結(jié)核性腦膜炎鞘內(nèi)注射個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李某，女性，45歲，農(nóng)民，小學(xué)文化程度，于某年3月10日因“發(fā)熱、頭痛1周，伴惡心嘔吐3天”入院。既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無結(jié)核病史及結(jié)核接觸史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.9℃，呈持續(xù)性低熱，伴前額部搏動性脹痛，活動后疼痛加劇，休息后稍緩解，無寒戰(zhàn)、盜汗；3天前出現(xiàn)非噴射性惡心嘔吐，每日2-3次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴視物模糊，無肢體抽搐、意識障礙。在外院予“頭孢曲松鈉”抗感染、“甘露醇”降顱壓治療3天，癥狀無緩解，遂來我院就診，門診以“顱內(nèi)感染？”收入神經(jīng)內(nèi)科。（三）體格檢查入院時體溫38.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg。意識清楚，精神萎靡，急性病容。頸抵抗陽性，頦胸距約3橫指，Kernig征（+）、Brudzinski征（+）；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏；四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出；其余全身檢查未見明顯異常。（四）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞7.2×10?/L，中性粒細胞56.9%，淋巴細胞37.8%，血紅蛋白128g/L，血小板235×10?/L；血沉35mm/h，C反應(yīng)蛋白18mg/L；結(jié)核菌素試驗（PPD）硬結(jié)直徑15mm×16mm（強陽性），結(jié)核抗體IgG（+）。腦脊液檢查（入院第2天腰穿）：壓力280mmH?O，外觀微濁；白細胞計數(shù)180×10?/L，淋巴細胞占75%，中性粒細胞占25%；蛋白定量1.2g/L，糖2.1mmol/L，氯化物98mmol/L，腺苷脫氨酶（ADA）28U/L；腦脊液結(jié)核分枝桿菌核酸檢測（PCR）（+），涂片未找到抗酸桿菌。影像學(xué)檢查：頭顱MRI示腦膜增厚并強化，以基底池、鞍上池明顯，符合結(jié)核性腦膜炎表現(xiàn)；胸部CT未見雙肺結(jié)核病灶。（五）診斷結(jié)果結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查，入院第3天明確診斷為“結(jié)核性腦膜炎”，醫(yī)囑予四聯(lián)抗結(jié)核（異煙肼0.3gpoqd、利福平0.45gpoqd、吡嗪酰胺1.5gpoqd、乙胺丁醇0.75gpoqd）+鞘內(nèi)注射（異煙肼50mg+地塞米松5mgq3d）+20%甘露醇125mlivgttq8h降顱壓治療。二、護理問題與診斷（一）顱內(nèi)壓增高與結(jié)核性腦膜炎導(dǎo)致腦膜炎癥、腦脊液循環(huán)障礙有關(guān)。依據(jù)：患者頭痛NRS評分7分，腦脊液壓力280mmH?O，伴惡心嘔吐（每日2-3次）。（二）體溫過高與結(jié)核分枝桿菌感染引發(fā)的炎癥反應(yīng)有關(guān)。依據(jù)：患者體溫持續(xù)38.5℃左右，血沉35mm/h，C反應(yīng)蛋白18mg/L。（三）焦慮與疾病預(yù)后不確定、治療周期長、鞘內(nèi)注射操作恐懼有關(guān)。依據(jù)：患者精神萎靡，主訴“擔心治不好，怕打針疼”，焦慮自評量表（SAS）評分65分（中度焦慮）。（四）知識缺乏缺乏結(jié)核性腦膜炎疾病知識、鞘內(nèi)注射相關(guān)知識及服藥依從性知識。依據(jù)：患者為小學(xué)文化，詢問“這病怎么得的？打針有啥用？要吃多久藥？”，對藥物不良反應(yīng)認知不足。（五）潛在并發(fā)癥鞘內(nèi)注射相關(guān)：感染、神經(jīng)損傷、低顱壓頭痛；2.結(jié)核性腦膜炎相關(guān)：腦疝、癲癇發(fā)作、視神經(jīng)損害。依據(jù)：鞘內(nèi)注射存在操作風險，患者顱內(nèi)壓高，腦膜炎癥未控制，可能引發(fā)上述并發(fā)癥。三、護理計劃與目標（一）顱內(nèi)壓增高護理計劃與目標計劃：①協(xié)助患者取床頭抬高30°臥位，避免用力咳嗽、排便；②遵醫(yī)囑精準執(zhí)行甘露醇靜脈滴注（15-20分鐘滴完），觀察用藥效果；③每2小時評估意識、瞳孔及頭痛（NRS評分）、嘔吐情況；④配合鞘內(nèi)注射治療，減輕腦膜炎癥。目標：入院72小時內(nèi)患者顱內(nèi)壓降至200mmH?O以下，頭痛NRS評分≤3分，嘔吐次數(shù)減少至每日0-1次，意識清楚、瞳孔無異常。（二）體溫過高護理計劃與目標計劃：①每4小時監(jiān)測體溫，記錄變化趨勢；②體溫＜38.5℃時予溫水擦?。?2-34℃，擦拭大血管處），體溫≥38.5℃時遵醫(yī)囑口服對乙酰氨基酚；③鼓勵患者每日飲水1500-2000ml，觀察脫水征象；④保持病室通風，溫度控制在22-24℃。目標：入院48小時內(nèi)患者體溫控制在37.5℃以下，入院6天內(nèi)恢復(fù)正常（36.0-37.2℃），無脫水表現(xiàn)（皮膚彈性好、尿量正常）。（三）焦慮護理計劃與目標計劃：①每日與患者溝通30分鐘，傾聽顧慮并給予情感支持；②用通俗語言講解疾病治療方案、預(yù)后及鞘內(nèi)注射操作流程；③鼓勵家屬陪伴，強化家庭支持；④必要時聯(lián)系心理醫(yī)生會診。目標：入院72小時內(nèi)患者SAS評分降至50分以下，入院5天內(nèi)降至45分以下，能主動配合治療，無明顯恐懼情緒。（四）知識缺乏護理計劃與目標計劃：①采用“方言+圖文手冊”形式，分3次講解疾病病因、治療周期（≥12個月）；②鞘內(nèi)注射前講解操作目的、步驟及術(shù)后臥位要求；③詳細說明抗結(jié)核藥物用法、劑量及不良反應(yīng)（如利福平致尿色變紅、異煙肼致手腳麻木）；④出院前通過提問鞏固知識，發(fā)放服藥提醒卡。目標：出院前患者能準確復(fù)述疾病知識、鞘內(nèi)注射注意事項及服藥要點，服藥依從性評分（Morisky量表）≥8分。（五）潛在并發(fā)癥預(yù)防計劃與目標計劃：①鞘內(nèi)注射：嚴格無菌操作（消毒直徑15cm），控制推注速度（5ml/5-10分鐘），術(shù)后去枕平臥6小時，觀察穿刺部位及肢體感覺；②腦疝預(yù)防：每2小時監(jiān)測生命體征，若出現(xiàn)意識障礙、瞳孔不等大立即報告醫(yī)生；③癲癇預(yù)防：備好壓舌板、地西泮，觀察肢體抽搐情況；④視神經(jīng)保護：每日評估視力、視物模糊變化，定期查視力。目標：患者住院期間無鞘內(nèi)注射相關(guān)感染、神經(jīng)損傷，無顱內(nèi)壓驟升驟降，無癲癇發(fā)作、視神經(jīng)損害加重。四、護理過程與干預(yù)措施（一）顱內(nèi)壓增高護理干預(yù)入院當日即協(xié)助患者取床頭抬高30°臥位，告知其“這個姿勢能讓腦子的壓力減輕，別用力咳嗽或大便，不然頭痛會更厲害”。遵醫(yī)囑予20%甘露醇125ml靜脈滴注，使用輸液泵控制速度（15分鐘滴完），滴注中詢問患者有無心慌、胸悶，患者訴無不適；滴注后30分鐘評估頭痛NRS評分由7分降至5分，仍有1次嘔吐，遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射甲氧氯普胺10mg后癥狀緩解。入院第2天配合醫(yī)生行腰穿，測腦脊液壓力280mmH?O，留取標本后鞘內(nèi)注射異煙肼50mg+地塞米松5mg（生理鹽水稀釋至5ml），推注時控制速度（每1分鐘1ml），邊推邊問患者感受，患者訴“腰有點脹，不疼”；注射完畢協(xié)助患者去枕平臥6小時，期間每1小時查看肢體活動，患者無麻木、腰痛加重，6小時后頭痛NRS評分降至4分。入院第3天甘露醇滴注后30分鐘，頭痛評分3分，無嘔吐，復(fù)查腦脊液壓力220mmH?O；入院第5天顱內(nèi)壓降至180mmH?O，頭痛評分2分，遵醫(yī)囑將甘露醇改為q12h滴注，患者未再出現(xiàn)嘔吐。（二）體溫過高護理干預(yù)入院當日每4小時測體溫，結(jié)果分別為38.5℃、38.3℃、38.1℃、37.9℃，每次測體溫后予溫水擦浴15-20分鐘，擦浴后30分鐘復(fù)測體溫，第1次擦浴后體溫從38.5℃降至37.8℃。入院第2天上午體溫升至38.7℃，遵醫(yī)囑口服對乙酰氨基酚0.5g，1小時后降至37.3℃；當日下午體溫37.5℃，未再用藥，僅予飲水指導(dǎo)，患者當日飲水1800ml，皮膚彈性好，尿量約1500ml（無脫水）。入院第4天體溫穩(wěn)定在37.0-37.5℃，改為每6小時測體溫；入院第6天體溫36.8℃，恢復(fù)正常，改為每日測4次體溫，直至出院均無發(fā)熱反復(fù)。（三）焦慮護理干預(yù)入院當日溝通時，患者反復(fù)說“我以前身體很好，突然得這病，怕治不好還花錢”，護士回應(yīng)“這病是結(jié)核桿菌感染腦膜，雖然要治1年多，但只要你按時吃藥、配合打針，大部分人都能治好，你現(xiàn)在癥狀不算最重的，我們會一直幫你”。同時聯(lián)系家屬，告知其“多陪患者說說話，她現(xiàn)在需要你們支持”，家屬表示會每日陪伴。入院第3天再次評估SAS評分，患者降至58分，主訴“聽你說能治好，我沒那么怕了，昨天打針也沒想象中疼”；入院第5天SAS評分45分，患者主動說“今天感覺頭不怎么痛了，想知道啥時候能出院”，能積極配合腰穿及輸液操作。（四）知識缺乏護理干預(yù)入院第2天患者病情穩(wěn)定后，用方言結(jié)合健康手冊講解：“你這病是‘結(jié)核小蟲子’跑到腦膜里引起的，不是普通感冒，所以要吃4種抗結(jié)核藥，至少吃1年，中間不能停藥，不然蟲子會‘復(fù)活’，病會更難治”；鞘內(nèi)注射前補充：“等下在腰上扎針，會先打麻藥，不疼，把藥送進去能更快消炎，打完要躺6小時，不能抬頭，不然會頭痛”。入院第4天提問患者：“抗結(jié)核藥要吃多久？”患者答“1年以上，不能停”；“鞘內(nèi)注射后要躺多久？”答“6小時，不抬頭”，回答準確。入院第7天講解藥物不良反應(yīng)：“吃利福平尿會變紅，是正常的；如果手腳發(fā)麻，要馬上告訴我們，可能要加藥”，患者點頭表示理解，并接過服藥提醒卡（標注藥名、劑量、服藥時間）。（五）潛在并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)鞘內(nèi)注射相關(guān)：每次操作前檢查腰穿包滅菌日期，戴無菌手套，用碘伏以穿刺點為中心消毒3遍（直徑15cm）；推注藥物時控制速度（5ml/8分鐘），避免過快刺激神經(jīng)；術(shù)后協(xié)助患者去枕平臥，告知“別翻身、抬頭，想動的話叫我?guī)湍恪?，?小時查看穿刺部位，無紅腫、滲液；3次鞘內(nèi)注射后，患者僅訴輕微腰脹，予局部按摩后緩解，無感染、神經(jīng)損傷。腦疝預(yù)防：每2小時監(jiān)測意識、瞳孔及生命體征，記錄“意識清，瞳孔3mm，對光靈敏，BP120-130/75-85mmHg”，無血壓驟升、脈搏減慢等腦疝先兆。癲癇與視神經(jīng)保護：住院期間患者無肢體抽搐，備好的壓舌板、地西泮未使用；每日詢問視物情況，入院第7天患者訴“看東西比之前清楚”，查視力左眼0.8、右眼0.8（入院時左眼0.6、右眼0.7），無視神經(jīng)損害加重。五、護理反思與改進（一）護理亮點顱內(nèi)壓管理精準：通過嚴格控制甘露醇滴注速度、動態(tài)評估頭痛嘔吐癥狀，患者顱內(nèi)壓72小時內(nèi)降至正常，未出現(xiàn)顱內(nèi)壓波動相關(guān)風險。鞘內(nèi)注射護理規(guī)范：從無菌操作到術(shù)后臥位指導(dǎo)，全程無并發(fā)癥，患者對操作的接受度逐步提高，為后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)。個性化心理干預(yù)：結(jié)合患者文化程度與顧慮，采用通俗語言溝通，配合家屬支持，有效緩解焦慮，提升治療依從性。（二）存在不足健康教育語言適配性不足：初期使用“結(jié)核分枝桿菌”“腦脊液循環(huán)”等專業(yè)術(shù)語，患者理解困難，后續(xù)改用方言與通俗比喻（如“結(jié)核小蟲子”）才改善，說明前期未充分考慮患者文化水平。鞘內(nèi)注射后舒適度管理欠缺：患者術(shù)后平臥6小時期間出現(xiàn)輕微腰酸，雖予按摩緩解，但未提前預(yù)防，影響患者體驗。出院后依從性管理銜接不足：雖住院期間患者掌握服藥知識，但未建立長期隨訪機制，可能存在出院后漏服、停藥風險；且未主動指導(dǎo)飲食（如高蛋白、高維生素飲食），患者對飲食注意事項認知空白。（三）改進措施優(yōu)化健康教育方案：制定“分層健康教育手冊”，針對小學(xué)及以下文化患者，全部采用方言+圖片+通俗比喻，避免專業(yè)術(shù)語；術(shù)前教育增加“術(shù)后腰酸預(yù)防”內(nèi)容，如平臥時在腰部墊軟枕，提前提升舒適度。建立