急性StanfordB型主動脈夾層介入治療策略演講人急性StanfordB型主動脈夾層介入治療策略作為血管外科領(lǐng)域最具挑戰(zhàn)性的急危重癥之一，急性StanfordB型主動脈夾層（AcuteStanfordTypeBAorticDissection,ATBAD）的發(fā)病率逐年上升，其起病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多，若不及時干預(yù)，48小時內(nèi)死亡率可達(dá)50%以上。近年來，隨著介入技術(shù)的飛速發(fā)展，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EndovascularAorticRepair,EVAR）已成為ATBAD的首選治療方式，但如何根據(jù)患者的個體化病理特征制定精準(zhǔn)的介入策略，仍是臨床實踐中需要不斷探索的核心命題。本文將從病理生理基礎(chǔ)、治療原則、關(guān)鍵技術(shù)、并發(fā)癥管理及長期預(yù)后等方面，系統(tǒng)闡述ATBAD介入治療的策略選擇與臨床實踐，并結(jié)合個人經(jīng)驗分享對這一領(lǐng)域的一些思考。1.急性StanfordB型主動脈夾層的病理生理學(xué)基礎(chǔ)與臨床分型011病理生理機制與自然病程1病理生理機制與自然病程ATBAD的發(fā)病基礎(chǔ)是主動脈中膜層的退行性變，高血壓、馬方綜合征、動脈粥樣硬化、吸煙等因素可導(dǎo)致主動脈壁結(jié)構(gòu)強度下降。當(dāng)血流動力學(xué)壓力驟增時，血液通過內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入中膜層，形成真假腔雙通道結(jié)構(gòu)。真腔為正常血流通道，假腔因壁薄、壓力高，極易出現(xiàn)破裂、擴張或壓迫真腔導(dǎo)致臟器缺血。值得注意的是，急性期（發(fā)病14天內(nèi)）夾層進(jìn)展迅速，假腔內(nèi)血栓形成率低（約20%-30%），且每假腔直徑每增加5mm，破裂風(fēng)險增加2.3倍；而慢性期（發(fā)病14天后）假腔內(nèi)血栓形成率可升至60%以上，破裂風(fēng)險相對降低，但真腔壓迫導(dǎo)致的遠(yuǎn)端缺血仍是主要威脅。022影像學(xué)分型與臨床意義2影像學(xué)分型與臨床意義目前國際通用的影像學(xué)分型包括Stanford分型和DeBakey分型，其中StanfordB型指夾層累及降主動脈以遠(yuǎn)，未累及升主動脈，占所有主動脈夾層的30%-40%。根據(jù)影像學(xué)特征，ATBAD可進(jìn)一步分為：-單純型：僅降主動脈受累，無分支血管受累或遠(yuǎn)端缺血；-復(fù)雜型：合并至少一項以下表現(xiàn)：持續(xù)性疼痛難以控制、分支血管缺血（如腎動脈、腸系膜動脈、下肢動脈）、主動脈直徑≥50mm、進(jìn)展性主動脈擴張（假腔直徑增長>10mm/24h）、灌注不良（如肢體缺血、腎功能不全）。分型對治療策略的選擇至關(guān)重要：單純型ATBAD可先藥物保守治療（控制血壓、心率），密切隨訪；復(fù)雜型ATBAD需緊急或限期介入干預(yù)，以降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。2.ATBAD介入治療的適應(yīng)證與禁忌證：從“一刀切”到“個體化”031絕對適應(yīng)證1絕對適應(yīng)證STEP1STEP2STEP3STEP4隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累，介入治療的絕對適應(yīng)證已逐漸明確：-復(fù)雜型ATBAD：無論發(fā)病時間長短，只要存在持續(xù)疼痛、分支缺血或主動脈擴張進(jìn)展，均需緊急干預(yù)；-rupture高危征象：影像學(xué)提示假腔內(nèi)造影劑外滲、心包/胸腔積血、主動脈直徑≥60mm，即使無臨床癥狀也需急診手術(shù)；-藥物難以控制的血流動力學(xué)不穩(wěn)定：收縮壓持續(xù)>160mmHg或心率>80次/分，聯(lián)合使用β受體阻滯劑和血管擴張劑仍無法達(dá)標(biāo)者。042相對適應(yīng)證2相對適應(yīng)證近年來，隨著對夾層自然病程認(rèn)識的深入，部分單純型ATBAD的介入適應(yīng)證也在拓展：01-解剖學(xué)高危因素：雖然發(fā)病時間<14天，但假腔直徑>40mm、假腔內(nèi)血流持續(xù)存在、或存在逆行剝離累及左鎖骨下動脈風(fēng)險者；02-患者意愿：年輕患者、合并高風(fēng)險職業(yè)（如飛行員、運動員）或?qū)﹂L期藥物治療依從性差者，可考慮早期干預(yù)以降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險。03053禁忌證3禁忌證絕對禁忌證主要包括：-主動脈壁嚴(yán)重感染或膿毒血癥；-主動脈直徑<18mm（無法容納覆膜支架）；-合嚴(yán)重凝血功能障礙或?qū)υ煊皠┻^敏且無法脫敏者。相對禁忌證包括：嚴(yán)重腎功能不全（eGFR<30ml/min）、預(yù)期壽命<1年或無法耐受抗凝治療者，需綜合評估風(fēng)險與獲益后決策。術(shù)前評估：精準(zhǔn)解剖學(xué)測量與個體化方案制定的基礎(chǔ)介入治療的成敗，很大程度上取決于術(shù)前評估的精準(zhǔn)性。作為術(shù)者，我始終認(rèn)為“術(shù)前多花1小時，術(shù)中少冒1分險”。全面的術(shù)前評估應(yīng)包括影像學(xué)檢查、實驗室檢查及患者全身狀況評估三部分。061影像學(xué)檢查的選擇與關(guān)鍵技術(shù)1.1主動脈CT血管造影（CTA）CTA是ATBAD診斷和評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其關(guān)鍵掃描參數(shù)包括：-掃描范圍：從主動脈弓上至股動脈分叉，至少覆蓋整個主動脈及其主要分支；-重建技術(shù)：采用薄層重建（層厚≤1mm）、多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）及容積再現(xiàn)（VR）技術(shù)，清晰顯示內(nèi)膜撕裂口位置、數(shù)量、大小，真假腔關(guān)系，分支血管起源及受累情況，近端錨定區(qū)（左鎖骨下動脈以遠(yuǎn)主動脈直徑）及遠(yuǎn)端錨定區(qū)（腎動脈以遠(yuǎn)健康主動脈）的長度和直徑。個人經(jīng)驗：對于懷疑分支血管缺血的患者，建議行CTA延遲掃描（注射造影劑后60-90秒），通過真假腔密度差異判斷血流灌注情況，必要時結(jié)合CT灌注成像（CTP）評估臟器缺血程度。1.2主動脈磁共振血管成像（MRA）對于碘造影劑過敏或腎功能不全患者，MRA是重要替代手段。其優(yōu)勢在于無輻射，可清晰顯示主動脈壁結(jié)構(gòu)及假腔內(nèi)血栓形成情況，但掃描時間較長，對急性期血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者適用性較差。1.3主動脈數(shù)字減影血管造影（DSA）DSA是術(shù)中最終評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可動態(tài)觀察血流動力學(xué)、內(nèi)膜撕裂口位置及分支血管灌注情況。術(shù)前需通過CTA模擬DSA路徑，預(yù)測導(dǎo)絲導(dǎo)管進(jìn)入真腔的難度，避免術(shù)中反復(fù)嘗試導(dǎo)致主動脈壁損傷。072關(guān)鍵解剖學(xué)參數(shù)的測量2.1近端錨定區(qū)指左鎖骨下動脈以遠(yuǎn)至第一破口之間的主動脈節(jié)段，長度需≥15mm，直徑需較支架直徑大10%-20%（以確保支架與主動脈壁貼合緊密，避免I型內(nèi)漏）。若近端錨定區(qū)不足，需考慮“煙囪技術(shù)”（ChimneyTechnique）、“開窗技術(shù)”（FenestrationTechnique）或“分支支架技術(shù)”（BranchedStentGraft）。2.2遠(yuǎn)端錨定區(qū)指最遠(yuǎn)端破口以遠(yuǎn)至主要分支（如腎動脈、髂動脈）之間的健康主動脈節(jié)段，長度需≥20mm，直徑需≥18mm（避免支架移位或斷裂）。2.3主動脈曲率與成角主動脈弓部成角>60或降主動脈成角>45時，支架易發(fā)生“鳥嘴樣”變形，導(dǎo)致內(nèi)漏或支架移位。此時需選擇柔順性更好的支架，或預(yù)置球囊擴張塑形。2.4假腔與真腔直徑比假腔/真腔直徑比>0.5提示假腔壓力較高，破裂風(fēng)險增加，需優(yōu)先干預(yù)；若比值<0.3且假腔內(nèi)無血流，可考慮保守治療。083患者全身狀況評估3患者全身狀況評估包括心、肺、腎功能評估（NYHA心功能分級、eGFR、FEV1）、凝血功能（INR、PLT）、神經(jīng)系統(tǒng)評估（排除腦梗死或脊髓缺血風(fēng)險）及合并癥管理（如控制血糖、改善貧血）。對于高齡患者，需結(jié)合年齡、合并癥及預(yù)期壽命，評估手術(shù)風(fēng)險與獲益比。核心介入技術(shù)與操作要點：從“解剖還原”到“功能重建”ATBAD介入治療的本質(zhì)是通過覆膜支架封閉近端破口，促進(jìn)假腔血栓形成，恢復(fù)真腔血流，實現(xiàn)“解剖學(xué)修復(fù)”與“功能學(xué)重建”的統(tǒng)一。手術(shù)操作需遵循“最小創(chuàng)傷、最大精準(zhǔn)”原則，關(guān)鍵技術(shù)包括導(dǎo)絲導(dǎo)管真腔通過、支架選擇與釋放、分支血管處理等。091手術(shù)入路與麻醉方式1.1手術(shù)入路-股動脈入路：最常用，選擇直徑≥6mm的股動脈（通常為右側(cè)），避免因髂動脈扭曲導(dǎo)致導(dǎo)絲通過困難；-肱動脈/橈動脈入路：當(dāng)股動脈/髂動脈嚴(yán)重狹窄、夾層累及時，可作為輔助入路，用于放置“煙囪支架”或逆向?qū)Ыz真腔通過；-主動脈入路：對于股動脈入路困難者，可經(jīng)股總動脈切開直視下置入鞘管。1.2麻醉方式-全身麻醉：適用于復(fù)雜型ATBAD、術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)定或需主動脈球囊阻斷者，便于氣道管理和循環(huán)控制；-局部麻醉+鎮(zhèn)靜：適用于單純型ATBAD、手術(shù)時間短、患者合作者，可減少麻醉并發(fā)癥。102導(dǎo)絲導(dǎo)管真腔通過技術(shù)2導(dǎo)絲導(dǎo)管真腔通過技術(shù)導(dǎo)絲能否順利通過真腔是手術(shù)成功的關(guān)鍵。內(nèi)膜撕裂口常位于主動脈弓部或降主動脈上段，導(dǎo)絲易進(jìn)入假腔。我的經(jīng)驗是：-“三點定位”法：術(shù)前CTA明確破口位置（通常在左鎖骨下動脈以遠(yuǎn)2cm內(nèi)）、主動脈成角頂點及真腔最寬處，術(shù)中透視結(jié)合體表標(biāo)記，將導(dǎo)頭端指向真腔方向；-“成袢技術(shù)”：使用超滑導(dǎo)絲（如Terumo0.035英寸）配合多功能導(dǎo)管，在主動脈內(nèi)形成“J”形袢，通過旋轉(zhuǎn)和回撤使導(dǎo)絲頭端“尋找”真腔入口；-“逆向?qū)Ыz技術(shù)”：對于復(fù)雜真腔通過困難者，經(jīng)肱動脈入路置入逆向?qū)Ыz，從主動脈弓部向遠(yuǎn)端穿刺真腔，與順向?qū)Ыz會師后交換導(dǎo)絲。32142導(dǎo)絲導(dǎo)管真腔通過技術(shù)個人案例分享：曾遇一例ATBAD患者，內(nèi)膜撕裂口位于主動脈弓部，順向?qū)Ыz反復(fù)進(jìn)入假腔。后采用“逆向?qū)Ыz技術(shù)”，經(jīng)右肱動脈置入導(dǎo)絲，在透視下穿刺真腔，與順向?qū)Ыz會師后成功建立軌道，最終順利完成支架植入。這一經(jīng)歷讓我深刻體會到：面對復(fù)雜解剖，靈活調(diào)整策略比“蠻力”更重要。113覆膜支架的選擇與釋放3.1支架類型與規(guī)格-直管型覆膜支架：最常用，適用于破口位于降主動脈中段、無分支血管受累者；-開窗/分支型覆膜支架：適用于近端錨定區(qū)不足（如累及左鎖骨下動脈、左頸總動脈）或需保留內(nèi)臟動脈者，但技術(shù)難度高、費用昂貴；-煙囪支架：作為補救措施，當(dāng)主支架無法覆蓋分支血管時，通過“煙囪技術(shù)”保留分支血流，需注意煙囪支架與主支架的重疊部分≥15mm，避免“kissingstent”導(dǎo)致的血流受限。3.2支架直徑與長度-直徑：通常選擇近端錨定區(qū)主動脈直徑的110%-120%（補償支架釋放后“腰征”導(dǎo)致的直徑回縮）；-長度：需完全覆蓋破口及兩端錨定區(qū)，超出破口近端至少20mm、遠(yuǎn)端至少10mm，避免破口“漏釘”。3.3支架釋放技術(shù)-釋放：緩慢回撤鞘管，每次釋放10%-20%，透視觀察支架位置及“腰征”，若成角過大，可使用球囊低壓擴張（6-8atm），避免過度擴張導(dǎo)致主動脈壁損傷；-定位：透視下標(biāo)記左鎖骨下動脈開口及破口位置，確保支架近端“裸段”完全覆蓋破口，遠(yuǎn)端錨定區(qū)位于健康主動脈；-造影評估：支架釋放后立即行DSA檢查，觀察真假腔血流情況、有無內(nèi)漏（I型內(nèi)漏需立即處理，II型內(nèi)漏可觀察）、分支血管灌注是否良好。010203124特殊情況的處理策略4.1左鎖骨下動脈受累-若左椎動脈優(yōu)勢（左側(cè)椎動脈供應(yīng)基底動脈>50%）或為優(yōu)勢椎動脈（右側(cè)椎動脈發(fā)育不良），需行“左鎖骨下動脈重建術(shù)”（包括煙囪支架、頸動脈-鎖骨下動脈旁路或原位開窗）；-若左椎動脈非優(yōu)勢且患者無后循環(huán)缺血癥狀，可單純封堵左鎖骨下動脈，但需注意“鎖骨下動脈竊血綜合征”風(fēng)險，術(shù)后密切監(jiān)測患側(cè)肢體血運。4.2內(nèi)臟動脈受累-腎動脈受累：若假腔壓迫導(dǎo)致腎功能不全，需優(yōu)先重建腎動脈（煙囪支架或開窗支架）；若雙腎動脈均受累，可分期手術(shù)，先處理主要破口，二期處理腎動脈；-腸系膜上動脈受累：一旦出現(xiàn)腹痛、血便等腸缺血癥狀，需緊急重建，必要時聯(lián)合外科手術(shù)取栓+旁路移植。4.3逆行剝離累及主動脈弓對于破口位于主動脈弓部且逆行剝離至升主動脈的患者，需評估“主動脈弓部三分支”受累情況。若僅累及左鎖骨下動脈，可采用“煙囪技術(shù)”+支架植入；若累及左頸總動脈或無名動脈，需使用“分支支架”或“象鼻支架”技術(shù)，必要時聯(lián)合外科“象鼻手術(shù)”。4.3逆行剝離累及主動脈弓并發(fā)癥的預(yù)防與處理：從“被動應(yīng)對”到“主動防控”ATBAD介入治療并發(fā)癥發(fā)生率約為15%-20%，包括內(nèi)漏、腦卒中、脊髓缺血、腎功能損害、支架移位等，嚴(yán)重時可導(dǎo)致手術(shù)失敗甚至患者死亡。因此，術(shù)者需具備“預(yù)判風(fēng)險、預(yù)防為先”的意識，一旦發(fā)生并發(fā)癥，需迅速采取針對性措施。131內(nèi)漏1.1分型與機制-I型內(nèi)漏：支架近端或遠(yuǎn)端與主動脈壁貼合不良，常見于錨定區(qū)不足、主動脈嚴(yán)重鈣化或成角；-III型內(nèi)漏：支架覆膜破裂或連接處漏血，需緊急處理；-II型內(nèi)漏：分支血管（如肋間動脈、腰動脈）反流至假腔，多為一過性，可自行閉合；-IV型內(nèi)漏：支架材料滲漏，罕見且多為一過性。1.2預(yù)防與處理-預(yù)防：術(shù)前精準(zhǔn)測量錨定區(qū)直徑和長度，選擇合適直徑的支架；術(shù)中充分?jǐn)U張錨定區(qū)（球囊擴張壓力≤12atm，避免主動脈壁損傷）；-處理：I型內(nèi)漏若流量大，需植入延長支架或Cuff支架；III型內(nèi)漏需急診手術(shù)更換支架；II型內(nèi)漏若假腔無擴大，可觀察隨訪，若假腔直徑增長>5mm/6個月，需介入栓塞或外科手術(shù)。142腦卒中2.1危險因素-術(shù)前已存在腦梗死（約5%-10%的ATBAD患者合并）；-支架釋放時阻斷左頸總動脈或無名動脈血流（未行腦保護(hù)或血流重建者）。-術(shù)中操作導(dǎo)致斑塊脫落（尤其是主動脈弓部嚴(yán)重鈣化者）；2.2預(yù)防與處理-預(yù)防：術(shù)前常規(guī)行頭顱CT/MRI，排除陳舊性腦梗死；對于主動脈弓部鈣化嚴(yán)重者，使用腦保護(hù)裝置（如FilterWire）；避免支架近端覆蓋無名動脈或左頸總動脈，必要時行“煙囪技術(shù)”重建；-處理：術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)功能缺損，立即行頭顱CT排除腦出血，確診后給予抗血小板聚集（阿司匹林+氯吡格雷）、改善腦循環(huán)治療，必要時行機械取栓。153脊髓缺血3.1發(fā)生機制與危險因素-脊髓血供主要來自根動脈（如Adamkiewicz動脈），ATBAD導(dǎo)致根動脈灌注不良或術(shù)中覆蓋過多根動脈分支，可導(dǎo)致脊髓缺血，發(fā)生率約2%-5%，其中10%-20%可發(fā)展為截癱。-危險因素：手術(shù)時間>4小時、覆蓋范圍T8-L2、合并下肢動脈閉塞史、術(shù)中低血壓（平均動脈壓<60mmHg）。3.2預(yù)防與處理-預(yù)防：術(shù)中維持平均動脈壓>70mmHg，避免低灌注；盡量減少支架覆蓋范圍，避免過度栓塞肋間動脈；術(shù)后給予大劑量激素（甲強龍）和擴容治療；-處理：術(shù)后出現(xiàn)下肢感覺運動障礙，立即行脊髓MRI確診，給予高壓氧、激素沖擊治療，必要時行腦脊液引流（降低顱內(nèi)壓，改善脊髓灌注）。164腎功能損害4.1發(fā)生機制-造影劑腎?。–IN）：使用碘造影劑導(dǎo)致的急性腎損傷，發(fā)生率約5%-10%，尤其見于eGFR<60ml/min、糖尿病、脫水的患者；-夾層累及腎動脈導(dǎo)致腎灌注不良。4.2預(yù)防與處理-預(yù)防：術(shù)前充分水化（生理鹽水500ml術(shù)前12小時開始，術(shù)后持續(xù)6小時）；使用等滲造影劑（如碘克醇）；盡量減少造影劑用量（<100ml）；-處理：術(shù)后監(jiān)測尿量及腎功能，出現(xiàn)CIN給予血液透析或連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）；若為腎動脈受累導(dǎo)致，需介入重建腎動脈血流。175支架移位與斷裂5.1發(fā)生機制01-支架直徑選擇過?。ㄅc主動脈壁貼合不緊密）；-主動脈過度迂曲或成角（支架長期受力導(dǎo)致疲勞斷裂）；-術(shù)后高血壓控制不佳（血流沖擊導(dǎo)致支架移位）。02035.2預(yù)防與處理-預(yù)防：選擇直徑較錨定區(qū)大10%-20%的支架；避免在嚴(yán)重成角處釋放支架；術(shù)后嚴(yán)格控制血壓（收縮壓<120mmHg）；-處理：支架移位若導(dǎo)致器官缺血，需重新植入支架；支架斷裂若無明顯癥狀，可密切隨訪；若出現(xiàn)內(nèi)漏或破裂，需急診手術(shù)。5.2預(yù)防與處理術(shù)后管理與長期預(yù)后：從“手術(shù)結(jié)束”到“終身管理”ATBAD介入治療的“成功”不僅在于手術(shù)的順利完成，更在于術(shù)后的長期管理與預(yù)后改善。術(shù)后管理包括藥物治療、影像學(xué)隨訪及生活方式干預(yù)，目標(biāo)是降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量。181藥物治療1.1抗血小板/抗凝治療-術(shù)后3個月內(nèi)：阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd（“雙抗”），預(yù)防支架內(nèi)血栓形成；-3個月后：長期單用阿司匹林100mgqd，除非合并房顫等抗凝指征，否則避免長期抗凝（增加出血風(fēng)險）。1.2血壓控制-目標(biāo)：收縮壓<120mmHg，心率60-70次/分（降低主動脈壁剪切力，預(yù)防假腔進(jìn)展）；-藥物：β受體阻滯劑（美托洛爾、比索洛爾）為基礎(chǔ)，聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI，如培哚普利）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB，如氯沙坦）；若血壓控制不佳，可加用鈣通道阻滯劑（氨氯地平）或利尿劑。1.3調(diào)脂治療-無論血脂水平如何，術(shù)后均需長期服用他汀類藥物（如阿托伐他汀20-40mgqd），目標(biāo)LDL-C<1.8mmol/L，穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊。192影像學(xué)隨訪2.1隨訪時間-術(shù)后1個月、6個月、1年：行主動脈CTA評估支架位置、內(nèi)漏、假腔血栓形成情況；-1年后：每年復(fù)查1次CTA，直至假腔完全血栓化；若假腔持續(xù)存在且直徑增長>5mm/年，需縮短隨訪間隔至每6個月1次。2.2隨訪重點-支架相關(guān)并發(fā)癥：內(nèi)漏、移位、斷裂；-分支血管灌注情況：有無新發(fā)狹窄或閉塞。-主動脈形態(tài)學(xué)變化：真腔直徑、假腔直徑、假腔血栓形成率；203生活方式干預(yù)3生活方式干預(yù)-戒煙：吸煙是主動脈夾層復(fù)發(fā)的高危因素，需絕對戒煙；01-低鹽低脂飲食：每日鹽攝入<5g，控制脂肪攝入；02-適度運動：避免劇烈運動（如跑步、舉重），可進(jìn)行散步、太極拳等低強度運動