2026年醫(yī)院核心制度執(zhí)行檢查及管理辦法細(xì)則第一章總則第一條目的為進(jìn)一步加強醫(yī)院管理，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，規(guī)范醫(yī)院核心制度的執(zhí)行，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門的要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況，特制定本檢查及管理辦法細(xì)則。第二條適用范圍本細(xì)則適用于醫(yī)院內(nèi)所有臨床、醫(yī)技科室及相關(guān)管理部門。第三條核心制度內(nèi)容本細(xì)則所涉及的醫(yī)院核心制度包括但不限于首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、會診制度、分級護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、臨床用血審核制度、危急值報告制度、醫(yī)療安全（不良）事件報告制度、抗菌藥物分級管理制度等。第二章檢查組織與職責(zé)第四條檢查組織架構(gòu)成立醫(yī)院核心制度執(zhí)行檢查小組，由醫(yī)院分管醫(yī)療的副院長任組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感科等職能部門負(fù)責(zé)人及臨床、醫(yī)技科室專家為成員。檢查小組下設(shè)辦公室，設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)日常工作的組織協(xié)調(diào)。第五條檢查小組職責(zé)1.組長職責(zé)：全面領(lǐng)導(dǎo)核心制度執(zhí)行檢查工作，審定檢查計劃、檢查結(jié)果及整改措施，對重大問題進(jìn)行決策。2.成員職責(zé)：參與檢查計劃的制定，定期對各科室核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查、評估和指導(dǎo)，提出改進(jìn)意見和建議，對檢查結(jié)果進(jìn)行分析和總結(jié)。3.辦公室職責(zé)：負(fù)責(zé)制定年度檢查計劃和方案，組織協(xié)調(diào)檢查人員的分組和培訓(xùn)，收集、整理檢查資料，撰寫檢查報告，跟蹤整改措施的落實情況。第三章檢查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)第六條首診負(fù)責(zé)制度1.首診醫(yī)生對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁推諉患者。2.對診斷不明確的患者，首診醫(yī)生應(yīng)及時請相關(guān)科室會診，并做好會診記錄。3.對急、危、重患者，首診醫(yī)生應(yīng)立即組織搶救，不得以任何理由拖延或拒絕搶救。檢查標(biāo)準(zhǔn)：查閱門診、急診病歷和住院病歷，檢查首診醫(yī)生是否及時接診患者，是否對患者進(jìn)行全面的檢查和診斷，是否存在推諉患者的情況；查看會診記錄和搶救記錄，檢查會診是否及時、搶救措施是否得力。第七條三級查房制度1.主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）每周至少查房2次，主治醫(yī)師每天查房1次，住院醫(yī)師每天至少查房2次。2.查房內(nèi)容包括對患者的病情評估、診療方案的調(diào)整、病歷書寫的指導(dǎo)等。3.查房后應(yīng)及時記錄查房意見。檢查標(biāo)準(zhǔn)：查看各級醫(yī)師的查房記錄，檢查查房次數(shù)是否符合要求，查房內(nèi)容是否全面、準(zhǔn)確，查房意見是否有針對性和指導(dǎo)性。第八條會診制度1.普通會診應(yīng)在24小時內(nèi)完成，急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場。2.會診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)了解患者的病情，認(rèn)真進(jìn)行檢查，提出會診意見，并及時記錄在會診單上。3.會診結(jié)束后，申請科室應(yīng)將會診意見及時告知患者及家屬。檢查標(biāo)準(zhǔn)：查閱會診申請單和會診記錄，檢查會診時間是否符合要求，會診意見是否明確、合理，申請科室是否及時告知患者及家屬會診意見。第九條分級護(hù)理制度1.根據(jù)患者的病情和生活自理能力，確定護(hù)理級別，分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。2.護(hù)士應(yīng)根據(jù)護(hù)理級別，按照護(hù)理規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)為患者提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)。3.護(hù)理記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整地反映患者的病情變化和護(hù)理措施的執(zhí)行情況。檢查標(biāo)準(zhǔn)：查看護(hù)理級別確定依據(jù)是否合理，護(hù)理記錄是否與護(hù)理級別相符合，護(hù)士是否按照護(hù)理級別為患者提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)。第十條值班和交接班制度1.各科室應(yīng)建立健全值班制度，明確值班人員的職責(zé)和要求。2.值班人員應(yīng)堅守崗位，不得擅自離崗、串崗。3.交接班時，交班人員應(yīng)向接班人員詳細(xì)交代患者的病情、治療情況、護(hù)理要點等，接班人員應(yīng)認(rèn)真聽取并做好記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)：查看值班安排表，檢查值班人員是否按時到崗、是否遵守值班紀(jì)律；查閱交接班記錄，檢查交接班內(nèi)容是否完整、準(zhǔn)確。第十一條疑難病例討論制度1.對診斷不明確、治療效果不佳的疑難病例，應(yīng)及時組織疑難病例討論。2.討論由科主任或具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，相關(guān)人員參加。3.討論內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案等，討論結(jié)果應(yīng)記錄在案。檢查標(biāo)準(zhǔn)：查閱疑難病例討論記錄，檢查討論是否及時組織，主持人和參加人員是否符合要求，討論內(nèi)容是否全面、深入，討論結(jié)果是否有針對性和指導(dǎo)性。第十二條死亡病例討論制度1.患者死亡后1周內(nèi)，應(yīng)組織死亡病例討論。特殊病例（如死因不明、醫(yī)療糾紛等）應(yīng)及時討論。2.討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)人員參加。3.討論內(nèi)容包括死亡原因、診療過程回顧、經(jīng)驗教訓(xùn)總結(jié)等，討論結(jié)果應(yīng)記錄在案。檢查標(biāo)準(zhǔn)：查閱死亡病例討論記錄，檢查討論時間是否符合要求，主持人和參加人員是否符合要求，討論內(nèi)容是否全面、客觀，是否總結(jié)出經(jīng)驗教訓(xùn)。第十三條手術(shù)分級管理制度1.根據(jù)手術(shù)風(fēng)險程度、復(fù)雜程度和技術(shù)難度，將手術(shù)分為四級。2.手術(shù)醫(yī)師應(yīng)具備相應(yīng)的手術(shù)資格，按照手術(shù)分級權(quán)限開展手術(shù)。3.重大手術(shù)、新技術(shù)新項目手術(shù)等應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論和審批。檢查標(biāo)準(zhǔn)：查看手術(shù)分級管理目錄，檢查手術(shù)分級是否準(zhǔn)確；查閱手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)資格證書，檢查手術(shù)醫(yī)師是否具備相應(yīng)的手術(shù)資格；查閱手術(shù)審批記錄和術(shù)前討論記錄，檢查重大手術(shù)、新技術(shù)新項目手術(shù)是否按規(guī)定進(jìn)行討論和審批。第十四條術(shù)前討論制度1.對重大、疑難、復(fù)雜手術(shù)及新開展的手術(shù)，應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。2.討論由科主任或具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長等參加。3.討論內(nèi)容包括手術(shù)指征、手術(shù)方案、麻醉方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施等，討論結(jié)果應(yīng)記錄在案。檢查標(biāo)準(zhǔn)：查閱術(shù)前討論記錄，檢查討論是否及時組織，主持人和參加人員是否符合要求，討論內(nèi)容是否全面、深入，討論結(jié)果是否有針對性和指導(dǎo)性。第十五條查對制度1.醫(yī)囑查對：護(hù)士在處理醫(yī)囑時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，對醫(yī)囑內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真核對。2.輸血查對：在輸血前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格核對患者的姓名、血型、血袋號等信息，確保輸血安全。3.手術(shù)查對：手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士應(yīng)共同核對患者信息、手術(shù)部位、手術(shù)方式等，防止手術(shù)差錯。檢查標(biāo)準(zhǔn)：查看醫(yī)囑執(zhí)行記錄、輸血記錄和手術(shù)記錄，檢查是否嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，是否存在查對錯誤的情況。第十六條病歷書寫基本規(guī)范與管理制度1.病歷書寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫。2.入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成。3.病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行書寫，不得隨意涂改、偽造。檢查標(biāo)準(zhǔn)：查閱病歷，檢查病歷書寫是否符合規(guī)范要求，書寫時間是否符合規(guī)定，是否存在涂改、偽造等情況。第十七條臨床用血審核制度1.臨床用血申請應(yīng)嚴(yán)格按照用血指征進(jìn)行，由經(jīng)治醫(yī)師填寫用血申請單，并簽字。2.輸血科應(yīng)嚴(yán)格審核用血申請，對不符合用血指征的申請予以退回。3.輸血過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，及時處理輸血不良反應(yīng)。檢查標(biāo)準(zhǔn)：查看用血申請單和輸血記錄，檢查用血申請是否符合用血指征，輸血科審核是否嚴(yán)格，輸血過程中是否觀察患者反應(yīng)并及時處理不良反應(yīng)。第十八條危急值報告制度1.各科室應(yīng)建立危急值報告登記本，明確危急值項目和報告范圍。2.當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)危急值時，檢查科室應(yīng)立即通知臨床科室，并記錄通知時間和接報人員。3.臨床科室接到危急值報告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)的處理措施，并記錄處理情況。檢查標(biāo)準(zhǔn)：查看危急值報告登記本，檢查危急值項目和報告范圍是否明確，檢查科室是否及時通知臨床科室，臨床科室是否及時處理危急值并記錄處理情況。第十九條醫(yī)療安全（不良）事件報告制度1.各科室應(yīng)鼓勵醫(yī)護(hù)人員積極上報醫(yī)療安全（不良）事件，不得隱瞞不報。2.發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件后，當(dāng)事人應(yīng)立即報告科室負(fù)責(zé)人，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時組織調(diào)查和處理，并在規(guī)定時間內(nèi)上報醫(yī)務(wù)科。3.醫(yī)務(wù)科應(yīng)對上報的醫(yī)療安全（不良）事件進(jìn)行分析和總結(jié)，提出整改措施。檢查標(biāo)準(zhǔn)：查看醫(yī)療安全（不良）事件報告記錄，檢查是否存在隱瞞不報的情況，報告是否及時，科室是否進(jìn)行調(diào)查和處理，醫(yī)務(wù)科是否進(jìn)行分析和總結(jié)并提出整改措施。第二十條抗菌藥物分級管理制度1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級。2.醫(yī)師應(yīng)按照抗菌藥物分級管理的規(guī)定，合理使用抗菌藥物。3.特殊使用級抗菌藥物的使用應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，經(jīng)會診同意后方可使用。檢查標(biāo)準(zhǔn)：查看抗菌藥物處方和醫(yī)囑，檢查抗菌藥物的使用是否符合分級管理規(guī)定，特殊使用級抗菌藥物的使用是否有會診記錄和指征。第四章檢查方法與頻率第二十一條檢查方法1.病歷查閱：通過查閱門診病歷、住院病歷、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等，檢查各項核心制度的執(zhí)行情況。2.現(xiàn)場查看：到病房、手術(shù)室、檢查科室等現(xiàn)場，查看醫(yī)護(hù)人員的實際操作情況，檢查制度的執(zhí)行情況。3.人員訪談：與醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬進(jìn)行訪談，了解他們對核心制度的知曉情況和執(zhí)行情況。4.數(shù)據(jù)分析：對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行統(tǒng)計分析，找出存在的薄弱環(huán)節(jié)和共性問題。第二十二條檢查頻率1.定期檢查：醫(yī)院核心制度執(zhí)行檢查小組每月組織一次全面檢查，對各科室核心制度的執(zhí)行情況進(jìn)行綜合評估。2.不定期檢查：各職能部門根據(jù)工作需要，不定期對相關(guān)科室的核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行專項檢查。3.重點督查：對存在問題較多或發(fā)生醫(yī)療安全事件的科室，進(jìn)行重點督查，跟蹤整改情況。第五章檢查結(jié)果處理與整改第二十三條結(jié)果反饋檢查結(jié)束后，檢查小組應(yīng)及時將檢查結(jié)果反饋給被檢查科室。反饋內(nèi)容包括檢查中發(fā)現(xiàn)的問題、存在問題的科室和個人、整改要求和期限等。第二十四條整改措施被檢查科室應(yīng)根據(jù)檢查結(jié)果，制定切實可行的整改措施，明確整改責(zé)任人和整改期限。整改措施應(yīng)具有針對性和可操作性，確保問題得到有效解決。第二十五條跟蹤復(fù)查檢查小組應(yīng)對被檢查科室的整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，對整改不力或拒不整改的科室和個人，進(jìn)行嚴(yán)肅問責(zé)。第二十六條績效掛鉤將核心制度執(zhí)行情況納入科室和個人的績效考核，對執(zhí)行情況好的科室和個人進(jìn)行表彰和獎勵，對執(zhí)行情況差的科室和個人進(jìn)行批評和處罰。第六章培訓(xùn)與教育第二十七條培訓(xùn)計劃醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門應(yīng)制定年度核心制度培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間和培訓(xùn)方式。第二十八條培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)內(nèi)容包括核心制度的內(nèi)容、意義、執(zhí)行要求和方法等，同時結(jié)合實際案例進(jìn)行分析和講解，提高醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)識和執(zhí)行能力。第二十九條培訓(xùn)方式培訓(xùn)方式包括集中授課、專題講座、案例分析、現(xiàn)場演示等，采用多種方式相結(jié)合，提高培訓(xùn)效果。第三十條考核評價培訓(xùn)結(jié)束后，應(yīng)對培訓(xùn)對象進(jìn)行考核評價，了解他們對核心制度的掌握情況和執(zhí)行情況?？己私Y(jié)果納入個人績效考核。第七章檔案