2024執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育兒科用藥特點(diǎn)和呼吸道疾病常用藥物指南3參考答案兒科用藥需充分考慮兒童生長發(fā)育階段的生理特點(diǎn)，其藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)與成人存在顯著差異，需結(jié)合年齡、體重、疾病狀態(tài)等因素制定個(gè)體化方案。以下從兒科用藥特點(diǎn)及呼吸道疾病常用藥物兩方面展開核心內(nèi)容。一、兒科用藥特點(diǎn)（一）生理特點(diǎn)對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響1.吸收：新生兒胃排空時(shí)間延長（68小時(shí)），胃酸分泌少（pH36），口服藥物吸收速率和程度與成人不同。如苯巴比妥、氨芐西林在新生兒期吸收更完全；而弱酸性藥物（如阿司匹林）因胃內(nèi)pH高，解離增加，吸收減少。嬰兒期（112月齡）胃排空逐漸加快（23小時(shí)），胃酸分泌增加（pH13），2歲后接近成人水平。經(jīng)皮給藥時(shí)，嬰幼兒皮膚角質(zhì)層薄、體表面積/體重比大，藥物（如激素軟膏）易吸收過量，需嚴(yán)格控制劑量。2.分布：兒童體液占比高（新生兒體液占體重75%80%，成人為55%60%），水溶性藥物（如青霉素）分布容積大，需增加劑量；脂肪含量低（新生兒脂肪占12%15%，成人20%25%），脂溶性藥物（如地西泮）分布受限。血漿蛋白結(jié)合率低是關(guān)鍵特征：新生兒血漿白蛋白濃度低（3035g/L，成人4055g/L），且白蛋白與藥物結(jié)合能力弱（如膽紅素、游離脂肪酸競爭結(jié)合位點(diǎn)），導(dǎo)致游離藥物濃度升高（如苯妥英鈉游離濃度可增加40%），易發(fā)生毒性反應(yīng)。血腦屏障發(fā)育不完善（嬰幼兒血腦屏障僅為成人成熟度的1/3），某些藥物（如嗎啡、氨基糖苷類）易進(jìn)入中樞，引發(fā)呼吸抑制或耳毒性。3.代謝：肝臟是藥物代謝主要器官，兒童肝藥酶系統(tǒng)（如細(xì)胞色素P450、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶）活性隨年齡增長逐漸成熟。新生兒期（028天）肝酶活性僅為成人的10%30%，葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏可導(dǎo)致氯霉素代謝障礙，游離藥物蓄積引發(fā)“灰嬰綜合征”（表現(xiàn)為腹脹、嘔吐、發(fā)紺、循環(huán)衰竭）。16月齡肝酶活性快速發(fā)育，6月齡至2歲代謝能力超過成人（如茶堿清除率是成人的2倍），需調(diào)整劑量。兒童期（212歲）肝酶活性穩(wěn)定，12歲后接近成人。4.排泄：腎臟是藥物排泄的主要途徑，新生兒腎小球?yàn)V過率（GFR）僅為成人的10%30%（按體表面積計(jì)算），1周后逐漸增加，12歲達(dá)成人水平。藥物排泄受GFR影響顯著，如慶大霉素在新生兒半衰期為1824小時(shí)（成人23小時(shí)），需延長給藥間隔或減少劑量。腎小管分泌功能（如青霉素分泌）在新生兒期也不成熟，23月齡后逐漸完善。（二）劑量計(jì)算與調(diào)整原則1.按體重計(jì)算：最常用方法，適用于大多數(shù)藥物。公式：每日劑量=體重（kg）×每日每公斤劑量（mg/kg/d）。需注意體重需實(shí)測（尤其嬰幼兒），肥胖兒（體重超過同年齡均值20%）建議按標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算，避免過量。例如，阿莫西林治療兒童細(xì)菌性上呼吸道感染，劑量為4080mg/kg/d，分3次口服，若患兒體重15kg，則每日劑量為6001200mg，分3次即每次200400mg。2.按體表面積計(jì)算：更準(zhǔn)確反映藥物分布與代謝，適用于化療藥、毒性大的藥物。公式：體表面積（m2）=體重（kg）×0.035+0.1（適用于≤30kg）；>30kg時(shí)，每增加5kg，體表面積增加0.1m2（如35kg為1.2m2，40kg為1.3m2）。成人劑量×（兒童體表面積/1.73m2）=兒童劑量。例如，地高辛飽和量，成人為1.5mg，兒童體表面積0.6m2，則兒童劑量=1.5×（0.6/1.73）≈0.52mg。3.按年齡計(jì)算：僅用于部分藥物（如止咳藥、維生素），誤差較大，需結(jié)合體重調(diào)整。例如，對(duì)乙酰氨基酚混懸液，23歲（1214kg）每次11.5ml（1015mg/kg），45歲（1618kg）每次1.52ml。4.特殊人群調(diào)整：肝腎功能不全時(shí)需減量，如慶大霉素在GFR<50ml/min時(shí)，劑量減為正常的50%75%；早產(chǎn)兒（胎齡<37周）因肝腎功能發(fā)育更慢，需延長給藥間隔（如頭孢唑林每1224小時(shí)1次）。（三）藥物選擇與安全性1.禁用/慎用藥物：新生兒：磺胺類（競爭膽紅素結(jié)合位點(diǎn)，致核黃疸）、呋喃妥因（G6PD缺乏者溶血）、喹諾酮類（軟骨發(fā)育抑制，<18歲禁用）。嬰幼兒：四環(huán)素類（牙釉質(zhì)發(fā)育不全、牙齒黃染）、氨基糖苷類（耳毒性，僅重癥感染且無替代藥時(shí)使用）、含可待因/右美沙芬的鎮(zhèn)咳藥（<2歲禁用，212歲慎用，可能抑制呼吸）。兒童：阿司匹林（Reye綜合征風(fēng)險(xiǎn)，病毒感染時(shí)禁用）、尼美舒利（嚴(yán)重肝損傷，12歲以下禁用）。2.劑型選擇：優(yōu)先口服（方便、安全），選擇水果味口服溶液（如氨溴特羅口服溶液）、顆粒劑（如頭孢克肟顆粒）；吞咽困難者用混懸劑（如布洛芬混懸液）；無法口服時(shí)選靜脈給藥（避免肌注，因兒童肌肉量少、吸收不規(guī)則且疼痛明顯）；直腸給藥（如對(duì)乙酰氨基酚栓）適用于嘔吐患兒，但吸收不規(guī)則（生物利用度約70%）。3.用藥監(jiān)測：重點(diǎn)關(guān)注不良反應(yīng)，如β2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇）可能引起心悸、手抖；吸入激素（布地奈德）可能導(dǎo)致口腔念珠菌感染（用藥后需漱口）；阿奇霉素可能引發(fā)腹痛、腹瀉（可與食物同服減輕）。需指導(dǎo)家長記錄用藥后反應(yīng)（如體溫、咳嗽頻率、精神狀態(tài)），出現(xiàn)皮疹、呼吸急促等立即停藥就醫(yī)。二、呼吸道疾病常用藥物指南兒童呼吸道疾病占門診量50%以上，常見類型包括急性上呼吸道感染（AURI）、急性支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、支氣管哮喘、肺炎等，需根據(jù)病原體和癥狀選擇藥物。（一）急性上呼吸道感染（感冒、扁桃體炎）1.病原體：70%80%為病毒（鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒），細(xì)菌感染多為A組β溶血性鏈球菌（扁桃體炎）。2.對(duì)癥治療：退熱：體溫≥38.5℃或伴不適時(shí)使用。對(duì)乙酰氨基酚（1015mg/kg/次，間隔46小時(shí)，24小時(shí)≤4次）或布洛芬（510mg/kg/次，間隔68小時(shí)，<6月齡慎用）。避免交替使用，以防過量。鼻塞/流涕：生理鹽水滴鼻/噴鼻（嬰幼兒適用）；>2歲可短期（≤5天）用0.5%偽麻黃堿滴鼻液（0.1ml/kg/次，3次/日），避免長期使用（黏膜損傷）。咽痛：含服西地碘含片（>5歲）或局部噴霧（開喉劍噴霧劑），避免含酒精制劑。3.對(duì)因治療：病毒感染：無特效抗病毒藥（流感病毒除外），流感確診或高度懷疑時(shí)，奧司他韋（1歲以上）：<15kg30mgbid，1523kg45mgbid，2340kg60mgbid，>40kg75mgbid，療程5天；扎那米韋（>5歲）：10mgbid吸入，療程5天。細(xì)菌感染（鏈球菌性扁桃體炎）：首選青霉素（510萬U/kg/d，分24次肌注/靜滴，療程10天）；青霉素過敏選頭孢氨芐（2550mg/kg/d，分34次口服）或阿奇霉素（10mg/kg/d，qd，療程3天）。（二）急性支氣管炎1.特點(diǎn)：多見于14歲兒童，病原體以病毒（RSV、流感病毒）為主，少數(shù)為細(xì)菌（肺炎鏈球菌）或支原體。2.治療原則：以對(duì)癥為主，避免濫用抗生素。3.常用藥物：祛痰：氨溴索（12歲7.5mgbid，26歲7.5mgtid，>6歲15mgtid，口服/靜滴）；乙酰半胱氨酸（100mgbid，<2歲需醫(yī)生評(píng)估）。避免使用強(qiáng)力鎮(zhèn)咳藥（如可待因），以免抑制痰液排出。平喘：咳嗽伴喘息時(shí)，霧化吸入沙丁胺醇（0.10.15mg/kg/次，最大5mg）+異丙托溴銨（250μg/次），24次/日?？股兀簝H細(xì)菌/支原體感染時(shí)使用。細(xì)菌感染首選阿莫西林（4080mg/kg/d，分3次）；支原體感染用阿奇霉素（10mg/kg/d，qd，療程35天）。（三）毛細(xì)支氣管炎（RSV感染為主）1.特點(diǎn)：好發(fā)于<2歲（尤其<6月齡），表現(xiàn)為喘息、氣促、三凹征，無特效抗病毒藥，以支持治療為主。2.藥物選擇：氧療：經(jīng)皮血氧飽和度（SpO?）<90%時(shí)需吸氧（維持SpO?90%95%）。支氣管擴(kuò)張劑：霧化沙丁胺醇（0.15mg/kg/次）+異丙托溴銨（250μg/次），部分患兒有效（約30%），無效者無需繼續(xù)使用。糖皮質(zhì)激素：重癥（呼吸頻率>70次/分、喂養(yǎng)困難）可短期使用甲潑尼龍（12mg/kg/d，靜滴，療程35天），不推薦常規(guī)吸入激素。避免用藥：鎮(zhèn)咳藥（加重痰堵）、抗病毒藥（如利巴韋林，療效不明確且副作用大）。（四）支氣管哮喘1.治療目標(biāo)：控制癥狀、減少急性發(fā)作、維持肺功能正常。2.藥物分類：控制藥物（長期使用）：吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）：首選，如布地奈德（<6歲200400μg/d，612歲200800μg/d，>12歲2001600μg/d），分2次吸入。需配合儲(chǔ)霧罐（<4歲用面罩式，4歲以上用口含式），用藥后漱口防口腔念珠菌感染。白三烯調(diào)節(jié)劑：孟魯司特（25歲4mgqn，614歲5mgqn），適用于輕度哮喘或ICS不耐受者。緩解藥物（急性發(fā)作時(shí)使用）：短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）：沙丁胺醇（0.15mg/kg/次，霧化；或定量氣霧劑100μg/次，12噴/次，必要時(shí)每20分鐘1次，1小時(shí)內(nèi)≤3次）。抗膽堿能藥物：異丙托溴銨（250μg/次，霧化），與SABA聯(lián)用增強(qiáng)療效。3.急性發(fā)作期處理：輕度：SABA霧化（如沙丁胺醇2.5mg+生理鹽水2ml），1次/20分鐘×3次，后根據(jù)反應(yīng)調(diào)整。中重度：SABA+異丙托溴銨霧化，同時(shí)靜脈使用糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍12mg/kg/次，q6h），氧療維持SpO?≥95%。（五）肺炎1.分類：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）最常見，病原體包括肺炎鏈球菌（50%）、流感嗜血桿菌、支原體（>5歲多見）、病毒（RSV、腺病毒）。2.抗生素選擇：輕癥CAP（門診治療）：細(xì)菌性/非典型病原體（支原體、衣原體）：首選阿莫西林（90mg/kg/d，分3次）；青霉素過敏選頭孢地尼（918mg/kg/d，分23次）或阿奇霉素（10mg/kg/d，qd，療程35天）。病毒性：無需抗生素，合并細(xì)菌感染時(shí)加用。重癥CAP（住院治療）：考慮耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）：阿莫西林克拉維酸鉀（阿莫西林部分90mg/kg/d，分3次）或頭孢曲松（50100mg/kg/d，qd）。懷疑金黃色葡萄球菌：苯唑西林（100200mg/kg/d，分4次）或萬古霉素（40mg/kg/d，分4次）。支原體肺炎（>5歲）：阿奇霉素（10mg/kg/d，qd，第1天加倍，療程57天）或克拉霉素（15mg/kg/d，分2次）。3.對(duì)癥治療：氧療：SpO?<92%或有呼吸困難時(shí)，維持SpO?92%95%。祛痰：氨溴索（1.21.6mg/kg/次，靜滴，23次/日）。退熱：同AURI，避免使用激素退熱。三、特殊注意事項(xiàng)1.藥物相互作用：茶堿與大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）合用可升高茶堿血藥濃度（需監(jiān)測血藥濃度，目標(biāo)1020μg/ml）；ICS與長效β2受體激動(dòng)劑（如沙美特羅）聯(lián)用需注意心血管副作用（心悸、心律失常）。2.中藥/中成藥：需辨證使用，如風(fēng)寒感冒選正柴胡飲顆粒，風(fēng)熱感冒選小兒豉翹清熱顆粒；