社區(qū)體重管理服務(wù)指南2026隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展和生活方式變遷，超重和肥胖已成為亟待應(yīng)對(duì)的重大公共衛(wèi)生問題。我國(guó)成人超重率、肥胖率分別達(dá)34.3%和16.4%，青少年肥胖率已接近發(fā)達(dá)國(guó)家水平

［1］

。超重和肥胖是多種疾病的危險(xiǎn)因素，顯著危害居民健康與生命質(zhì)量，帶來沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

［2,3］

。社區(qū)是體重管理（本指南特指針對(duì)超重和肥胖的管理）工作的核心場(chǎng)域，在應(yīng)對(duì)這一挑戰(zhàn)中扮演關(guān)鍵角色。此處的“社區(qū)”不僅涵蓋提供專業(yè)醫(yī)療服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，更延伸指由家庭、學(xué)校、工作場(chǎng)所及社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)所構(gòu)成的綜合健康生態(tài)系統(tǒng)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心憑借其接近居民、服務(wù)連續(xù)、干預(yù)可及的優(yōu)勢(shì)，在超重和肥胖人群的健康教育、篩查、初步診斷和評(píng)估、轉(zhuǎn)診、干預(yù)及長(zhǎng)期隨訪管理工作中發(fā)揮著核心樞紐作用

［4］

。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)構(gòu)建了以居民健康為中心的平臺(tái)，突出全科醫(yī)學(xué)“全人、全家、全程、全隊(duì)、全社區(qū)”的服務(wù)特色，可顯著提升居民體重管理的連續(xù)性、依從性和長(zhǎng)期效果。為規(guī)范社區(qū)體重管理實(shí)踐，由上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)師分會(huì)牽頭，聯(lián)合內(nèi)分泌代謝病學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、精神醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)及全科醫(yī)學(xué)等多領(lǐng)域的資深專家共同組成指南制訂專家組，基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)和推薦分級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)（GRADE）證據(jù)分級(jí)體系，整合最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，通過結(jié)構(gòu)化共識(shí)會(huì)議進(jìn)行多輪論證，最終形成推薦意見。其目的是為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)生及管理者提供一套科學(xué)、實(shí)用且可操作的體重管理路徑，推動(dòng)體重管理與家庭醫(yī)生服務(wù)的深度融合。第一部分超重和肥胖的社區(qū)篩查一、肥胖的定義及分類肥胖是一種由遺傳和環(huán)境等因素共同導(dǎo)致的脂肪組織過度積累或分布失調(diào)、功能異常的慢性、進(jìn)行性、復(fù)發(fā)性疾病。根據(jù)發(fā)病機(jī)制及病因，肥胖可分為單純性肥胖和繼發(fā)性肥胖兩大類。單純性肥胖又稱原發(fā)性肥胖，無明顯內(nèi)分泌、代謝病病因可尋；而繼發(fā)性肥胖是指繼發(fā)于神經(jīng)-內(nèi)分泌-代謝紊亂基礎(chǔ)上的肥胖。此外，依據(jù)脂肪積聚部位，肥胖可分為中心型肥胖（腹型肥胖）和周圍型肥胖（皮下脂肪型肥胖）。中心型肥胖以脂肪主要蓄積于腹部為特征，內(nèi)臟脂肪增加，腰部增粗，呈現(xiàn)“蘋果型身材”，此型肥胖更易患糖尿病等代謝性疾病。周圍型肥胖以脂肪積聚于臀部、大腿等處為特征，呈現(xiàn)“梨型身材”，臀部和大腿皮下脂肪具有一些特殊的“保護(hù)性”代謝特征。因此，在體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）相同的情況下，周圍型肥胖者患心血管疾病與2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)顯著低于中心型肥胖者

［4,5］

。二、超重和肥胖的社區(qū)篩查指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）體重指數(shù)BMI是國(guó)際上應(yīng)用最廣泛的判斷超重和肥胖的簡(jiǎn)易指標(biāo)。成年人可使用BMI篩查，兒童可使用性別年齡別BMI進(jìn)行篩查，推薦每年至少測(cè)量計(jì)算1次。計(jì)算公式：BMI=體重（kg）/身高

2（m

2）。我國(guó)目前采用BMI≥24.0kg/m

2和BMI≥28.0kg/m

2分別作為≥18歲成人超重和肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)

［6］

。因老年人常出現(xiàn)身高丟失（例如骨質(zhì)疏松、脊柱后凸），對(duì)老年人應(yīng)采用當(dāng)次測(cè)量的身高、體重計(jì)算BMI

［7］

。不同年齡段成年人的適宜BMI有所差異，老年人略高（表1）

［8］

。BMI并不能準(zhǔn)確反映脂肪分布和身體成分，BMI可能會(huì)高估肌肉型個(gè)體（如專業(yè)運(yùn)動(dòng)員或健身愛好者）的超重或肥胖程度；并低估年長(zhǎng)者的超重或肥胖程度，因?yàn)榧∪饬侩S年齡增長(zhǎng)會(huì)減少。（二）腰圍腰圍是反映腹部?jī)?nèi)臟脂肪蓄積的簡(jiǎn)單而實(shí)用的指標(biāo)。腰圍是判斷中心型肥胖的簡(jiǎn)易指標(biāo)，也是定義代謝綜合征的關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)之一，是較BMI與健康風(fēng)險(xiǎn)更相關(guān)的測(cè)量指標(biāo)

［4］

。測(cè)量方法：被測(cè)量者取立位，測(cè)量腋中線肋弓下緣和髂嵴連線中點(diǎn)的水平位置處體圍的周徑長(zhǎng)度。成年人根據(jù)腰圍可診斷中心型肥胖（表2）

［6］

。由腰圍所衍生的其他人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)，如腰臀比（即腰圍除以臀部最寬處測(cè)量的臀圍）

［9］

和腰圍身高比（即腰圍除以身高）

［10］

也可作為衡量中心型肥胖的替代指標(biāo)。（三）體脂率測(cè)量人體脂肪含量（體脂率）也可用于肥胖的判斷。目前認(rèn)為成年男性體脂率>25%或女性>30%可以判斷為體脂過多

［11］

。體脂率可以通過生物電阻抗分析法（bio-electricalimpedanceanalysis，BIA）或雙能X線吸收法（dualenergyX-rayabsorptiometry，DXA）進(jìn)行測(cè)量。其中BIA具有快速、無創(chuàng)、安全等特點(diǎn)，而且操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉，近年來應(yīng)用較廣泛。BIA還可以測(cè)量人體骨骼肌的重量和百分比，以識(shí)別肌少性肥胖。但BIA測(cè)量的精度不高，測(cè)定值僅能作為參考。而DXA是國(guó)際公認(rèn)的測(cè)定機(jī)體成分的“金標(biāo)準(zhǔn)”之一（包括脂肪成分的量和分布）

［4］

，可對(duì)機(jī)體脂肪組織、非脂肪組織和骨礦含量進(jìn)行特定分區(qū)測(cè)量，具有良好重復(fù)性及準(zhǔn)確性。需要指出的是，目前本指南僅推薦BMI和腰圍作為社區(qū)超重和肥胖的常規(guī)篩查指標(biāo)。由于體脂率的測(cè)量受限于檢測(cè)方法的準(zhǔn)確性、參考范圍尚未完全統(tǒng)一等因素，故其結(jié)果僅用作臨床評(píng)估、干預(yù)效果隨訪時(shí)的參考，不用于常規(guī)篩查。第二部分超重和肥胖的臨床綜合評(píng)估與轉(zhuǎn)診一、臨床綜合評(píng)估（一）病史采集對(duì)篩查出的超重和肥胖患者進(jìn)行初始評(píng)估時(shí)，應(yīng)詳細(xì)采集相關(guān)病史，以明確病因，并全面規(guī)劃管理策略。1.體重史：應(yīng)詢問如出生時(shí)體重，體重開始增加的年齡，與體重增加相關(guān)的事件誘因（如妊娠、求學(xué)、結(jié)婚或離婚、親人離世、戒煙等），體重增加的進(jìn)展速度等。2.癥狀系統(tǒng)回顧：全面詢問包括提示繼發(fā)性病因的癥狀（如饑餓感、心悸、出汗、頭暈、乏力、手抖、抽搐、意識(shí)障礙、怕冷、浮腫等），提示肥胖合并癥的癥狀（如腹痛、打鼾、夜尿增多、嗜睡、髖部疼痛、膝部疼痛、月經(jīng)異常等），提示合并精神心理問題的癥狀（如暴飲暴食、催吐、焦慮、抑郁、興趣減退、入睡困難等），兒童和青少年提示肥胖相關(guān)綜合征的癥狀（如發(fā)育遲緩、身材矮小、身高增長(zhǎng)速度減慢、青春期延遲等）。3.既往疾病史：包括心血管疾?。ㄈ绺哐獕?、心力衰竭、動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病、心房顫動(dòng)和肺動(dòng)脈高壓等），內(nèi)分泌疾?。ㄈ缂谞钕俟δ軠p退癥、庫(kù)欣綜合征、下丘腦疾病、生長(zhǎng)激素缺乏癥、糖尿病前期或2型糖尿病、血脂異常、多囊卵巢綜合征、男性性腺功能減退等），阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructivesleepapnea，OSA），慢性腎臟病，代謝相關(guān)脂肪性肝病，腫瘤等。4.藥物使用史：包括抗精神病類藥物（如奧氮平、氯氮平、利培酮等），抗抑郁藥物（如阿米替林、帕羅西汀等），心境穩(wěn)定劑（如丙戊酸鹽、卡馬西平、碳酸鋰等），激素類藥物（如糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥等），降糖藥物（如胰島素、胰島素促泌劑和噻唑烷二酮類等），β受體阻滯劑等。5.生活方式：包括膳食史（如進(jìn)餐模式、進(jìn)食頻率、食物偏好、外出就餐、食用外賣食物和預(yù)制食品等），活動(dòng)史（如身體活動(dòng)頻次與強(qiáng)度、久坐行為等），睡眠史（如日常睡眠時(shí)長(zhǎng)、睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間規(guī)律、睡眠障礙情況等），吸煙和飲酒史等情況。6.心理健康：包括情緒障礙（如抑郁障礙、焦慮障礙等）、進(jìn)食障礙（如暴食、貪食、厭食等）、睡眠障礙及其他可能影響體重管理的精神心理問題。在社區(qū)初步篩查中，可使用簡(jiǎn)短自評(píng)量表進(jìn)行評(píng)估，如抑郁自評(píng)量表（self-ratingdepressionscale，SDS）、2條目簡(jiǎn)易患者健康問卷（patienthealthquestionnaire-2，PHQ-2）和9條目簡(jiǎn)易患者健康問卷（patienthealthquestionnaire-9，PHQ-9）可用于抑郁篩查；焦慮自評(píng)量表（self-ratinganxietyscale，SAS）、2條目廣泛性焦慮障礙量表（generalizedanxietydisorderscale-2，GAD-2）和7條目廣泛性焦慮障礙量表（generalizedanxietydisorderscale-7，GAD-7）可用于焦慮篩查；SCOFF飲食障礙篩查量表可用于進(jìn)食障礙篩查；癥狀自評(píng)量表（symptomchecklist-90，SCL-90）可用于一般癥狀評(píng)估；感知壓力量表（perceivedstressscale，PSS）可用于壓力水平評(píng)估；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburghsleepqualityindex，PSQI）和阿森斯失眠量表（Athensinsomniascale，AIS）可用于睡眠狀況評(píng)估等。7.既往嘗試過的減重方式和效果。8.家族史和家庭背景：一級(jí)親屬是否有肥胖或肥胖相關(guān)疾病史。在與服務(wù)對(duì)象及其家庭討論體重管理方案前，建議還應(yīng)評(píng)估：家庭經(jīng)濟(jì)情況（如食物獲取情況、家庭居住條件等），家庭支持情況（如家庭成員對(duì)體重管理的支持程度等），社會(huì)文化因素（如服務(wù)對(duì)象和家庭成員對(duì)體重的看法、文化偏好、社會(huì)功能等）。（二）體格檢查如發(fā)現(xiàn)以下體征，需要警惕繼發(fā)性肥胖的可能，包括甲狀腺腫大（提示甲狀腺功能減退癥），近端肌無力、滿月臉、水牛背、紫紋（提示庫(kù)欣綜合征），以及痤瘡、多毛（提示多囊卵巢綜合征）等。兒童和青少年的某些畸形特征和肌張力低下等提示可能存在綜合征性肥胖癥或單基因肥胖癥

［12,13］

。（三）繼發(fā)性肥胖的鑒別診斷可結(jié)合病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等排除繼發(fā)性肥胖

［14］

，常見引起繼發(fā)性肥胖的疾病包括：1.甲狀腺功能減退癥：臨床甲狀腺功能減退癥患者通常出現(xiàn)體重增加，可能由于代謝率低下，脂肪動(dòng)員相對(duì)較少，且伴有黏液性水腫。臨床可表現(xiàn)怕冷、水腫、乏力、嗜睡、記憶力下降、體重增加、大便秘結(jié)等癥狀，需測(cè)定甲狀腺功能以助鑒別。血清促甲狀腺激素（thyroidstimulatinghormone，TSH）濃度在正常范圍內(nèi)升高也與成人體重輕度增加相關(guān)

［15］

。2.庫(kù)欣綜合征：常見特征是累及軀干、腹部、腸系膜和縱隔的進(jìn)行性中心型肥胖。面部和頸部通常有脂肪組織堆積（“滿月臉”），背部和鎖骨上脂肪墊增大（“水牛背”），而四肢通常不胖并常出現(xiàn)肌肉萎縮。其他臨床表現(xiàn)如紫紋、痤瘡、糖代謝異常、高血壓、骨質(zhì)疏松等。測(cè)定血尿皮質(zhì)醇等可提示

［16］

。3.下丘腦或垂體疾?。耗[瘤、創(chuàng)傷、手術(shù)等病因?qū)е孪虑鹉X或垂體損傷會(huì)出現(xiàn)多食、能量消耗減少，繼而發(fā)生肥胖?？沙霈F(xiàn)一系列內(nèi)分泌功能異常的臨床表現(xiàn)，伴發(fā)頭痛、嘔吐、視力改變、視野改變等癥狀。進(jìn)行垂體及靶腺激素測(cè)定可提示

［17］

。4.性腺功能減退癥：可有性功能減退、月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、不育、男性乳房發(fā)育等。檢查垂體促性腺激素和性激素水平（促卵泡生成素、促黃體生成素、催乳素、雌二醇、孕酮、睪酮等）可提示。部分肥胖女性合并有多囊卵巢綜合征，表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、多發(fā)痤瘡（尤其是下頜和胸背部痤瘡）、多毛等，血清抗苗勒管激素（anti-Müllerianhormone，AMH）水平檢測(cè)有助于識(shí)別肥胖相關(guān)多囊卵巢綜合征患者

［18］

。二、轉(zhuǎn)診建議在評(píng)估過程中，如發(fā)現(xiàn)以下情況建議轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。1.疑似繼發(fā)性肥胖。2.BMI≥32.5kg/m2，且接受過至少6個(gè)月的生活方式干預(yù)后，體重下降幅度仍未達(dá)到5%者。3.合并嚴(yán)重精神障礙：包括暴食癥、神經(jīng)性貪食癥、嚴(yán)重抑郁、焦慮等，其嚴(yán)重影響體重管理，或存在自傷、自殺風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，需轉(zhuǎn)醫(yī)學(xué)心理或精神專科評(píng)估和干預(yù)。4.肥胖相關(guān)合并癥嚴(yán)重或控制不佳。5.BMI≥37.5kg/m2，或無論BMI是否達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，只要服務(wù)對(duì)象主動(dòng)咨詢并表達(dá)了強(qiáng)烈手術(shù)意愿，均建議轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院代謝減重外科進(jìn)行專業(yè)評(píng)估。第三部分體重管理目標(biāo)體重管理目標(biāo)應(yīng)分層且個(gè)體化，不僅關(guān)注體重減輕，更要關(guān)注健康行為的養(yǎng)成。一、動(dòng)機(jī)訪談動(dòng)機(jī)訪談是社區(qū)醫(yī)生與服務(wù)對(duì)象溝通，共同制定體重管理目標(biāo)的前序重要環(huán)節(jié)，有助于激發(fā)服務(wù)對(duì)象的主觀能動(dòng)性、提升依從性，進(jìn)而改善治療效果、生活質(zhì)量和滿意度。動(dòng)機(jī)訪談通過醫(yī)患溝通，使雙方明確肥胖給服務(wù)對(duì)象帶來的最重要負(fù)擔(dān)，并達(dá)成一致，將其中全部或部分負(fù)擔(dān)作為個(gè)性化體重管理目標(biāo)

［19］

。動(dòng)機(jī)訪談的過程建議采用國(guó)際上廣泛認(rèn)可的“5A”模型（表3）

［20］

。體重是一個(gè)相對(duì)敏感的話題。動(dòng)機(jī)訪談時(shí)，醫(yī)生應(yīng)注意表達(dá)共情，建議使用“體重超標(biāo)”“高BMI”等更為恰當(dāng)?shù)闹行栽~，而非“肥胖”“肥”“胖”等措辭；應(yīng)避免采取指責(zé)性言語，討論應(yīng)側(cè)重于整體健康，而非體型或外貌。鼓勵(lì)服務(wù)對(duì)象表達(dá)，發(fā)掘其在減重過程中遇到的最關(guān)鍵的困難，并在溝通中與服務(wù)對(duì)象共同選取一些可以減輕或改善的環(huán)節(jié)，作為階段性治療目標(biāo)。整個(gè)交流過程中，醫(yī)生應(yīng)注意強(qiáng)化就診者的主觀能動(dòng)性，避免爭(zhēng)論，化解抵觸情緒。開展體重管理服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)遇到BMI和腰圍正常，但存在“體重焦慮”的求診者。對(duì)于此類服務(wù)對(duì)象，應(yīng)向其提供科學(xué)的健康體重知識(shí)，破除“越瘦越好”的審美誤區(qū)，認(rèn)真傾聽其焦慮來源，引導(dǎo)其關(guān)注整體健康而非體重?cái)?shù)字，鼓勵(lì)其通過均衡膳食和規(guī)律運(yùn)動(dòng)來提升體能和改善體態(tài)，而非單純追求減輕體重。并應(yīng)警惕求診者是否存在進(jìn)食障礙或體象障礙傾向，必要時(shí)建議其至精神心理?？凭驮\。二、減重目標(biāo)對(duì)于年輕、合并癥少或僅存在合并癥風(fēng)險(xiǎn)的超重和肥胖服務(wù)對(duì)象，首個(gè)階段目標(biāo)可以設(shè)立為3~6個(gè)月減重10%~15%，以期盡快實(shí)現(xiàn)合并癥的改善或降低風(fēng)險(xiǎn)，幫助其建立減重信心，提高后續(xù)減重治療的依從性。而對(duì)于年長(zhǎng)、合并癥較多的服務(wù)對(duì)象，需要考慮減重安全性問題，可以設(shè)立相對(duì)較緩的階段目標(biāo)，如3~6個(gè)月減重5%~10%，平穩(wěn)減重，盡量避免減重不良反應(yīng)。實(shí)現(xiàn)首個(gè)階段目標(biāo)后，再設(shè)立下一階段的目標(biāo)，最終逐步實(shí)現(xiàn)個(gè)體化理想體重

［21］，通過減重可改善患者的健康狀況，實(shí)現(xiàn)臨床獲益

［14］

。三、行為目標(biāo)設(shè)定行為目標(biāo)對(duì)于服務(wù)對(duì)象的長(zhǎng)期體重管理同樣重要，應(yīng)針對(duì)整體健康行為設(shè)定目標(biāo)，而非僅針對(duì)體重。這類目標(biāo)應(yīng)在可及、可控范圍內(nèi)，目標(biāo)必須現(xiàn)實(shí)、可維持，否則可能產(chǎn)生反作用?？筛鶕?jù)“SMART”原則來設(shè)定恰當(dāng)?shù)男袨槟繕?biāo)（表5）

［22］

。第四部分社區(qū)體重管理干預(yù)措施一、飲食營(yíng)養(yǎng)治療飲食營(yíng)養(yǎng)是體重管理生活方式干預(yù)的核心。社區(qū)醫(yī)生可以提出通用的營(yíng)養(yǎng)和飲食行為建議，對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行基礎(chǔ)飲食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。（一）營(yíng)養(yǎng)攝入與能量消耗情況評(píng)估1.營(yíng)養(yǎng)攝入情況評(píng)估：社區(qū)醫(yī)生或營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)評(píng)估服務(wù)對(duì)象的飲食營(yíng)養(yǎng)攝入情況。通?？捎?4h膳食回顧法、三日稱重法或食物頻率問卷等方法。重點(diǎn)評(píng)估能量攝入、三大營(yíng)養(yǎng)素比例、進(jìn)食時(shí)間及頻率。相對(duì)簡(jiǎn)單的評(píng)估辦法是在服務(wù)對(duì)象就診時(shí)做24h膳食回顧

［23］

，要求服務(wù)對(duì)象回想前一天的所有飲食情況，包括食物種類、食用時(shí)間、食用量及飲料情況。醫(yī)生或營(yíng)養(yǎng)師可用食物圖片、量杯等工具，引導(dǎo)服務(wù)對(duì)象更精確地估計(jì)食物份量，以提高膳食評(píng)估的準(zhǔn)確性。通過分析收集的數(shù)據(jù)，評(píng)估其膳食營(yíng)養(yǎng)素充足程度和平衡性。2.能量消耗情況評(píng)估：若配備有間接能量代謝測(cè)定儀，可用其檢測(cè)服務(wù)對(duì)象的靜息代謝率（restingmetabolicrate，RMR），再根據(jù)身體活動(dòng)水平（physicalactivitylevel，PAL），估計(jì)總能量需求（kcal）=RMR×PAL。PAL一般分為3個(gè)級(jí)別：①低強(qiáng)度（PAL≤1.69）：休息、靜坐生活方式、坐位工作者；②高強(qiáng)度（PAL≥2.0）：建筑工人、農(nóng)民、礦工、運(yùn)動(dòng)員等；③其他為中等強(qiáng)度（PAL=1.70~1.99）。低強(qiáng)度和中等強(qiáng)度的PAL也可根據(jù)每日步數(shù)進(jìn)行簡(jiǎn)易測(cè)算

［24］。若沒有間接能量代謝測(cè)定儀，也可采用RMR估算法

［25］

：根據(jù)身高（cm）-105計(jì)算出理想體重（kg），再乘以能量系數(shù)15~35kcal/kg（1kcal=4.184kJ），計(jì)算服務(wù)對(duì)象的個(gè)體化總能量需求。能量系數(shù)按以下情況設(shè)定：臥床者為15kcal/kg、低強(qiáng)度身體活動(dòng)水平者為20~25kcal/kg、中等強(qiáng)度身體活動(dòng)水平者為30kcal/kg、高強(qiáng)度身體活動(dòng)水平者為35kcal/kg。（二）營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)建議1.控制總能量攝入：控制總能量攝入和保持合理膳食是體重管理的關(guān)鍵。為達(dá)到能量負(fù)平衡，并滿足能量攝入不低于人體基礎(chǔ)代謝率的基本生理需求，具體可通過以下3種方法來控制每日的總能量攝入：①基于個(gè)體RMR和PAL，在精準(zhǔn)評(píng)估每日總能量需求后，推薦超重者攝入其總需求的85%，肥胖者攝入80%；②基于服務(wù)對(duì)象現(xiàn)有的飲食攝入量，將每日能量攝入平均降低30%~50%，或每日直接減少500~1000kcal；③若上述兩種方法較難執(zhí)行，也可直接采用簡(jiǎn)易的限能量平衡膳食。推薦的每日能量攝入量為：男性1200~1500kcal，女性1000~1200kcal

［25］

。2.飲食行為建議：許多肥胖個(gè)體無法識(shí)別饑餓感、飽腹感等進(jìn)食調(diào)控生理信號(hào)，常因習(xí)慣時(shí)間、情感補(bǔ)償或條件反射進(jìn)食。社區(qū)醫(yī)生應(yīng)向服務(wù)對(duì)象提供飲食行為建議，幫助其通過行為訓(xùn)練重新辨識(shí)并回應(yīng)饑餓與飽腹等生理信號(hào)，從而調(diào)整過度進(jìn)食的行為模式，以維持代謝平衡

［26］

。社區(qū)醫(yī)生可以使用“2∶1∶1餐盤”，以簡(jiǎn)化方式向服務(wù)對(duì)象展示如何在標(biāo)準(zhǔn)餐盤（直徑20~25cm）中搭配食物，蔬菜約占一半的面積，富含蛋白質(zhì)的食物（魚蝦、肉類、蛋及大豆類）約占1/4，淀粉類主食（谷物、雜豆、薯類）占剩余1/4。非高糖水果單獨(dú)擺放在餐盤邊緣位置，可作為餐間零食（如蘋果、漿果等）。3.醫(yī)學(xué)減重膳食：目前多種膳食干預(yù)方法在體重管理中的應(yīng)用均有臨床證據(jù)支持

［21，25］

。首選限能量平衡膳食模式（calorie-restricteddiet），也可根據(jù)服務(wù)對(duì)象的情況選擇其他醫(yī)學(xué)減重膳食模式

［11］

。（1）限能量平衡膳食模式：建議優(yōu)先選擇。其要點(diǎn)是在控制總能量攝入的同時(shí)，保障食物多樣化和平衡膳食。三大宏量營(yíng)養(yǎng)素供能比：蛋白質(zhì)15%~20%，脂肪20%~30%，碳水化合物50%~60%。一日三餐供能比按3∶4∶3分配。①谷薯類：主食建議每日總攝入量150~300g，多選全谷物、低血糖生成指數(shù)（glycemicindex，GI）食物。全谷物（如黑米、玉米等）至少占一半，建議每日攝入50~150g。薯類富含淀粉、膳食纖維、維生素和礦物質(zhì)，建議每日攝入50~100g。抗性淀粉是一種難以被小腸消化吸收的淀粉類型，有助于穩(wěn)定血糖、輔助體重管理

［27］

。全谷物與雜豆等富含抗性淀粉且保留更多膳食纖維，淀粉類食物（煮熟的米飯、土豆、紅薯等）冷卻后，部分淀粉也會(huì)轉(zhuǎn)化為抗性淀粉。②蔬菜和水果類：建議每日新鮮蔬菜攝入量不少于300~500g（生重），蔬菜每天至少3~5種，其中葉菜類應(yīng)占1/2以上。每日水果攝入量200g左右，不建議以果汁替代。③肉類、水產(chǎn)品和蛋類：優(yōu)先選低脂動(dòng)物性食物，如瘦肉、去皮雞胸肉、魚蝦等；水產(chǎn)品每周至少吃2次，或每日40~75g。畜禽肉每日不超70g，優(yōu)先選擇純瘦肉。④奶豆類：優(yōu)先選低脂或脫脂奶類，建議每日攝入300~500ml。若飲奶不足，需增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和鈣攝入。每日攝入大豆15~25g，可選豆腐、無糖豆?jié){、豆腐腦等豆制品。烹調(diào)方式推薦采用水煮、蒸制、鹵制取代爆炒、紅燒、油炸。（2）極低能量膳食（verylowcaloriediet）：每日僅攝入600~800kcal能量，同時(shí)保持最低蛋白質(zhì)和碳水化合物需要量的膳食模式。適用于重度肥胖者的短期快速減重，能在短期內(nèi)快速降低體重，并改善糖脂代謝，但不適于長(zhǎng)期應(yīng)用，且應(yīng)在嚴(yán)格醫(yī)學(xué)監(jiān)督下執(zhí)行，以防止發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良和基礎(chǔ)代謝率過度降低。（3）高蛋白膳食（highproteindiet）：每日蛋白質(zhì)攝入量超過每日總能量的20%或1.5g·kg

-1·d

-1，但一般不超過每日總能量的30%或>2.0g·kg

-1·d

-1的膳食模式?？蓽p輕饑餓感，增加飽腹感和靜息能量消耗。有助于快速減重、保護(hù)肌肉組織，及用于減重后體重維持。適用于腎功能正常且需要短期快速減重的伴有糖脂代謝異常的人群。使用時(shí)間不宜超過半年，并監(jiān)測(cè)腎功能變化。不適用于腎功能異常者、嚴(yán)重肝功能異常者。因高蛋白飲食可能影響營(yíng)養(yǎng)平衡，孕婦、兒童、青少年和老年人應(yīng)在專業(yè)人士指導(dǎo)下確定是否適用及如何使用。（4）低/極低碳水化合物膳食（lowcarbohydratediets；verylowcarbohydratediets）：每日碳水化合物攝入量低于總能量40%，脂肪高于30%，蛋白質(zhì)相對(duì)增加的飲食模式。極低碳水化合物膳食以碳水化合物供能比≤20%為目標(biāo)，生酮飲食是其極特殊類型。短期低碳水化合物膳食干預(yù)的減重效果顯著，有益于控制體重、改善代謝，適用于肥胖和超重、代謝性疾病風(fēng)險(xiǎn)人群（如2型糖尿病、脂肪肝）。但易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)代謝問題，需適量補(bǔ)充微量營(yíng)養(yǎng)素，應(yīng)在營(yíng)養(yǎng)師或醫(yī)生指導(dǎo)和監(jiān)護(hù)下使用。長(zhǎng)期低碳水化合物膳食的安全性和有效性仍需進(jìn)一步研究。不推薦兒童、青少年及老年人以減重為目的執(zhí)行長(zhǎng)期低碳水化合物膳食。生酮飲食需在臨床營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下進(jìn)行，并密切關(guān)注血酮體、肝腎功能、體成分、血脂水平變化。（5）間歇性能量限制（intermittentenergyrestriction）：也稱為“間歇性斷食”或“輕斷食”，是指按照一定規(guī)律，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)禁食或給予有限能量攝入的飲食模式。一般采用“5+2”模式，一周中5d相對(duì)正常進(jìn)食，其他2d（非連續(xù)）則攝取平常的1/4能量（男性600kcal/d，女性500kcal/d）。輕斷食有益于體重控制和代謝改善，但需關(guān)注營(yíng)養(yǎng)代謝平衡，不適于孕婦、兒童和青少年、老年及易發(fā)作低血糖的人群減重，不適合長(zhǎng)期使用。二、運(yùn)動(dòng)治療科學(xué)規(guī)律的運(yùn)動(dòng)在體重管理中，不僅是增加能量消耗、形成能量負(fù)平衡的手段，更是重塑身體成分、優(yōu)化代謝機(jī)能、提升整體生命質(zhì)量的關(guān)鍵。在指導(dǎo)服務(wù)對(duì)象通過運(yùn)動(dòng)減重時(shí)，首先，應(yīng)重視運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別與防控；其次，需通過精準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)，了解個(gè)體當(dāng)前的體能儲(chǔ)備、代謝特點(diǎn)與潛在短板，為運(yùn)動(dòng)干預(yù)奠定客觀基礎(chǔ)；最后，基于前兩個(gè)結(jié)果設(shè)計(jì)出高度個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方，使處方內(nèi)容契合個(gè)體生理狀態(tài)、健康目標(biāo)與生活方式

［28］

。后續(xù)還應(yīng)通過規(guī)律性的再評(píng)估，根據(jù)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。（一）運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)防范1.運(yùn)動(dòng)性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別與防范：超重和肥胖者常合并高血壓、糖尿病、血脂異常等心血管疾病高危因素，這增加了運(yùn)動(dòng)過程中發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在運(yùn)動(dòng)干預(yù)前應(yīng)進(jìn)行初始心血管事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括使用運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)篩查問卷（PAR-Q）、靜息心電圖檢查，必要時(shí)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，以篩查潛在的心肌缺血或心律失常

［29］

。高危個(gè)體應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度在安全范圍。通常建議將運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度控制在中等強(qiáng)度，并在運(yùn)動(dòng)過程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心率、血壓和主觀用力程度等，及時(shí)識(shí)別不適癥狀（如胸悶、胸痛、異常的呼吸急促、心悸、頭暈?zāi)垦５龋?/p>

［30］

。2.運(yùn)動(dòng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與防范：肥胖人群因體重過重導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)承重增加，容易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷。常見損傷包括膝踝扭傷，以及下肢關(guān)節(jié)肌腱、筋膜等軟組織應(yīng)力性損傷。預(yù)防策略應(yīng)以降低關(guān)節(jié)負(fù)荷和循序漸進(jìn)為原則

［30］

。首先，優(yōu)先選擇非負(fù)重或低沖擊的運(yùn)動(dòng)方式，如游泳、騎自行車、橢圓機(jī)等，以減少下肢關(guān)節(jié)壓力。其次，采用漸進(jìn)增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的方法，避免一次性過度運(yùn)動(dòng)，以使肌肉骨骼逐步適應(yīng)。同時(shí)，加強(qiáng)柔韌性訓(xùn)練和核心肌群訓(xùn)練，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度與穩(wěn)定性，從而降低扭傷、拉傷發(fā)生率。充分的運(yùn)動(dòng)前熱身與運(yùn)動(dòng)后放松恢復(fù)以及規(guī)范的動(dòng)作技術(shù)亦是關(guān)鍵，可減少運(yùn)動(dòng)中急性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。3.運(yùn)動(dòng)性疾病的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與防范：在超重和肥胖人群中，過于劇烈或不當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可能引發(fā)一系列運(yùn)動(dòng)性疾病風(fēng)險(xiǎn)，需要及時(shí)識(shí)別和預(yù)防

［31］

。（1）橫紋肌溶解：突然進(jìn)行的或超出個(gè)體當(dāng)前耐受水平的高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可造成骨骼肌細(xì)胞急性損傷，導(dǎo)致肌紅蛋白等肌細(xì)胞內(nèi)容物釋放進(jìn)血液，引發(fā)橫紋肌溶解癥。臨床表現(xiàn)為劇烈肌肉疼痛、無力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)醬油色尿。應(yīng)避免突然進(jìn)行超出自身耐受的劇烈運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)中注意補(bǔ)充水分，避免脫水等誘因。一旦出現(xiàn)可疑癥狀應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)并就醫(yī)評(píng)估和治療。（2）過度疲勞：又稱過度訓(xùn)練綜合征，由運(yùn)動(dòng)量過大且恢復(fù)不足引起，可表現(xiàn)為持續(xù)的疲勞、心率異常、睡眠和情緒問題。建議循序漸進(jìn)地增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，確保每周有充足的休息日，并監(jiān)測(cè)身體反應(yīng)以防過度訓(xùn)練。（二）運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估主要包括心肺耐力、肌肉力量、柔韌性、平衡能力四大方面

［32］

。推薦的社區(qū)評(píng)估方式如下。1.心肺耐力：心肺耐力是人體在持續(xù)運(yùn)動(dòng)中高效攝取、運(yùn)輸、利用氧氣的能力，反映心臟、肺部和血液循環(huán)系統(tǒng)的協(xié)同工作效率。它直接影響運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)、日?；顒?dòng)能力以及心血管健康水平，是減重人群健康體適能中最重要的一項(xiàng)指標(biāo)。通常可通過對(duì)人體最大攝氧量（maximaloxygenuptake，VO

2max）的直接測(cè)量法或間接測(cè)量法來了解人體的心肺耐力水平。直接測(cè)量法通過在運(yùn)動(dòng)時(shí)使用氣體分析儀收集受試者的呼出氣體，分析和計(jì)算每分通氣量、氧氣濃度、二氧化碳濃度等指標(biāo)，運(yùn)動(dòng)至力竭時(shí)直接測(cè)出VO

2max，對(duì)硬件設(shè)備依賴度較高。間接測(cè)量法可通過臺(tái)階試驗(yàn)等方法，計(jì)算推測(cè)VO

2max。2.肌肉力量：肌肉力量指一塊或一組肌肉產(chǎn)生力量對(duì)抗外界阻力的能力。該能力受肌肉收縮方式、動(dòng)作速度和姿態(tài)等因素影響。對(duì)握力進(jìn)行評(píng)價(jià)是反映個(gè)體全身力量水平的一種簡(jiǎn)便方式，握力與全身力量水平、肌肉含量呈正相關(guān)關(guān)系。為準(zhǔn)確指導(dǎo)力量訓(xùn)練，還可通過特定測(cè)試評(píng)估最大力量、肌肉耐力和等速力量等指標(biāo)。其中，最大力量指肌肉在極限負(fù)荷下，以較慢收縮速度自主收縮所產(chǎn)生的最大力量。其測(cè)試方法主要有兩種：（1）直接測(cè)試法：最常用的方法，指直接測(cè)量個(gè)體在特定動(dòng)作中能且僅能成功完成一次的最大負(fù)荷值。該負(fù)荷值即為“單次最大重復(fù)次數(shù)”（1-repetitionmaximal，1RM）。它是衡量與制定力量訓(xùn)練強(qiáng)度的關(guān)鍵指標(biāo)。（2）間接推測(cè)法：當(dāng)進(jìn)行1RM直接測(cè)試存在安全風(fēng)險(xiǎn)，或因測(cè)試時(shí)間、條件受限時(shí)，可通過測(cè)量個(gè)體在亞極限負(fù)荷下能完成的最大重復(fù)次數(shù)，來推算1RM值。推算關(guān)系如表8所示（如一個(gè)能實(shí)際完成15次重復(fù)至力竭的訓(xùn)練重量，約占其1RM的65%，因此可用該重量值除以0.65來反推1RM）。如條件允許可采用等速肌力儀等力量測(cè)評(píng)設(shè)備，獲取更精準(zhǔn)的多關(guān)節(jié)力量數(shù)據(jù)。一些功能性動(dòng)作的完成次數(shù)，如俯臥撐、單腿蹲等，可作為上肢、下肢等不同肌群的耐力性指標(biāo)?？赏ㄟ^完成者在訓(xùn)練前后的周期性自身對(duì)照，來監(jiān)測(cè)訓(xùn)練后體能進(jìn)展。3.柔韌性：柔韌性的改善雖然對(duì)于體重減輕沒有直接作用，但對(duì)于預(yù)防運(yùn)動(dòng)中的損傷風(fēng)險(xiǎn)具有一定的意義?？筛鶕?jù)服務(wù)對(duì)象的運(yùn)動(dòng)需求，選擇不同的柔韌性測(cè)試方法來了解其柔韌性狀態(tài)。最常用的柔韌性測(cè)試為坐位體前屈測(cè)試，主要幫助了解人體后側(cè)鏈的柔韌性，其中包括脊柱屈曲、髖關(guān)節(jié)屈曲、肩關(guān)節(jié)屈曲的能力等。也可選擇托馬斯試驗(yàn)（測(cè)試髂腰肌、股直肌、髂脛束柔韌性狀態(tài)）、功能性弓步試驗(yàn)（測(cè)試踝關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)度）等與下肢損傷發(fā)生率相關(guān)的各類軟組織筋膜延展性及關(guān)節(jié)靈活性測(cè)試。4.平衡能力：針對(duì)肥胖人群的平衡能力評(píng)估通常結(jié)合靜態(tài)與動(dòng)態(tài)平衡測(cè)試，以全面反映其身體控制能力。常用的靜態(tài)平衡評(píng)估方法包括單腳站立測(cè)試和閉目直立試驗(yàn)，通過觀察閉眼或睜眼狀態(tài)下維持身體姿勢(shì)的能力，評(píng)估本體感覺和神經(jīng)控制功能。動(dòng)態(tài)平衡評(píng)估常采用Y型平衡測(cè)試或Berg平衡量表，評(píng)估在動(dòng)作轉(zhuǎn)換或重心移動(dòng)過程中身體的穩(wěn)定性。（三）個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方設(shè)計(jì)為有效進(jìn)行體重管理，推薦基于“FITT-VP”［頻率（Frequency）、強(qiáng)度（Intensity）、類型（Type）、時(shí)間（Time）、總量（Volume）、進(jìn)階（Progression）］的結(jié)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)干預(yù)原則，以實(shí)現(xiàn)體重控制目標(biāo)。1.運(yùn)動(dòng)頻率：建議運(yùn)動(dòng)分散在每周5~7d內(nèi)進(jìn)行。對(duì)于運(yùn)動(dòng)依從性較差的個(gè)體，可通過累計(jì)多次、每次少量的連續(xù)運(yùn)動(dòng)達(dá)到總的運(yùn)動(dòng)量。2.運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：代謝當(dāng)量（metabolicequivalent，MET）是表示身體活動(dòng)中能量消耗的單位。1MET是休息靜坐時(shí)的能量消耗，對(duì)大多數(shù)人來說，它相當(dāng)于每分鐘每千克體重消耗3.5ml氧氣。在實(shí)際運(yùn)動(dòng)過程中，因體力活動(dòng)能力不同，同樣的運(yùn)動(dòng)對(duì)不同個(gè)體有不同強(qiáng)度等級(jí)。常使用靶心率或自感勞累分級(jí)（ratingofperceivedexertion，RPE）來進(jìn)行實(shí)時(shí)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度確定。靶心率是運(yùn)動(dòng)時(shí)推薦達(dá)到的安全且有效的心率范圍，通常用儲(chǔ)備心率（heartratereserve，HRR）或最大心率（maximumheartrate，HRmax）的百分比表示。HRR（次/min）=HRmax-靜息心率。HRmax的計(jì)算公式多樣，個(gè)體因特定疾病及藥物服用可能使心率產(chǎn)生變化，故計(jì)算公式存在一定差異。①健康人群的計(jì)算公式為HRmax（次/min）=207-0.7×年齡。此公式個(gè)體誤差約±10次/min，因此也應(yīng)同時(shí)結(jié)合RPE等指標(biāo)來標(biāo)定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

［34］

。②冠心病患者

［35］

的計(jì)算公式分兩種情況，服用β受體阻滯劑：HRmax（次/min）=164-0.7×年齡；未服用β受體阻滯劑：HRmax（次/min）=183-0.76×年齡。中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（3.0~5.9MET）即可產(chǎn)生有效的代謝和體重干預(yù)效果

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。運(yùn)動(dòng)減重的關(guān)鍵在于保證充足的總能量消耗。在此前提下，高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練（high-intensityintervaltraining，HIIT）并不比持續(xù)的中等強(qiáng)度活動(dòng)更具優(yōu)勢(shì)。事實(shí)上，即便是低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或利用空余時(shí)間開展“碎片化運(yùn)動(dòng)”，只要長(zhǎng)期堅(jiān)持并累計(jì)足夠的能量消耗，同樣能達(dá)到減重效果

［38］

。此外，建議減少久坐的時(shí)間，增加日常生活中的身體活動(dòng)，每小時(shí)應(yīng)起立活動(dòng)不少于5min。3.運(yùn)動(dòng)類型：有氧運(yùn)動(dòng)是體重控制中最基礎(chǔ)、最有效的方式，包括快走、慢跑、騎行、游泳等連續(xù)大肌群參與的活動(dòng)。力量訓(xùn)練（抗阻運(yùn)動(dòng)）雖不直接導(dǎo)致體重減少，但有助于增加瘦體重、提升基礎(chǔ)代謝率、改善體型，應(yīng)作為長(zhǎng)期干預(yù)的重要組成部分。柔韌性和平衡性訓(xùn)練雖也不直接作用于減重，但可提升動(dòng)作控制能力、降低運(yùn)動(dòng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，建議輔助進(jìn)行。4.運(yùn)動(dòng)時(shí)間：一般人群建議每周進(jìn)行不少于150min中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)以維持正常體重。對(duì)于減重人群建議逐漸提升至每周250min以上中等或較大強(qiáng)度體力活動(dòng)，尤其是針對(duì)減重后維持階段。5.運(yùn)動(dòng)總量：每周應(yīng)通過運(yùn)動(dòng)消耗1200~2000kcal，并應(yīng)逐漸達(dá)到2000kcal以上，以實(shí)現(xiàn)良好的代謝刺激與體脂減少。6.運(yùn)動(dòng)進(jìn)階：運(yùn)動(dòng)初期應(yīng)從中等強(qiáng)度開始，結(jié)合個(gè)體基礎(chǔ)狀態(tài)與耐受性，逐步延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間與增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。例如，總運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)從每周150min起，逐步提升至每周250min以上。當(dāng)體重減輕趨勢(shì)趨緩時(shí)，還可引入HIIT等較大強(qiáng)度體力活動(dòng)進(jìn)行進(jìn)展性刺激。三、行為治療:無論是飲食調(diào)整還是規(guī)律運(yùn)動(dòng)，其最終成功都離不開可持續(xù)的行為改變。因此，行為治療是體重管理中連接知識(shí)與行動(dòng)、確保長(zhǎng)期效果的基石。研究顯示，行為治療對(duì)提升減重效果及長(zhǎng)期維持效果具有積極意義

［39］

，尤其適合在社區(qū)應(yīng)用。（一）行為干預(yù)的理論基礎(chǔ)與原則行為干預(yù)源于行為主義和健康行為理論，強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)、可執(zhí)行、可持續(xù)的行為改變。原則包括：1.行為可操作性：以具體、可量化、可執(zhí)行的小目標(biāo)為起點(diǎn)，逐步建立健康習(xí)慣。2.行為強(qiáng)化：運(yùn)用積極反饋和獎(jiǎng)勵(lì)，增強(qiáng)行為的持續(xù)性和穩(wěn)定性。3.環(huán)境適配性：協(xié)助服務(wù)對(duì)象識(shí)別和調(diào)整高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境，降低行為失控的概率。4.心理支持：關(guān)注情緒對(duì)行為的影響，提供共情和指導(dǎo)。5.家庭參與：鼓勵(lì)家屬共同設(shè)計(jì)和執(zhí)行干預(yù)措施，構(gòu)建良好支持環(huán)境。（二）社區(qū)可操作的行為干預(yù)策略1.建立可執(zhí)行的小行為目標(biāo)：面對(duì)減重目標(biāo)，服務(wù)對(duì)象常因目標(biāo)過大而產(chǎn)生畏難情緒。社區(qū)醫(yī)生應(yīng)協(xié)助其制定簡(jiǎn)單、具體、可控的小目標(biāo)，逐步建立健康行為習(xí)慣。例如，建議服務(wù)對(duì)象“將晚餐主食量減半”，并在每次隨訪中引入一項(xiàng)新行為。干預(yù)重點(diǎn)在于強(qiáng)調(diào)“行為的嘗試”而非“最終結(jié)果”，以降低心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)持續(xù)改變的動(dòng)力。2.鼓勵(lì)行為記錄、提升行為覺察：行為記錄有助于服務(wù)對(duì)象識(shí)別飲食、運(yùn)動(dòng)與情緒之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)潛在的動(dòng)力和阻力

［40］

。建議社區(qū)醫(yī)生指導(dǎo)服務(wù)對(duì)象每日填寫認(rèn)知行為療法（cognitivebehavioraltherapy，CBT）簡(jiǎn)化行為記錄表（表12），并在隨訪時(shí)共同梳理“情境-思維-情緒-行為-結(jié)果”的模式，逐步調(diào)整應(yīng)對(duì)策略。應(yīng)強(qiáng)調(diào)記錄的客觀性和正向理解，避免批評(píng)和指責(zé)。3.改善誘因環(huán)境、降低阻力：體重管理常受不良環(huán)境影響，如容易獲取高熱量飲食、久坐行為普遍。社區(qū)醫(yī)生可指導(dǎo)服務(wù)對(duì)象識(shí)別并優(yōu)化關(guān)鍵情境，例如減少家中高熱量零食儲(chǔ)備、聚餐前先飲水、控制取餐量，并制定“環(huán)境改造清單”，營(yíng)造更有利于行為改變的生活環(huán)境。4.強(qiáng)化正向反饋、增強(qiáng)行為持續(xù)性：行為改變依賴于內(nèi)在動(dòng)力和外部激勵(lì)的共同作用

［41,42］

。建議在隨訪中對(duì)服務(wù)對(duì)象的改變過程予以肯定，例如“您堅(jiān)持吃蒸菜，做得很好”；協(xié)助設(shè)計(jì)非食物性的獎(jiǎng)勵(lì)措施，如“獎(jiǎng)勵(lì)看一場(chǎng)電影”；并鼓勵(lì)家屬共同支持。避免以體重作為唯一評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，更應(yīng)關(guān)注行為過程的改善和健康習(xí)慣的養(yǎng)成，幫助服務(wù)對(duì)象通過持續(xù)努力獲得積極體驗(yàn)和成就感，從而維持長(zhǎng)期動(dòng)力

［43］

。5.運(yùn)動(dòng)行為干預(yù)要點(diǎn)：運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)、個(gè)體化，避免過度用力或期望過高?？上葟牟叫谢蜉p體操開始，逐步增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)長(zhǎng)。建議使用運(yùn)動(dòng)記錄表（表13）每日記錄運(yùn)動(dòng)類型、時(shí)長(zhǎng)、心率和運(yùn)動(dòng)后的感受與情緒，隨訪時(shí)與醫(yī)生共同回顧進(jìn)展，適時(shí)調(diào)整計(jì)劃。（三）體重管理過程中常見心理問題及社區(qū)初步干預(yù)建議1.情緒性進(jìn)食與暴食：壓力、焦慮和孤獨(dú)常引發(fā)情緒性進(jìn)食和暴食

［44］

。一些服務(wù)對(duì)象在減重過程中為追求快速效果出現(xiàn)過度節(jié)食（厭食），隨后易發(fā)展為報(bào)復(fù)性暴食，形成“節(jié)食-暴食”循環(huán)，嚴(yán)重危害身心健康。社區(qū)醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)服務(wù)對(duì)象識(shí)別情緒與進(jìn)食之間的關(guān)聯(lián)，建議使用“情緒-食物日記”記錄情緒和進(jìn)食行為，并協(xié)助設(shè)計(jì)散步、運(yùn)動(dòng)、傾訴等非進(jìn)食性的替代策略。如出現(xiàn)長(zhǎng)期厭食、頻繁暴食、體重劇烈波動(dòng)或進(jìn)食后強(qiáng)烈自責(zé)，應(yīng)建議轉(zhuǎn)診至精神科或心理科就診。2.體象障礙與信心不足：部分服務(wù)對(duì)象即使體重下降，仍可能因過度關(guān)注外形而產(chǎn)生焦慮和自我否定，影響減重信心。社區(qū)醫(yī)生應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)健康改善（如腰圍縮小、血壓改善），避免以體重為唯一標(biāo)準(zhǔn)，避免說出“你還沒瘦”之類的評(píng)價(jià)性語言，鼓勵(lì)使用積極表述，并指導(dǎo)練習(xí)正向自我對(duì)話，增強(qiáng)自我接納和信心。3.動(dòng)機(jī)不穩(wěn)與行為中斷：部分服務(wù)對(duì)象初期動(dòng)力充足，但在“平臺(tái)期”易因缺乏進(jìn)展而行為中斷。社區(qū)醫(yī)生應(yīng)幫助其關(guān)注“行為是否堅(jiān)持”而非短期結(jié)果，解釋“平臺(tái)期”是正常過程，并建議每4周重新檢視目標(biāo)和調(diào)整計(jì)劃。鼓勵(lì)服務(wù)對(duì)象加入互助小組（如微信群打卡），通過同伴支持維持行為動(dòng)力，營(yíng)造持續(xù)性的支持氛圍。4.壓力與睡眠問題：長(zhǎng)期精神壓力、熬夜或睡眠障礙可影響代謝、增加饑餓感和造成脂肪堆積，是體重管理的重要干擾因素

［45］

。社區(qū)醫(yī)生應(yīng)關(guān)注服務(wù)對(duì)象的作息規(guī)律、睡眠質(zhì)量與壓力水平，建議調(diào)整晚睡習(xí)慣、減少夜間工作和電子屏幕暴露時(shí)間。如發(fā)現(xiàn)持續(xù)睡眠障礙或壓力相關(guān)癥狀（如入睡困難、情緒易激惹、持續(xù)疲勞），建議使用簡(jiǎn)易工具對(duì)壓力與睡眠狀況進(jìn)行初篩，必要時(shí)聯(lián)合精神心理專科醫(yī)師進(jìn)一步評(píng)估和干預(yù)。（四）家庭支持在行為干預(yù)中的意義家庭是促進(jìn)行為改變和長(zhǎng)期堅(jiān)持的重要力量

［46］

。建議家庭成員共同制定并實(shí)踐健康的飲食和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，互相鼓勵(lì)和監(jiān)督，以積極的態(tài)度支持行為改變，避免出現(xiàn)指責(zé)、羞辱或過度催促。必要時(shí)邀請(qǐng)家屬參與隨訪，共同營(yíng)造支持氛圍。四、藥物治療肥胖者（BMI≥28.0kg/m

2）不論是否有并發(fā)癥，經(jīng)過3~6個(gè)月的飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)減重仍<5%，推薦減重藥物治療。BMI≥24.0kg/m

2合并以下肥胖相關(guān)并發(fā)癥之一者，如高血糖、高血壓、血脂異常、脂肪肝、負(fù)重關(guān)節(jié)疼痛、肥胖相關(guān)的呼吸困難或OSA等，可考慮藥物輔助治療

［4，21］

。截至2025年9月獲得國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的有肥胖癥適應(yīng)證的藥物包括奧利司他、貝那魯肽、利拉魯肽、司美格魯肽、替爾泊肽和瑪仕度肽等

［4，21，47］

（表14）。需注意的是，應(yīng)用藥物治療肥胖癥應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，在充分評(píng)估病情及有無禁忌證后方可起始應(yīng)用，在使用藥物減重的過程中亦需定期在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行規(guī)律隨訪，監(jiān)測(cè)藥物的有效性及安全性，根據(jù)情況適時(shí)調(diào)整治療方案。另外，在合并超重和肥胖的2型糖尿病患者中，表14中未提及的其他胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（glucagon-likepeptide-1receptoragonist，GLP-1RA）以及鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（sodiumglucosecotransporters2，SGLT-2）抑制劑也顯示出弱于上述藥物的中等強(qiáng)度的減重效果

［48］

。肥胖與全身超過200種合并癥相關(guān)，減重藥物（如部分GLP-1RA類藥物）已經(jīng)被證實(shí)可以有效幫助肥胖者減輕并維持體重，同時(shí)改善肥胖相關(guān)合并癥及相關(guān)危險(xiǎn)因素。目前，司美格魯肽能使合并心血管疾病的超重和肥胖患者有顯著獲益，在SELECT研究

［49］

中，納入已確診動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病但無糖尿病的超重/肥胖患者，司美格魯肽2.4mg相較于安慰劑使冠心病等復(fù)合心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低20%；美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局已批準(zhǔn)司美格魯肽用于降低超重、肥胖合并心血管疾病患者的主要不良心血管事件（心血管死亡、非致死性心?；蚍侵滤佬宰渲校┑娘L(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估替爾泊肽對(duì)于超重和肥胖患者的心血管獲益的研究SURMOUNT-MMO正在進(jìn)行中。代謝相關(guān)脂肪性肝病是肥胖的重要合并癥。ESSENCE研究

［50］

表明，在患代謝相關(guān)脂肪性肝炎（metabolicdysfunction-associatedsteatohepatitis，MASH）且處于肝纖維化F2或F3期的肥胖患者中，使用司美格魯肽2.4mg治療72周后，62.9%實(shí)現(xiàn)MASH緩解且無纖維化惡化（對(duì)照組34.1%），37.0%纖維化改善且無MASH惡化（對(duì)照組22.5%）。替爾泊肽（5、10、15mg）的一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)

［51］

提示，治療組患者使用藥物52周，44%~62%達(dá)MASH緩解且無纖維化惡化（對(duì)照組10%），51%~55%纖維化改善且無MASH惡化（對(duì)照組30%）?，斒硕入挠糜谥委烳ASH的臨床研究正在進(jìn)行中。減重是OSA最有效的非器械治療方法，部分GLP-1RA也表現(xiàn)出了對(duì)OSA的治療作用，如替爾泊肽緩解中度至重度OSA程度達(dá)62.8%

［52］

。替爾泊肽也獲批治療成人肥胖患者的中度至重度OSA。減重還可顯著減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，緩解疼痛。STEP9試驗(yàn)

［53］

納入407例BMI≥30kg/m

2且伴中度膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛的肥胖成人，主要終點(diǎn)顯示，每周2.4mg司美格魯肽治療68周使體重下降13.7%，西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）膝痛評(píng)分降低41.7分，均顯著優(yōu)于安慰劑。五、中醫(yī)中藥治療對(duì)超重和肥胖者的中醫(yī)治療應(yīng)遵循辨證施治的原則。臨床常見證候包括：脾虛濕阻證、胃腸實(shí)熱證、肝郁氣滯證、脾腎陽虛證

［54,55］

?？筛鶕?jù)不同證型，針對(duì)性地采用中藥、代茶飲、針灸、穴位埋線等傳統(tǒng)中醫(yī)方法治療。第五部分社區(qū)體重管理工作模式一、管理流程社區(qū)可承擔(dān)肥胖的預(yù)防、初步診斷、治療、并發(fā)癥的防治及長(zhǎng)期隨訪管理工作，識(shí)別出不適合在社區(qū)管理的服務(wù)對(duì)象并及時(shí)轉(zhuǎn)診。管理目標(biāo)是幫助服務(wù)對(duì)象減輕體重，并減少合并癥的發(fā)生

［4，14］

。二、超重和肥胖的一級(jí)預(yù)防面向全體居民開展超重和肥胖的一級(jí)預(yù)防，是社區(qū)體重管理的首要環(huán)節(jié)。社區(qū)體重管理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)在日常工作中通過診療咨詢、健康講座、宣傳資料、新媒體推送等多種形式，向社區(qū)居民普及健康體重的重要性，倡導(dǎo)“合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、心理平衡”等健康生活方式，旨在預(yù)防超重和肥胖的發(fā)生。三、長(zhǎng)期隨訪管理社區(qū)體重管理工作的成功，不僅在于實(shí)現(xiàn)初期的體重下降，更關(guān)鍵在于建立一套可持續(xù)的、以預(yù)防反彈為核心的長(zhǎng)期隨訪支持體系。減重成功后（通常指達(dá)到初始減重目標(biāo)，即3~6個(gè)月內(nèi)體重下降5%~15%），服務(wù)對(duì)象即進(jìn)入體重維持期

［21］

。此階段目標(biāo)是維持減重成果至少1~2年，并最終內(nèi)化為終身習(xí)慣。（一）體重維持期的隨訪頻率與模式體重維持初期（減重成功后1~6個(gè)月）是反彈高風(fēng)險(xiǎn)期，建議每個(gè)月隨訪1次。體重維持中期（減重成功后6~12個(gè)月）隨著新習(xí)慣的鞏固，頻率可調(diào)整為每2~3個(gè)月隨訪1次。長(zhǎng)期穩(wěn)定期（減重成功后1年以上）可轉(zhuǎn)為每半年隨訪1次，或納入年度常規(guī)體檢中進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估。形式可以是線下門診、線上視頻回訪或電話隨訪相結(jié)合。（二）隨訪核心內(nèi)容每次隨訪應(yīng)包含以下內(nèi)容。1.BMI和腰圍變化：有條件者還應(yīng)定期監(jiān)測(cè)身體成分測(cè)定。2.行為記錄：鼓勵(lì)服務(wù)對(duì)象繼續(xù)記錄簡(jiǎn)要飲食和運(yùn)動(dòng)日志。隨訪時(shí)醫(yī)患共同快速回顧，及時(shí)發(fā)現(xiàn)偏離計(jì)劃的行為。3.合并癥情況：如血壓、血糖、血脂等，評(píng)估減重成果帶來的持續(xù)健康獲益。對(duì)于東亞人群，體重下降1%~3%即可使血脂（低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯）、糖化血紅蛋白和肝功能改善；體重下降3%~5%即可使血壓、血尿酸和空腹血糖改善

［56］

。4.生活方式依從性：飲食、運(yùn)動(dòng)、行為治療依從的效果和面臨的挑戰(zhàn)。5.心理狀態(tài)與壓力：關(guān)注可能影響行為的社會(huì)心理因素，如工作變動(dòng)、家庭壓力、情緒波動(dòng)、睡眠情況等。四、體重管理融合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推薦將體重管理作為一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化的增值服務(wù)包，深度整合進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)體系中。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)利用其與居民的長(zhǎng)期信任關(guān)系，發(fā)揮“健康守門人”的關(guān)鍵作用。依托年度體檢、慢性病隨訪、日常門診等服務(wù)場(chǎng)景，結(jié)合老年人體檢、居民健康檔案、健康評(píng)估報(bào)告等工作，對(duì)簽約居民的健康檔案進(jìn)行梳理，主動(dòng)篩查并識(shí)別出超重和肥胖人群。對(duì)于有意愿接受服務(wù)的居民，應(yīng)在進(jìn)行全面評(píng)估后，為其建立標(biāo)準(zhǔn)化體重管理健康檔案。體重管理遵循“全面評(píng)估、方案制定、全程隨訪”的流程，形成一個(gè)完整的服務(wù)閉環(huán)，為簽約居民提供連續(xù)性管理。與居民進(jìn)行充分溝通，基于其健康狀況、生活習(xí)慣和減重意愿，醫(yī)患共同決策，制定一份明確、可行的個(gè)性化體重管理方案。并積極推廣社區(qū)特色的長(zhǎng)期體重管理舉措，如：1.家庭支持：家庭作為核心生活單位，其成員間的健康共識(shí)與行為協(xié)同是體重維持的關(guān)鍵

［57］

。獲得家庭支持的個(gè)體，其長(zhǎng)期體重控制效果更優(yōu)。家庭醫(yī)生應(yīng)著重注意對(duì)服務(wù)對(duì)象的家庭支持情況進(jìn)行評(píng)估，并實(shí)施家庭整體健康教育。2.小組互助：通過同伴間的經(jīng)驗(yàn)分享、情感支持與良性競(jìng)爭(zhēng)，能有效提升健康行為的依從性，實(shí)現(xiàn)管理效果

［58］

。社區(qū)家醫(yī)團(tuán)隊(duì)可定期組織小組活動(dòng)，并利用社交媒體（如微信群）搭建日?；?dòng)和專業(yè)指導(dǎo)的平臺(tái)。3.社區(qū)資源有效利用：健康行為的實(shí)現(xiàn)離不開便捷可及的社區(qū)資源。家庭醫(yī)生可充分利用，并向居民推薦社區(qū)內(nèi)的公共運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所及設(shè)施，降低運(yùn)動(dòng)的門檻。4.信息化工具：有條件可運(yùn)用信息化工具輔助長(zhǎng)期隨訪、生活方式管理、健康教育和線上咨詢。第六部分特殊人群體重管理一、兒童和青少年針對(duì)兒童和青少年的體重管理重點(diǎn)在于培養(yǎng)健康行為習(xí)慣，控制體重增長(zhǎng)速度。利用身高自然增長(zhǎng)的優(yōu)勢(shì)，降低BMI百分位數(shù)，而非強(qiáng)制性減輕體重。應(yīng)以家庭為單位實(shí)施生活方式干預(yù)

［59,60］

。（一）篩查1.BMI：2~5歲兒童可參考“中國(guó)0~18歲兒童、青少年體塊指數(shù)的生長(zhǎng)曲線”中制定的中國(guó)2~5歲兒童超重和肥胖的BMI參考界值點(diǎn)。6~18歲兒童可參考“學(xué)齡兒童青少年超重與肥胖篩查”中6~18歲學(xué)齡兒童篩查超重與肥胖的性別年齡別BMI參考界值點(diǎn)。年齡<2歲的嬰幼兒建議按照常規(guī)兒童保健流程，使用“身長(zhǎng)的體重”來篩查超重和肥胖

［13］

。2.腰圍：以腰圍≥同年齡同性別兒童腰圍的P

90作為兒童中心型肥胖的篩查指標(biāo)。對(duì)于兒童和青少年，與腰圍相比，腰圍身高比