截肢術(shù)后殘端成形個(gè)案護(hù)理報(bào)告一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，男性，58歲，退休工人，因“右下肢外傷后腫脹、疼痛伴活動(dòng)受限10天，加重2天”于202X年X月X日入院?；颊呷朐簳r(shí)意識(shí)清楚，精神尚可，飲食睡眠欠佳（每日睡眠時(shí)間約5小時(shí)，進(jìn)食量較平時(shí)減少1/3），大小便正常，體重近10天因疾病消耗下降3kg。入院時(shí)生命體征：體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓138/86mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。身高172cm，體重65kg，體重指數(shù)（BMI）21.9kg/m2，屬于正常體重范圍。（二）現(xiàn)病史患者10天前駕駛電動(dòng)車時(shí)與小汽車相撞，右下肢被撞擊后當(dāng)即出現(xiàn)劇烈疼痛、腫脹，無法站立及活動(dòng)，遂前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診就診。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右下肢X線檢查提示“右脛骨下段粉碎性骨折”，給予“20%甘露醇注射液125ml靜脈滴注（每8小時(shí)1次）脫水消腫、注射用頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注（每12小時(shí)1次）預(yù)防感染、布洛芬緩釋膠囊0.3g口服（每12小時(shí)1次）鎮(zhèn)痛”等保守治療。治療1周后，患者右下肢腫脹無明顯緩解，且逐漸出現(xiàn)皮膚顏色加深。2天前患者自覺右下肢麻木感加重，疼痛加劇，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查右下肢CT提示“右小腿中下段軟組織嚴(yán)重挫傷，肌肉壞死范圍約5cm×3cm，右脛后動(dòng)脈血流信號(hào)減弱”，考慮保守治療效果不佳且存在感染擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)，建議轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療，遂來我院急診。急診完善右下肢血管超聲檢查后，以“右下肢外傷后軟組織壞死伴骨缺損、右脛骨粉碎性骨折、2型糖尿病”收入骨科病房。入院后立即完善血常規(guī)、血糖、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查及胸部X線、腹部超聲等影像學(xué)檢查，排除手術(shù)禁忌證。因患者右下肢缺血壞死嚴(yán)重，經(jīng)骨科團(tuán)隊(duì)評(píng)估后，認(rèn)為保守治療無法恢復(fù)肢體功能，且持續(xù)缺血可能導(dǎo)致感染擴(kuò)散至全身，于入院后第3天在全身麻醉下行“右小腿中下段截肢術(shù)+殘端成形術(shù)”。手術(shù)過程順利，歷時(shí)120分鐘，術(shù)中出血約200ml，未予輸血，術(shù)后安返骨科病房。術(shù)后醫(yī)囑給予“注射用頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注（每日1次）抗感染、注射用帕瑞昔布鈉40mg靜脈推注（每12小時(shí)1次）鎮(zhèn)痛、胰島素泵持續(xù)皮下輸注控制血糖、復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注（每日1次）營養(yǎng)支持”等治療。（三）既往史患者有2型糖尿病病史8年，長期口服“二甲雙胍緩釋片0.5g（每日2次）”控制血糖，但未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖水平，入院前1個(gè)月自測(cè)空腹血糖約8.0mmol/L，未調(diào)整治療方案。有高血壓病史5年，長期口服“硝苯地平控釋片30mg（每日1次）”，血壓控制在130-140/80-90mmHg之間，波動(dòng)幅度較小。否認(rèn)冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)、輸血史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)計(jì)劃進(jìn)行，無遺漏。（四）身體評(píng)估術(shù)前評(píng)估：右下肢明顯腫脹，以小腿中下段為甚，膝下10cm處周徑為38cm，左下肢同水平周徑為34cm，雙側(cè)周徑差4cm。右下肢皮膚張力高，顏色呈暗紅色，足背及小腿下段皮膚溫度較左下肢低約2℃（左下肢皮膚溫度36.5℃，右下肢34.3℃）。足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（可觸及但搏動(dòng)微弱），脛后動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長至3秒（正常參考值<2秒）。右下肢感覺麻木，針刺覺減退，踝關(guān)節(jié)及足趾主動(dòng)活動(dòng)完全受限，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)患者訴劇烈疼痛，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估疼痛程度，得分為8分。左下肢無腫脹、畸形，皮膚顏色、溫度正常，動(dòng)脈搏動(dòng)良好，感覺及活動(dòng)功能正常。四肢其他關(guān)節(jié)（髖、膝、肘、腕）活動(dòng)正常，無畸形及疼痛。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識(shí)清楚，言語流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，四肢肌力（除右下肢外）、肌張力正常，病理反射未引出。心肺腹檢查未見明顯異常，腸鳴音正常（4次/分）。術(shù)后評(píng)估：術(shù)后6小時(shí)患者返回病房，意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度99%（自然空氣下）?；颊咴V殘端疼痛，VAS評(píng)分4分，無惡心、嘔吐、頭暈、胸悶等不適。右小腿殘端敷料干燥，無明顯滲血、滲液，殘端腫脹較術(shù)前減輕，膝下5cm處周徑為35cm，左下肢同水平周徑為34cm，雙側(cè)周徑差1cm。殘端皮膚顏色淡紅，溫度與左下肢基本一致（左下肢36.4℃，右下肢36.1℃），毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒，因截肢術(shù)后動(dòng)脈搏動(dòng)無法觸及，故未評(píng)估動(dòng)脈搏動(dòng)情況。留置導(dǎo)尿管通暢，尿液呈淡黃色，每小時(shí)尿量約30ml（正常參考值>25ml/h），符合腎功能正常表現(xiàn)。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常（4次/分），提示胃腸功能恢復(fù)良好。（五）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：入院時(shí)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例85%（參考值50%-70%），血紅蛋白110g/L（參考值120-160g/L），血小板計(jì)數(shù)230×10?/L（參考值100-300×10?/L）；C反應(yīng)蛋白（CRP）65mg/L（參考值0-10mg/L）；降鈣素原（PCT）0.8ng/ml（參考值0-0.5ng/ml），上述指標(biāo)異常提示存在細(xì)菌感染傾向。血糖相關(guān)檢查：空腹血糖9.8mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小時(shí)血糖15.2mmol/L（參考值<7.8mmol/L），糖化血紅蛋白（HbA1c）8.5%（參考值4%-6%），提示患者近2-3個(gè)月血糖控制不佳，糖尿病病情未得到有效管理。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素15μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐85μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍，提示肝腎功能正常。凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）12.5秒（參考值11-13秒），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35秒（參考值25-37秒），國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.05（參考值0.8-1.2），凝血功能正常，無出血風(fēng)險(xiǎn)。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉138mmol/L（參考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（參考值96-108mmol/L），電解質(zhì)平衡，無電解質(zhì)紊亂相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例70%，血紅蛋白105g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L；CRP25mg/L；PCT0.3ng/ml，炎癥指標(biāo)較入院時(shí)明顯下降，提示抗感染治療有效。術(shù)后第7天復(fù)查血糖：空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.3mmol/L；HbA1c8.2%（因HbA1c反映長期血糖水平，短期內(nèi)無明顯下降），血糖控制效果顯著。影像學(xué)檢查：入院時(shí)右下肢X線片：右脛骨下段可見粉碎性骨折線，骨折塊移位明顯，累及踝關(guān)節(jié)，伴局部骨缺損，右腓骨下段亦可見骨折線，提示下肢骨骼損傷嚴(yán)重。右下肢CT平掃+增強(qiáng)：右小腿中下段軟組織明顯腫脹，見不規(guī)則低密度影，邊界不清，提示肌肉壞死，壞死范圍約5cm×3cm；右脛后動(dòng)脈管腔狹窄，血流信號(hào)減弱，右脛前動(dòng)脈血流尚可，提示下肢血管存在病變，影響局部血供。右下肢血管超聲：右脛后動(dòng)脈血流速度減慢，約15cm/s（正常參考值25-40cm/s），足背動(dòng)脈血流速度18cm/s（正常參考值20-35cm/s），未見明顯血栓形成，進(jìn)一步證實(shí)下肢血管供血不足。胸部X線片：雙肺紋理清晰，未見明顯滲出性病變，心影大小、形態(tài)正常，排除肺部感染及心臟擴(kuò)大等異常。腹部超聲：肝、膽、胰、脾、腎大小、形態(tài)及回聲正常，未見明顯占位性病變，腹腔內(nèi)無積液，提示腹部臟器功能正常。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致組織損傷、殘端組織水腫壓迫神經(jīng)末梢及神經(jīng)切斷后異常放電有關(guān)。證據(jù)支持：患者術(shù)后訴殘端疼痛，VAS評(píng)分4分，術(shù)前因肢體缺血壞死VAS評(píng)分達(dá)8分，且疼痛影響患者睡眠及早期康復(fù)訓(xùn)練意愿。（二）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與2型糖尿病導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降、手術(shù)創(chuàng)傷破壞皮膚屏障、術(shù)前已存在下肢軟組織壞死及局部感染傾向有關(guān)。證據(jù)支持：患者有8年2型糖尿病病史，HbA1c8.5%，血糖控制不佳；入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、CRP及PCT均高于正常范圍，提示存在感染傾向；手術(shù)切口為Ⅱ類切口，存在污染風(fēng)險(xiǎn)。（三）組織灌注不足（殘端）與糖尿病導(dǎo)致下肢血管病變、手術(shù)創(chuàng)傷影響局部血液循環(huán)及術(shù)后殘端腫脹阻礙靜脈回流有關(guān)。證據(jù)支持：患者術(shù)前右下肢皮膚溫度降低、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長，術(shù)后雖循環(huán)改善，但殘端仍存在腫脹，且糖尿病血管病變?yōu)殚L期存在的基礎(chǔ)問題，可能影響殘端血供。（四）焦慮與擔(dān)心殘端愈合不良、肢體缺失導(dǎo)致生活質(zhì)量下降、康復(fù)周期長及假肢適配效果不確定有關(guān)。證據(jù)支持：患者入院后飲食睡眠欠佳，反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員詢問“殘端能不能長好”“以后還能不能正常走路”“裝假肢會(huì)不會(huì)很疼”等問題，SAS（焦慮自評(píng)量表）評(píng)分65分，屬于中度焦慮。（五）知識(shí)缺乏與患者及家屬對(duì)截肢術(shù)后殘端護(hù)理方法、糖尿病血糖管理重要性、康復(fù)訓(xùn)練要點(diǎn)及假肢適配相關(guān)知識(shí)不了解有關(guān)。證據(jù)支持：患者既往未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，對(duì)胰島素治療存在顧慮；家屬詢問“術(shù)后怎么給殘端換藥”“康復(fù)訓(xùn)練要練到什么時(shí)候”“出院后血糖高了怎么辦”等問題，表明其對(duì)疾病相關(guān)護(hù)理知識(shí)掌握不足。（六）潛在并發(fā)癥：殘端攣縮、血糖異常殘端攣縮：與術(shù)后體位不當(dāng)、康復(fù)訓(xùn)練不及時(shí)導(dǎo)致肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬有關(guān)。若不及時(shí)干預(yù)，可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮，影響后續(xù)假肢適配及行走功能。血糖異常：與糖尿病病情未完全控制、手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致血糖波動(dòng)及飲食、運(yùn)動(dòng)變化有關(guān)。血糖過高可能延緩殘端愈合，增加感染風(fēng)險(xiǎn)；血糖過低則可能導(dǎo)致低血糖反應(yīng)，危及患者安全。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)患者住院期間殘端疼痛得到有效控制，VAS評(píng)分維持在3分以下；術(shù)后7天內(nèi)無感染跡象（體溫正常、血常規(guī)及炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常、殘端無紅腫滲液）；殘端組織灌注良好，腫脹逐漸消退，周徑接近健側(cè)；患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下，能主動(dòng)配合治療與護(hù)理；患者及家屬掌握截肢術(shù)后殘端護(hù)理、血糖管理及康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)；無殘端攣縮、嚴(yán)重低血糖或高血糖等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后14天順利出院，為后續(xù)假肢適配奠定基礎(chǔ)。（二）分階段護(hù)理計(jì)劃術(shù)后1-3天（急性期）護(hù)理重點(diǎn)：控制急性疼痛、預(yù)防術(shù)后感染、維持殘端組織灌注、監(jiān)測(cè)生命體征及血糖變化。護(hù)理目標(biāo)：VAS評(píng)分降至3分以下；殘端敷料干燥，無滲血滲液；殘端皮膚顏色、溫度正常，毛細(xì)血管充盈時(shí)間<2秒；血糖控制在空腹<8.0mmol/L，餐后2小時(shí)<11.1mmol/L；生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱。術(shù)后4-7天（恢復(fù)期）護(hù)理重點(diǎn)：觀察殘端愈合情況、強(qiáng)化血糖管理、開展早期康復(fù)訓(xùn)練、進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)宣教。護(hù)理目標(biāo)：殘端腫脹明顯消退，膝下5cm處周徑與健側(cè)相差<0.5cm；血常規(guī)、CRP、PCT等炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常；患者掌握殘端按摩及股四頭肌收縮訓(xùn)練方法；血糖控制在空腹4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)<10.0mmol/L。術(shù)后8-14天（康復(fù)期）護(hù)理重點(diǎn)：指導(dǎo)假肢適應(yīng)性訓(xùn)練、完善出院前護(hù)理宣教、評(píng)估患者及家屬知識(shí)掌握情況、做好出院準(zhǔn)備。護(hù)理目標(biāo)：患者能獨(dú)立完成殘端清潔、血糖監(jiān)測(cè)及直腿抬高訓(xùn)練；家屬掌握胰島素注射及低血糖應(yīng)急處理方法；患者SAS評(píng)分降至50分以下；殘端切口甲級(jí)愈合，順利拆線；制定個(gè)性化出院后護(hù)理計(jì)劃。出院指導(dǎo)階段護(hù)理重點(diǎn)：制定長期隨訪計(jì)劃、強(qiáng)化家庭護(hù)理要點(diǎn)、指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練延續(xù)性、明確復(fù)診時(shí)間。護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬能復(fù)述出院后護(hù)理要點(diǎn)；建立隨訪檔案，確保出院后1個(gè)月內(nèi)完成2次電話隨訪；患者明確術(shù)后3個(gè)月返院進(jìn)行假肢適配評(píng)估。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛護(hù)理疼痛評(píng)估：采用VAS評(píng)分法，術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)評(píng)估1次疼痛程度，6小時(shí)后若疼痛穩(wěn)定（VAS評(píng)分<4分），改為每4小時(shí)評(píng)估1次；若VAS評(píng)分>4分，立即報(bào)告醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。同時(shí)觀察患者疼痛時(shí)的面部表情、肢體動(dòng)作（如皺眉、蜷縮）及睡眠質(zhì)量，綜合判斷疼痛對(duì)患者的影響。例如，術(shù)后第1天凌晨2點(diǎn)，患者因殘端疼痛難以入睡，VAS評(píng)分4分，及時(shí)給予安慰并遵醫(yī)囑追加鎮(zhèn)痛藥物后，疼痛緩解，順利入睡。藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)：術(shù)后遵醫(yī)囑給予注射用帕瑞昔布鈉40mg靜脈推注，每12小時(shí)1次，該藥物為選擇性COX-2抑制劑，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)且胃腸道不良反應(yīng)少。術(shù)后第3天，患者VAS評(píng)分降至3分，遵醫(yī)囑改為口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每日2次，餐后服用以減少對(duì)胃黏膜的刺激。用藥期間密切觀察患者有無頭暈、惡心、皮疹等不良反應(yīng)，本例患者未出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)。同時(shí)告知患者鎮(zhèn)痛藥物的作用機(jī)制、用法用量及注意事項(xiàng)，避免患者因擔(dān)心藥物成癮而拒絕用藥。非藥物鎮(zhèn)痛措施：體位護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)協(xié)助患者取去枕平臥位，6小時(shí)后改為半臥位或仰臥位，保持殘端處于伸直位，避免膝關(guān)節(jié)屈曲。在殘端下方墊軟枕（高度約10cm），使殘端略高于心臟水平，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹引起的疼痛。翻身時(shí)用手托扶殘端，避免殘端與床面直接接觸或受壓，每2小時(shí)協(xié)助翻身1次。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，方法為：用鼻緩慢吸氣4秒，屏息2秒，再用口緩慢呼氣6秒，重復(fù)10-15次為1組，每天進(jìn)行3組。同時(shí)播放舒緩的輕音樂（如古典音樂），每次20分鐘，轉(zhuǎn)移患者對(duì)疼痛的注意力，緩解疼痛帶來的焦慮情緒。冷敷護(hù)理：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，若殘端腫脹明顯，使用無菌紗布包裹冰袋（溫度約0-4℃），對(duì)殘端周圍皮膚進(jìn)行冷敷，每次15-20分鐘，每天3次。冷敷時(shí)密切觀察皮膚顏色，避免凍傷，本例患者術(shù)后48小時(shí)內(nèi)冷敷3次，殘端腫脹明顯減輕。效果評(píng)價(jià)：術(shù)后第1天患者VAS評(píng)分降至3分，睡眠質(zhì)量改善，每日睡眠時(shí)間增至7小時(shí)；術(shù)后第3天VAS評(píng)分維持在2-3分，可耐受康復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后第7天VAS評(píng)分降至1-2分，疼痛對(duì)生活質(zhì)量無明顯影響，達(dá)到疼痛控制目標(biāo)。（二）感染預(yù)防護(hù)理傷口護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作：換藥時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，戴無菌手套、口罩及帽子，使用無菌換藥包。先用生理鹽水棉球輕輕擦拭殘端切口周圍皮膚，去除表面分泌物及血痂，再用0.5%聚維酮碘溶液以切口為中心向外螺旋式消毒，消毒范圍距切口邊緣5cm以上，消毒2遍，待消毒液自然干燥后覆蓋無菌紗布，用彈力繃帶適度加壓包扎。包扎時(shí)松緊度以能伸入一指為宜，過緊可能影響血液循環(huán)，過松則無法固定敷料。傷口觀察與記錄：密切觀察殘端切口有無紅腫、滲液、化膿，滲液的顏色、量、性質(zhì)及氣味，切口邊緣有無壞死、裂開。術(shù)后前3天每天換藥1次，3天后若傷口無異常改為每2天換藥1次，每次換藥后詳細(xì)記錄傷口情況。本例患者術(shù)后第1天切口有少量淡紅色滲液（約5ml），無異味；術(shù)后第3天無滲液，切口邊緣整齊，肉芽組織呈新鮮淡紅色；術(shù)后第7天拆線，切口愈合良好，無紅腫、滲液，愈合等級(jí)為甲級(jí)。體溫與炎癥指標(biāo)監(jiān)測(cè)：術(shù)后每天監(jiān)測(cè)體溫4次（6:00、10:00、14:00、18:00），若體溫>38.5℃，增加監(jiān)測(cè)頻率至每4小時(shí)1次，并及時(shí)采集血培養(yǎng)標(biāo)本，排查感染原因。術(shù)后第1天、第3天、第7天分別復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT，動(dòng)態(tài)觀察炎癥指標(biāo)變化。本例患者術(shù)后體溫始終維持在36.5-37.2℃，無發(fā)熱；術(shù)后第3天血常規(guī)及炎癥指標(biāo)較入院時(shí)明顯下降，術(shù)后第7天各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，提示感染預(yù)防措施有效。抗生素使用護(hù)理：遵醫(yī)囑給予注射用頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次。輸注前嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”，詢問患者過敏史，首次輸注時(shí)先緩慢滴注10分鐘，觀察患者有無皮疹、瘙癢、胸悶等過敏反應(yīng)，無異常后再調(diào)整至正常滴速（30-60分鐘滴完）。根據(jù)炎癥指標(biāo)變化調(diào)整抗生素使用療程，術(shù)后第7天患者炎癥指標(biāo)正常，遵醫(yī)囑停用抗生素，避免長期使用抗生素導(dǎo)致菌群失調(diào)。血糖控制護(hù)理：高血糖會(huì)降低機(jī)體免疫力，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，因此需嚴(yán)格控制血糖。血糖監(jiān)測(cè)：術(shù)后每天監(jiān)測(cè)空腹、三餐后2小時(shí)及睡前血糖，共5次，將血糖值記錄在血糖監(jiān)測(cè)表上。若血糖>11.1mmol/L或<3.9mmol/L，增加監(jiān)測(cè)頻率（如餐前、餐后1小時(shí)），及時(shí)掌握血糖波動(dòng)情況。胰島素治療：遵醫(yī)囑給予胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素，初始設(shè)定基礎(chǔ)量為12U/24h，餐前大劑量根據(jù)血糖值調(diào)整（血糖7-10mmol/L給予2-4U，10-13mmol/L給予4-6U）。術(shù)后第1天空腹血糖8.5mmol/L，早餐前大劑量給予4U，餐后2小時(shí)血糖12.8mmol/L，晚餐前大劑量調(diào)整為4U；術(shù)后第2天早餐后血糖13.5mmol/L，早餐前大劑量增至5U，晚餐后血糖11.2mmol/L，晚餐前大劑量增至5U；術(shù)后第4天空腹血糖7.2mmol/L，將胰島素基礎(chǔ)量調(diào)整為10U/24h；術(shù)后第7天空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.3mmol/L，血糖控制達(dá)標(biāo)。飲食指導(dǎo)：聯(lián)合營養(yǎng)科為患者制定個(gè)性化糖尿病飲食計(jì)劃，每日總熱量控制在1800-2000kcal，其中碳水化合物占50%-55%（約250-275g，以燕麥、糙米等粗糧為主），蛋白質(zhì)占15%-20%（約60-70g，以瘦肉、魚類、雞蛋、豆制品為主），脂肪占25%-30%（以橄欖油、堅(jiān)果等不飽和脂肪酸為主）。采用少食多餐制，每天5-6餐（三餐+上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)、睡前加餐），避免高糖、高脂、高鹽食物。例如，早餐給予燕麥粥1小碗（約50g干燕麥）、煮雞蛋1個(gè)、涼拌黃瓜1份；午餐給予糙米飯1小碗（約75g干糙米）、清蒸魚1塊（約100g）、炒時(shí)蔬1份；晚餐給予雜蔬面條1碗（面條50g+蔬菜150g），睡前加餐給予無糖牛奶1杯（200ml）?；颊吣車?yán)格遵守飲食計(jì)劃，為血糖控制提供了保障。（三）殘端組織灌注護(hù)理循環(huán)監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)觀察殘端皮膚顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間，測(cè)量殘端周徑（膝下5cm處）并與健側(cè)對(duì)比，記錄在護(hù)理記錄單上。正常情況下，殘端皮膚顏色應(yīng)為淡紅，溫度與健側(cè)相差<1℃，毛細(xì)血管充盈時(shí)間<2秒，周徑逐漸縮小。若出現(xiàn)皮膚蒼白、青紫、溫度降低（較健側(cè)低>2℃）、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長（>3秒）或殘端周徑增加，提示灌注不足或靜脈回流障礙，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。本例患者術(shù)后殘端皮膚顏色始終為淡紅，溫度與健側(cè)相差<0.5℃，毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒，術(shù)后第1天殘端周徑35cm，第3天34cm，第7天33cm，腫脹逐漸消退，循環(huán)狀況良好。體位護(hù)理：除術(shù)后早期保持殘端伸直位外，避免長時(shí)間保持同一姿勢(shì)，防止殘端受壓。臥床時(shí)在膝關(guān)節(jié)下方墊軟枕，維持膝關(guān)節(jié)伸直，避免屈膝導(dǎo)致殘端血管受壓；坐起時(shí)避免殘端下垂時(shí)間過長（每次不超過30分鐘），防止靜脈回流受阻加重腫脹。協(xié)助患者翻身時(shí)，動(dòng)作輕柔，用手托扶殘端，避免拖拽，防止殘端皮膚損傷影響血供。避免血管受壓因素：為患者選擇寬松、柔軟的病號(hào)服，避免穿緊身衣物或在殘端上方使用約束帶；測(cè)量血壓時(shí)避免在患側(cè)上肢（若存在上肢血管病變），本例患者上肢血管正常，可隨意選擇測(cè)量側(cè)，但仍注意測(cè)量時(shí)袖帶松緊適宜，避免過緊影響上肢血供。血壓管理：患者有高血壓病史，術(shù)后繼續(xù)遵醫(yī)囑口服硝苯地平控釋片30mg，每日1次，每天監(jiān)測(cè)血壓2次（早晚各1次），維持血壓在130-140/80-90mmHg。血壓過高會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，過低則可能影響外周組織灌注，若血壓波動(dòng)超過正常范圍，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整降壓藥物劑量。本例患者術(shù)后血壓控制穩(wěn)定，無明顯波動(dòng)。（四）焦慮護(hù)理心理評(píng)估：采用SAS量表對(duì)患者進(jìn)行焦慮程度評(píng)估，入院時(shí)SAS評(píng)分65分（中度焦慮），術(shù)后第3天、第7天各復(fù)查1次，動(dòng)態(tài)觀察焦慮情緒變化。通過與患者及家屬一對(duì)一溝通，了解患者焦慮的主要原因：擔(dān)心殘端愈合不良導(dǎo)致二次手術(shù)、肢體缺失后無法獨(dú)立生活、康復(fù)周期長影響家庭生活、假肢費(fèi)用較高等。針對(duì)性溝通支持：每天安排15-20分鐘與患者溝通，耐心傾聽患者的顧慮，用通俗易懂的語言解釋病情及治療方案。例如，向患者說明殘端成形術(shù)的目的是去除壞死組織、促進(jìn)愈合，為后續(xù)假肢適配做準(zhǔn)備；介紹術(shù)后康復(fù)流程，告知患者術(shù)后3-6個(gè)月可進(jìn)行假肢適配，適配后經(jīng)過系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，多數(shù)患者可恢復(fù)行走功能；分享同病區(qū)成功康復(fù)案例（如某患者術(shù)后6個(gè)月成功佩戴假肢獨(dú)立行走），增強(qiáng)患者康復(fù)信心。同時(shí)，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，對(duì)患者的積極改變（如主動(dòng)配合訓(xùn)練）給予及時(shí)表揚(yáng)，強(qiáng)化其正面情緒。家屬參與支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，讓家屬參與患者的護(hù)理過程（如協(xié)助患者翻身、按摩殘端），讓患者感受到家庭的關(guān)愛。向家屬講解患者焦慮情緒的原因及緩解方法，指導(dǎo)家屬與患者進(jìn)行有效溝通，避免家屬因過度擔(dān)憂而傳遞負(fù)面情緒。例如，告知家屬避免在患者面前討論“以后不能走路怎么辦”“治療費(fèi)用太高”等話題，多與患者聊輕松的內(nèi)容，分散其注意力。放松療法干預(yù)：除深呼吸訓(xùn)練外，指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，從足部開始，依次收縮、放松小腿、大腿、腹部、胸部、上肢、面部肌肉，每個(gè)部位收縮5秒，放松10秒，全程約20分鐘，每天1次。訓(xùn)練時(shí)為患者創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，關(guān)閉病房燈光，播放輕柔音樂，幫助患者更好地進(jìn)入放松狀態(tài)。效果評(píng)價(jià)：術(shù)后第3天患者SAS評(píng)分降至55分（輕度焦慮），能主動(dòng)與護(hù)士溝通康復(fù)訓(xùn)練情況；術(shù)后第7天SAS評(píng)分降至45分（無焦慮），飲食睡眠恢復(fù)正常，能積極配合各項(xiàng)治療與護(hù)理，焦慮情緒得到有效緩解。（五）知識(shí)缺乏護(hù)理殘端護(hù)理知識(shí)宣教：殘端清潔：術(shù)后拆線后，指導(dǎo)患者用37-40℃溫水清洗殘端，避免使用肥皂或刺激性清潔劑，清洗時(shí)動(dòng)作輕柔，避免用力搓揉殘端皮膚。清洗后用柔軟毛巾輕輕擦干，保持殘端皮膚干燥，若殘端皮膚干燥脫屑，可涂抹醫(yī)用凡士林軟膏滋潤皮膚，但避免涂抹在切口處。告知患者避免摩擦或抓撓殘端皮膚，防止皮膚破損引發(fā)感染。殘端按摩：術(shù)后第7天開始，指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行殘端按摩，方法為：用手掌指腹從殘端遠(yuǎn)端向近端輕柔按摩，力度以患者感覺舒適、無疼痛為宜，每次10分鐘，每天2次。按摩可促進(jìn)殘端血液循環(huán)，預(yù)防瘢痕攣縮，改善殘端皮膚彈性。同時(shí)告知按摩時(shí)注意觀察皮膚情況，若出現(xiàn)紅腫、疼痛加劇，立即停止按摩并咨詢醫(yī)護(hù)人員。殘端保護(hù)：告知患者避免殘端受壓、碰撞，睡覺時(shí)避免殘端壓在身下；下床活動(dòng)時(shí)佩戴殘端保護(hù)套（術(shù)后2周可使用），防止殘端皮膚損傷；定期更換殘端襪，保持殘端襪清潔干燥，選擇棉質(zhì)、透氣的殘端襪，避免過緊。血糖管理知識(shí)宣教：血糖監(jiān)測(cè)：指導(dǎo)患者及家屬使用血糖儀自行監(jiān)測(cè)血糖，詳細(xì)講解血糖儀的操作步驟（采血部位選擇指尖側(cè)面、采血前用75%酒精消毒皮膚、待酒精干燥后采血、滴樣時(shí)避免擠壓手指）、血糖記錄方法（記錄監(jiān)測(cè)時(shí)間、血糖值、飲食及運(yùn)動(dòng)情況）及注意事項(xiàng)（血糖儀定期校準(zhǔn)、使用有效期內(nèi)的試紙、采血針一次性使用）。告知患者血糖控制目標(biāo)（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)<10.0mmol/L），若血糖超出目標(biāo)范圍，及時(shí)調(diào)整飲食或咨詢醫(yī)生。胰島素使用：向患者及家屬講解胰島素的儲(chǔ)存方法（未開封的胰島素冷藏保存，溫度2-8℃，避免冷凍；已開封的胰島素室溫保存，溫度<25℃，避免陽光直射，開封后1個(gè)月內(nèi)使用）、注射部位選擇（腹部、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)，腹部吸收最快最穩(wěn)定，為首選部位）及注射方法（注射前排氣、垂直進(jìn)針、注射后停留10秒再拔針）。強(qiáng)調(diào)注射部位需輪換，每次注射部位相距2cm以上，避免在同一部位反復(fù)注射導(dǎo)致皮下脂肪增生，影響胰島素吸收。告知患者不可自行調(diào)整胰島素劑量，若出現(xiàn)血糖異?；虿贿m，及時(shí)就醫(yī)。低血糖處理：詳細(xì)講解低血糖的常見癥狀（心慌、手抖、出冷汗、饑餓感、頭暈、乏力）及應(yīng)急處理方法：一旦出現(xiàn)低血糖癥狀，立即監(jiān)測(cè)血糖，若血糖<3.9mmol/L，口服15g碳水化合物（如半杯果汁、3塊方糖、1片葡萄糖片），15分鐘后復(fù)查血糖，若仍<3.9mmol/L，再次補(bǔ)充15g碳水化合物，直至血糖恢復(fù)正常。若患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，無法口服，立即給予50%葡萄糖注射液20-40ml靜脈推注，并聯(lián)系急救人員。告知患者隨身攜帶糖果或餅干，外出時(shí)攜帶糖尿病急救卡，注明姓名、年齡、疾病診斷、聯(lián)系方式及急救措施，以備不時(shí)之需?？祻?fù)訓(xùn)練知識(shí)宣教：訓(xùn)