經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)后個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者一般資料患者李某，男性，56歲，已婚，退休工人，因“反復(fù)胸骨后壓榨樣疼痛3個(gè)月，加重1周”于202X年X月X日入院。患者身高172cm，體重78kg，體重指數(shù)（BMI）26.4kg/m2，有吸煙史30年，每日吸煙10-15支，已戒煙2年；飲酒史20年，每日飲白酒約100ml，入院后已戒酒。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，伴胸悶、氣短，疼痛范圍約手掌大小，無(wú)肩背部放射痛，休息5-10分鐘后癥狀可自行緩解，未予重視。1周前患者勞累后上述癥狀再次發(fā)作，疼痛程度較前加重，VAS評(píng)分達(dá)6分，休息20分鐘后癥狀仍未緩解，伴出汗，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查心電圖示“竇性心律，V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.15mV，T波倒置”，肌鈣蛋白I0.12ng/mL（參考值<0.04ng/mL），診斷為“不穩(wěn)定型心絞痛”，給予“硝酸甘油舌下含服、阿司匹林腸溶片口服”等治療后癥狀緩解，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)診至我院，門診以“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛”收入心內(nèi)科。（三）既往史與家族史既往有高血壓病史10年，最高血壓165/100mmHg，長(zhǎng)期口服“纈沙坦膠囊80mgqd”，血壓控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲雙胍片0.5gtid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10.0-12.0mmol/L，未規(guī)律監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白；無(wú)高脂血癥、腦血管疾病病史；無(wú)藥物過(guò)敏史；無(wú)手術(shù)、外傷史。家族史：父親患有冠心病，于65歲時(shí)因“急性心肌梗死”去世；母親患有2型糖尿病，現(xiàn)健在；子女無(wú)心血管疾病相關(guān)病史。（四）體格檢查入院時(shí)體格檢查：體溫36.6℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓142/88mmHg。神志清楚，精神尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)發(fā)紺，伸舌居中，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心界不大，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢無(wú)水腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱有力。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：入院當(dāng)日查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.9×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)235×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，凝血酶時(shí)間16.8秒，纖維蛋白原3.2g/L；生化檢查：總膽固醇5.8mmol/L（參考值2.8-5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（參考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L（參考值<3.4mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L（參考值>1.04mmol/L），空腹血糖7.8mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），糖化血紅蛋白7.5%（參考值4.0-6.0%），肌酐86μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L；心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I0.09ng/mL（參考值<0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）14U/L（參考值0-25U/L），肌紅蛋白35μg/L（參考值0-70μg/L）。心電圖：入院時(shí)心電圖示竇性心律，心率76次/分，V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置，提示前壁心肌缺血。心臟超聲：入院后第2天查心臟超聲示：左心室舒張末期內(nèi)徑52mm，左心室收縮末期內(nèi)徑35mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）62%，室間隔厚度10mm，左心室后壁厚度9mm，各心腔大小正常，室壁運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及功能未見(jiàn)明顯異常，未見(jiàn)心包積液。冠脈造影：入院后第3天在局麻下行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，結(jié)果示：左主干未見(jiàn)明顯狹窄；前降支近段可見(jiàn)彌漫性鈣化病變，狹窄程度約85%，中段可見(jiàn)節(jié)段性狹窄，狹窄程度約50%；回旋支中段可見(jiàn)局限性狹窄，狹窄程度約60%；右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段可見(jiàn)輕度狹窄，狹窄程度約30%。結(jié)合患者病情及冠脈造影結(jié)果，醫(yī)生決定為患者行“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)+支架植入術(shù)”。（六）手術(shù)情況入院后第4天，患者在局麻下行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)+支架植入術(shù)。手術(shù)過(guò)程：常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉右側(cè)橈動(dòng)脈，穿刺成功后植入6F動(dòng)脈鞘管，給予普通肝素鈉3000IU靜脈注射，送入指引導(dǎo)管至左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，行冠脈造影確認(rèn)前降支近段鈣化病變位置及程度。選用1.25mm旋磨頭，以16萬(wàn)轉(zhuǎn)/分鐘的轉(zhuǎn)速對(duì)前降支近段鈣化病變進(jìn)行旋磨，術(shù)中反復(fù)造影評(píng)估，逐步將旋磨頭直徑增至1.5mm，繼續(xù)旋磨至鈣化斑塊充分研磨，造影示前降支近段狹窄程度降至30%。隨后送入3.0×18mm藥物涂層支架（雷帕霉素洗脫支架）至前降支近段病變處，以12atm壓力擴(kuò)張支架，造影示支架膨脹良好，無(wú)殘余狹窄，前降支血流TIMI3級(jí)，無(wú)夾層、血栓形成。手術(shù)歷時(shí)約90分鐘，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)明顯不適，術(shù)后拔出動(dòng)脈鞘管，采用橈動(dòng)脈壓迫器壓迫穿刺部位，返回心內(nèi)科病房。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛：與冠狀動(dòng)脈狹窄致心肌缺血、手術(shù)操作刺激血管有關(guān)患者術(shù)后返回病房時(shí)主訴胸骨后輕微壓榨樣疼痛，VAS評(píng)分3分，無(wú)肩背部放射痛，伴輕微胸悶，結(jié)合術(shù)前冠脈病變情況及手術(shù)操作過(guò)程，考慮疼痛與術(shù)后冠脈血管輕微痙攣、心肌短暫缺血及手術(shù)操作對(duì)血管的刺激有關(guān)。（二）潛在并發(fā)癥：穿刺部位出血/血腫、血管迷走神經(jīng)反應(yīng)、急性冠脈閉塞、支架內(nèi)血栓形成穿刺部位出血/血腫：患者術(shù)后采用橈動(dòng)脈壓迫器壓迫穿刺部位，雖已給予抗凝藥物（普通肝素鈉），但穿刺部位仍存在出血或血腫風(fēng)險(xiǎn)，與穿刺操作損傷血管壁、患者凝血功能狀態(tài)及壓迫器壓力調(diào)整不當(dāng)有關(guān)。血管迷走神經(jīng)反應(yīng)：術(shù)后患者可能因穿刺部位疼痛、壓迫過(guò)緊、情緒緊張等因素誘發(fā)血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，表現(xiàn)為血壓下降、心率減慢、頭暈、惡心等，與神經(jīng)反射激活有關(guān)。急性冠脈閉塞：術(shù)后可能因冠脈血管夾層、血栓形成、血管痙攣等導(dǎo)致急性冠脈閉塞，表現(xiàn)為胸痛加重、心電圖ST段抬高、心肌酶學(xué)升高，與手術(shù)操作、血管病變特點(diǎn)及抗栓治療不充分有關(guān)。支架內(nèi)血栓形成：術(shù)后早期（24小時(shí)內(nèi)）及晚期均存在支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，與支架內(nèi)皮化不全、抗血小板藥物使用不規(guī)范、患者基礎(chǔ)疾病（糖尿?。┑纫蛩赜嘘P(guān)。（三）焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)及疾病預(yù)后有關(guān)患者入院后及術(shù)后多次向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)“手術(shù)是否成功”“支架會(huì)不會(huì)脫落”“以后還能不能正常生活”等問(wèn)題，夜間入睡困難，平均睡眠時(shí)間約4小時(shí)/晚，情緒緊張，SAS（焦慮自評(píng)量表）評(píng)分62分（中度焦慮），與對(duì)疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心術(shù)后生活質(zhì)量及預(yù)后有關(guān)。（四）知識(shí)缺乏：與缺乏經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)及術(shù)后自我護(hù)理相關(guān)知識(shí)有關(guān)患者術(shù)后不清楚穿刺部位護(hù)理要點(diǎn)，曾試圖自行調(diào)整橈動(dòng)脈壓迫器；對(duì)術(shù)后需服用的抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷）的作用、用法及注意事項(xiàng)不了解，詢問(wèn)“為什么要吃這么多藥”；對(duì)術(shù)后復(fù)查時(shí)間及項(xiàng)目不清楚，未掌握胸痛發(fā)作時(shí)的應(yīng)急處理方法，與術(shù)前未接受系統(tǒng)健康教育、疾病相關(guān)知識(shí)獲取渠道有限有關(guān)。（五）血糖、血壓控制不佳：與疾病應(yīng)激、飲食控制不當(dāng)及藥物依從性有關(guān)患者入院后監(jiān)測(cè)空腹血糖波動(dòng)在7.5-8.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10.5-12.2mmol/L；血壓波動(dòng)在138-150/85-95mmHg，雖規(guī)律服用降壓藥（纈沙坦）及降糖藥（二甲雙胍），但因入院后飲食結(jié)構(gòu)改變（如主食攝入量增加）、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血糖、血壓控制未達(dá)理想水平，與飲食管理不當(dāng)、疾病應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）患者胸痛癥狀緩解，VAS評(píng)分降至≤2分，無(wú)胸悶、氣短等不適。穿刺部位無(wú)出血、血腫，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常（搏動(dòng)強(qiáng)度3級(jí)）；無(wú)血管迷走神經(jīng)反應(yīng)、急性冠脈閉塞、支架內(nèi)血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生?；颊呓箲]情緒減輕，SAS評(píng)分降至≤50分，夜間睡眠時(shí)間≥6小時(shí)?；颊吣苷f(shuō)出穿刺部位護(hù)理要點(diǎn)（如避免壓迫器松動(dòng)、穿刺側(cè)手臂避免過(guò)度活動(dòng)）及術(shù)后主要用藥（阿司匹林、氯吡格雷）的名稱?；颊呖崭寡强刂圃?.0-8.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在≤11.1mmol/L；血壓控制在130-140/80-90mmHg。（二）中期目標(biāo)（術(shù)后3-7天）患者無(wú)胸痛發(fā)作，心電圖ST-T段恢復(fù)正常，心肌酶學(xué)指標(biāo)（肌鈣蛋白I、CK-MB）降至正常范圍。患者掌握術(shù)后飲食控制要點(diǎn)（低鹽、低脂、低糖），能準(zhǔn)確說(shuō)出每日鹽、脂肪、糖的攝入量限制；掌握術(shù)后活動(dòng)計(jì)劃（如術(shù)后24小時(shí)后可輕微活動(dòng)穿刺側(cè)手臂，術(shù)后3天可床邊散步）?；颊呓箲]情緒明顯緩解，SAS評(píng)分降至≤40分（輕度焦慮），情緒穩(wěn)定，睡眠質(zhì)量改善（睡眠時(shí)間≥7小時(shí)/晚）。患者能詳細(xì)說(shuō)出術(shù)后抗血小板藥物的作用、用法、療程及注意事項(xiàng)（如阿司匹林需長(zhǎng)期服用，氯吡格雷需服用6-12個(gè)月，出現(xiàn)牙齦出血、皮膚瘀斑及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員）。患者空腹血糖控制在≤7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在≤10.0mmol/L；血壓穩(wěn)定在120-139/80-89mmHg。（三）長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，心功能維持正常（LVEF≥60%），可獨(dú)立完成日常活動(dòng)（如穿衣、洗漱、散步30分鐘）?；颊呤炀氄莆招g(shù)后自我護(hù)理知識(shí)，包括飲食管理、活動(dòng)指導(dǎo)、用藥管理、復(fù)查計(jì)劃（術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查）及胸痛發(fā)作應(yīng)急處理（立即休息、舌下含服硝酸甘油、及時(shí)就醫(yī)）?；颊呓箲]情緒消失，SAS評(píng)分降至≤30分，心理狀態(tài)穩(wěn)定，對(duì)術(shù)后恢復(fù)及疾病預(yù)后有信心?；颊哐恰⒀獕嚎刂七_(dá)標(biāo)（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖<10.0mmol/L；血壓<140/90mmHg），能自主監(jiān)測(cè)血糖、血壓并記錄?；颊呒凹覍僬莆占膊∠嚓P(guān)知識(shí)，能復(fù)述出院后注意事項(xiàng)，具備自我管理能力，降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）急性疼痛護(hù)理疼痛評(píng)估：術(shù)后返回病房即刻、30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)、4小時(shí)及之后每4小時(shí)采用VAS評(píng)分法評(píng)估患者胸痛情況，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解情況，同時(shí)觀察患者面色、呼吸、心率、血壓變化，若VAS評(píng)分≥3分或出現(xiàn)胸痛加重、伴大汗、呼吸困難等癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生。藥物干預(yù)：術(shù)后遵醫(yī)囑給予硝酸甘油片0.5mg舌下含服，30分鐘后評(píng)估疼痛程度，患者VAS評(píng)分降至2分，無(wú)明顯不適；隨后遵醫(yī)囑給予單硝酸異山梨酯緩釋片40mg口服qd，預(yù)防胸痛發(fā)作，用藥期間監(jiān)測(cè)血壓，避免血壓過(guò)低（收縮壓<90mmHg），患者服藥后血壓維持在135-145/85-90mmHg，無(wú)頭暈、頭痛等不良反應(yīng)。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者采取舒適體位（半坐臥位，床頭抬高30°），減少心肌耗氧；保持病室安靜，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，避免環(huán)境刺激加重疼痛；與患者溝通時(shí)語(yǔ)速緩慢、語(yǔ)氣溫和，通過(guò)傾聽(tīng)患者感受、講解疼痛緩解的積極進(jìn)展（如“目前胸痛評(píng)分已降至2分，說(shuō)明心肌供血在改善”），減輕患者心理負(fù)擔(dān)，分散注意力；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，方法為：取舒適體位，閉眼，緩慢吸氣4秒，屏息2秒，緩慢呼氣6秒，重復(fù)10次，每日3次，幫助緩解緊張情緒，減輕疼痛感受。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患者VAS評(píng)分穩(wěn)定在1-2分，無(wú)胸痛加重情況。（二）潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理穿刺部位出血/血腫的護(hù)理（1）壓迫器管理：術(shù)后每1小時(shí)觀察穿刺部位（右側(cè)橈動(dòng)脈）有無(wú)滲血、腫脹、皮下瘀斑，觸摸橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況（采用0-3級(jí)分級(jí)法，3級(jí)為正常搏動(dòng)），記錄壓迫器壓力（初始?jí)毫?0mmHg）。術(shù)后6小時(shí)遵醫(yī)囑逐漸減壓，每次減壓5mmHg，減壓后觀察30分鐘，確認(rèn)無(wú)出血后繼續(xù)維持，術(shù)后24小時(shí)移除壓迫器。移除后觀察穿刺部位有無(wú)滲血，用無(wú)菌紗布覆蓋24小時(shí)，避免摩擦。（2）活動(dòng)指導(dǎo)：告知患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)穿刺側(cè)手臂保持伸直位，避免彎曲、提重物（>2kg）、劇烈活動(dòng)，可輕微活動(dòng)手指（如屈伸手指），促進(jìn)血液循環(huán)；避免壓迫穿刺側(cè)手臂，穿衣時(shí)先穿穿刺側(cè)衣袖，脫衣時(shí)后脫穿刺側(cè)衣袖，防止?fàn)坷┐滩课?。?）異常處理：術(shù)后8小時(shí)觀察到患者穿刺部位有少量滲血，立即用無(wú)菌紗布按壓穿刺點(diǎn)15分鐘，調(diào)整壓迫器壓力至18mmHg，30分鐘后再次觀察，滲血停止，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常（3級(jí)）。術(shù)后24小時(shí)移除壓迫器，穿刺部位無(wú)滲血、血腫，僅留有輕微壓痕，橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好。血管迷走神經(jīng)反應(yīng)的護(hù)理（1）生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后返回病房后每30分鐘測(cè)量血壓、心率1次，連續(xù)4小時(shí)，隨后每1小時(shí)測(cè)量1次，直至術(shù)后24小時(shí)，記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果。若出現(xiàn)血壓下降（收縮壓<90mmHg）、心率減慢（<50次/分），伴頭暈、惡心、面色蒼白、出冷汗等癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生，考慮血管迷走神經(jīng)反應(yīng)。（2）急救準(zhǔn)備：床旁備好阿托品注射液（0.5mg/支）、多巴胺注射液（20mg/支）、生理鹽水、注射器等急救物品，確保靜脈通路通暢（留置24G靜脈留置針），便于緊急用藥。（3）預(yù)防措施：避免穿刺部位壓迫過(guò)緊，根據(jù)患者感受及橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況調(diào)整壓迫器壓力；術(shù)后疼痛明顯時(shí)及時(shí)給予鎮(zhèn)痛處理，避免疼痛刺激誘發(fā)反應(yīng)；與患者溝通時(shí)避免傳遞緊張情緒，減輕心理壓力。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，血壓維持在135-145/85-90mmHg，心率65-75次/分，無(wú)血管迷走神經(jīng)反應(yīng)發(fā)生。急性冠脈閉塞、支架內(nèi)血栓形成的護(hù)理（1）病情觀察：密切觀察患者有無(wú)胸痛加重（VAS評(píng)分≥4分）、呼吸困難、大汗淋漓、面色蒼白、血壓下降等癥狀，每4小時(shí)復(fù)查心電圖，觀察ST-T段變化，術(shù)后24小時(shí)、48小時(shí)復(fù)查肌鈣蛋白I、CK-MB，監(jiān)測(cè)心肌損傷情況。若出現(xiàn)胸痛加重伴ST段抬高，立即報(bào)告醫(yī)生，準(zhǔn)備急診冠脈造影。（2）抗栓治療護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行抗栓治療方案：術(shù)后立即口服阿司匹林腸溶片300mg（首劑），之后100mgqd；氯吡格雷片300mg（首劑），之后75mgqd；術(shù)后24小時(shí)內(nèi)給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射q12h，連續(xù)3天。用藥前核對(duì)藥物名稱、劑量、有效期，確認(rèn)患者無(wú)藥物過(guò)敏史；口服藥物時(shí)協(xié)助患者溫水送服，確保藥物服下；皮下注射低分子肝素鈣時(shí)選擇腹部臍周2cm外區(qū)域，輪換注射部位，避免同一部位反復(fù)注射，注射后按壓穿刺點(diǎn)5分鐘，防止出血。用藥期間觀察患者有無(wú)出血傾向，如牙齦出血、皮膚瘀斑、鼻出血、尿色異常（肉眼血尿）、黑便等，每日檢查凝血功能（凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間）。（3）循環(huán)維護(hù)：保持靜脈通路通暢，遵醫(yī)囑給予生理鹽水500mL靜脈滴注，滴速30-40滴/分，維持有效循環(huán)血量，避免低血壓；指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、用力排便等增加心臟負(fù)荷的動(dòng)作，防止冠脈壓力驟升誘發(fā)血管痙攣或血栓脫落。術(shù)后患者無(wú)胸痛加重，心電圖ST-T段逐漸恢復(fù)正常，術(shù)后48小時(shí)肌鈣蛋白I降至0.03ng/mL，CK-MB降至8U/L，無(wú)急性冠脈閉塞、支架內(nèi)血栓形成發(fā)生。（三）焦慮護(hù)理心理評(píng)估：術(shù)后每日采用SAS量表評(píng)估患者焦慮程度，記錄患者情緒變化、睡眠情況及主訴，及時(shí)了解患者擔(dān)憂的問(wèn)題（如手術(shù)效果、藥物副作用、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間）。溝通與解釋：術(shù)后每日與患者進(jìn)行2次針對(duì)性溝通，每次15-20分鐘，用通俗易懂的語(yǔ)言解答患者疑問(wèn)：①向患者展示術(shù)后冠脈造影圖像，說(shuō)明“前降支支架植入后血流已恢復(fù)正常（TIMI3級(jí)），狹窄問(wèn)題已解決”，消除對(duì)手術(shù)效果的擔(dān)憂；②解釋支架的穩(wěn)定性（“支架植入后會(huì)逐漸與血管壁融合，不會(huì)脫落，術(shù)后可正常活動(dòng)”），舉例說(shuō)明同類患者術(shù)后恢復(fù)情況（如“上周有位和您情況相似的患者，術(shù)后1周就能正常散步，1個(gè)月后恢復(fù)工作了”），增強(qiáng)患者信心；③告知術(shù)后恢復(fù)過(guò)程（“術(shù)后1周可逐漸增加活動(dòng)量，1個(gè)月后可基本恢復(fù)正常生活，只要堅(jiān)持服藥、控制基礎(chǔ)病，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大降低”），緩解對(duì)預(yù)后的焦慮。家庭支持：鼓勵(lì)患者家屬（妻子）陪伴，告知家屬多與患者溝通生活趣事，給予情感支持（如“您可以和患者一起制定術(shù)后康復(fù)計(jì)劃，比如出院后每天一起散步”），讓患者感受到家庭關(guān)懷；指導(dǎo)家屬觀察患者情緒變化，若出現(xiàn)情緒低落、煩躁時(shí)及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通。睡眠改善：創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境，夜間關(guān)閉病室大燈，開(kāi)地?zé)?，減少噪音干擾；睡前協(xié)助患者溫水泡腳15分鐘，指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練（從腳部開(kāi)始，依次放松小腿、大腿、腹部、胸部、上肢、頭部肌肉，每個(gè)部位緊張5秒后放松10秒），幫助入睡；若患者入睡困難明顯，遵醫(yī)囑給予佐匹克隆片3.75mg口服qn，服藥后監(jiān)測(cè)睡眠情況，患者夜間睡眠時(shí)間增至6-7小時(shí)/晚。術(shù)后72小時(shí)患者SAS評(píng)分降至42分（輕度焦慮），術(shù)后7天降至35分，情緒穩(wěn)定，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流術(shù)后康復(fù)計(jì)劃。（四）知識(shí)缺乏的護(hù)理（健康教育）分階段健康教育：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)階段（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)、術(shù)后3-7天、出院前）制定個(gè)性化健康教育計(jì)劃，采用“口頭講解+示范操作+圖文資料”相結(jié)合的方式，確保患者理解并掌握。（1）術(shù)后24小時(shí)內(nèi)（急性期教育）：重點(diǎn)講解穿刺部位護(hù)理及生命體征監(jiān)測(cè)的重要性：①示范穿刺部位觀察方法（“查看穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、腫脹，觸摸橈動(dòng)脈搏動(dòng)是否和另一側(cè)一致”），告知患者避免自行調(diào)整壓迫器，若出現(xiàn)壓迫器松動(dòng)、穿刺部位疼痛加重及時(shí)告知護(hù)士；②講解術(shù)后臥床休息的意義（“減少心臟負(fù)荷，促進(jìn)血管恢復(fù)”），指導(dǎo)患者床上翻身、活動(dòng)下肢的方法，避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)導(dǎo)致不適。（2）術(shù)后3-7天（恢復(fù)期教育）：聚焦用藥管理、飲食與活動(dòng)指導(dǎo)：①用藥指導(dǎo)：制作“藥物服用卡”，標(biāo)注藥物名稱（阿司匹林、氯吡格雷、單硝酸異山梨酯、纈沙坦、二甲雙胍）、用法（如阿司匹林100mg每日1次，早餐后服用）、作用（如“阿司匹林和氯吡格雷一起吃可預(yù)防支架內(nèi)血栓形成”）、常見(jiàn)副作用及應(yīng)對(duì)措施（如“若出現(xiàn)輕微牙齦出血，可觀察；若出血明顯，及時(shí)就醫(yī)”），逐一向患者及家屬講解，確保能復(fù)述；②飲食指導(dǎo)：結(jié)合患者糖尿病、高血壓病史，制定低鹽（每日<5g）、低脂（每日脂肪攝入量<50g）、低糖（每日糖攝入量<25g）飲食計(jì)劃，舉例說(shuō)明常見(jiàn)食物的選擇（如“主食選雜糧飯，避免白米飯；蔬菜選菠菜、芹菜等綠葉菜，每日500g；蛋白質(zhì)選魚(yú)肉、瘦肉，每日150g”），避免辛辣、油炸食物，戒煙限酒；③活動(dòng)指導(dǎo)：制定漸進(jìn)式活動(dòng)計(jì)劃：術(shù)后24小時(shí)后可坐起、輕微活動(dòng)穿刺側(cè)手臂（如手腕旋轉(zhuǎn)、手指屈伸）；術(shù)后3天可床邊站立、緩慢行走（每次10-15分鐘，每日2次）；術(shù)后5天可在病房?jī)?nèi)散步（每次20-30分鐘，每日2次），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、爬樓梯）、提重物，告知患者活動(dòng)時(shí)若出現(xiàn)胸痛、氣短立即停止休息。（3）出院前（出院指導(dǎo)）：重點(diǎn)講解復(fù)查計(jì)劃及應(yīng)急處理：①?gòu)?fù)查指導(dǎo)：告知患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月需到心內(nèi)科門診復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括心電圖、心肌酶學(xué)、冠脈造影（必要時(shí)）、血糖、血壓、血脂，發(fā)放復(fù)查預(yù)約卡，標(biāo)注復(fù)查時(shí)間及地點(diǎn)；②應(yīng)急處理：指導(dǎo)患者胸痛發(fā)作時(shí)的處理流程：立即停止活動(dòng)，原地休息，舌下含服硝酸甘油0.5mg，若5分鐘后癥狀未緩解，再次含服0.5mg，若15分鐘內(nèi)含服3次仍未緩解，立即撥打120就醫(yī)，避免延誤治療；③自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：教會(huì)患者使用電子血壓計(jì)、血糖儀，每日監(jiān)測(cè)血壓（早晚各1次，測(cè)量前休息5分鐘）、血糖（空腹及餐后2小時(shí)），記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果，便于復(fù)查時(shí)醫(yī)生評(píng)估病情。健康教育效果評(píng)價(jià)：每次健康教育后采用“提問(wèn)+回示教”方式評(píng)估效果，如讓患者復(fù)述藥物用法、示范血壓測(cè)量方法，若存在掌握不佳的內(nèi)容（如“患者初期不清楚氯吡格雷的服用療程”），再次強(qiáng)化講解，直至患者完全掌握。出院前評(píng)估，患者能準(zhǔn)確復(fù)述術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)、用藥知識(shí)、復(fù)查計(jì)劃及應(yīng)急處理方法，血壓、血糖測(cè)量操作規(guī)范。（五）血糖、血壓控制的護(hù)理血糖管理（1）飲食干預(yù)：聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師為患者制定個(gè)性化飲食方案，根據(jù)患者體重、活動(dòng)量計(jì)算每日總熱量（1800kcal），合理分配三餐（早餐500kcal、午餐700kcal、晚餐600kcal），控制主食攝入量（每餐雜糧飯100g），增加膳食纖維攝入（如芹菜、韭菜），延緩血糖上升；避免高糖食物（如蛋糕、含糖飲料），水果選擇低GI（血糖生成指數(shù)）水果（如蘋(píng)果、梨），每日200g，在兩餐之間食用。（2）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予二甲雙胍片0.5gtid口服，餐前30分鐘服用，觀察藥物副作用（如胃腸道反應(yīng)），患者服藥后無(wú)惡心、腹瀉等不適；監(jiān)測(cè)血糖變化，術(shù)后每日監(jiān)測(cè)空腹血糖、三餐后2小時(shí)血糖，記錄血糖值，若血糖超過(guò)目標(biāo)值（空腹>7.0mmol/L，餐后2小時(shí)>10.0mmol/L），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整用藥，術(shù)后第5天患者空腹血糖7.2mmol/L，醫(yī)生遵醫(yī)囑將二甲雙胍片劑量增至0.85gtid，調(diào)整后血糖逐漸下降至6.5-7.0mmol/L（空腹）、9.0-10.0mmol/L（餐后2小時(shí)）。（3）運(yùn)動(dòng)干預(yù)：結(jié)合術(shù)后活動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)患者在血糖控制穩(wěn)定（空腹<8.0mmol/L，餐后2小時(shí)<11.1mmol/L）時(shí)進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如術(shù)后3天床邊散步（每次10分鐘，每日2次），術(shù)后5天病房?jī)?nèi)散步（每次20分鐘，每日2次），運(yùn)動(dòng)時(shí)攜帶糖果，防止低血糖發(fā)生（若出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗，立即停止運(yùn)動(dòng)，服用糖果）。血壓管理（1）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予纈沙坦膠囊80mgqd口服，早餐后服用，每日監(jiān)測(cè)血壓（早晚各1次），記錄血壓變化，若血壓持續(xù)>140/90mmHg，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，術(shù)后第3天患者血壓波動(dòng)在145-150/90-95mmHg，醫(yī)生調(diào)整纈沙坦膠囊劑量至160mgqd，調(diào)整后血壓逐漸降至130-140/85-90mmHg。（2）生活方式干預(yù)：指導(dǎo)患者低鹽飲食，減少腌制食品（如咸菜、臘肉）攝入，烹飪時(shí)使用限鹽勺（每日1勺，約5g）；避免情緒激動(dòng)、過(guò)度勞累，保持心情平和；保證充足睡眠，避免熬夜，夜間睡眠時(shí)間維持在7-8小時(shí)/晚，減少血壓波動(dòng)誘因。術(shù)后7天患者空腹血糖穩(wěn)定在6.5mmol/L左右，餐后2小時(shí)血糖8.5-9.5mmol/L；血壓穩(wěn)定在130-138/82-88mmHg，達(dá)到控制目標(biāo)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)癥狀與并發(fā)癥控制：通過(guò)針對(duì)性疼痛護(hù)理，患者術(shù)后胸痛迅速緩解，VAS評(píng)分降至1-2分，無(wú)胸悶、氣短等不適；嚴(yán)格落實(shí)并發(fā)癥預(yù)防措施，患者無(wú)穿刺部位出血/血腫、血管迷走神經(jīng)反應(yīng)、急性冠脈閉塞、支架內(nèi)血栓形成等并發(fā)癥，術(shù)后心電圖、心肌酶學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常，心功能維持良好（LVEF63%）。心理與認(rèn)知改善：通過(guò)心理干預(yù)與健康教育，患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評(píng)分從入院時(shí)的62分降至出院前的35分，睡眠質(zhì)量改善，對(duì)疾病預(yù)后有信心；患者及家屬熟練掌握術(shù)后自我護(hù)理知識(shí)，包括用藥管理、飲食控制、活動(dòng)指導(dǎo)、復(fù)查計(jì)劃及應(yīng)急處理，具備自我管理能力?；A(chǔ)病控制：通過(guò)飲食、用藥及運(yùn)動(dòng)干預(yù)，患者血糖、血壓控制達(dá)標(biāo)，出院前空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.0mmol/L，血壓135/85mmHg，為術(shù)后長(zhǎng)期康復(fù)奠定基礎(chǔ)。患者術(shù)后7天病情穩(wěn)定，順利出院，出院時(shí)對(duì)護(hù)理工作滿意度達(dá)98%。（二）護(hù)理不足與原因分析不足1：術(shù)后早期健康教育時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)術(shù)后返回病房時(shí)，患者因麻醉未完全消退、存在輕微胸痛，注意力不集中，此時(shí)進(jìn)行穿刺部位護(hù)理指導(dǎo)，患者接受度較低，術(shù)后6小時(shí)評(píng)估時(shí)，患者仍不能準(zhǔn)確復(fù)述護(hù)理要點(diǎn)，需再次強(qiáng)化講解。原因分析：未充分考慮患者術(shù)后身體狀態(tài)對(duì)健康教育效果的影響，過(guò)早開(kāi)展教育，忽視了患者的生理不適對(duì)認(rèn)知能力的干擾；健康教育計(jì)劃制定時(shí)未結(jié)合患者個(gè)體感受，缺乏靈活性。不足2：血糖監(jiān)測(cè)頻率與記錄完整性不足術(shù)后前2天僅監(jiān)測(cè)空腹及三餐后2小時(shí)血糖，未監(jiān)測(cè)睡前血糖，導(dǎo)致無(wú)法全面評(píng)估患者夜間血糖變化；血糖記錄僅標(biāo)注數(shù)值，未記錄患者進(jìn)食種類、運(yùn)動(dòng)量等影響因素，不利于醫(yī)生分析血糖波動(dòng)原因，調(diào)整治療方案。原因分析：對(duì)糖尿病患者術(shù)后血糖監(jiān)測(cè)的全面性認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為僅監(jiān)測(cè)空腹及餐后血糖即可；護(hù)理人員對(duì)血糖記錄的規(guī)范性重視不夠，缺乏對(duì)影響因素記錄的意識(shí)。不足3：出院后延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃不完善出院時(shí)僅向患者發(fā)放健康教育手冊(cè)及復(fù)查預(yù)約卡，未建立長(zhǎng)期隨訪機(jī)制，無(wú)法持續(xù)跟蹤患者出院后的用藥依從性、血糖血壓控制情況及康復(fù)進(jìn)展，可能導(dǎo)致患者出院后因缺乏監(jiān)督而出現(xiàn)藥物漏服、飲食控制不佳等問(wèn)題，增加疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。原因分析：科室延續(xù)性護(hù)理體系尚未完善，缺乏專門的隨訪人員及標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程；對(duì)冠心病術(shù)后患者長(zhǎng)期康復(fù)的重要性認(rèn)識(shí)不足，未將延續(xù)性護(hù)理納入整體護(hù)理計(jì)劃。（三）改進(jìn)措施與未來(lái)展望針對(duì)“健康教育時(shí)機(jī)不當(dāng)”的改進(jìn)措施（1）制定“分階段、個(gè)性化”健康教育時(shí)機(jī)表：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)階段（急性期：術(shù)后0-24小時(shí)；恢復(fù)期：術(shù)后24小時(shí)-出院前）及生理狀態(tài)（如疼痛評(píng)分≤2