一、前言演講人2025高血壓危象查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著臺(tái)下二十幾位護(hù)理同仁專(zhuān)注的眼神，指尖輕輕劃過(guò)“高血壓危象”幾個(gè)大字。這是我們科室本月重點(diǎn)查房的主題——作為急診科工作十余年的護(hù)士長(zhǎng)，我太清楚這類(lèi)急癥對(duì)患者生命的威脅：血壓突然飆升至200/120mmHg以上，伴隨劇烈頭痛、視物模糊甚至意識(shí)障礙，每分每秒都可能引發(fā)腦出血、急性心衰或腎損傷。據(jù)2024年《中國(guó)高血壓防治指南》數(shù)據(jù)，我國(guó)高血壓患者已突破4億，其中約5%會(huì)發(fā)生高血壓危象，而急診接診的此類(lèi)患者中，30%因院前處理不當(dāng)導(dǎo)致預(yù)后不良。今天的查房，不是照本宣科的理論堆砌，而是從我們上周剛收治的一位患者入手，還原真實(shí)的臨床場(chǎng)景：如何快速識(shí)別危象？怎樣精準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理？怎樣在搶救中兼顧“治病”與“治心”？我希望通過(guò)這場(chǎng)查房，讓每位護(hù)士都能記?。焊哐獕何Ｏ蟮淖o(hù)理，拼的是“分秒必爭(zhēng)的專(zhuān)業(yè)”與“潤(rùn)物無(wú)聲的溫度”。02病例介紹病例介紹先帶大家回到上周三的夜班。凌晨2:15，救護(hù)車(chē)?guó)Q笛駛?cè)爰痹\，推床旁跟著一位眼眶發(fā)紅的中年女性——患者家屬。平車(chē)上躺著58歲的張師傅，雙手抱頭呻吟：“護(hù)士，頭要炸了……看不見(jiàn)……”我迅速掃了眼急救單：主訴“突發(fā)劇烈頭痛伴視物模糊2小時(shí)”，既往有高血壓病史8年，未規(guī)律服藥，近3天因家庭矛盾情緒激動(dòng)，自測(cè)血壓最高180/110mmHg，未就醫(yī)。查體時(shí)，張師傅意識(shí)模糊，應(yīng)答欠準(zhǔn)確，血壓220/130mmHg（右上肢），心率112次/分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，雙下肢無(wú)水腫。急查頭顱CT未見(jiàn)出血灶，心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速，心肌缺血；腎功：血肌酐156μmol/L（正常值53-106），BNP（腦鈉肽）890pg/mL（正常＜100）。初步診斷：高血壓危象（高血壓腦??？急性左心功能不全待排）。病例介紹從接診到進(jìn)入搶救室，僅用了3分鐘。我們迅速開(kāi)放兩條靜脈通路，一條予硝酸甘油微泵泵入（初始劑量5μg/min），另一條留作備用；同時(shí)持續(xù)低流量吸氧（2L/min），上心電監(jiān)護(hù)。30分鐘后，張師傅血壓降至180/110mmHg，頭痛稍緩解，但仍訴“胸口發(fā)悶”。這時(shí)候，我注意到他老伴攥著他的手直掉眼淚：“他平時(shí)總說(shuō)‘血壓高是小事’，現(xiàn)在……”03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“全面且分層”。首先是生命體征評(píng)估：血壓（雙側(cè)肢體對(duì)比）、心率、呼吸頻率、血氧飽和度是核心，張師傅入院時(shí)右上肢220/130mmHg，左上肢215/125mmHg，雙側(cè)差異＜10mmHg，排除主動(dòng)脈夾層；呼吸24次/分，血氧95%（未吸氧時(shí)92%），提示存在輕度缺氧。其次是癥狀評(píng)估：頭痛程度（NRS評(píng)分8分）、視物模糊（眼科會(huì)診提示視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣）、胸悶（與BNP升高相關(guān)，提示心功能受損）；有無(wú)惡心嘔吐（張師傅無(wú)嘔吐，但有頻繁吞咽動(dòng)作，可能因顱內(nèi)壓增高引起）。然后是器官損害評(píng)估：腎功異常（血肌酐升高）提示腎灌注不足；心電圖ST段壓低提示心肌缺血；眼底檢查見(jiàn)視網(wǎng)膜滲出（高血壓視網(wǎng)膜病變Ⅲ級(jí)），這些都是靶器官損傷的證據(jù)。護(hù)理評(píng)估最后是心理社會(huì)評(píng)估：張師傅是貨車(chē)司機(jī)，平時(shí)自詡“身體硬朗”，覺(jué)得“吃藥麻煩”，近3天因兒子婚期矛盾與妻子爭(zhēng)吵，情緒激動(dòng)后未監(jiān)測(cè)血壓。老伴文化程度不高，對(duì)高血壓危害認(rèn)知有限，這也是導(dǎo)致患者未規(guī)律治療的重要因素。評(píng)估過(guò)程中，我蹲在張師傅床頭問(wèn)：“大叔，現(xiàn)在頭是脹著疼還是像針扎？”他皺著眉說(shuō)：“脹得厲害，好像有個(gè)氣球在腦袋里吹大……”這種細(xì)節(jié)性的主訴，比單純記錄“頭痛”更能幫助醫(yī)生判斷是否存在腦水腫。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：急性疼痛（頭痛）與血壓急劇升高導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高有關(guān)：依據(jù)是患者主訴NRS8分頭痛，伴視物模糊，血壓220/130mmHg。潛在并發(fā)癥：高血壓腦病/急性左心衰竭/急性腎損傷與血壓持續(xù)升高導(dǎo)致腦、心、腎灌注異常有關(guān)：依據(jù)是BNP升高、血肌酐異常、眼底病變及胸悶癥狀。知識(shí)缺乏（缺乏高血壓規(guī)范管理知識(shí)）與患者未規(guī)律就醫(yī)、家屬認(rèn)知不足有關(guān)：依據(jù)是患者未規(guī)律服藥，對(duì)血壓監(jiān)測(cè)重要性認(rèn)識(shí)不足。焦慮與突發(fā)劇烈癥狀、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)：依據(jù)是患者反復(fù)詢(xún)問(wèn)“會(huì)不會(huì)癱瘓”，老伴頻繁抹淚，握力增強(qiáng)（心理學(xué)中的“緊張性握手”）。護(hù)理診斷有受傷的危險(xiǎn)與視物模糊、意識(shí)模糊有關(guān)：依據(jù)是患者入院時(shí)需攙扶，曾因視物不清碰撞床欄。這些診斷不是孤立的——頭痛會(huì)加重焦慮，焦慮又可能反射性升高血壓；知識(shí)缺乏是根本誘因，而潛在并發(fā)癥則是威脅生命的“定時(shí)炸彈”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)是：2小時(shí)內(nèi)將血壓降至安全范圍（160/100mmHg左右），緩解頭痛；24小時(shí)內(nèi)預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥；住院期間幫助患者及家屬建立規(guī)范管理意識(shí)。血壓控制與癥狀緩解用藥護(hù)理：硝酸甘油是首選，但需嚴(yán)格控制泵速。我全程守在治療車(chē)旁，每5分鐘記錄一次血壓：初始5μg/min，5分鐘后血壓210/125mmHg，調(diào)至10μg/min；10分鐘后195/115mmHg，頭痛稍緩解；20分鐘后180/110mmHg，患者說(shuō)“頭沒(méi)那么脹了”。這里要注意：降壓不能太快！指南強(qiáng)調(diào)，高血壓危象初始2小時(shí)降壓幅度不超過(guò)原血壓的25%，避免腦低灌注。張師傅原血壓220/130mmHg，25%即55/32.5mmHg，目標(biāo)值165/97.5mmHg左右，所以我們控制在2小時(shí)內(nèi)降至170/105mmHg，48小時(shí)內(nèi)降至140/90mmHg。癥狀觀察：每15分鐘評(píng)估頭痛程度（NRS評(píng)分）、有無(wú)噴射性嘔吐（警惕腦疝）、視物是否清晰（眼科復(fù)查視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣緩解）。張師傅30分鐘后NRS降至6分，1小時(shí)后降至4分，說(shuō)明治療有效。并發(fā)癥預(yù)防高血壓腦?。褐攸c(diǎn)觀察意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化及有無(wú)抽搐。我們每30分鐘評(píng)估一次GCS評(píng)分（入院時(shí)13分，2小時(shí)后15分），張師傅意識(shí)逐漸清晰，未出現(xiàn)抽搐。急性左心衰：監(jiān)測(cè)呼吸頻率（從24次/分降至20次/分）、肺部啰音（4小時(shí)后雙肺底濕啰音消失）、BNP（24小時(shí)后降至520pg/mL）。急性腎損傷：記錄每小時(shí)尿量（入院后6小時(shí)尿量350mL，提示腎灌注改善），復(fù)查血肌酐（24小時(shí)后132μmol/L）。心理與安全護(hù)理張師傅清醒后反復(fù)說(shuō)：“我是不是要?dú)垙U了？”我握著他的手說(shuō)：“大叔，您現(xiàn)在血壓控制得很好，頭也不那么疼了，這就是最好的信號(hào)。咱們慢慢來(lái)，您兒子知道您住院，剛才還發(fā)信息說(shuō)馬上趕回來(lái)呢。”老伴在旁抹淚，我遞給她紙巾：“阿姨，現(xiàn)在最要緊的是幫大叔穩(wěn)住情緒，您要是慌了，他更沒(méi)底?！蓖瑫r(shí)，我們?cè)诖才约恿俗o(hù)欄，移走周?chē)怃J物品，協(xié)助如廁時(shí)全程攙扶——這些細(xì)節(jié)，比單純的“防跌倒”標(biāo)識(shí)更有溫度。知識(shí)強(qiáng)化利用張師傅血壓穩(wěn)定后的間隙，我們做了“床旁小課堂”：用血壓計(jì)模型演示正確測(cè)量方法（袖帶位置、安靜5分鐘后測(cè)量）；指著墻上的“高血壓危險(xiǎn)分層表”說(shuō)：“大叔，您之前血壓180/110mmHg，屬于很高危，就像開(kāi)車(chē)時(shí)儀表盤(pán)紅燈亮了，必須馬上處理?！崩习樵谂杂浌P記：“我回家就買(mǎi)個(gè)電子血壓計(jì)，每天早晚幫他量?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理高血壓危象的并發(fā)癥就像“多米諾骨牌”，一個(gè)器官受損可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。我們總結(jié)了3類(lèi)高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)：高血壓腦病表現(xiàn)為劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識(shí)障礙（從嗜睡到昏迷）、抽搐。護(hù)理時(shí)需保持呼吸道通暢（頭偏向一側(cè)），準(zhǔn)備好壓舌板防舌咬傷，遵醫(yī)囑予甘露醇脫水（張師傅未用，因CT無(wú)出血，且血壓已有效控制）。急性左心衰竭典型癥狀是端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、雙肺滿(mǎn)布濕啰音。一旦發(fā)生，需立即取半坐位，高流量吸氧（6-8L/min加20%-30%酒精濕化），遵醫(yī)囑予呋塞米、西地蘭。張師傅入院時(shí)雙肺底濕啰音，我們提前予半坐位，監(jiān)測(cè)BNP動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)調(diào)整硝酸甘油劑量，避免了心衰加重。急性腎損傷早期表現(xiàn)為尿量減少（＜0.5mL/kg/h）、血肌酐升高。護(hù)理時(shí)需嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量，監(jiān)測(cè)尿色（有無(wú)肉眼血尿），避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥）。張師傅入院后我們每小時(shí)記錄尿量，發(fā)現(xiàn)他6小時(shí)尿量350mL（體重70kg，0.5×70×6=210mL，達(dá)標(biāo)），提示腎灌注改善。這些觀察不是“機(jī)械打卡”，而是需要護(hù)士“帶著問(wèn)題看患者”。比如，當(dāng)張師傅說(shuō)“胸口發(fā)悶”時(shí)，我沒(méi)有只關(guān)注血壓，而是聯(lián)想到BNP升高，立即聽(tīng)診肺部、觸診頸靜脈（無(wú)怒張），排除了心衰加重的可能。07健康教育健康教育出院前一天，張師傅坐在床頭測(cè)血壓（138/88mmHg），笑著說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在看見(jiàn)血壓計(jì)都不慌了。”這背后是我們的“分層健康教育”：患者層面1用藥指導(dǎo)：重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“終身服藥”的重要性，用他能理解的話(huà)解釋?zhuān)骸敖祲核幉皇恰舅帯?，是幫你血管‘松綁’的‘保護(hù)劑’。漏服一次可能讓血壓像坐過(guò)山車(chē)，危險(xiǎn)就來(lái)了?！?自我監(jiān)測(cè)：教會(huì)他和老伴使用電子血壓計(jì)（袖帶與心臟平齊，測(cè)前靜坐5分鐘），記錄“血壓日記”（包括日期、時(shí)間、血壓值、有無(wú)頭痛/頭暈）。3生活方式：針對(duì)貨車(chē)司機(jī)的職業(yè)特點(diǎn)，建議“每開(kāi)車(chē)1小時(shí)停車(chē)活動(dòng)10分鐘”“少抽一根煙，血管少點(diǎn)‘堵車(chē)’”“低鹽飲食（每天＜5g鹽），炒菜起鍋時(shí)再放鹽”。家屬層面單獨(dú)和張師傅老伴溝通：“阿姨，您是他最信任的人，以后他要是嫌吃藥麻煩，您得‘軟硬兼施’——軟的是提醒他‘咱們還要抱孫子呢’，硬的是把藥盒放在他早餐碗旁邊?！睉?yīng)急處理制作“高血壓危象急救卡”（見(jiàn)附錄），寫(xiě)清：“若出現(xiàn)頭痛劇烈、視物模糊，立即停止活動(dòng)，取半坐位，含服卡托普利25mg（家中常備），同時(shí)撥打120，不要自行開(kāi)車(chē)就醫(yī)！”08總結(jié)總結(jié)站在張師傅的出院病房前，看著他和老伴收拾行李，我想起入院時(shí)他痛苦的呻吟，仿佛就在昨天。這場(chǎng)查房，讓我們更深刻地理解：高血壓危象的護(hù)理，是“技術(shù)”與“溫度”的雙重考驗(yàn)——技術(shù)上，我們要精準(zhǔn)掌握降壓速度、并發(fā)癥觀察要點(diǎn)；溫度上，我們要走進(jìn)患者的“生活場(chǎng)景”，理解他為何不規(guī)律服藥（嫌麻煩、怕副作用），才能真正解決問(wèn)題。作為護(hù)理人員，我們不僅是“生命的守護(hù)者”，更是“健康的教育者”。