2024執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育兒童急慢性鼻炎的規(guī)范藥物治療參考答案兒童急慢性鼻炎是兒科常見(jiàn)的鼻黏膜炎癥性疾病，其藥物治療需結(jié)合年齡、病情嚴(yán)重程度及病因（病毒、細(xì)菌、變應(yīng)原等）進(jìn)行個(gè)體化規(guī)范管理。以下從急性鼻炎與慢性鼻炎（含變應(yīng)性與非變應(yīng)性）兩方面，系統(tǒng)闡述藥物治療的核心要點(diǎn)。一、兒童急性鼻炎的藥物治療兒童急性鼻炎多由鼻病毒、冠狀病毒等病毒感染引起（占80%90%），少數(shù)繼發(fā)細(xì)菌感染（約10%）。治療以對(duì)癥支持為主，重點(diǎn)緩解癥狀、預(yù)防并發(fā)癥，避免濫用抗生素。（一）對(duì)癥治療藥物1.解熱鎮(zhèn)痛藥：適用于發(fā)熱（體溫≥38.5℃或伴明顯不適）或頭痛、全身酸痛患兒。首選對(duì)乙酰氨基酚（1015mg/kg/次，間隔46小時(shí)，24小時(shí)≤5次）或布洛芬（510mg/kg/次，間隔68小時(shí)，24小時(shí)≤4次）。避免使用阿司匹林（可能誘發(fā)Reye綜合征）。2.鼻黏膜減充血?jiǎng)河糜诒侨麌?yán)重影響呼吸或睡眠時(shí)，需嚴(yán)格限制使用年齡與療程。推薦0.05%鹽酸羥甲唑啉（2歲以上）或0.5%鹽酸麻黃堿（3歲以上），稀釋至兒童適用濃度（如羥甲唑啉稀釋為0.025%），每次每側(cè)鼻孔12滴，每日≤3次，療程≤5天（超過(guò)7天可能引發(fā)藥物性鼻炎）。新生兒、早產(chǎn)兒及有先天性心臟病史者禁用。3.抗組胺藥：對(duì)病毒感染引起的鼻癢、打噴嚏癥狀有一定緩解作用，首選第二代藥物（如西替利嗪、氯雷他定），避免第一代藥物（如氯苯那敏）的中樞抑制副作用。西替利嗪劑量：6個(gè)月2歲2.5mg/日，26歲2.5mg每日12次，6歲以上510mg/日；氯雷他定：12歲0.25mg/kg/日（最大5mg），212歲≤30kg者5mg/日，＞30kg者10mg/日。（二）抗病毒與抗生素治療1.抗病毒藥物：普通病毒感染無(wú)特效抗病毒藥，無(wú)需常規(guī)使用。僅流感病毒感染（經(jīng)核酸檢測(cè)確認(rèn)）時(shí)，盡早（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）使用奧司他韋（1歲以上）：體重≤15kg者30mg/次，1523kg者45mg/次，2340kg者60mg/次，＞40kg者75mg/次，每日2次，療程5天。2.抗生素治療：僅用于明確細(xì)菌感染（如癥狀持續(xù)＞10天無(wú)改善，或出現(xiàn)高熱（體溫≥39℃）、膿涕量多且持續(xù)＞3天、面部壓痛等）。首選阿莫西林克拉維酸鉀（劑量按阿莫西林計(jì)算，8090mg/kg/d，分2次口服），療程1014天；青霉素過(guò)敏者可選頭孢地尼（68mg/kg/d，分23次）或阿奇霉素（10mg/kg/日，首日加倍，療程35天）。（三）局部輔助治療1.生理鹽水/高滲鹽水鼻腔沖洗：適用于各年齡段，可清除鼻腔分泌物、減輕黏膜水腫。嬰幼兒可用生理鹽水滴鼻（每側(cè)23滴，每日34次），3歲以上可用噴霧或洗鼻器（高滲鹽水濃度≤3%，避免長(zhǎng)期使用以防黏膜損傷）。2.鼻用糖皮質(zhì)激素（INCS）：病毒感染急性期一般不推薦，但若合并變應(yīng)性因素（如既往有過(guò)敏史）或鼻塞嚴(yán)重，可短期（≤7天）使用低劑量INCS（如糠酸莫米松50μg/次，每日1次；2歲以上適用），需監(jiān)測(cè)鼻黏膜刺激反應(yīng)（如鼻出血）。二、兒童慢性鼻炎的藥物治療慢性鼻炎指癥狀持續(xù)＞12周，分為變應(yīng)性鼻炎（AR）與非變應(yīng)性鼻炎（NAR），治療需針對(duì)病因并長(zhǎng)期管理。（一）變應(yīng)性鼻炎（AR）的階梯治療AR是慢性鼻炎最常見(jiàn)類型，治療遵循“避免接觸過(guò)敏原+藥物治療+免疫治療”原則，藥物選擇需結(jié)合年齡與癥狀嚴(yán)重度（輕度間歇性、中重度間歇性/持續(xù)性）。1.一線藥物：鼻用糖皮質(zhì)激素（INCS）作用機(jī)制：抑制鼻黏膜炎癥反應(yīng)（如嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、細(xì)胞因子釋放），是中重度AR的首選。適用年齡與劑量：糠酸莫米松（MF）2歲以上，50μg/次，每日1次；丙酸氟替卡松（FP）4歲以上，50μg/次，每日1次；布地奈德（BUD）6歲以上，64μg/次，每日1次（或32μg每日2次）。療程：輕度AR推薦24周，中重度需連續(xù)使用4周以上（部分患兒需36個(gè)月），癥狀控制后逐步減量（如隔日1次）。注意事項(xiàng)：正確噴鼻方法（頭稍前傾，噴頭朝向鼻腔外側(cè)壁）；長(zhǎng)期使用（＞3個(gè)月）需監(jiān)測(cè)鼻黏膜（如糜爛、出血）及生長(zhǎng)發(fā)育（低劑量INCS對(duì)身高影響極小，但需定期評(píng)估）。2.第二代口服抗組胺藥（H1RA）適用場(chǎng)景：輕度AR首選，或與INCS聯(lián)合用于中重度AR（快速緩解鼻癢、噴嚏、流涕）。藥物選擇：西替利嗪（2歲以上）、氯雷他定（1歲以上）、地氯雷他定（1歲以上）、左西替利嗪（6個(gè)月以上）。劑量示例：西替利嗪（26歲）2.5mg每日12次；氯雷他定（212歲≤30kg）5mg/日；地氯雷他定（15歲）1mg/日。注意事項(xiàng)：避免與中樞抑制劑聯(lián)用；部分患兒可能出現(xiàn)輕度嗜睡（左西替利嗪、地氯雷他定發(fā)生率更低）。3.白三烯受體拮抗劑（LTRA）適用人群：合并支氣管哮喘（AR與哮喘共患率約30%40%）或?qū)1RA反應(yīng)不佳的AR患兒。代表藥物：孟魯司特鈉（2歲以上），劑量：25歲4mg/日（咀嚼片），614歲5mg/日，15歲以上10mg/日。療程：至少4周，哮喘控制后可長(zhǎng)期使用（需結(jié)合哮喘治療方案）。4.鼻用抗組胺藥（NH1RA）優(yōu)勢(shì)：局部起效快（1530分鐘），適用于需快速緩解癥狀或?qū)诜﨟1RA不耐受者。藥物與年齡：氮卓斯?。?歲以上），0.14mg/噴，每側(cè)1噴，每日2次；左卡巴斯汀（6歲以上），0.05mg/噴，每側(cè)2噴，每日23次。聯(lián)合應(yīng)用：可與INCS聯(lián)用（如早晨INCS+晚上NH1RA），增強(qiáng)療效。5.其他藥物抗IgE單抗（奧馬珠單抗）：適用于中重度持續(xù)性AR合并哮喘、常規(guī)治療無(wú)效且血清IgE升高（301500IU/mL）的6歲以上患兒，劑量按體重和IgE水平計(jì)算（每24周皮下注射），需在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下使用。肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑：如色甘酸鈉（4歲以上），鼻用制劑每側(cè)12噴，每日34次，起效慢（需連續(xù)使用2周），僅作為輕度AR或預(yù)防用藥（如花粉季前2周開(kāi)始）。（二）非變應(yīng)性鼻炎（NAR）的針對(duì)性治療NAR病因復(fù)雜（感染后、藥物性、結(jié)構(gòu)性、神經(jīng)反射性等），需明確病因后調(diào)整治療。1.感染后鼻炎：多因急性鼻炎未徹底治愈或反復(fù)感染導(dǎo)致鼻黏膜慢性炎癥，治療以局部護(hù)理+抗炎為主。鼻腔沖洗：生理鹽水每日23次，清除分泌物。低劑量INCS：如糠酸莫米松（2歲以上），50μg/日，療程46周，抑制慢性炎癥。黏液溶解劑：如歐龍馬口服滴劑（1歲以上），劑量按年齡調(diào)整（15歲15滴/次，610歲25滴/次，每日3次），促進(jìn)黏液排出。2.藥物性鼻炎：因長(zhǎng)期（＞10天）濫用鼻減充血?jiǎng)ㄈ巛良走蜻?dǎo)致，治療關(guān)鍵是停用原藥，采用替代方案緩解鼻塞。階梯撤藥：逐步減少減充血?jiǎng)┦褂妙l率（如從每日3次減為每日2次，每3天減1次），同時(shí)啟用INCS（如糠酸莫米松），緩解撤藥期反跳性鼻塞。輔助治療：生理鹽水沖洗+口服H1RA（如西替利嗪），減輕黏膜水腫與炎癥。3.結(jié)構(gòu)性鼻炎：如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大（非過(guò)敏因素），藥物治療以緩解癥狀為主，嚴(yán)重者需手術(shù)干預(yù)。局部用藥：INCS（療程23個(gè)月）減輕鼻甲黏膜增生；鼻減充血?jiǎng)┒唐冢ā?天）使用緩解急性鼻塞。合并感染：如出現(xiàn)膿涕，需加用抗生素（同急性鼻炎細(xì)菌感染方案）。4.神經(jīng)反射性鼻炎（如血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎）：因自主神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致，治療以減少刺激+調(diào)節(jié)神經(jīng)為主。避免誘因：冷空氣、異味、情緒波動(dòng)等。藥物選擇：NH1RA（如氮卓斯?。┗騃NCS（低劑量），緩解噴嚏、流涕；抗膽堿藥（如異丙托溴銨鼻噴劑，≥5歲），每側(cè)1噴，每日23次，減少鼻分泌物（對(duì)水樣涕效果顯著）。三、特殊人群與合并癥的藥物調(diào)整1.嬰幼兒（＜2歲）：因肝腎功能未成熟，藥物選擇需更謹(jǐn)慎。急性鼻炎：僅推薦生理鹽水沖洗、對(duì)乙酰氨基酚退熱；鼻塞嚴(yán)重時(shí)可短期（≤3天）使用0.025%羥甲唑啉（需醫(yī)生評(píng)估）。AR：避免使用INCS（除糠酸莫米松2歲以上），可選口服西替利嗪（6個(gè)月以上）或孟魯司特（1歲以上）。2.合并腺樣體肥大：鼻炎與腺樣體肥大相互影響（鼻阻塞→腺樣體增生→加重鼻塞），需聯(lián)合治療。INCS（如糠酸莫米松）療程延長(zhǎng)至812周，減輕腺樣體黏膜炎癥；合并感染時(shí)使用抗生素（療程14天）；嚴(yán)重鼻塞影響睡眠（如OSA），需聯(lián)合孟魯司特（4周以上），無(wú)效者考慮手術(shù)。3.合并鼻竇炎：急慢性鼻炎易繼發(fā)鼻竇炎（癥狀：膿涕、頭痛、嗅覺(jué)減退），需強(qiáng)化抗感染與抗炎。急性鼻竇炎：抗生素療程1014天（阿莫西林克拉維酸鉀為首選）；INCS療程4周；慢性鼻竇炎：抗生素（如阿莫西林克拉維酸鉀）低劑量長(zhǎng)期使用（4周以上）；INCS療程12周以上；聯(lián)合黏液溶解劑（如歐龍馬）。四、藥師用藥指導(dǎo)要點(diǎn)1.用藥教育：向家長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)按療程用藥（如INCS需連續(xù)使用＞2周起效），避免自行停藥；指導(dǎo)正確噴鼻方法（噴頭方向、深度），減少鼻出血風(fēng)險(xiǎn)。2.不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：INCS需關(guān)注鼻黏膜干燥、出血（建議配合生理鹽水沖洗）；口服H1RA注意嗜睡對(duì)學(xué)習(xí)的影響（避免高空作業(yè)、騎車）；孟魯司特可能引起神經(jīng)精神癥狀（如易怒、噩夢(mèng)，需及時(shí)停藥）。3.藥物相互作用：西替利嗪與大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素）、抗真菌藥（如氟康唑）聯(lián)用可能增加QT間期延長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)；孟魯司特與利福平聯(lián)用需調(diào)整劑量（利福平誘導(dǎo)肝酶，