經(jīng)皮冠狀動脈介入術后血管并發(fā)癥個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，62歲，已婚，退休工人，因“陣發(fā)性胸痛3年，加重伴胸悶2天”于2025年3月10日收入我院心血管內(nèi)科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓165/95mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病史8年，口服二甲雙胍緩釋片（0.5gtid）聯(lián)合格列齊特緩釋片（60mgqd），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小時血糖10.0-12.0mmol/L；吸煙史40年，每日20支，未戒煙；否認飲酒史及藥物過敏史。家族中父親患有冠心病，母親患有高血壓。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，每次持續(xù)3-5分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解，未系統(tǒng)診治。2天前患者勞累后再次出現(xiàn)胸骨后疼痛，程度較前加重，伴胸悶、大汗，持續(xù)約10分鐘，含服硝酸甘油后緩解不明顯，遂來我院急診。急診查心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段壓低0.2mV，V4-V6導聯(lián)T波倒置。心肌酶譜：肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L（參考值0-24U/L），肌紅蛋白（Mb）65ng/mL（參考值0-70ng/mL），肌鈣蛋白I（cTnI）0.08ng/mL（參考值0-0.04ng/mL）。急診以“冠心病不穩(wěn)定型心絞痛”收入院。（三）入院體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓135/82mmHg，身高172cm，體重78kg，體重指數(shù)（BMI）26.4kg/m2。神志清楚，精神尚可，急性病容，自動體位。全身皮膚黏膜無黃染、出血點及皮疹，淺表淋巴結未觸及腫大。頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，雙側足背動脈搏動對稱有力。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間（PT）11.5秒，國際標準化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時間（APTT）35秒，纖維蛋白原（FIB）3.2g/L；肝腎功能：谷丙轉氨酶（ALT）45U/L，谷草轉氨酶（AST）40U/L，血肌酐（Scr）85μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L；空腹血糖7.8mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）7.2%；血脂：總膽固醇（TC）5.8mmol/L，甘油三酯（TG）2.1mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.0mmol/L。2.影像學檢查：胸部X線片示：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。心臟超聲示：左心室舒張末期內(nèi)徑50mm，收縮末期內(nèi)徑35mm，左心室射血分數(shù)（LVEF）62%，室壁運動未見明顯異常，各瓣膜形態(tài)及功能正常。3.心電圖：入院時復查心電圖示竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段壓低0.15mV，V4-V6導聯(lián)T波倒置較前無明顯變化。（五）診療過程患者入院后給予雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd）、抗凝（低分子肝素鈣4000Uihq12h）、調(diào)脂（阿托伐他汀20mgqn）、控制血壓（硝苯地平緩釋片20mgbid）、控制血糖（二甲雙胍緩釋片0.5gtid+格列齊特緩釋片60mgqd）及改善心肌供血（單硝酸異山梨酯緩釋片40mgqd）等治療。于2025年3月12日在局麻下行經(jīng)皮冠狀動脈造影（CAG）+經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）。造影結果示：左主干未見明顯狹窄；前降支近段狹窄85%，中段狹窄70%；回旋支中段狹窄60%；右冠狀動脈近段狹窄90%。于右冠狀動脈近段植入藥物涂層支架1枚（3.5mm×28mm），前降支近段植入藥物涂層支架1枚（3.0mm×25mm）。手術過程順利，穿刺部位為右側橈動脈，術后壓迫器壓迫止血，壓迫時間設定為6小時。術后2小時患者訴右側橈動脈穿刺部位疼痛，呈脹痛，評分4分（NRS評分法），查體見穿刺部位輕度腫脹，皮膚溫度正常，可觸及橈動脈搏動，無滲血。術后4小時患者右側橈動脈穿刺部位腫脹加重，范圍約5cm×6cm，皮膚張力增高，皮膚溫度略高于周圍，疼痛評分增至6分，穿刺點無明顯滲血，橈動脈搏動減弱。急查右側上肢血管超聲示：右側橈動脈穿刺處周圍軟組織血腫形成，范圍約4.8cm×5.5cm，未探及動脈瘺及假性動脈瘤形成?？紤]為PCI術后橈動脈穿刺部位血腫并發(fā)癥。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：與橈動脈穿刺部位血腫壓迫有關患者術后2小時出現(xiàn)右側橈動脈穿刺部位脹痛，NRS評分4分，術后4小時疼痛加重至6分，穿刺部位腫脹范圍擴大，皮膚張力增高，符合急性疼痛的護理診斷。疼痛可導致患者焦慮、煩躁，影響休息和病情恢復，需及時采取鎮(zhèn)痛措施。（二）有出血加重的風險：與雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療有關患者術后需長期服用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷進行雙聯(lián)抗血小板治療，同時術后短期內(nèi)使用低分子肝素鈣抗凝，這些藥物會影響凝血功能，增加出血風險。目前雖穿刺點無明顯滲血，但存在血腫，若出血控制不佳，血腫可能進一步擴大，甚至出現(xiàn)其他部位出血。（三）肢體活動障礙：與穿刺部位壓迫器壓迫及血腫疼痛有關術后右側橈動脈穿刺部位使用壓迫器壓迫止血，患者因擔心出血及穿刺部位疼痛，不敢活動右側上肢，導致右側肢體活動受限。長期肢體活動障礙可能引起局部血液循環(huán)不暢、肌肉僵硬等問題，影響肢體功能恢復。（四）焦慮：與疾病預后不確定、術后疼痛及并發(fā)癥有關患者因突發(fā)胸痛入院，行PCI治療后出現(xiàn)血管并發(fā)癥，對疾病的預后感到擔憂，同時術后疼痛不適也加重了其焦慮情緒。表現(xiàn)為患者情緒緊張、頻繁詢問病情、睡眠質(zhì)量下降等。（五）知識缺乏：與對PCI術后護理及并發(fā)癥預防知識不了解有關患者及家屬對PCI術后穿刺部位的護理要點、肢體活動的注意事項、藥物服用的方法及不良反應、并發(fā)癥的預防等知識缺乏了解，可能導致患者在術后護理過程中出現(xiàn)不當行為，增加并發(fā)癥的發(fā)生風險。（六）有感染的風險：與穿刺部位有創(chuàng)操作有關PCI術為有創(chuàng)操作，穿刺部位存在皮膚破損，若護理不當，細菌易侵入引起感染。目前患者穿刺部位無紅腫熱痛等感染征象，但仍需加強護理，預防感染發(fā)生。三、護理計劃與目標（一）護理目標1.患者穿刺部位疼痛得到有效緩解，NRS評分降至3分以下。2.患者穿刺部位血腫不再擴大，無新增出血部位，凝血功能維持在正常范圍。3.患者右側肢體活動功能逐漸恢復，能夠進行適當?shù)闹w活動。4.患者焦慮情緒得到緩解，情緒穩(wěn)定，睡眠質(zhì)量改善。5.患者及家屬掌握PCI術后護理及并發(fā)癥預防的相關知識。6.患者穿刺部位無感染發(fā)生。（二）護理計劃1.疼痛護理：密切觀察患者疼痛變化情況，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，采取物理鎮(zhèn)痛措施，如冷敷等，減輕患者疼痛。2.出血護理：密切監(jiān)測患者凝血功能、穿刺部位情況及全身出血征象，調(diào)整壓迫器壓力，遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝藥物劑量，預防出血加重。3.肢體功能護理：指導患者進行適當?shù)挠覀戎w活動，避免長時間制動，促進肢體血液循環(huán)，恢復肢體活動功能。4.心理護理：與患者進行溝通交流，了解其焦慮原因，給予心理疏導，向患者介紹病情及治療方案，增強其治療信心。5.健康宣教：向患者及家屬講解PCI術后護理要點、藥物服用方法及注意事項、并發(fā)癥預防知識等，提高患者及家屬的自我護理能力。6.感染預防護理：加強穿刺部位護理，保持穿刺部位清潔干燥，觀察穿刺部位有無感染征象，遵醫(yī)囑使用抗生素預防感染。四、護理過程與干預措施（一）急性疼痛的護理干預1.疼痛評估：建立疼痛評估表，每1小時評估患者穿刺部位疼痛情況，記錄疼痛評分、性質(zhì)、部位及持續(xù)時間。術后2小時評估疼痛評分為4分，術后3小時評估為5分，術后4小時評估為6分，及時報告醫(yī)生。2.冷敷護理：遵醫(yī)囑給予穿刺部位冷敷，使用冰袋包裹毛巾后敷于穿刺部位周圍，每次冷敷15-20分鐘，間隔2-3小時重復一次。冷敷過程中密切觀察皮膚顏色、溫度，防止凍傷。術后4小時開始冷敷，冷敷后30分鐘評估疼痛評分降至5分。3.藥物鎮(zhèn)痛：術后5小時患者疼痛評分仍為5分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服。用藥后1小時評估疼痛評分降至3分，術后6小時評估為2分，疼痛得到有效緩解。4.體位護理：指導患者采取舒適體位，避免右側上肢受壓，可將右側上肢抬高至心臟水平以上15-30°，促進靜脈回流，減輕腫脹，緩解疼痛。（二）出血風險的護理干預1.穿刺部位觀察：每30分鐘觀察穿刺部位有無滲血、血腫范圍變化、皮膚張力及顏色情況。術后4小時血腫范圍為5cm×6cm，術后6小時觀察血腫范圍無明顯擴大，為5cm×5.8cm，皮膚張力較前略有降低。術后8小時血腫范圍縮小至4.5cm×5cm。2.壓迫器管理：遵醫(yī)囑適當調(diào)整壓迫器壓力，避免壓力過大導致局部組織損傷，同時保證穿刺部位無滲血。術后6小時將壓迫器壓力從初始的20mmHg調(diào)整至15mmHg，術后12小時調(diào)整至10mmHg，術后24小時拆除壓迫器，拆除后穿刺部位無滲血，血腫范圍進一步縮小至4cm×4.5cm。3.凝血功能監(jiān)測：術后每日復查凝血功能，包括PT、INR、APTT、FIB等指標。術后第一天凝血功能示：PT12.0秒，INR1.10，APTT36秒，F(xiàn)IB3.0g/L，各項指標均在正常范圍。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予低分子肝素鈣4000Uihq12h，術后48小時停用低分子肝素鈣。4.全身出血征象觀察：密切觀察患者有無牙齦出血、鼻出血、皮膚黏膜瘀斑、嘔血、黑便、血尿等全身出血征象。術后期間患者未出現(xiàn)上述全身出血表現(xiàn)。（三）肢體活動障礙的護理干預1.早期活動指導：在壓迫器壓迫期間，指導患者進行右側手指的屈伸活動，每次10-15分鐘，每2小時一次，促進手指血液循環(huán)，防止手指腫脹。術后6小時開始指導患者進行右側腕關節(jié)的輕微活動，避免過度用力。2.拆除壓迫器后的活動指導：術后24小時拆除壓迫器后，指導患者逐漸增加右側肢體的活動量，進行肘關節(jié)、肩關節(jié)的屈伸、旋轉活動，每次活動15-20分鐘，每日3-4次。活動過程中觀察患者有無不適，避免劇烈運動。3.按摩護理：每日為患者右側肢體進行按摩，從手指開始，逐漸向上按摩至肩部，每次按摩10-15分鐘，促進肢體血液循環(huán)，緩解肌肉僵硬，改善肢體活動功能。術后3天患者右側肢體活動功能基本恢復正常，能夠進行正常的日?；顒?。（四）焦慮情緒的護理干預1.溝通交流：每日與患者進行至少2次溝通交流，每次30分鐘左右，了解患者的心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的擔憂和訴求。向患者解釋術后出現(xiàn)血腫并發(fā)癥的原因、治療措施及預后情況，讓患者了解并發(fā)癥是可以控制和恢復的，減輕其對預后的擔憂。2.心理疏導：針對患者的焦慮情緒，給予心理疏導，指導患者采取深呼吸、放松訓練等方法緩解緊張情緒。向患者介紹成功康復的案例，增強其治療信心。3.睡眠護理：創(chuàng)造安靜舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜、光線柔和。指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前避免飲濃茶、咖啡等刺激性飲品。對于睡眠質(zhì)量差的患者，遵醫(yī)囑給予地西泮2.5mg口服助眠。術后3天患者焦慮情緒明顯緩解，情緒穩(wěn)定，睡眠質(zhì)量改善，每晚可睡眠6-7小時。（五）知識缺乏的護理干預1.術后護理知識宣教：采用口頭講解、圖文手冊、視頻演示等多種方式向患者及家屬講解PCI術后護理要點。包括穿刺部位護理：保持穿刺部位清潔干燥，避免摩擦和碰撞，拆除壓迫器后24小時內(nèi)避免接觸水；肢體活動：循序漸進地進行肢體活動，避免過度用力和劇烈運動；飲食護理：低鹽、低脂、低糖飲食，多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，避免便秘時用力過度導致穿刺部位出血。2.藥物知識宣教：詳細向患者及家屬介紹術后服用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應。如阿司匹林和氯吡格雷需長期服用，不可自行停藥或減量，服用期間注意觀察有無出血征象；阿托伐他汀需夜間服用，可能出現(xiàn)肝功能異常和肌肉疼痛，如出現(xiàn)不適及時告知醫(yī)護人員；硝苯地平緩釋片和降糖藥物需按時服用，監(jiān)測血壓和血糖變化。3.并發(fā)癥預防知識宣教：向患者及家屬講解PCI術后常見并發(fā)癥的表現(xiàn)及預防措施，如穿刺部位血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺等，告知患者如出現(xiàn)穿刺部位腫脹、疼痛加重、肢體麻木、發(fā)涼等情況及時報告醫(yī)護人員。4.出院指導：出院前對患者及家屬進行健康知識掌握情況評估，針對薄弱環(huán)節(jié)進行再次宣教。指導患者定期復查，出院后1周、1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復查心電圖、心臟超聲、凝血功能、肝腎功能、血脂、血糖等指標。告知患者隨身攜帶急救藥物，如硝酸甘油，出現(xiàn)胸痛、胸悶等癥狀時及時服用并就醫(yī)。（六）感染風險的護理干預1.穿刺部位護理：保持穿刺部位清潔干燥，每日用碘伏消毒穿刺部位周圍皮膚2次，觀察穿刺部位有無紅腫、熱痛、滲液等感染征象。術后24小時拆除壓迫器后，用無菌敷料覆蓋穿刺部位，24小時后更換敷料，如敷料潮濕或污染及時更換。2.無菌操作：在進行穿刺部位護理、輸液等操作時，嚴格遵守無菌操作規(guī)程，避免交叉感染。3.體溫監(jiān)測：每日監(jiān)測患者體溫4次，觀察體溫變化情況。術后期間患者體溫均在36.0-37.2℃之間，無發(fā)熱癥狀。4.抗生素使用：遵醫(yī)囑術后給予頭孢呋辛鈉1.5givgttq12h預防感染，使用3天。用藥前嚴格執(zhí)行皮試，用藥過程中觀察有無藥物不良反應。（七）病情觀察與整體護理1.生命體征監(jiān)測：術后24小時內(nèi)每小時監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，24小時后每4小時監(jiān)測一次，病情穩(wěn)定后每日監(jiān)測2次。密切觀察血壓變化，避免血壓過高或過低，血壓過高可能導致穿刺部位出血，血壓過低可能影響心肌灌注。術后患者血壓維持在125-135/75-85mmHg之間，生命體征平穩(wěn)。2.心電圖監(jiān)測：術后持續(xù)心電監(jiān)護24小時，觀察心率、心律變化，有無心律失常及心肌缺血表現(xiàn)。術后心電圖示竇性心律，未見明顯心律失常，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段壓低較前改善，V4-V6導聯(lián)T波倒置逐漸變淺。3.飲食護理：給予患者低鹽、低脂、低糖飲食，少食多餐，避免暴飲暴食。術后第一天給予流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復普通飲食。鼓勵患者多吃富含膳食纖維的食物，如芹菜、菠菜、粗糧等，保持大便通暢，避免便秘。4.排便護理：指導患者養(yǎng)成定時排便的習慣，術后避免用力排便，必要時遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15mlpoqd軟化大便。患者術后每日排便一次，大便通暢，無便秘情況。5.基礎護理：保持病房環(huán)境整潔、安靜、舒適，定期開窗通風，保持空氣新鮮。協(xié)助患者進行個人衛(wèi)生護理，如洗臉、刷牙、擦身等，保持患者皮膚清潔干燥。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：術后密切觀察患者疼痛變化，及時采取冷敷和藥物鎮(zhèn)痛措施，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。通過建立疼痛評估表，實現(xiàn)了疼痛的動態(tài)監(jiān)測，為疼痛干預提供了準確依據(jù)。2.出血風險控制得當：通過密切觀察穿刺部位情況、合理調(diào)整壓迫器壓力、監(jiān)測凝血功能及全身出血征象，有效控制了患者的出血風險，血腫逐漸縮小，未出現(xiàn)出血加重情況。在調(diào)整壓迫器壓力時，遵循循序漸進的原則，既保證了止血效果，又避免了過度壓迫導致的組織損傷。3.心理護理針對性強：針對患者因并發(fā)癥產(chǎn)生的焦慮情緒，采取溝通交流、心理疏導、睡眠護理等措施，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強了患者的治療信心。通過介紹成功案例，讓患者感受到康復的希望，提高了患者的治療依從性。4.健康宣教形式多樣：采用口頭講解、圖文手冊、視頻演示等多種宣教方式，結合患者及家屬的實際情況進行個性化宣教，提高了患者及家屬對PCI術后護理知識的掌握程度。出院前的知識評估和強化宣教，進一步鞏固了宣教效果，為患者出院后的自我護理奠定了基礎。（二）護理不足1.并發(fā)癥預警意識不足：術后對穿刺部位并發(fā)癥的觀察雖然密切，但在患者術后2小時出現(xiàn)輕度腫脹和疼痛時，未及時意識到可能發(fā)展為血腫，未采取提前干預措施，如適當調(diào)整壓迫器壓力或早期冷敷，導致術后4小時血腫范圍擴大。2.肢體活動指導不夠細致：在壓迫器壓迫期間，對患者手指活動的指導較為籠統(tǒng)，未明確手指活動的具體次數(shù)、幅度和時間，部分患者因擔心出血而不敢活動手指，導致手指輕微腫脹。拆除壓迫器后，對肢體活動的進度安排不夠具體，患者在活動過程中存在盲目性。3.健康宣教時機把握不當：健康宣教主要集中在術后恢復期和出院前，術前對患者及家屬的宣教較少，導致患者及家屬在術后初期對護理要點和注意事項了解不足，增加了護理難度。部分宣教內(nèi)容過于專業(yè)，患者及家屬理解困難，影響了宣教效果。4.多學科協(xié)作不夠緊密：在患者出現(xiàn)血腫并發(fā)癥后，主要由護理人員進行護理干預，與醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復師等多學科團隊的溝通協(xié)作不夠緊密，未及時獲取更專業(yè)的治療和護理建議，如營養(yǎng)師未根據(jù)患者的具體情況制定個性化的飲食方案，康復師未對患者的肢體活動進行專業(yè)指導。（三）改進措施1.加強并發(fā)癥預警培訓：組織護理人員進行PCI術后常見并發(fā)癥的預警知識培訓，包括并發(fā)癥的早期表現(xiàn)、危險因素、預防措施等，提高護理人員的并發(fā)癥預警意識。制定并發(fā)癥早期預警流程，明確術后不同時間段的觀察重點和干預措施，如術后1小時內(nèi)密切觀察穿刺部位有無滲血，術后2-4小時重點觀察有無腫脹、疼痛加重等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并采取干預措施。2.細化