結(jié)核性關(guān)節(jié)炎累及膝關(guān)節(jié)個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某某，女性，56歲，農(nóng)民，初中文化程度，家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，育有1子1女，子女均在外地務(wù)工，日常與配偶共同生活。患者既往有肺結(jié)核病史（2018年確診，規(guī)律抗結(jié)核治療6個月后治愈），無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史，無手術(shù)、外傷史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者因“左膝關(guān)節(jié)腫痛伴活動受限3月，加重伴發(fā)熱1周”于202X年X月X日入院。3月前無明顯誘因出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)腫痛，活動時疼痛加劇，休息后可稍緩解，夜間偶有盜汗，未予重視及規(guī)范治療，僅自行涂抹“紅花油”緩解癥狀，癥狀反復(fù)發(fā)作且逐漸加重。1周前左膝關(guān)節(jié)腫痛明顯加劇，伴持續(xù)性低熱，最高體溫38.2℃，夜間盜汗頻繁，需更換衣物2-3次，同時出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)活動明顯受限，無法獨(dú)立行走，需借助拐杖，體重較3月前下降3kg，為求進(jìn)一步治療就診于我院，門診以“左膝關(guān)節(jié)腫痛原因待查：結(jié)核性關(guān)節(jié)炎？”收入骨科病房。（三）體格檢查生命體征：體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，體重55kg，身高158cm，BMI22.0kg/m2。全身檢查：神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。?？茩z查：左膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，膝關(guān)節(jié)周圍皮膚溫度較對側(cè)高約1.5℃，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙及髕骨邊緣壓痛（+），浮髕試驗(yàn)（+），研磨試驗(yàn)（+），側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)（-），抽屜試驗(yàn)（-）。左膝關(guān)節(jié)活動度受限：主動屈曲60°（正常135°-150°），主動伸直-10°（正常0°）；右膝關(guān)節(jié)活動度正常（屈曲140°，伸直0°）。雙下肢感覺、血運(yùn)正常，足背動脈搏動可觸及。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比58%（正常50%-70%），淋巴細(xì)胞百分比35%（正常20%-40%），血紅蛋白115g/L（正常女性120-150g/L），血小板計(jì)數(shù)230×10?/L（正常100-300×10?/L）；血沉（ESR）65mm/h（正常女性0-20mm/h）；C反應(yīng)蛋白（CRP）42mg/L（正常0-10mg/L）；結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）：硬結(jié)直徑18mm，強(qiáng)陽性；結(jié)核抗體IgG（+）；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L（正常0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L（正常0-40U/L），血肌酐68μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L）；血尿酸380μmol/L（正常女性155-357μmol/L）；空腹血糖5.4mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）。影像學(xué)檢查：左膝關(guān)節(jié)X線片（202X年X月X日）：左膝關(guān)節(jié)間隙變窄（內(nèi)側(cè)間隙約2mm，外側(cè)間隙約3mm，正常約4-6mm），脛骨平臺邊緣可見骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)面下可見多發(fā)小囊狀透亮區(qū)（最大直徑約5mm），未見明顯骨贅形成；左膝關(guān)節(jié)CT（202X年X月X日）：左膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見液性低密度影（最大深度約15mm），滑膜增厚（厚度約4mm，正常＜2mm），關(guān)節(jié)面骨質(zhì)可見不規(guī)則破壞，局部可見點(diǎn)狀死骨形成（最大直徑約3mm），周圍軟組織輕度腫脹；左膝關(guān)節(jié)MRI（202X年X月X日）：左膝關(guān)節(jié)滑膜明顯增厚并呈明顯強(qiáng)化，關(guān)節(jié)腔可見大量長T1、長T2信號積液影，股骨內(nèi)側(cè)髁及脛骨平臺骨質(zhì)信號異常，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，增強(qiáng)掃描可見環(huán)形強(qiáng)化，考慮骨質(zhì)破壞伴周圍膿腫形成（最大徑約12mm×8mm）。病原學(xué)檢查：左膝關(guān)節(jié)穿刺抽取關(guān)節(jié)液10ml，外觀呈淡黃色渾濁液體，關(guān)節(jié)液常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)1200×10?/L（正常＜200×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比75%；關(guān)節(jié)液涂片：抗酸染色陽性（找到抗酸桿菌）；關(guān)節(jié)液培養(yǎng)（202X年X月X日）：結(jié)核分枝桿菌生長（培養(yǎng)時間14天）。二、護(hù)理問題與診斷（一）慢性疼痛：與左膝關(guān)節(jié)結(jié)核性炎癥導(dǎo)致滑膜增生、骨質(zhì)破壞及關(guān)節(jié)積液有關(guān)依據(jù)：患者主訴左膝關(guān)節(jié)持續(xù)性腫痛，活動時疼痛加劇，休息后稍緩解，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估疼痛得分為7分；左膝關(guān)節(jié)?？茩z查示腫脹、壓痛（+）、浮髕試驗(yàn)（+），影像學(xué)檢查提示滑膜增厚、關(guān)節(jié)積液及骨質(zhì)破壞。（二）體溫過高：與結(jié)核分枝桿菌感染引起的機(jī)體慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：患者入院時體溫37.8℃，近1周內(nèi)最高體溫38.2℃，伴夜間頻繁盜汗（需更換衣物2-3次）；實(shí)驗(yàn)室檢查示ESR65mm/h、CRP42mg/L，均高于正常范圍，提示存在炎癥反應(yīng)；關(guān)節(jié)液培養(yǎng)檢出結(jié)核分枝桿菌，明確結(jié)核感染。（三）軀體活動障礙：與左膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動度受限有關(guān)依據(jù)：患者左膝關(guān)節(jié)主動屈曲僅60°、伸直-10°，無法獨(dú)立站立及行走，需借助雙拐移動；日?；顒尤绱┮隆⑷鐜?、洗漱需配偶協(xié)助，無法完成獨(dú)立生活。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與結(jié)核感染導(dǎo)致慢性消耗、食欲下降及體重減輕有關(guān)依據(jù)：患者近3月體重下降3kg（從58kg降至55kg）；血紅蛋白115g/L，低于正常女性參考值下限（120g/L）；患者主訴近1周食欲下降，每日進(jìn)食量較平時減少約1/3，偶有惡心感。（五）焦慮：與對疾病預(yù)后不確定、治療周期長及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)擔(dān)憂有關(guān)依據(jù)：患者入院后頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問“病能不能治好”“會不會留后遺癥（瘸腿）”，夜間入睡困難（平均入睡時間＞2小時，每日睡眠時間＜5小時）；與患者溝通時發(fā)現(xiàn)其情緒緊張，語速加快，對治療方案存在疑慮；患者配偶提及“子女在外務(wù)工，治療費(fèi)用需自行承擔(dān)，擔(dān)心經(jīng)濟(jì)壓力大”。（六）知識缺乏：缺乏結(jié)核性關(guān)節(jié)炎疾病知識、抗結(jié)核藥物用藥知識及康復(fù)鍛煉方法依據(jù)：患者既往未重視左膝關(guān)節(jié)腫痛癥狀，未及時就醫(yī)，僅自行使用外用藥物；入院時無法說出結(jié)核性關(guān)節(jié)炎的病因及治療療程，對即將服用的抗結(jié)核藥物（如異煙肼、利福平）的服用方法、常見副作用及注意事項(xiàng)完全不了解；無法正確完成股四頭肌收縮等基礎(chǔ)康復(fù)動作，擔(dān)心鍛煉會加重關(guān)節(jié)損傷。（七）有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與長期臥床或體位固定導(dǎo)致局部皮膚受壓、左膝關(guān)節(jié)腫脹致皮膚張力增高有關(guān)依據(jù)：患者因左膝關(guān)節(jié)疼痛需長期保持半坐臥位或左側(cè)臥位，骶尾部、肩胛部等部位易受壓；左膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，皮膚發(fā)亮、張力增高，存在皮膚破損風(fēng)險；患者年齡56歲，皮膚彈性較年輕人下降，自我保護(hù)能力減弱。（八）有藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險：與長期服用多種抗結(jié)核藥物（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）有關(guān)依據(jù)：抗結(jié)核藥物存在明確不良反應(yīng)，如異煙肼可致周圍神經(jīng)炎，利福平可致肝損傷及尿液顏色改變，吡嗪酰胺可致高尿酸血癥，乙胺丁醇可致視神經(jīng)炎；患者年齡較大（56歲），肝腎功能可能存在生理性減退，對藥物的代謝能力下降，增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）慢性疼痛護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：①每日采用NRS評分法評估疼痛程度（早晚各1次），記錄疼痛性質(zhì)、誘發(fā)因素及緩解情況；②通過體位護(hù)理、物理鎮(zhèn)痛（冷敷/熱敷）及藥物鎮(zhèn)痛緩解疼痛；③觀察疼痛干預(yù)效果，及時調(diào)整護(hù)理措施。目標(biāo)：①1周內(nèi)患者左膝關(guān)節(jié)NRS疼痛評分降至3分以下；②患者能耐受日常輕微活動（如床邊站立、緩慢行走5米），活動時疼痛無明顯加?。虎刍颊吣苷f出2種緩解疼痛的自我護(hù)理方法（如休息、冷敷）。（二）體溫過高護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：①每4小時測量體溫1次，體溫≥38.0℃時每2小時測量1次，記錄體溫變化；②采用物理降溫（溫水擦浴、多飲水）或遵醫(yī)囑藥物降溫（對乙酰氨基酚）；③觀察盜汗情況，及時更換潮濕衣物及床單位。目標(biāo)：①3天內(nèi)患者體溫恢復(fù)至37.2℃以下，無發(fā)熱反復(fù)；②盜汗癥狀明顯減輕，夜間無需更換衣物或僅更換1次；③患者無脫水跡象（尿量≥1500ml/日，口唇濕潤）。（三）軀體活動障礙護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：①與康復(fù)師共同制定個性化活動計(jì)劃，分急性期（臥床休息+被動活動）、緩解期（主動活動+輔助行走）、康復(fù)期（自主活動）三階段實(shí)施；②指導(dǎo)患者正確使用雙拐，避免患肢負(fù)重；③每日評估關(guān)節(jié)活動度，記錄改善情況。目標(biāo)：①2周內(nèi)左膝關(guān)節(jié)主動屈曲度提升至90°，伸直度恢復(fù)至0°；②2周內(nèi)患者能借助雙拐獨(dú)立行走50米以上，無需他人協(xié)助；③1個月內(nèi)患者能獨(dú)立完成穿衣、如廁等日常活動。（四）營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：①每周測量體重1次，每2周復(fù)查血常規(guī)（重點(diǎn)關(guān)注血紅蛋白）、血清白蛋白；②根據(jù)患者體重及活動量制定高熱量（35kcal/kg/d）、高蛋白（1.5-2.0g/kg/d）、高維生素飲食計(jì)劃；③指導(dǎo)患者少食多餐，改善食欲（如餐前活動、調(diào)整食物口味）。目標(biāo)：①1個月內(nèi)患者體重增加1kg（從55kg升至56kg）；②1個月內(nèi)血紅蛋白升至120g/L以上，血清白蛋白維持在35g/L以上（正常35-50g/L）；③患者食欲改善，每日進(jìn)食量恢復(fù)至發(fā)病前水平，無惡心感。（五）焦慮護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：①每日與患者溝通30-60分鐘，傾聽其擔(dān)憂，給予情感支持；②向患者及家屬講解疾病治療方案、預(yù)后及成功案例；③爭取家屬（尤其是子女）支持，通過視頻通話緩解患者心理壓力；④指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，改善睡眠。目標(biāo)：①2周內(nèi)患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通治療感受，不再頻繁詢問預(yù)后；②2周內(nèi)患者夜間入睡時間縮短至30分鐘以內(nèi)，每日睡眠時間≥6小時；③患者能說出1-2種自我調(diào)節(jié)情緒的方法（如聽音樂、深呼吸）。（六）知識缺乏護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：①采用“口頭講解+圖文手冊+示范操作”相結(jié)合的方式，分3次進(jìn)行健康教育（入院第1天：疾病知識；入院第3天：藥物知識；入院第7天：康復(fù)鍛煉）；②通過提問、回示教等方式評估教育效果；③發(fā)放健康教育手冊，方便患者及家屬隨時查閱。目標(biāo)：①1周內(nèi)患者能說出結(jié)核性關(guān)節(jié)炎的病因（結(jié)核分枝桿菌感染）、治療療程（12-18個月）；②1周內(nèi)患者能正確描述所用抗結(jié)核藥物的服用方法及常見副作用；③2周內(nèi)患者能獨(dú)立完成3種基礎(chǔ)康復(fù)動作（股四頭肌收縮、踝關(guān)節(jié)活動、膝關(guān)節(jié)被動屈伸）。（七）有皮膚完整性受損風(fēng)險護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：①每日觀察皮膚情況（左膝關(guān)節(jié)皮膚、受壓部位），記錄皮膚顏色、溫度、有無紅腫、破損；②每2小時協(xié)助患者翻身1次，受壓部位墊軟枕；③保持皮膚清潔干燥，左膝關(guān)節(jié)腫脹部位避免摩擦；④指導(dǎo)患者及家屬識別皮膚異常信號（如發(fā)紅、疼痛）。目標(biāo)：住院期間患者皮膚完好，無紅腫、破損、壓瘡發(fā)生；患者及家屬能說出2種預(yù)防皮膚受損的方法（如定時翻身、保持皮膚干燥）。（八）有藥物不良反應(yīng)風(fēng)險護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：①嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，記錄用藥時間、劑量；②定期監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)（肝腎功能：入院前、入院后第1個月、第3個月；血常規(guī)：每周1次；視力：每月1次；血尿酸：每2周1次）；③觀察患者用藥后反應(yīng)（如有無手腳麻木、視力模糊、關(guān)節(jié)疼痛加?。?，告知應(yīng)對措施。目標(biāo)：治療期間患者無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)（如肝衰竭、視神經(jīng)損傷）發(fā)生；若出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)（如輕度手腳麻木、血尿酸輕度升高），能及時發(fā)現(xiàn)并處理，不影響治療進(jìn)程。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）慢性疼痛護(hù)理干預(yù)疼痛評估與監(jiān)測：每日8:00、19:00采用NRS評分法評估患者疼痛程度，入院第1天評分7分，記錄為“左膝關(guān)節(jié)持續(xù)性脹痛，活動時加劇，休息后稍緩解，無放射痛”；同時觀察左膝關(guān)節(jié)腫脹、皮溫變化，若腫脹加重或皮溫升高，及時報告醫(yī)生。體位護(hù)理：指導(dǎo)患者休息時取仰臥位，在左膝關(guān)節(jié)下方墊軟枕（高度約10cm），使膝關(guān)節(jié)保持15°-30°屈曲位，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力；避免長時間屈膝或伸直，防止關(guān)節(jié)僵硬。站立或行走時使用雙拐，調(diào)整拐杖高度（腋窩距拐杖頂端2-3指，手柄與大轉(zhuǎn)子平齊），避免患肢負(fù)重超過10kg。物理鎮(zhèn)痛：入院前3天（急性期），因患者關(guān)節(jié)腫脹、皮溫高，給予左膝關(guān)節(jié)冷敷，使用冰袋（外包毛巾）敷于膝關(guān)節(jié)兩側(cè)，每次15-20分鐘，每日3次，減輕炎癥反應(yīng)；入院第4天起（腫脹減輕、皮溫正常），改為熱敷，使用熱水袋（溫度50-60℃，外包毛巾），每次20-30分鐘，每日2次，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊0.2g口服，每日2次，指導(dǎo)患者飯后服用，減少胃腸道刺激；入院第1天服藥后30分鐘，患者NRS評分降至5分；入院第3天，疼痛評分降至3分，遵醫(yī)囑減少劑量至0.2g口服，每日1次；密切觀察患者有無惡心、胃痛等胃腸道反應(yīng)，住院期間未出現(xiàn)藥物相關(guān)不適。（二）體溫過高護(hù)理干預(yù)體溫監(jiān)測：入院前3天，每4小時測量體溫1次，記錄體溫變化：入院第1天8:00T37.8℃，12:00T38.0℃，16:00T37.6℃，20:00T37.5℃；入院第2天體溫波動在37.0-37.5℃；入院第3天體溫恢復(fù)至37.2℃以下，之后改為每日測量2次（8:00、14:00）。物理降溫：當(dāng)體溫37.5-38.5℃時，采用溫水擦浴，水溫32-34℃，擦拭額頭、頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管豐富部位，每次15-20分鐘，擦浴后及時擦干皮膚，更換干燥衣物；鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，指導(dǎo)患者少量多次飲用溫開水，避免一次性大量飲水引起腹脹。藥物降溫：入院第1天12:00患者體溫升至38.0℃，伴乏力、頭痛，遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚片0.5g口服，服藥后1小時復(fù)查體溫37.6℃，癥狀緩解；住院期間僅使用1次藥物降溫，無降溫后寒戰(zhàn)、大汗等不適。盜汗護(hù)理：夜間每2小時巡視患者1次，觀察盜汗情況，入院第1-2天，患者夜間盜汗明顯，需更換內(nèi)衣及床單，每次更換時動作輕柔，避免驚醒患者；指導(dǎo)患者睡前用溫水擦身，穿著寬松、透氣的棉質(zhì)睡衣，保持臥室通風(fēng)（室溫22-24℃，濕度50%-60%），入院第3天后盜汗癥狀明顯減輕，夜間無需更換衣物。（三）軀體活動障礙護(hù)理干預(yù)急性期干預(yù)（入院第1-7天）：以休息為主，限制左膝關(guān)節(jié)負(fù)重活動，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練：取仰臥位，雙腿伸直，緩慢收縮股四頭肌，保持5-10秒，放松3-5秒，每組10-15次，每日3組；同時進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈訓(xùn)練：踝關(guān)節(jié)緩慢背伸（腳尖向上）、跖屈（腳尖向下），每個動作保持3秒，每組20次，每日2組，預(yù)防肌肉萎縮及深靜脈血栓。緩解期干預(yù)（入院第8-21天）：隨著疼痛減輕、腫脹消退，逐漸增加主動活動訓(xùn)練。首先進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動屈伸訓(xùn)練：由護(hù)士協(xié)助，一手托住患者左膝關(guān)節(jié)下方，一手握住踝關(guān)節(jié)，緩慢屈曲膝關(guān)節(jié)至患者能耐受的最大角度（初始60°，逐漸增加），停留3-5秒后緩慢伸直，每組10次，每日2組；1周后過渡至主動屈伸訓(xùn)練，指導(dǎo)患者自主完成膝關(guān)節(jié)屈伸動作，每日訓(xùn)練3組，每組15次；同時指導(dǎo)患者借助雙拐行走，初始每次行走5-10分鐘，每日2次，逐漸增加至每次15-20分鐘，每日3次，行走時強(qiáng)調(diào)“一步一拐”，保持身體平衡，避免摔倒。康復(fù)期干預(yù)（入院第22天至出院）：評估患者左膝關(guān)節(jié)活動度達(dá)屈曲90°、伸直0°后，指導(dǎo)患者進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練（借助扶手），初始每次上下1層樓梯，每日2次，逐漸增加；同時進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練：取仰臥位，雙腿伸直，緩慢抬高左下肢至30°，保持5秒后緩慢放下，每組10次，每日3組，增強(qiáng)股四頭肌力量；出院前1天，患者可借助雙拐獨(dú)立行走100米，能自主完成上下2層樓梯。（四）營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理干預(yù)營養(yǎng)評估與計(jì)劃制定：入院時采用主觀全面評定法（SGA）評估患者營養(yǎng)狀況為“輕度營養(yǎng)不良”，結(jié)合患者體重（55kg）計(jì)算每日所需熱量1925kcal（35kcal/kg/d）、蛋白質(zhì)82.5-110g（1.5-2.0g/kg/d），制定飲食計(jì)劃：早餐：牛奶250ml（蛋白質(zhì)8g）、雞蛋1個（蛋白質(zhì)6g）、全麥面包2片（蛋白質(zhì)6g）、蘋果1個（維生素）；午餐：米飯100g（熱量340kcal）、清蒸魚150g（蛋白質(zhì)30g）、炒青菜200g（維生素）、豆腐湯1碗（蛋白質(zhì)8g）；晚餐：面條100g（熱量340kcal）、瘦肉末50g（蛋白質(zhì)10g）、西蘭花150g（維生素）、番茄蛋湯1碗（蛋白質(zhì)7g）；加餐：上午10點(diǎn)（酸奶100ml+核桃2個）、下午3點(diǎn)（橙子1個+餅干2片）。食欲改善措施：指導(dǎo)患者餐前進(jìn)行5-10分鐘輕微活動（如床邊站立、緩慢行走），促進(jìn)胃腸蠕動；調(diào)整食物口味，根據(jù)患者喜好（偏清淡、喜酸甜），烹飪時適當(dāng)加入番茄、醋等，提高食欲；若患者出現(xiàn)惡心，指導(dǎo)其餐前含服話梅，避免油膩、辛辣食物。營養(yǎng)監(jiān)測：每周一早晨空腹測量體重，入院第1周體重55kg，第2周55.2kg，第3周55.8kg，第4周56.1kg（達(dá)到目標(biāo)）；每2周復(fù)查血常規(guī)，入院第2周血紅蛋白118g/L，第4周122g/L（恢復(fù)正常）；血清白蛋白入院時34g/L，第2周35.5g/L，第4周37g/L（正常范圍）。（五）焦慮護(hù)理干預(yù)情感支持與溝通：每日下午15:00-16:00與患者溝通，采用“傾聽-共情-回應(yīng)”模式，如患者說“擔(dān)心治不好會瘸”，回應(yīng)“我理解你的擔(dān)心，很多患者剛開始都有這樣的顧慮，但只要規(guī)范治療，大部分人關(guān)節(jié)功能都能恢復(fù)，昨天有個類似的患者復(fù)查，已經(jīng)能正常走路了”；避免使用“別擔(dān)心”“沒事”等敷衍性語言，給予具體、積極的反饋。疾病與治療宣教：入院第1天，用通俗語言講解結(jié)核性關(guān)節(jié)炎的病因（既往肺結(jié)核分枝桿菌通過血液到達(dá)膝關(guān)節(jié)）、治療方案（抗結(jié)核藥物+康復(fù)鍛煉，療程12-18個月）；入院第3天，展示同類患者治療前后的膝關(guān)節(jié)X線片對比，讓患者直觀了解治療效果；告知患者目前關(guān)節(jié)液中已檢出結(jié)核分枝桿菌，針對性用藥效果會更好，增強(qiáng)治療信心。家庭與社會支持：協(xié)助患者與外地子女進(jìn)行視頻通話，告知子女患者病情及治療進(jìn)展，鼓勵子女多關(guān)心患者；與患者配偶溝通，指導(dǎo)其多陪伴患者，協(xié)助完成康復(fù)鍛煉，共同承擔(dān)經(jīng)濟(jì)壓力，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。放松訓(xùn)練與睡眠改善：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日睡前30分鐘進(jìn)行：取仰臥位，閉上眼睛，緩慢吸氣3秒（腹部鼓起），屏息1秒，緩慢呼氣5秒（腹部收縮），重復(fù)10-15次；同時調(diào)整臥室環(huán)境（拉窗簾、關(guān)大燈、開小夜燈），避免噪音干擾；入院第1周患者入睡時間＞2小時，第2周縮短至1小時以內(nèi)，第3周恢復(fù)正常（入睡時間＜30分鐘，睡眠時間≥6小時）。（六）知識缺乏護(hù)理干預(yù)疾病知識教育（入院第1天）：發(fā)放《結(jié)核性關(guān)節(jié)炎健康手冊》，講解疾病傳播途徑（主要通過呼吸道傳播，關(guān)節(jié)結(jié)核多為血行播散，日常接觸無傳染性）、臨床表現(xiàn)（關(guān)節(jié)腫痛、低熱、盜汗）、并發(fā)癥（關(guān)節(jié)畸形、膿腫）及復(fù)查重要性；采用提問方式鞏固知識，如“結(jié)核性關(guān)節(jié)炎治療需要多久？”，確?；颊吣苷_回答“12-18個月”。藥物知識教育（入院第3天）：列出患者所用抗結(jié)核藥物清單，詳細(xì)講解每種藥物的服用方法、副作用及應(yīng)對措施：異煙肼：0.3g口服，每日1次（晨起空腹），副作用為手腳麻木，可服維生素B6預(yù)防（遵醫(yī)囑給予維生素B6片10mg口服，每日3次）；利福平：0.45g口服，每日1次（晨起空腹，與異煙肼間隔30分鐘），副作用為肝損傷、尿液/汗液呈橘紅色（正?，F(xiàn)象），需定期查肝功能；吡嗪酰胺：0.5g口服，每日3次（飯后），副作用為關(guān)節(jié)疼痛（高尿酸血癥），需多飲水、避高嘌呤食物（動物內(nèi)臟、海鮮）；乙胺丁醇：0.75g口服，每日1次（晨起），副作用為視力模糊，需每月查視力。指導(dǎo)患者及家屬記錄用藥時間，制作“用藥提醒卡”貼在床頭，避免漏服；通過回示教，確?；颊吣苷f出每種藥物的服用時間及1-2種副作用?？祻?fù)鍛煉教育（入院第7天）：采用“示范-回示教”方式，教患者完成股四頭肌收縮、膝關(guān)節(jié)屈伸、直腿抬高3種基礎(chǔ)動作，糾正錯誤姿勢（如膝關(guān)節(jié)屈伸時避免過度用力）；發(fā)放《康復(fù)鍛煉指導(dǎo)手冊》，標(biāo)注每個動作的次數(shù)、頻率及注意事項(xiàng)（如鍛煉后疼痛加劇需暫停）；每日檢查患者鍛煉情況，確保動作正確、達(dá)標(biāo)。（七）有皮膚完整性受損風(fēng)險護(hù)理干預(yù)皮膚評估與監(jiān)測：每日上午9:00、下午16:00觀察皮膚情況，重點(diǎn)檢查左膝關(guān)節(jié)（腫脹、皮膚張力、有無破損）及骶尾部、肩胛部、足跟等受壓部位（有無發(fā)紅、硬結(jié)），記錄于《皮膚護(hù)理單》；入院第1-7天，左膝關(guān)節(jié)皮膚稍紅、張力高，無破損；骶尾部皮膚正常，無發(fā)紅。受壓部位護(hù)理：每2小時協(xié)助患者翻身1次，翻身時遵循“軸線翻身”原則，避免拖、拉、推，防止皮膚擦傷；在骶尾部、肩胛部墊軟枕（厚度5cm），足跟墊氣墊圈，減輕局部壓力；指導(dǎo)患者臥床時定時變換體位（如左側(cè)臥、右側(cè)臥、仰臥交替），每次體位保持不超過2小時。皮膚清潔與保護(hù)：每日用溫水（38-40℃）為患者擦浴1次，重點(diǎn)清潔腋窩、腹股溝等褶皺部位，擦浴后涂抹潤膚露，保持皮膚滋潤；左膝關(guān)節(jié)腫脹部位避免摩擦，穿寬松的棉質(zhì)長褲，褲腳避免過緊；保持床單位清潔、干燥、平整，及時更換潮濕、污染的床單、被套。健康教育：告知患者及家屬皮膚受損的危害及預(yù)防方法，如“定時翻身能避免壓瘡，發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅要及時告訴護(hù)士”；指導(dǎo)家屬協(xié)助患者翻身、擦浴，確保出院后能繼續(xù)做好皮膚護(hù)理。住院期間患者皮膚完好，無壓瘡、破損發(fā)生。（八）有藥物不良反應(yīng)風(fēng)險護(hù)理干預(yù)用藥管理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，每日晨起協(xié)助患者服用異煙肼、利福平、乙胺丁醇，飯后協(xié)助服用吡嗪酰胺，記錄用藥時間及患者反應(yīng)；若患者漏服藥物（如入院第10天漏服利福平），及時咨詢醫(yī)生，遵醫(yī)囑于當(dāng)日下午補(bǔ)服，次日仍按原時間服藥，避免加倍服用。不良反應(yīng)監(jiān)測：肝腎功能：入院前谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L，入院第2周復(fù)查谷丙轉(zhuǎn)氨酶38U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶34U/L（正常），第4周復(fù)查正常；血常規(guī)：每周復(fù)查1次，白細(xì)胞、血小板均在正常范圍，血紅蛋白逐漸升高；視力：入院時視力左眼0.8、右眼1.0，第2周、第4周復(fù)查視力無變化；血尿酸：入院時380μmol/L，第2周復(fù)查410μmol/L（輕度升高），患者無關(guān)節(jié)疼痛加劇，指導(dǎo)其增加飲水量至2000ml/日，避免高嘌呤食物，第4周復(fù)查390μmol/L（下降）；其他反應(yīng)：每日詢問患者有無手腳麻木、視力模糊、關(guān)節(jié)疼痛，入院第15天患者訴“手腳輕微麻木”，遵醫(yī)囑將維生素B6劑量增至20mg口服，每日3次，3天后麻木癥狀緩解。不良反應(yīng)應(yīng)對：向患者及家屬講解常見不良反應(yīng)的應(yīng)對方法，如出現(xiàn)手腳麻木及時告知醫(yī)生（調(diào)整維生素B6劑量），出現(xiàn)視力模糊立即停藥并就醫(yī)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛加劇減少活動、多飲水；發(fā)放《藥物不良反應(yīng)應(yīng)對手冊》，方便患者隨時查閱。住院期間患者無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)發(fā)生。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)患者住院4周期間，通過全面的護(hù)理干預(yù)，各項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)均順利達(dá)成：左膝關(guān)節(jié)NRS疼痛評分從7分降至2分，體溫恢復(fù)正常（36.8-37.2℃），盜汗癥狀消失；左膝關(guān)節(jié)活動度從屈曲60°、伸直-10°改善至屈曲90°、伸直0°，能借助雙拐獨(dú)立行走100米，可自主完成穿衣、如廁等日?；顒?；體重從55kg增至56.1kg，血紅蛋白從115g/L升至122g/L，營養(yǎng)狀況改善；焦慮情緒緩解，夜間睡眠恢復(fù)正常，能主動配合治療；掌握結(jié)核性關(guān)節(jié)炎疾病知識、抗結(jié)核藥物用藥方法及康復(fù)鍛煉動作；住院期間皮膚完好，無藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，于202X年X月X日順利出院，出院時為患者制定出院后護(hù)理計(jì)劃（繼續(xù)服藥、康復(fù)鍛煉、定期復(fù)查），并留下護(hù)理隨訪電話。（二）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)多學(xué)科協(xié)作護(hù)理：在患者治療過程中，積極與醫(yī)生、康復(fù)師、營養(yǎng)師溝通協(xié)作，如與康復(fù)師共同制定分階段康復(fù)計(jì)劃，根據(jù)患者關(guān)節(jié)活動度動態(tài)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度；與營養(yǎng)師共同評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化飲食方案，確保護(hù)理措施科學(xué)、有效，提升護(hù)理質(zhì)量。個性化與全程化護(hù)理：針對患者農(nóng)民