guī)范、內(nèi)容完整性、診斷準(zhǔn)確性、治療合理性等方面。醫(yī)務(wù)科抽檢醫(yī)務(wù)科定期對(duì)各科室的病歷進(jìn)行抽檢。抽檢比例根據(jù)科室的實(shí)際情況確定，一般不低于出院病歷總數(shù)的5%。醫(yī)務(wù)科組織由資深醫(yī)師組成的病歷質(zhì)量評(píng)審小組，對(duì)抽檢的病歷進(jìn)行嚴(yán)格檢查。評(píng)審小組按照病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)每份病歷進(jìn)行評(píng)分，并記錄存在的問題。終末病歷檢查患者出院后，病歷統(tǒng)一由病案室回收。病案室在接收病歷時(shí)，對(duì)病歷的完整性進(jìn)行初步檢查。對(duì)于存在缺失或不完整的病歷，及時(shí)通知相關(guān)科室補(bǔ)充完善。在病歷歸檔前，病案室再次對(duì)病歷進(jìn)行全面檢查，確保病歷符合歸檔要求。環(huán)節(jié)病歷檢查除了終末病歷檢查外，還應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)環(huán)節(jié)病歷的檢查。醫(yī)務(wù)科不定期深入臨床科室，對(duì)正在運(yùn)行的病歷進(jìn)行檢查。重點(diǎn)檢查病歷的及時(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性，以及對(duì)病情變化的記錄和處理措施。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給主管醫(yī)師，并督促其立即整改。病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)甲級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)1.病歷書寫規(guī)范，符合《病歷書寫基本規(guī)范》的要求。2.內(nèi)容完整，各項(xiàng)記錄齊全，無漏項(xiàng)。3.診斷明確，診斷依據(jù)充分，鑒別診斷合理。4.治療方案合理，符合診療常規(guī)和臨床路徑。5.病情觀察及時(shí)，記錄準(zhǔn)確，對(duì)病情變化有詳細(xì)的分析和處理措施。6.手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書等各種知情同意書簽署規(guī)范，患者或其家屬簽字齊全。7.醫(yī)囑單書寫規(guī)范，無錯(cuò)誤、遺漏。8.輔助檢查報(bào)告單齊全，檢查結(jié)果有分析和記錄。9.病歷首頁填寫準(zhǔn)確、完整。乙級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)1.病歷書寫基本規(guī)范，但存在個(gè)別不符合《病歷書寫基本規(guī)范》的問題。2.內(nèi)容基本完整，但有少量漏項(xiàng)。3.診斷基本明確，但診斷依據(jù)不夠充分或鑒別診斷不夠合理。4.治療方案基本合理，但存在一些可改進(jìn)之處。5.病情觀察基本及時(shí)，但記錄不夠準(zhǔn)確或?qū)Σ∏樽兓姆治龊吞幚泶胧┎粔蛟敿?xì)。6.各種知情同意書簽署基本規(guī)范，但存在個(gè)別簽字不齊全的情況。7.醫(yī)囑單書寫基本規(guī)范，但有少量錯(cuò)誤或遺漏。8.輔助檢查報(bào)告單基本齊全，但有少量結(jié)果未分析或記錄。9.病歷首頁填寫基本準(zhǔn)確，但有個(gè)別項(xiàng)目填寫不完整。丙級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)1.病歷書寫不規(guī)范，存在較多不符合《病歷書寫基本規(guī)范》的問題。2.內(nèi)容不完整，有重要漏項(xiàng)。3.診斷不明確，診斷依據(jù)不足，鑒別診斷不合理。4.治療方案不合理，違反診療常規(guī)和臨床路徑。5.病情觀察不及時(shí)，記錄不準(zhǔn)確，對(duì)病情變化無分析和處理措施。6.各種知情同意書簽署不規(guī)范，存在嚴(yán)重簽字不全或未簽署的情況。7.醫(yī)囑單書寫錯(cuò)誤較多，存在嚴(yán)重遺漏。8.輔助檢查報(bào)告單缺失較多，結(jié)果未分析或記錄。9.病歷首頁填寫錯(cuò)誤較多，重要項(xiàng)目未填寫。病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲措施獎(jiǎng)勵(lì)措施1.對(duì)于病歷質(zhì)量連續(xù)三個(gè)月達(dá)到甲級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)且無任何質(zhì)量問題的科室，給予該科室一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，如頒發(fā)獎(jiǎng)金、獎(jiǎng)品等。2.對(duì)在病歷質(zhì)量檢查中表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)師，在職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)等方面予以優(yōu)先考慮。3.設(shè)立病歷質(zhì)量專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)基金，對(duì)在病歷書寫和質(zhì)量管理工作中做出突出貢獻(xiàn)的個(gè)人或科室進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。4.定期組織病歷質(zhì)量優(yōu)秀案例評(píng)選活動(dòng)，對(duì)評(píng)選出的優(yōu)秀病歷進(jìn)行展示和學(xué)習(xí)，同時(shí)給予作者一定的獎(jiǎng)勵(lì)。懲罰措施1.對(duì)于病歷質(zhì)量未達(dá)到乙級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)的科室，給予該科室通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令其限期整改。2.對(duì)存在丙級(jí)病歷的科室，扣除該科室當(dāng)月的質(zhì)量考核分?jǐn)?shù)，并取消該科室當(dāng)年的評(píng)先評(píng)優(yōu)資格。3.對(duì)于書寫丙級(jí)病歷的醫(yī)師，給予警告處分，并扣除其當(dāng)月的績效獎(jiǎng)金。4.對(duì)多次出現(xiàn)病歷質(zhì)量問題的醫(yī)師，進(jìn)行離崗培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可重新上崗。5.若因病歷質(zhì)量問題導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的，按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理，包括經(jīng)濟(jì)賠償、行政處分等。病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)分析總結(jié)定期對(duì)病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，找出存在的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)。分析問題產(chǎn)生的原因，如醫(yī)師對(duì)病歷書寫規(guī)范的掌握程度不夠、工作責(zé)任心不強(qiáng)、管理措施不到位等。制定改進(jìn)措施根據(jù)分析總結(jié)的結(jié)果，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施。對(duì)于因醫(yī)師對(duì)病歷書寫規(guī)范不熟悉導(dǎo)致的問題，組織相關(guān)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)；對(duì)于因工作責(zé)任心不強(qiáng)導(dǎo)致的問題，加強(qiáng)職業(yè)道德教育和監(jiān)督管理；對(duì)于因管理措施不到位導(dǎo)致的問題，完善相關(guān)制度和流程。實(shí)施與監(jiān)督將改進(jìn)措施落實(shí)到具體的科室和個(gè)人，并明確責(zé)任人和完成時(shí)間。醫(yī)務(wù)科對(duì)改進(jìn)措施的實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，定期評(píng)估改進(jìn)效果。效果評(píng)價(jià)通過定期的病歷質(zhì)量檢查和分析，評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的實(shí)施效果。如果改進(jìn)效果不明顯，重新分析原因，調(diào)整改進(jìn)措施，直至病歷質(zhì)量得到有效提升。培訓(xùn)與教育新入職醫(yī)師培訓(xùn)對(duì)新入職的醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，使其熟悉《病歷書寫基本規(guī)范》的要求。培訓(xùn)內(nèi)容包括病歷的格式、內(nèi)容、書寫要求等方面。通過理論授課、案例分析、模擬書寫等方式，讓新入職醫(yī)師掌握病歷書寫的基本技能。定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)醫(yī)院定期組織全體醫(yī)師進(jìn)行病歷質(zhì)量管理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課，講解最新的病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量管理要求。學(xué)習(xí)內(nèi)容還包括病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)、常見問題分析、典型案例討論等方面。通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高醫(yī)師的病歷書寫水平和質(zhì)量管理意識(shí)。專項(xiàng)培訓(xùn)針對(duì)病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問題，組織專項(xiàng)培訓(xùn)。例如，如果發(fā)現(xiàn)很多醫(yī)師在病情分析和診療計(jì)劃的書寫方面存在問題，就組織專門的培訓(xùn)，講解病情分析和診療計(jì)劃的書寫方法和要點(diǎn)。監(jiān)督與管理建立監(jiān)督機(jī)制醫(yī)院建立健全病歷質(zhì)量管理監(jiān)督機(jī)制，明確各部門和人員的職責(zé)。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量的全面管理和監(jiān)督檢查；科室病歷質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)本科室病歷的日常管理和檢查；病案室負(fù)責(zé)病歷的回收、歸檔和終末檢查。加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)各部門之間要加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，形成工作合力。醫(yī)務(wù)科要及時(shí)將病歷質(zhì)量檢查結(jié)果反饋給科室和醫(yī)師，并督促其整改；科室要積極配合醫(yī)務(wù)科的工作，及時(shí)落實(shí)整改措施；病案室要與臨床科室保持密切聯(lián)系，確保病歷的及時(shí)回收和歸檔。定期評(píng)估定期對(duì)病歷質(zhì)量管理工作進(jìn)行評(píng)估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷完善管理措施。評(píng)估內(nèi)容包括病歷質(zhì)量檢查制度的執(zhí)行情況、獎(jiǎng)懲措施的落實(shí)情況、培訓(xùn)教育的效果等方面。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，調(diào)整和優(yōu)化病歷質(zhì)量管理工作。信息化管理電子病歷系統(tǒng)建設(shè)醫(yī)院建立完善的電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷的電子化書寫、存儲(chǔ)和管理。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備病歷模板、智能提醒、質(zhì)量控制等功能，提高病歷書寫的效率和質(zhì)量。利用信息化手段進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控通過電子病歷系統(tǒng)，對(duì)病