經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，男性，52歲，退休工人，于2024年3月10日因“反復(fù)腹脹1年，加重伴黑便3天”入院。患者已婚，育有1子，家庭支持良好，無吸煙、飲酒史，否認(rèn)藥物過敏史。入院時(shí)神志清楚，精神萎靡，自述近3天乏力明顯，活動(dòng)后頭暈，食欲差，夜間睡眠尚可。（二）現(xiàn)病史患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，伴腹部隱痛，無惡心、嘔吐，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診行腹部超聲檢查提示“肝硬化、脾大、腹腔積液”，肝功能檢查示ALT58U/L、AST72U/L、ALB30g/L，診斷為“乙肝肝硬化失代償期”，給予口服螺內(nèi)酯、呋塞米及保肝藥物治療，腹脹癥狀間斷緩解。3天前患者無明顯誘因出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，每日1-2次，每次量約100-150ml，伴乏力、頭暈，活動(dòng)后癥狀加重，無嘔血、腹痛、發(fā)熱，未自行服藥。為進(jìn)一步診治來我院，急診查血常規(guī)示Hb85g/L，以“肝硬化失代償期、食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹腔積液”收入我科。（三）既往史患者有慢性乙型病毒性肝炎病史20年，確診后未規(guī)律進(jìn)行抗病毒治療，僅間斷服用保肝藥物（具體藥物及劑量不詳）。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃進(jìn)行。（四）身體評(píng)估入院時(shí)生命體征：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸19次/分，血壓105/65mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。身高172cm，體重58kg，BMI19.6kg/m2，腹圍92cm。一般狀況：慢性病容，面色晦暗，皮膚黏膜無黃染，肝掌（+），頸部、胸前可見各2枚蜘蛛痣，直徑約0.3-0.5cm。全身皮膚黏膜無瘀點(diǎn)、瘀斑，鞏膜無黃染，結(jié)膜略蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。頸部：對(duì)稱，無抵抗，頸靜脈無怒張，未觸及腫大淋巴結(jié)，氣管居中。胸部：胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹膨隆，腹式呼吸減弱，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及（考慮腹腔積液掩蓋），移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音4次/分，無血管雜音。四肢：雙下肢輕度凹陷性水腫，按壓脛骨前皮膚后恢復(fù)時(shí)間約3秒，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)清楚，定向力、記憶力正常，無嗜睡、煩躁，撲翼樣震顫（-）。（五）輔助檢查血常規(guī)（2024年3月10日，急診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例62%（參考值50%-70%），血紅蛋白85g/L（參考值120-160g/L），血小板計(jì)數(shù)58×10?/L（參考值100-300×10?/L），紅細(xì)胞壓積26%（參考值40%-50%）。肝功能（2024年3月10日，急診）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）65U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）88U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素（TBIL）32.5μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），直接膽紅素（DBIL）12.3μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），白蛋白（ALB）28g/L（參考值35-50g/L），球蛋白（GLB）35g/L（參考值20-30g/L），白球比（A/G）0.8（參考值1.2-2.5），堿性磷酸酶（ALP）110U/L（參考值40-150U/L），γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）135U/L（參考值11-50U/L）。凝血功能（2024年3月10日，急診）：凝血酶原時(shí)間（PT）18.5秒（參考值11-13秒），國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.6（參考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）45秒（參考值25-37秒），纖維蛋白原（FIB）1.8g/L（參考值2-4g/L）。血氨（2024年3月10日，入院后）：95μmol/L（參考值18-72μmol/L）。腹部超聲（2024年3月11日）：肝臟形態(tài)不規(guī)則，表面凹凸不平，肝實(shí)質(zhì)回聲增粗、不均勻，提示肝硬化；門靜脈主干內(nèi)徑1.5cm（參考值0.8-1.3cm），門靜脈血流速度減慢（約15cm/s，參考值18-25cm/s）；脾厚5.8cm（參考值3-4cm），脾靜脈內(nèi)徑1.2cm（參考值0.5-0.8cm）；腹腔內(nèi)可見游離液性暗區(qū)，最深徑6.2cm，提示腹腔積液。胃鏡（2024年3月12日）：食管中下段可見3條縱行曲張靜脈，最大直徑約0.6cm，表面覆紅色征（+）；胃底可見2處團(tuán)狀曲張靜脈，直徑約0.8cm，無活動(dòng)性出血；胃黏膜充血、水腫，十二指腸球部及降部未見異常，診斷為“食管中下段靜脈曲張（重度）、胃底靜脈曲張（中度）”。腹部CT（2024年3月12日）：肝硬化，肝裂增寬，肝葉比例失調(diào)；門靜脈擴(kuò)張，脾大，腹腔積液；雙腎未見明顯異常，胰腺形態(tài)、密度正常。二、護(hù)理問題與診斷體液不足：與食管胃底靜脈曲張破裂出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)依據(jù)：患者入院前3天出現(xiàn)黑便，每日1-2次，量約100-150ml；入院時(shí)Hb85g/L、紅細(xì)胞壓積26%，均低于正常范圍；自述乏力、頭暈，活動(dòng)后癥狀加重，血壓105/65mmHg（處于正常偏低水平）。體液過多（腹腔積液、雙下肢水腫）：與肝功能減退導(dǎo)致低蛋白血癥、門靜脈高壓引起血管內(nèi)液體漏出有關(guān)依據(jù)：患者腹圍92cm，移動(dòng)性濁音（+），腹部超聲提示腹腔積液最深徑6.2cm；雙下肢輕度凹陷性水腫；肝功能示ALB28g/L，低于正常范圍，白球比0.8（倒置）。有受傷的風(fēng)險(xiǎn)（再出血）：與食管胃底靜脈曲張未控制、凝血功能障礙（PT延長、INR升高、血小板減少）有關(guān)依據(jù)：胃鏡示食管中下段靜脈曲張（重度，紅色征+）、胃底靜脈曲張（中度）；凝血功能示PT18.5秒、INR1.6、APTT45秒，均高于正常范圍；血小板計(jì)數(shù)58×10?/L，低于正常范圍。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與肝功能減退導(dǎo)致消化吸收障礙、食欲下降、出血導(dǎo)致營養(yǎng)丟失有關(guān)依據(jù)：患者BMI19.6kg/m2（接近營養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)），自述近1年食欲差；肝功能示ALB28g/L（低蛋白血癥）；Hb85g/L（貧血），存在慢性失血導(dǎo)致的營養(yǎng)丟失。焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、TIPS手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)依據(jù)：患者入院后頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問“手術(shù)會(huì)不會(huì)有危險(xiǎn)”“術(shù)后還會(huì)不會(huì)出血”，夜間睡眠時(shí)易醒，焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分65分（中度焦慮，正常參考值＜50分）。知識(shí)缺乏：缺乏TIPS手術(shù)相關(guān)知識(shí)、術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)及飲食注意事項(xiàng)依據(jù)：患者首次聽說TIPS手術(shù)，無法描述手術(shù)流程；對(duì)術(shù)后需臥床時(shí)間、穿刺點(diǎn)護(hù)理要求、飲食禁忌等問題均表示“不清楚”，未接受過相關(guān)健康指導(dǎo)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)“體液不足”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：患者入院48小時(shí)內(nèi)黑便停止，血紅蛋白水平穩(wěn)定或上升（≥85g/L），血壓維持在110-130/70-80mmHg，心率維持在60-80次/分，乏力、頭暈癥狀緩解。護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)生命體征及出血情況，遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量、使用止血藥物，記錄出入量，維持水、電解質(zhì)平衡。（二）針對(duì)“體液過多”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間腹圍較入院時(shí)減少5-8cm（降至84-87cm），移動(dòng)性濁音減輕，雙下肢水腫消退，體重?zé)o明顯增加，無電解質(zhì)紊亂（血鉀3.5-5.5mmol/L）。護(hù)理計(jì)劃：遵醫(yī)囑使用利尿劑、補(bǔ)充白蛋白，限制液體及鈉鹽攝入，監(jiān)測(cè)腹圍、體重及出入量，指導(dǎo)患者體位護(hù)理，促進(jìn)腹腔積液吸收。（三）針對(duì)“有受傷的風(fēng)險(xiǎn)（再出血）”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無再出血發(fā)生（無黑便、嘔血，血紅蛋白水平穩(wěn)定），凝血功能指標(biāo)逐漸改善（PT降至15秒以內(nèi)，INR降至1.3以內(nèi)）。護(hù)理計(jì)劃：密切觀察出血征象，避免誘發(fā)出血的因素（如粗糙飲食、劇烈活動(dòng)），遵醫(yī)囑改善凝血功能，做好再出血搶救準(zhǔn)備。（四）針對(duì)“營養(yǎng)失調(diào)”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：患者住院2周內(nèi)白蛋白水平提升至30g/L以上，血紅蛋白提升至90g/L以上，體重維持在58-60kg，食欲改善（每日進(jìn)食量較入院時(shí)增加20%）。護(hù)理計(jì)劃：根據(jù)患者病情制定個(gè)性化飲食方案，遵醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白、營養(yǎng)制劑，監(jiān)測(cè)營養(yǎng)指標(biāo)變化，評(píng)估飲食攝入情況。（五）針對(duì)“焦慮”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)前SAS評(píng)分降至50分以下（無焦慮），能主動(dòng)表達(dá)對(duì)疾病和手術(shù)的擔(dān)憂并接受醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，夜間睡眠時(shí)長≥6小時(shí)，無易醒、多夢(mèng)。護(hù)理計(jì)劃：加強(qiáng)與患者的溝通交流，介紹TIPS手術(shù)優(yōu)勢(shì)及成功案例，邀請(qǐng)術(shù)后康復(fù)患者分享經(jīng)驗(yàn)，必要時(shí)聯(lián)合心理醫(yī)生進(jìn)行干預(yù)。（六）針對(duì)“知識(shí)缺乏”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)前能正確復(fù)述TIPS手術(shù)的目的、大致流程（如穿刺部位、手術(shù)時(shí)長）及術(shù)后注意事項(xiàng)（如臥床時(shí)間、穿刺點(diǎn)護(hù)理）；術(shù)后能準(zhǔn)確說出飲食禁忌（如避免粗糙、堅(jiān)硬食物）及需緊急就醫(yī)的癥狀（如黑便、嘔血、意識(shí)障礙）。護(hù)理計(jì)劃：采用口頭講解、圖文手冊(cè)、視頻演示等方式開展健康指導(dǎo)，分術(shù)前、術(shù)后兩個(gè)階段進(jìn)行，每次指導(dǎo)后通過提問確認(rèn)掌握情況，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)重復(fù)講解。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理病情觀察與出血控制入院后給予患者一級(jí)護(hù)理，每1小時(shí)監(jiān)測(cè)一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，每4小時(shí)觀察一次大便顏色、性狀及量，記錄24小時(shí)出入量。3月10日16：00患者解黑便1次，量約120ml，伴頭暈，血壓降至98/60mmHg，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑建立兩路靜脈通路，一路輸注平衡鹽溶液500ml快速補(bǔ)液，另一路以250μg/h持續(xù)泵入生長抑素（3mg加入生理鹽水500ml），同時(shí)靜脈推注奧美拉唑40mg（抑制胃酸分泌，減少胃酸對(duì)曲張靜脈的刺激）。3月11日8：00患者未再解黑便，血壓升至112/72mmHg，心率85次/分，復(fù)查血常規(guī)示Hb83g/L（較入院時(shí)略降，考慮為出血后血液稀釋），遵醫(yī)囑繼續(xù)泵入生長抑素，改為每2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次生命體征，每8小時(shí)觀察一次大便情況。此外，每日監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能、凝血功能及血氨水平，3月11日凝血功能示PT17.8秒、INR1.5，遵醫(yī)囑給予維生素K110mg靜脈注射（每日1次），改善凝血功能；3月12日血氨降至82μmol/L，繼續(xù)觀察患者意識(shí)狀態(tài)，避免誘發(fā)肝性腦病。體液平衡管理針對(duì)腹腔積液，遵醫(yī)囑給予螺內(nèi)酯40mg口服（每日2次）、呋塞米20mg口服（每日1次），同時(shí)每日輸注人血白蛋白20g（靜脈滴注，滴速20滴/分，避免過快引起循環(huán)負(fù)荷過重）。指導(dǎo)患者取半臥位，減輕腹腔積液對(duì)膈肌的壓迫，改善呼吸；每日早餐后測(cè)量腹圍（以臍為中心，水平繞腹一周）、體重，記錄數(shù)據(jù)變化：3月10日腹圍92cm、體重58kg，3月12日腹圍90cm、體重57.5kg，雙下肢水腫較前減輕。同時(shí)限制患者每日液體攝入量（＜1500ml），鈉鹽攝入＜2g/d（避免食用咸菜、腌制品，烹飪時(shí)少放鹽），每日監(jiān)測(cè)血鉀水平（避免利尿劑導(dǎo)致低鉀血癥），3月12日血鉀3.8mmol/L（正常范圍）。營養(yǎng)支持出血期間（3月10日-3月11日）給予患者禁食，通過靜脈補(bǔ)液補(bǔ)充能量（10%葡萄糖注射液500ml+維生素C2g+維生素B60.2g，每日1次）；3月11日患者停止黑便后，改為溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉，每次50-100ml，每日5-6次，避免過燙食物刺激曲張靜脈；3月12日過渡至半流質(zhì)飲食，如雞蛋羹、小米粥、魚肉泥（選擇刺少的魚類，如鱈魚，蒸熟后去刺制成泥），每日蛋白質(zhì)攝入量控制在0.8g/kg（約46g/d），避免過量誘發(fā)肝性腦病。同時(shí)觀察患者進(jìn)食后的反應(yīng)，如有無腹脹、腹痛，確保食物易消化。心理護(hù)理與健康指導(dǎo)每日與患者溝通30分鐘，了解其心理狀態(tài)，用通俗語言解釋病情：“您目前的肝硬化導(dǎo)致門靜脈壓力高，食管和胃底的血管就像‘鼓起的氣球’，容易破裂出血，TIPS手術(shù)是在肝臟內(nèi)建立一條‘新通道’，減輕門靜脈壓力，預(yù)防再出血，我們科室每年做這類手術(shù)50多例，大部分患者術(shù)后恢復(fù)都很好?！?月11日邀請(qǐng)同病房一名術(shù)后1周的TIPS患者與張某交流，分享術(shù)后感受，緩解其對(duì)手術(shù)的恐懼。同時(shí)發(fā)放TIPS手術(shù)健康手冊(cè)，結(jié)合手冊(cè)講解手術(shù)流程（如經(jīng)右側(cè)頸靜脈穿刺，在X線引導(dǎo)下放置支架，手術(shù)時(shí)長約1-2小時(shí)）、術(shù)前準(zhǔn)備（如備皮范圍為頸部及雙側(cè)腹股溝，術(shù)前6小時(shí)禁食禁水），術(shù)后注意事項(xiàng)（如術(shù)后需臥床24小時(shí)，穿刺點(diǎn)需壓迫6小時(shí)），每次講解后通過提問確認(rèn)掌握情況，如“術(shù)后為什么要臥床？”“如果出現(xiàn)黑便該怎么辦？”，針對(duì)回答不準(zhǔn)確的地方再次講解，3月12日患者能正確復(fù)述80%的知識(shí)點(diǎn)。術(shù)前準(zhǔn)備3月13日手術(shù)當(dāng)日，術(shù)前4小時(shí)協(xié)助患者完成頸靜脈、雙側(cè)腹股溝區(qū)域備皮（避免損傷皮膚，防止術(shù)后感染）；術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射（鎮(zhèn)靜，減少術(shù)中躁動(dòng)），同時(shí)備好搶救藥品（如去甲腎上腺素、垂體后葉素、止血芳酸）及物品（如吸引器、胃管）；術(shù)前評(píng)估患者雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況（標(biāo)記搏動(dòng)點(diǎn)，便于術(shù)后對(duì)比，判斷下肢血液循環(huán)），測(cè)量生命體征（T36.7℃，P82次/分，R18次/分，BP115/75mmHg），確認(rèn)無手術(shù)禁忌證后，協(xié)助患者轉(zhuǎn)運(yùn)至介入手術(shù)室。（二）術(shù)中配合患者入室后，協(xié)助其取平臥位，右側(cè)頸部墊軟枕（便于頸靜脈穿刺），連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度。建立靜脈通路（留置22G靜脈留置針于左側(cè)前臂），遵醫(yī)囑輸注生理鹽水500ml（維持靜脈通路通暢）。術(shù)中密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)（每15分鐘呼喚患者一次，確認(rèn)其清醒），監(jiān)測(cè)生命體征變化：手術(shù)進(jìn)行30分鐘時(shí)，患者血壓降至100/65mmHg，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑加快補(bǔ)液速度（從30滴/分增至50滴/分），5分鐘后血壓回升至110/70mmHg；手術(shù)1小時(shí)時(shí)，患者自述右側(cè)頸部輕微脹痛，告知其為穿刺刺激所致，屬正?，F(xiàn)象，指導(dǎo)其深呼吸放松，癥狀逐漸緩解。配合醫(yī)生傳遞器械（如穿刺針、導(dǎo)絲、支架），協(xié)助觀察手術(shù)進(jìn)展（如通過顯示屏觀察支架放置位置），記錄手術(shù)時(shí)間（13：00-14：40，共100分鐘）。手術(shù)結(jié)束后，協(xié)助醫(yī)生用無菌紗布?jí)浩扔覀?cè)頸靜脈穿刺點(diǎn)20分鐘（力度適中，避免過度壓迫導(dǎo)致局部缺血），確認(rèn)無滲血后，用彈力繃帶加壓包扎，沙袋（500g）壓迫穿刺點(diǎn)6小時(shí)，協(xié)助患者轉(zhuǎn)運(yùn)回病房。（三）術(shù)后護(hù)理病情監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥預(yù)防（1）生命體征與意識(shí)監(jiān)測(cè)：術(shù)后給予一級(jí)護(hù)理，每1小時(shí)監(jiān)測(cè)一次生命體征，持續(xù)24小時(shí)。3月13日16：00（術(shù)后1.5小時(shí)），患者血壓120/80mmHg，P78次/分，R18次/分，T36.8℃；19：00（術(shù)后4.5小時(shí)），患者出現(xiàn)輕微嗜睡，呼之能應(yīng)，問答尚切題，立即急查血氨（結(jié)果180μmol/L），考慮為TIPS術(shù)后門靜脈血流分流導(dǎo)致腸道內(nèi)氨吸收增加，誘發(fā)早期肝性腦病，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整飲食（蛋白質(zhì)攝入量降至0.5g/kg，約29g/d），給予乳果糖口服溶液20ml每日3次（促進(jìn)腸道內(nèi)氨排泄，軟化大便），靜脈輸注支鏈氨基酸注射液250ml（每日1次，糾正氨基酸代謝紊亂，減少氨生成）。3月14日8：00，患者意識(shí)恢復(fù)清晰，血氨降至120μmol/L；3月16日血氨降至85μmol/L，恢復(fù)蛋白質(zhì)攝入量至0.8g/kg。（2）穿刺點(diǎn)護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)協(xié)助患者保持平臥位，右側(cè)頸部制動(dòng)（避免穿刺點(diǎn)出血），每30分鐘觀察一次穿刺點(diǎn)有無滲血、腫脹，觸摸右側(cè)頸部有無皮下血腫。3月13日18：00（術(shù)后3.3小時(shí)），發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)敷料有少量滲血（面積約2cm×2cm），立即更換無菌敷料，用手指壓迫穿刺點(diǎn)10分鐘（力度以能觸及頸靜脈搏動(dòng)為宜），確認(rèn)無滲血后重新用彈力繃帶包扎，30分鐘后再次觀察，無新滲血。術(shù)后6小時(shí)去除沙袋，繼續(xù)觀察穿刺點(diǎn)情況，3月14日拆除彈力繃帶，穿刺點(diǎn)干燥、無紅腫，指導(dǎo)患者避免抓撓穿刺部位，保持皮膚清潔。（3）凝血功能與出血監(jiān)測(cè)：術(shù)后每日復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4100IU皮下注射（每日2次，預(yù)防支架內(nèi)血栓形成），注射部位選擇腹部臍周2cm外區(qū)域，輪換注射點(diǎn)，避免同一部位反復(fù)注射。3月14日凝血功能示PT16.2秒、INR1.4，血小板計(jì)數(shù)62×10?/L；3月16日PT15.0秒、INR1.3，血小板計(jì)數(shù)65×10?/L，凝血功能逐漸改善。同時(shí)觀察患者有無出血傾向，如牙齦出血、皮膚瘀斑、黑便等，術(shù)后期間患者未出現(xiàn)再出血。（4）支架通暢性監(jiān)測(cè)：術(shù)后1周（3月20日）復(fù)查腹部超聲，提示門靜脈支架通暢，門靜脈血流速度22cm/s（較術(shù)前提升），門靜脈主干內(nèi)徑1.3cm（較術(shù)前縮小）；術(shù)后2周（3月27日）復(fù)查腹部CT，未見支架內(nèi)血栓形成，腹腔積液最深徑降至3.5cm，腹圍86cm（較入院時(shí)減少6cm），雙下肢水腫消退。用藥護(hù)理術(shù)后遵醫(yī)囑繼續(xù)使用保肝藥物（多烯磷脂酰膽堿465mg靜脈滴注，每日1次）、利尿劑（螺內(nèi)酯40mg口服，每日2次，呋塞米20mg口服，每日1次），告知患者各類藥物的作用及不良反應(yīng)：如低分子肝素鈣可能引起注射部位瘀斑，乳果糖可能導(dǎo)致腹脹、腹瀉（如每日排便超過3次，需及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員調(diào)整劑量）。每日觀察患者用藥后反應(yīng)，3月15日患者自述口服乳果糖后每日排便2次，為軟便，無腹脹，無需調(diào)整劑量；3月18日患者注射低分子肝素鈣的部位出現(xiàn)1處0.5cm×0.5cm瘀斑，告知其為藥物常見反應(yīng)，避免抓撓，2天后瘀斑逐漸消退。同時(shí)指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行停藥或調(diào)整劑量，尤其是抗凝藥物（低分子肝素鈣需使用4周，后改為華法林口服長期抗凝），并告知其定期復(fù)查凝血功能的重要性。飲食與活動(dòng)指導(dǎo)術(shù)后第1天（3月14日）給予患者半流質(zhì)飲食，如小米粥、軟面條，逐漸增加食物種類，術(shù)后第3天（3月16日）過渡至普通飲食，以高蛋白、高熱量、易消化食物為主，如瘦肉粥、豆腐、新鮮蔬菜（切碎煮軟，如冬瓜、南瓜），避免粗糙、堅(jiān)硬食物（如堅(jiān)果、油炸食品、帶骨肉類），防止損傷食管黏膜誘發(fā)出血；避免辛辣、刺激性食物（如辣椒、濃茶），減少胃腸道刺激。每日評(píng)估患者飲食攝入情況，3月20日患者每日蛋白質(zhì)攝入量約50g，白蛋白水平升至31g/L，血紅蛋白升至92g/L，營養(yǎng)狀況改善?；顒?dòng)方面，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)協(xié)助患者在床上翻身（避免右側(cè)頸部用力），術(shù)后第2天（3月15日）協(xié)助患者坐起，床邊活動(dòng)（每次10-15分鐘，每日2次），術(shù)后第3天（3月16日）可在病房?jī)?nèi)緩慢行走（每次20分鐘，每日3次），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、彎腰搬重物），防止穿刺點(diǎn)損傷或支架移位。3月20日患者可自主在病房?jī)?nèi)活動(dòng)，無不適。出院指導(dǎo)與隨訪患者于3月27日（術(shù)后14天）病情穩(wěn)定，各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)（Hb95g/L，ALB32g/L，PT14.5秒，INR1.2，血氨80μmol/L，腹圍85cm），準(zhǔn)予出院。出院前給予詳細(xì)健康指導(dǎo)：①用藥指導(dǎo)：繼續(xù)口服螺內(nèi)酯40mg（每日2次）、呋塞米20mg（每日1次）、乳果糖15ml（每日3次）、恩替卡韋0.5mg（每日1次，抗病毒治療），低分子肝素鈣注射4周后改為華法林3mg（每日1次），服藥期間定期復(fù)查凝血功能（每周1次，穩(wěn)定后每2周1次）、肝功能（每月1次）；②飲食指導(dǎo)：堅(jiān)持低鹽、低脂、易消化飲食，避免飲酒，保持大便通暢（每日1-2次），防止便秘時(shí)腹壓增加誘發(fā)門靜脈壓力升高；③活動(dòng)指導(dǎo)：出院后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，可進(jìn)行散步（每次30分鐘，每日2次），逐漸增加活動(dòng)量；④復(fù)查指導(dǎo)：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月來院復(fù)查腹部超聲（評(píng)估支架通暢性）、胃鏡（評(píng)估靜脈曲張情況）；⑤應(yīng)急處理：如出現(xiàn)黑便、嘔血、意識(shí)模糊、腹脹明顯加重等情況，立即就近就醫(yī)。建立隨訪檔案，出院后1周（4月3日）、2周（4月10日）通過電話隨訪，了解患者居家情況：4月3日患者自述無黑便，飲食、睡眠良好，已開始服用華法林；4月10日患者復(fù)查凝血功能示INR1.3，無出血傾向，繼續(xù)按原劑量服藥。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效本次個(gè)案護(hù)理中，通過術(shù)前密切監(jiān)測(cè)出血情況、及時(shí)補(bǔ)液止血，患者入院48小時(shí)內(nèi)黑便停止，未發(fā)生再出血；術(shù)后針對(duì)性預(yù)防肝性腦病、穿刺點(diǎn)出血等并發(fā)癥，患者僅出現(xiàn)輕微早期肝性腦病，經(jīng)及時(shí)干預(yù)后迅速緩解，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥；通過個(gè)性化營養(yǎng)支持，患者白蛋白、血紅蛋白水平均明顯提升，營養(yǎng)狀況改善；通過心理護(hù)理與健康指導(dǎo)，患者焦慮情緒緩解，術(shù)前SAS評(píng)分降至48分，且能熟練掌握術(shù)后護(hù)理及飲食要點(diǎn)，出院后隨訪顯示患者依