結(jié)核性腹膜炎合并腸梗阻個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，48歲，農(nóng)民，于2024年3月10日因“腹脹、腹痛伴停止排氣排便3天”急診入院?；颊呶幕潭葹樾W(xué)，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，育有1子1女，家屬陪伴就醫(yī)，對疾病認(rèn)知程度較低，主要擔(dān)憂治療效果及醫(yī)療費用。（二）現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，呈持續(xù)性鈍痛，陣發(fā)性加重，疼痛評分（NRS）最高達(dá)7分，疼痛與進(jìn)食、體位變化無明顯關(guān)聯(lián)，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，自覺腹脹逐漸加重，且停止排氣排便。自行服用“通便靈”（具體劑量不詳）后癥狀無緩解，反而出現(xiàn)腹部壓痛，遂前往當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，腹部平片提示“腸梗阻可能”，為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)診至我院。入院時患者精神萎靡，主訴口干、乏力，近3天進(jìn)食量較平時減少約80%，尿量較前減少（約500ml/24h），體重較1周前下降1.5kg（入院體重52kg，身高158cm，BMI20.8kg/m2）。（三）既往史患者10年前曾診斷“繼發(fā)性肺結(jié)核”，予抗結(jié)核治療6個月后自行停藥，未定期復(fù)查；否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)藥物過敏史；無煙酒嗜好，無疫區(qū)旅居史。（四）身體評估生命體征：體溫37.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。一般狀況：神志清楚，精神萎靡，急性病容，強迫半坐臥位；皮膚彈性稍差，口唇黏膜干燥，眼窩輕度凹陷；全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹部評估：腹膨隆，未見胃腸型及蠕動波，腹式呼吸減弱；全腹壓痛，以右下腹為著，無反跳痛及肌緊張；肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性；移動性濁音陽性（右側(cè)臥位叩診）；腸鳴音減弱，約1-2次/分，未聞及血管雜音。其他系統(tǒng)：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫；神經(jīng)系統(tǒng)檢查示生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)11.2×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例82.3%（參考值50-70%），血紅蛋白125g/L（參考值115-150g/L），血小板計數(shù)256×10?/L（參考值100-300×10?/L）；生化檢查示血鉀3.2mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉132mmol/L（參考值137-147mmol/L），血氯95mmol/L（參考值99-110mmol/L），血尿素氮8.5mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐78μmol/L（參考值44-133μmol/L），白蛋白30g/L（參考值35-50g/L），前白蛋白150mg/L（參考值200-400mg/L）；血氣分析示pH7.32（參考值7.35-7.45），碳酸氫根18mmol/L（參考值22-27mmol/L），剩余堿-8mmol/L（參考值-3至+3mmol/L），提示輕度代謝性酸中毒。影像學(xué)檢查：腹部立位平片（2024-03-10）示中上腹可見3個大小不等液氣平面，最大直徑約3cm，腸管管徑擴(kuò)張，符合“不完全性腸梗阻”表現(xiàn)；腹部B超示腹腔內(nèi)可見深度約2.5cm游離液性暗區(qū)，腸壁增厚（最厚處約0.8cm），肝脾未見明顯異常；胸部CT示雙肺上葉可見陳舊性條索狀影，無明顯活動性病灶。專科檢查：結(jié)核菌素試驗（PPD）強陽性（硬結(jié)直徑18mm，伴水皰）；腹水穿刺檢查示腹水外觀淡黃色、透明，比重1.018（參考值1.008-1.016），蛋白定量35g/L（參考值<25g/L），白細(xì)胞計數(shù)800×10?/L（參考值<100×10?/L），淋巴細(xì)胞比例75%（參考值<50%），腹水腺苷脫氨酶（ADA）55U/L（參考值<45U/L），腹水結(jié)核分枝桿菌核酸檢測（PCR）陽性，未檢出腫瘤細(xì)胞及細(xì)菌。二、護(hù)理問題與診斷急性疼痛：與腸管擴(kuò)張導(dǎo)致腸壁牽拉、腹膜炎癥刺激及腸缺血缺氧有關(guān)，依據(jù)患者主訴腹脹腹痛，NRS評分7分，腹部壓痛明顯。體液不足：與腸梗阻致腸腔內(nèi)積液、腹腔積液、禁食禁飲及水分?jǐn)z入不足有關(guān)，依據(jù)患者口唇干燥、皮膚彈性差、尿量減少（500ml/24h）、血鈉及血鉀降低、血尿素氮升高。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與長期結(jié)核消耗、腸梗阻禁食禁飲及腸道吸收障礙有關(guān)，依據(jù)患者白蛋白30g/L、前白蛋白150g/L，近1周體重下降1.5kg。焦慮：與疾病預(yù)后不確定、住院環(huán)境陌生及治療費用擔(dān)憂有關(guān)，依據(jù)患者頻繁詢問病情，SAS評分65分（中度焦慮），家屬表述患者夜間失眠、情緒緊張。潛在并發(fā)癥：腸穿孔、感染性休克、電解質(zhì)紊亂加重、抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)（肝損傷、周圍神經(jīng)炎、視力損害），依據(jù)患者存在腸梗阻及結(jié)核性腹膜炎基礎(chǔ)病變，需長期服用抗結(jié)核藥物。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）針對“急性疼痛”的護(hù)理計劃與目標(biāo)短期目標(biāo)（入院24h內(nèi)）：患者疼痛NRS評分降至4分以下，能準(zhǔn)確描述疼痛緩解方法。長期目標(biāo)（出院前）：患者腹痛腹脹癥狀消失，可耐受日?；顒樱瑹o疼痛發(fā)作。護(hù)理計劃：每4h評估疼痛程度，采用體位護(hù)理、非藥物干預(yù)（熱敷、呼吸訓(xùn)練）緩解疼痛，必要時遵醫(yī)囑使用解痙鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（二）針對“體液不足”的護(hù)理計劃與目標(biāo)短期目標(biāo)（入院48h內(nèi)）：患者尿量恢復(fù)至30ml/h以上，口唇濕潤、皮膚彈性良好，血鈉、血鉀升至正常范圍下限。長期目標(biāo)（出院前）：患者24h出入量平衡，電解質(zhì)及腎功能指標(biāo)正常，無脫水征象。護(hù)理計劃：建立靜脈通路，依據(jù)脫水程度及生化結(jié)果制定補液方案，每小時監(jiān)測尿量、生命體征，每日復(fù)查電解質(zhì)，記錄24h出入量。（三）針對“營養(yǎng)失調(diào)”的護(hù)理計劃與目標(biāo)短期目標(biāo)（入院7d內(nèi)）：患者白蛋白升至32g/L以上，體重?zé)o進(jìn)一步下降。長期目標(biāo)（出院前）：患者白蛋白恢復(fù)至35g/L以上，體重回升至53kg，可正常經(jīng)口進(jìn)食。護(hù)理計劃：禁食期間予腸外營養(yǎng)支持，腸梗阻緩解后逐步過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)及經(jīng)口飲食，每周監(jiān)測體重、白蛋白及前白蛋白，評估營養(yǎng)改善情況。（四）針對“焦慮”的護(hù)理計劃與目標(biāo)短期目標(biāo)（入院7d內(nèi)）：患者SAS評分降至55分以下，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通病情。長期目標(biāo)（出院前）：患者SAS評分降至50分以下，情緒穩(wěn)定，了解疾病治療及康復(fù)知識，對預(yù)后有信心。護(hù)理計劃：每日與患者溝通30min，講解疾病知識及治療方案，鼓勵家屬參與護(hù)理，指導(dǎo)放松訓(xùn)練，必要時聯(lián)系心理醫(yī)生干預(yù)。（五）針對“潛在并發(fā)癥”的護(hù)理計劃與目標(biāo)短期目標(biāo)（住院期間）：患者無腸穿孔、感染性休克發(fā)生，電解質(zhì)紊亂得到糾正，抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并處理。長期目標(biāo)（出院后1個月）：患者無抗結(jié)核藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，定期復(fù)查指標(biāo)正常。護(hù)理計劃：密切觀察腹痛性質(zhì)、生命體征及意識變化，每日監(jiān)測電解質(zhì)，每周復(fù)查肝功能、尿酸，每月復(fù)查視力，告知患者并發(fā)癥預(yù)警癥狀，指導(dǎo)及時就醫(yī)。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛護(hù)理疼痛評估：采用NRS評分法每4h評估患者疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素，入院時評分7分，入院6h后降至5分，入院12h后降至3分，入院24h后穩(wěn)定在2分以下。體位護(hù)理：協(xié)助患者取屈膝臥位或半坐臥位，減輕腹部張力，避免平臥位加重腹脹；每2h協(xié)助翻身1次，防止壓瘡?fù)瑫r緩解局部肌肉緊張。非藥物干預(yù)：給予腹部熱敷，溫度控制在40-45℃，用毛巾包裹熱水袋避免燙傷，每次15-20min，每日3次，促進(jìn)腸管血液循環(huán)，緩解痙攣；指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢腹式呼吸訓(xùn)練，吸氣時腹部放松、呼氣時腹部收縮，每次10-15min，每日2次，轉(zhuǎn)移注意力以減輕疼痛感知。藥物干預(yù)：入院時遵醫(yī)囑予山莨菪堿注射液10mg肌內(nèi)注射，每6h1次，緩解腸管痙攣；入院6h患者疼痛評分仍5分，遵醫(yī)囑予鹽酸布桂嗪注射液100mg肌內(nèi)注射，用藥30min后評分降至3分；用藥期間觀察患者有無口干、面紅、心率加快等不良反應(yīng)，患者僅出現(xiàn)輕微口干，予溫開水濕潤口唇后緩解，未出現(xiàn)其他不適。（二）體液不足護(hù)理靜脈通路建立：入院后立即建立兩條外周靜脈通路，一條用于快速補液糾正脫水，另一條用于抗結(jié)核藥物及電解質(zhì)補充；因患者需長期補液，入院第3天經(jīng)超聲引導(dǎo)下置入右側(cè)前臂靜脈留置針（24G），避免反復(fù)穿刺損傷血管。補液方案實施：根據(jù)患者體重（52kg）及脫水程度（中度脫水，估算失水量2600-5200ml），首日補液量制定為4000ml，其中生理鹽水1500ml、5%葡萄糖注射液2000ml、5%碳酸氫鈉注射液250ml（糾正代謝性酸中毒）、10%氯化鉀注射液50ml（分3次加入補液，濃度均<0.3%）；初始補液速度80滴/分，入院8h后患者尿量升至30ml/h，調(diào)整為50滴/分；入院第2天根據(jù)生化結(jié)果（血鉀3.4mmol/L、血鈉134mmol/L），補液量調(diào)整為3000ml，減少生理鹽水用量，增加10%氯化鉀注射液至60ml；入院第3天患者電解質(zhì)恢復(fù)正常（血鉀3.5mmol/L、血鈉137mmol/L），補液量降至2000ml，以維持體液平衡。病情監(jiān)測：每小時記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓，每4h監(jiān)測尿量及尿比重，入院首日尿量500ml，第2天增至1200ml，第3天增至1500ml；每日記錄24h出入量，入院前3天出入量分別為：入量4000ml/出量800ml、入量3000ml/出量1300ml、入量2000ml/出量1600ml，第4天開始出入量基本平衡；每日復(fù)查生化指標(biāo)，入院第3天血鉀3.5mmol/L、血鈉137mmol/L、血尿素氮6.8mmol/L，均恢復(fù)正常范圍。基礎(chǔ)護(hù)理：禁食禁飲期間每日進(jìn)行2次口腔護(hù)理，用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜及牙齒，避免口腔感染；觀察患者皮膚彈性、眼窩凹陷情況，入院第3天患者口唇濕潤、皮膚彈性良好，脫水癥狀完全緩解。（三）營養(yǎng)支持護(hù)理腸外營養(yǎng)支持：入院第1天遵醫(yī)囑啟動腸外營養(yǎng)，配置全營養(yǎng)混合液（TNA），包含復(fù)方氨基酸18AA-Ⅱ500ml、20%中長鏈脂肪乳250ml、50%葡萄糖注射液200ml、水溶性維生素1支、脂溶性維生素1支、多種微量元素1支，每日1次，通過靜脈留置針輸注，輸注時間控制在12-14h，避免過快導(dǎo)致血糖波動；輸注前檢查營養(yǎng)液有無渾濁、沉淀，輸注過程中觀察患者有無發(fā)熱、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，患者僅在入院第2天出現(xiàn)輕微惡心，調(diào)整輸注速度后緩解。腸內(nèi)營養(yǎng)過渡：入院第5天，患者肛門恢復(fù)少量排氣，腹脹腹痛明顯減輕，腹平片示液氣平面減少，遵醫(yī)囑啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，給予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（百普力）500ml/d，溫度控制在37-40℃，通過鼻飼管持續(xù)輸注，初始速度20ml/h；輸注期間每4h觀察患者有無腹脹、腹瀉，患者未出現(xiàn)不適，第6天增加至1000ml/d，速度30ml/h；第8天患者可經(jīng)口進(jìn)食少量溫開水，逐漸減少腸內(nèi)營養(yǎng)用量，第10天完全停用腸內(nèi)營養(yǎng)，過渡至流質(zhì)飲食（米湯、稀藕粉）。經(jīng)口飲食指導(dǎo)：流質(zhì)飲食期間指導(dǎo)患者少量多次進(jìn)食，每次50-100ml，每日5-6次；第12天過渡至半流質(zhì)飲食（小米粥、軟面條、蒸蛋羹），避免油膩、辛辣及產(chǎn)氣食物（如豆類、牛奶）；第14天患者可進(jìn)食軟食（米飯、魚肉、炒青菜），告知患者少食多餐，細(xì)嚼慢咽，每日熱量控制在1800-2000kcal；每周測量體重，入院第7天體重51.5kg（無下降），第14天體重52.5kg（較入院時增加0.5kg）；每周復(fù)查營養(yǎng)指標(biāo)，入院第7天白蛋白32g/L、前白蛋白180mg/L，第14天白蛋白35g/L、前白蛋白220mg/L，營養(yǎng)狀況明顯改善。（四）抗結(jié)核藥物護(hù)理用藥方案：患者確診后遵醫(yī)囑采用“異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇”四聯(lián)抗結(jié)核方案，具體用法：異煙肼0.3g口服，每日1次（餐前1h）；利福平0.45g口服，每日1次（餐前1h）；吡嗪酰胺1.5g口服，每日1次；乙胺丁醇0.75g口服，每日1次。用藥指導(dǎo)：入院當(dāng)天責(zé)任護(hù)士向患者及家屬講解各藥物作用、用法及注意事項：異煙肼可能引起周圍神經(jīng)炎，若出現(xiàn)手腳麻木需及時告知；利福平會使尿液、汗液呈橘紅色，為正常現(xiàn)象，避免恐慌；吡嗪酰胺可能導(dǎo)致高尿酸血癥，需多飲水（2000-3000ml/d）；乙胺丁醇可能影響視力，需每月復(fù)查視力及視野。不良反應(yīng)監(jiān)測：每周復(fù)查肝功能（ALT、AST、膽紅素），入院第3天ALT45U/L（輕度升高，參考值0-40U/L），遵醫(yī)囑予甘草酸二銨腸溶膠囊150mg口服，每日3次，第7天復(fù)查ALT35U/L（恢復(fù)正常）；每2周復(fù)查腎功能及尿酸，入院第10天尿酸450μmol/L（輕度升高，參考值155-428μmol/L），指導(dǎo)患者增加飲水量至3000ml/d，避免動物內(nèi)臟、海鮮等高嘌呤食物，第14天復(fù)查尿酸410μmol/L（恢復(fù)正常）；每月復(fù)查視力及視野，患者住院期間未出現(xiàn)視力模糊、色覺異常；每日觀察患者有無手腳麻木，患者未出現(xiàn)周圍神經(jīng)炎癥狀。（五）心理護(hù)理焦慮評估：入院時采用SAS量表評估患者焦慮程度，評分65分（中度焦慮），通過溝通了解患者擔(dān)憂點：擔(dān)心腸梗阻需手術(shù)、結(jié)核治療周期長且易復(fù)發(fā)、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。疾病知識宣教：每日用通俗語言向患者講解疾病知識，如“結(jié)核性腹膜炎通過規(guī)范抗結(jié)核治療（6-9個月）可治愈，目前腸梗阻為不完全性，通過保守治療可緩解，暫不需要手術(shù)”；發(fā)放疾病宣傳手冊，用圖片展示腸梗阻緩解過程及抗結(jié)核治療流程，幫助患者理解。情感支持：鼓勵家屬多陪伴患者，告知家屬患者情緒狀態(tài)對康復(fù)的影響，指導(dǎo)家屬給予情感安慰；分享同病房康復(fù)患者案例（經(jīng)患者同意），如“隔壁床患者與你病情相似，治療2周后已好轉(zhuǎn)，即將出院”，增強患者治療信心。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，從腳部開始，依次收縮、放松各部位肌肉，每次20min，每日1次；睡前協(xié)助患者進(jìn)行溫水泡腳（水溫38-40℃），每次15min，促進(jìn)睡眠；入院第7天復(fù)查SAS評分52分（輕度焦慮），第14天評分45分（無焦慮），患者情緒穩(wěn)定，能主動與醫(yī)護(hù)人員交流康復(fù)計劃。（六）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理腸穿孔預(yù)防：密切觀察患者腹痛性質(zhì)，若出現(xiàn)突發(fā)劇烈腹痛、持續(xù)性加重伴腹肌緊張、反跳痛，立即通知醫(yī)生；每4h聽診腸鳴音，記錄頻率及音調(diào)，入院第5天腸鳴音恢復(fù)至4-5次/分，未出現(xiàn)異常；禁止患者劇烈活動，避免腹部受壓，患者住院期間未發(fā)生腸穿孔。感染性休克預(yù)防：每小時監(jiān)測生命體征，若出現(xiàn)體溫驟升（>39℃）或驟降（<36℃）、脈搏細(xì)速（>120次/分）、血壓下降（<90/60mmHg）、意識模糊，立即建立搶救通路；遵醫(yī)囑予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次，預(yù)防腹腔感染；患者體溫入院第1天37.8℃，第3天降至37.2℃，第5天恢復(fù)至36.8℃，無感染性休克征象。電解質(zhì)紊亂監(jiān)測：每日復(fù)查血鉀、血鈉、血氯，根據(jù)結(jié)果調(diào)整補液方案，避免補鉀過快（<20mmol/h）；告知患者進(jìn)食后多攝入含鉀食物（如香蕉、橙子、菠菜），住院期間患者電解質(zhì)持續(xù)維持在正常范圍，未再出現(xiàn)紊亂。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點多學(xué)科協(xié)作高效：護(hù)理過程中主動與醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師溝通，營養(yǎng)師根據(jù)患者營養(yǎng)狀況動態(tài)調(diào)整腸內(nèi)腸外營養(yǎng)方案，藥師指導(dǎo)抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)監(jiān)測，形成“醫(yī)療-護(hù)理-營養(yǎng)-藥學(xué)”協(xié)同模式，患者營養(yǎng)指標(biāo)14天內(nèi)恢復(fù)正常，抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)及時控制。疼痛管理精細(xì)化：采用“評估-干預(yù)-再評估”閉環(huán)管理，結(jié)合藥物與非藥物干預(yù)，患者疼痛24h內(nèi)降至輕度水平，且無藥物不良反應(yīng)，提升患者舒適度。心理護(hù)理個性化：針對患者焦慮根源（手術(shù)恐懼、經(jīng)濟(jì)擔(dān)憂）制定干預(yù)措施，而非單純情緒疏導(dǎo)，通過案例分享、家屬參與，有效緩解患者焦慮，SAS評分從65分降至45分，效果顯著。（二）護(hù)理不足腸內(nèi)營養(yǎng)啟動偏晚：患者入院第