急性缺血性卒中機械取栓聯(lián)合溶栓策略演講人01急性缺血性卒中機械取栓聯(lián)合溶栓策略02聯(lián)合策略的理論基礎(chǔ)：從“單一機制”到“協(xié)同增效”03適應(yīng)證與禁忌證的精準把握：從“經(jīng)驗醫(yī)學(xué)”到“個體化評估”04操作流程與技術(shù)要點：從“流程標準化”到“細節(jié)精細化”05并發(fā)癥防治：從“被動應(yīng)對”到“主動預(yù)防”06療效評估與預(yù)后影響因素：從“單純再通”到“功能預(yù)后”07未來發(fā)展方向：從“現(xiàn)有技術(shù)”到“精準突破”目錄01急性缺血性卒中機械取栓聯(lián)合溶栓策略急性缺血性卒中機械取栓聯(lián)合溶栓策略引言：急性缺血性卒中的臨床挑戰(zhàn)與聯(lián)合策略的時代意義作為一名神經(jīng)介入科醫(yī)師，我曾在無數(shù)個深夜被急診電話喚醒——急性缺血性卒中（AIS）患者正被緊急送入醫(yī)院。這種被稱為“時間就是大腦”的疾病，每延遲1分鐘，就有190萬神經(jīng)元死亡，致殘率、致死率居高不下。盡管靜脈溶栓（IVT）作為早期再灌注治療的“金標準”已沿用多年，但對大血管閉塞（LVO）患者，其再通率僅約30%，且癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）風(fēng)險不容忽視。機械取栓（MT）的出現(xiàn)雖顯著提高了LVO患者的再通率，但單獨應(yīng)用仍面臨操作時間窗窄、血管損傷風(fēng)險等問題。近年來，“機械取栓聯(lián)合溶栓”（橋接治療）策略通過協(xié)同作用，實現(xiàn)了“快速開通血管”與“減少血栓負荷”的雙重目標，成為國內(nèi)外指南推薦的LVO標準治療方案。本文將從理論基礎(chǔ)、臨床實踐、并發(fā)癥防治到未來方向，系統(tǒng)闡述這一策略的內(nèi)涵與價值，并結(jié)合臨床經(jīng)驗探討其優(yōu)化路徑。02聯(lián)合策略的理論基礎(chǔ)：從“單一機制”到“協(xié)同增效”1靜脈溶栓的作用機制與局限性靜脈溶栓通過外源性纖溶酶原激活劑（如rt-PA）將纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，降解纖維蛋白，溶解血栓。其核心優(yōu)勢在于“快速啟動治療”，尤其適合發(fā)病時間窗內(nèi)（＜4.5小時）的非LVO患者。然而，其局限性同樣顯著：-血栓特異性不足：rt-PA對富含紅細胞的陳舊性血栓溶解效果差，而LVO多為“混合性血栓”，纖維蛋白含量高，導(dǎo)致溶栓效率低下；-再通率有限：對于頸內(nèi)動脈（ICA）或大腦中動脈M1段閉塞，IVT再通率僅10%-30%，且再通時間多在溶栓后2-3小時，延誤了神經(jīng)功能恢復(fù)的“黃金時間窗”；-出血風(fēng)險：溶栓后血管內(nèi)皮完整性破壞，若后續(xù)需機械取栓，可能增加sICH風(fēng)險。2機械取栓的作用機制與優(yōu)勢機械取栓通過物理方式直接移除血栓，其核心優(yōu)勢在于“高效開通血管”：-直接性：支架取栓器（如Solitaire）、抽吸導(dǎo)管（如ACE）等器械可直接抓取或抽吸血栓，對LVO再通率可達70%-90%；-時間窗相對寬：對于前循環(huán)LVO，最新指南將時間窗延長至6小時（部分患者可至24小時，基于影像評估）；-減少再灌注損傷：通過緩慢、多次取栓，可避免血流突然開放導(dǎo)致的“再灌注出血”。但MT的局限性在于：-操作依賴術(shù)者經(jīng)驗：血管迂曲、血栓堅硬等因素可能導(dǎo)致取栓失敗；-血栓殘留風(fēng)險：對于“長段血栓”或“串聯(lián)病變”，單次取栓后殘余血栓仍會影響血流恢復(fù)。3聯(lián)合策略的協(xié)同機制橋接治療通過“先溶栓后取栓”或“先取栓后溶栓”的序貫?zāi)Ｊ?，實現(xiàn)優(yōu)勢互補：-IVT預(yù)處理：小劑量rt-PA（如0.3-0.6mg/kg）可“軟化”血栓，減少MT時的血栓負荷，降低取栓次數(shù)，縮短手術(shù)時間；-MT增效：IVT后部分血栓溶解，MT器械更易通過血栓到達閉塞遠端，提高首次取栓成功率；-減少并發(fā)癥：IVT的“抗凝”作用與MT的“機械清除”結(jié)合，可降低術(shù)后急性血栓形成風(fēng)險，同時通過控制溶栓劑量，避免過度抗凝導(dǎo)致的出血。正如我曾在臨床中觀察到的：一位68歲患者，左側(cè)肢體無力2.5小時，NIHSS15分，CTA示右側(cè)ICA閉塞。先給予0.6mg/kgrt-PA溶栓，30分鐘后復(fù)查DSA，血栓部分溶解，隨后用Solitaire支架一次性取栓成功，術(shù)后TICI3級，無出血并發(fā)癥——這一病例生動體現(xiàn)了聯(lián)合策略的協(xié)同效應(yīng)。03適應(yīng)證與禁忌證的精準把握：從“經(jīng)驗醫(yī)學(xué)”到“個體化評估”1核心適應(yīng)證：基于血管閉塞部位與時間窗的嚴格篩選聯(lián)合策略的核心目標是LVO患者的再灌注治療，其適應(yīng)證需結(jié)合以下關(guān)鍵因素：1核心適應(yīng)證：基于血管閉塞部位與時間窗的嚴格篩選1.1血管閉塞部位-前循環(huán)LVO：包括ICA、大腦中動脈M1段（近端）、頸動脈分叉處，是聯(lián)合策略的絕對適應(yīng)證。研究顯示，前循環(huán)LVO患者橋接治療的90天良好預(yù)后（mRS0-2分）率較單純IVT提高25%-30%；-后循環(huán)LVO：包括基底動脈、椎動脈V4段，雖證據(jù)等級較低，但對意識障礙或小腦/腦干大面積梗死的患者，橋接治療仍可考慮（需多學(xué)科評估）；-串聯(lián)病變：如ICA合并同側(cè)M1閉塞，IVT可溶解遠端血栓，MT處理近端狹窄/閉塞，提高開通率。1核心適應(yīng)證：基于血管閉塞部位與時間窗的嚴格篩選1.2時間窗與影像學(xué)評估-標準時間窗：發(fā)病＜4.5小時，NIHSS≥6分，且影像證實LVO（CTA/MRA顯示血管閉塞）；-擴展時間窗：4.5-6小時，需通過多模態(tài)影像（CTP/DWI-ASPECTS≥6）證實存在缺血半暗帶；＞6-24小時，需基于MRI-DWI-FLAIR不匹配或CTP顯示梗死核心/缺血半暗帶比＜1.4。1核心適應(yīng)證：基于血管閉塞部位與時間窗的嚴格篩選1.3患者功能狀態(tài)-術(shù)前mRS0-1分（既往生活獨立）；-無嚴重合并癥（如晚期腫瘤、嚴重肝腎功能障礙）。2絕對禁忌證與相對禁忌證：安全性的“紅線”2.1絕對禁忌證-溶栓禁忌證：活動性出血、顱內(nèi)腫瘤、近期（3個月）顱內(nèi)/脊柱手術(shù)、血壓＞185/110mmHg（降壓后不達標）；-取栓禁忌證：血管解剖不適合（如嚴重迂曲、夾層）、預(yù)計無法耐受手術(shù)（如心肺功能衰竭）。2絕對禁忌證與相對禁忌證：安全性的“紅線”2.2相對禁忌證STEP1STEP2STEP3-年齡＞80歲：需權(quán)衡出血風(fēng)險與獲益（研究顯示＞80歲患者橋接治療仍可獲益，但sICH風(fēng)險增加1.5倍）；-ASPECTS＜6：提示大面積梗死，再灌注后出血風(fēng)險高，需謹慎評估；-血糖＜50或＞400mmol/L：需糾正后再考慮治療。3特殊人群的個體化考量3.1老年患者＞75歲患者常合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，血管條件差，建議采用“低劑量溶栓+MT”方案（如rt-PA0.4mg/kg），并優(yōu)先選擇抽吸導(dǎo)管以減少血管損傷。3特殊人群的個體化考量3.2發(fā)病時間不明患者對于“醒后卒中”或“最后正常時間不明”患者，若DWI-FLAIR不匹配（DWI高信號而FLAIR低信號），可考慮橋接治療（EXTEND研究支持）。3特殊人群的個體化考量3.3妊娠與哺乳期女性rt-PA對胎兒有潛在風(fēng)險，需充分知情同意；哺乳期女性建議暫停母乳喂養(yǎng)24小時。04操作流程與技術(shù)要點：從“流程標準化”到“細節(jié)精細化”操作流程與技術(shù)要點：從“流程標準化”到“細節(jié)精細化”橋接治療的操作需遵循“時間優(yōu)先、最小創(chuàng)傷、最大再通”原則，具體流程可分為術(shù)前準備、術(shù)中操作、術(shù)后管理三大環(huán)節(jié)。1術(shù)前準備：爭分奪秒的“黃金一小時”1.1快速評估與決策-急診流程：患者到院后10分鐘內(nèi)完成NIHSS評分，20分鐘內(nèi)完成頭顱CT/CTA，30分鐘內(nèi)啟動多學(xué)科會診（神經(jīng)內(nèi)科、介入科、麻醉科）；-影像學(xué)評估：CT排除腦出血后，立即行CTA明確LVO，必要時行CTP評估缺血半暗帶（若CTA陰性但NIHSS≥6分，需行MRI-DWI）。1術(shù)前準備：爭分奪秒的“黃金一小時”1.2溶栓準備-藥物選擇：rt-PA（0.9mg/kg，最大90mg，其中10%靜脈推注，剩余90%持續(xù)靜滴1小時）；-監(jiān)測：溶栓過程中每15分鐘測血壓、神經(jīng)功能，記錄不良反應(yīng)（如牙齦出血、皮疹）。1術(shù)前準備：爭分奪秒的“黃金一小時”1.3取栓器械準備-常用器械：微導(dǎo)絲（0.021英寸）、中間導(dǎo)管（4-6F，頭端柔順）、取栓裝置（如SolitaireFR支架、Rebar微導(dǎo)管、ACE抽吸導(dǎo)管）；-備用器械：球囊擴張導(dǎo)管（處理串聯(lián)病變）、支架（如Enterprise，處理血管夾層）。2術(shù)中操作：從“首次通過”到“完美再通”2.1血管通路建立-入路選擇：優(yōu)先經(jīng)股動脈穿刺（6F/8F鞘管），若股動脈閉塞或嚴重迂曲，可考慮橈動脈入路（成功率＞90%）；-導(dǎo)引導(dǎo)管置入：將導(dǎo)引導(dǎo)管頭端置于ICA或椎動脈V2段，確?！爸瘟Α保阌诤罄m(xù)器械通過。2術(shù)中操作：從“首次通過”到“完美再通”2.2溶栓后評估與時機選擇-溶栓結(jié)束后，立即復(fù)查DSA（若病情允許）或床旁超聲，評估血栓溶解情況：-若血栓完全溶解（TICI2b/3級），結(jié)束手術(shù)；-若部分溶解（血栓負荷減少＞50%），可嘗試抽吸導(dǎo)管直接抽吸；-若無明顯溶解，立即啟動MT。2術(shù)中操作：從“首次通過”到“完美再通”2.3機械取栓技術(shù)要點-技術(shù)選擇：-支架取栓：將Solitaire支架跨越血栓，釋放5分鐘（等待血栓嵌入支架網(wǎng)孔），再緩慢回拉支架，同時抽吸導(dǎo)管配合抽吸（“支架抽吸一體化”），可提高首次再通率；-抽吸導(dǎo)管取栓：將ACE導(dǎo)管頭端貼近血栓，連接負壓泵（50ml注射器持續(xù)抽吸），同時微導(dǎo)絲輔助推進導(dǎo)管，直接抽吸血栓（尤其適用于“柔軟血栓”）；-聯(lián)合技術(shù)：對于“長段血栓”，先采用支架取栓減少血栓負荷，再用抽吸導(dǎo)管清除殘余血栓。-操作技巧：-避免反復(fù)通過血栓：每次通過血栓前，微導(dǎo)頭端塑形“J形”，減少血管損傷；2術(shù)中操作：從“首次通過”到“完美再通”2.3機械取栓技術(shù)要點-控制取栓次數(shù)：若3次取栓后TICI仍＜2b，應(yīng)終止手術(shù)，避免過度灌注損傷；-處理并發(fā)癥：如血管痙攣，可給予尼莫地平動脈灌注；如夾層，植入支架覆蓋。2術(shù)中操作：從“首次通過”到“完美再通”2.4造影評估與終點判斷-以TICI（ThrombolysisinCerebralInfarction）分級為再通標準：1-TICI0級：無血流；2-TICI1級：少量血流通過閉塞段；3-TICI2a級：血流通過＜50%閉塞段；4-TICI2b級：血流通過≥50%閉塞段，但造影劑清除緩慢；5-TICI3級：完全再通，造影劑快速清除。6-目標：TICI2b/3級（良好再通），術(shù)后立即復(fù)查頭顱CT排除出血。73術(shù)后管理：從“即刻關(guān)注”到“長期隨訪”3.1監(jiān)測與并發(fā)癥處理-生命體征監(jiān)測：術(shù)后24小時心電監(jiān)護，每30分鐘測血壓（目標＜140/90mmHg），避免血壓波動導(dǎo)致再出血或腦水腫；-神經(jīng)功能評估：每15分鐘評估NIHSS，若評分較術(shù)前增加≥4分，立即復(fù)查頭顱CT（排除sICH或腦梗死進展）；-并發(fā)癥管理：-sICH：發(fā)生率約5%-8%，若出現(xiàn)意識障礙、血壓升高，立即給予止血藥（如氨甲環(huán)酸）、降顱壓（甘露醇），必要時手術(shù)清除血腫；-血管閉塞：術(shù)后急性血栓形成，可給予替羅非班靜脈泵入，或再次取栓；-腦水腫：術(shù)后24-48小時高峰期，給予抬高床頭、過度通氣、甘露醇等處理。3術(shù)后管理：從“即刻關(guān)注”到“長期隨訪”3.2藥物治療與二級預(yù)防-抗栓治療：-術(shù)后24小時：若無出血，給予阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd（雙抗治療，持續(xù)21天）；-術(shù)后21天：改為單抗（阿司匹林或氯吡格雷）長期維持；-合房顫/機械瓣：需抗凝（如華法林，目標INR2-3；或達比加群110mgbid）。-危險因素控制：降壓（目標＜140/90mmHg）、調(diào)脂（他汀類藥物，LDL-C＜1.8mmol/L）、血糖控制（空腹血糖＜7.0mmol/L）。3術(shù)后管理：從“即刻關(guān)注”到“長期隨訪”3.3康復(fù)與隨訪-早期康復(fù)：術(shù)后24小時病情穩(wěn)定即可開始康復(fù)，包括肢體功能訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練；-長期隨訪：術(shù)后1、3、6個月復(fù)查頭顱MRA/CTA評估血管通暢性，mRS評分評估神經(jīng)功能恢復(fù)情況。05并發(fā)癥防治：從“被動應(yīng)對”到“主動預(yù)防”并發(fā)癥防治：從“被動應(yīng)對”到“主動預(yù)防”橋接治療的并發(fā)癥主要包括出血、血管損傷、再灌注損傷等，其防治需貫穿全程，以“預(yù)防為主，及時處理”為原則。1癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）：最嚴重的并發(fā)癥1.1危險因素-溶栓劑量過大（rt-PA＞0.9mg/kg）；01-MT操作時間過長（從穿刺到再通＞90分鐘）；02-ASPECTS＜6、高血壓未控制、既往抗栓治療史。031癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）：最嚴重的并發(fā)癥1.2預(yù)防措施-嚴格把握溶栓適應(yīng)證，控制rt-PA劑量；-術(shù)中縮短操作時間（“Door-to-Puncture”＜60分鐘，“Puncture-to-Reperfusion”＜90分鐘）；-術(shù)后嚴格控制血壓（＜140/90mmHg），避免血壓驟升。1癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）：最嚴重的并發(fā)癥1.3處理流程-一旦懷疑sICH（如意識障礙、頭痛、嘔吐），立即頭顱CT確診；010203-停用抗栓藥物，給予止血（氨甲環(huán)酸1g靜滴）、降顱壓（甘露醇125mlivq6h）；-若血腫＞30ml或中線移位＞5mm，考慮開顱血腫清除術(shù)。2血管損傷：操作相關(guān)的機械性損傷2.1常見類型-血管痙攣：發(fā)生率約10%-20%，多見于微導(dǎo)絲/導(dǎo)管通過迂曲血管時；01-血管夾層：發(fā)生率約3%-5%，多見于支架取栓時過度回拉；02-血管穿孔：發(fā)生率＜1%，多見于微導(dǎo)絲尖端刺破血管。032血管損傷：操作相關(guān)的機械性損傷2.2預(yù)防與處理23145-血管穿孔：立即用球囊閉塞近端血管，給予魚精蛋白中和肝素，必要時栓塞治療。-血管夾層：植入支架（如Enterprise）覆蓋夾層，避免血流進入假腔；-處理：-血管痙攣：導(dǎo)管內(nèi)注入尼莫地平（10ml，含1mg），或給予鹽酸法舒地爾30mg靜滴；-預(yù)防：選擇柔順性好的器械（如微導(dǎo)絲頭端塑形“J形”），避免粗暴操作；3再灌注損傷：血流恢復(fù)后的“雙刃劍”3.1發(fā)生機制-氧自由基爆發(fā)：血流突然開放，氧自由基大量產(chǎn)生，損傷血管內(nèi)皮；-血腦屏障破壞：導(dǎo)致血管源性腦水腫，加重顱內(nèi)壓。3再灌注損傷：血流恢復(fù)后的“雙刃劍”3.2預(yù)防與處理-預(yù)防：采用“緩慢、多次”取栓，避免一次性大量血流開放；1-處理：2-術(shù)后給予依達拉奉（自由基清除劑）30mg靜滴q12h，持續(xù)14天；3-腦水腫：給予甘露醇、高滲鹽水，必要時去骨瓣減壓。406療效評估與預(yù)后影響因素：從“單純再通”到“功能預(yù)后”療效評估與預(yù)后影響因素：從“單純再通”到“功能預(yù)后”橋接治療的最終目標是改善患者長期功能預(yù)后，而非單純追求血管再通率。因此，需通過多維度指標評估療效，并分析影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。1療效評估指標1.1血管再通率-以TICI2b/3級為標準，橋接治療的前循環(huán)LVO再通率可達80%-90%，顯著高于單純IVT（30%-40%）。1療效評估指標1.2神經(jīng)功能改善-NIHSS評分：術(shù)后24小時較基線降低≥4分，提示早期神經(jīng)功能改善；-90天mRS評分：mRS0-2分為良好預(yù)后，3-6分為中度殘疾/死亡，mRS6分為死亡。研究顯示，橋接治療的90天良好預(yù)后率較單純IVT提高20%-30%。1療效評估指標1.3影像學(xué)評估-梗死體積：術(shù)后24小時頭顱DWI顯示梗死體積＜70ml，提示預(yù)后良好；-缺血半暗帶保留：CTP顯示缺血半暗帶體積＞50ml梗死核心，提示再灌注后神經(jīng)功能可恢復(fù)。2預(yù)后影響因素2.1時間因素-“時間就是大腦”：從發(fā)病到再通（Door-to-Reperfusion）時間每縮短30分鐘，90天良好預(yù)后率提高10%。研究顯示，＜90分鐘再通的患者mRS0-2分率達65%，而＞120分鐘僅35%。2預(yù)后影響因素2.2影像學(xué)因素-ASPECTS評分：＞6分患者預(yù)后良好率（mRS0-2）＞70%，＜6分僅＜30%；-側(cè)支循環(huán)：良好的側(cè)支循環(huán)（如Collen分級2-3級）可減少梗死體積，提高再灌注耐受性。2預(yù)后影響因素2.3臨床因素01-年齡：＜65歲患者預(yù)后良好率＞60%，＞80歲僅＜30%；-基線NIHSS評分：＜10分患者預(yù)后良好率＞70%，＞15分僅＜40%；-并發(fā)癥：sICH、再灌注損傷會顯著降低預(yù)后良好率。020307未來發(fā)展方向：從“現(xiàn)有技術(shù)”到“精準突破”未來發(fā)展方向：從“現(xiàn)有技術(shù)”到“精準突破”隨著影像學(xué)、材料學(xué)和人工智能的發(fā)展，橋接治療正朝著“更精準、更安全、更高效”的方向邁進。1新型溶栓藥物的開發(fā)-替奈普酶（Tenecteplase）：纖維蛋白特異性更高，出血風(fēng)險更低，劑量更簡單（0.25mg/kg，單次靜推），已逐漸取代rt-PA成為一線溶栓藥物（EXTEND-IATNK研究顯示，其聯(lián)合MT的再通率較rt-PA提高15%）；-尿激酶原（Pro-urokinase）：對富含紅細胞的血栓溶解效果更好，適用于“混合性血栓”LVO患者。2機械取栓器械的革新-抽吸導(dǎo)管優(yōu)化：如ACE60導(dǎo)管（更柔軟，通過性更