一、適用工作情境本工具適用于各級醫(yī)療機構(gòu)在以下場景下的醫(yī)院感染管理防控計劃制定與實施工作：新院區(qū)/科室啟用前：需系統(tǒng)性規(guī)劃感染防控流程，保證布局、設(shè)施符合感染控制要求；重大疫情/突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對：如流感、新冠等疫情期間，需快速啟動強化防控措施；常規(guī)季度/年度防控工作部署：根據(jù)前期監(jiān)測數(shù)據(jù)，制定針對性防控目標(biāo)與措施；新建診療項目開展前：如內(nèi)鏡診療、介入手術(shù)等高風(fēng)險操作需配套專項感染防控方案；上級檢查/評審準(zhǔn)備：對照《醫(yī)院感染管理辦法》《WS/T311-2009醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》等標(biāo)準(zhǔn)，完善防控體系。二、標(biāo)準(zhǔn)化實施流程（一）計劃制定與審批明確依據(jù)與目標(biāo)依據(jù)：收集國家/地方最新法規(guī)（如《醫(yī)院感染管理辦法》《WS/T508-2016醫(yī)院感染預(yù)防與控制基本制度》）、本院歷史感染數(shù)據(jù)（近1年感染率、暴發(fā)事件等）、臨床科室反饋需求。目標(biāo)設(shè)定：量化指標(biāo)（如“醫(yī)院感染發(fā)生率≤3%”“手衛(wèi)生依從率≥95%”“重點部位感染率下降10%”），區(qū)分必保目標(biāo)與力爭目標(biāo)。組織多部門討論由感控科牽頭，邀請醫(yī)務(wù)科、護理部、藥學(xué)部、后勤保障科、檢驗科及重點科室代表（如ICU、手術(shù)室、呼吸科）參與，結(jié)合臨床實際調(diào)整計劃內(nèi)容，保證可操作性。提交審批與發(fā)布計劃初稿經(jīng)感控科主任審核后，提交院辦公會（或醫(yī)院感染管理委員會）審議，由院長*簽署批準(zhǔn)意見，正式發(fā)布至全院各科室。（二）組織架構(gòu)與職責(zé)分工成立三級感染防控管理網(wǎng)絡(luò)，明確各層級職責(zé)：領(lǐng)導(dǎo)小組：由院長任組長，分管副院長任副組長，成員包括醫(yī)務(wù)科、護理部、后勤等部門負(fù)責(zé)人。職責(zé)：審批計劃、統(tǒng)籌資源、督導(dǎo)落實。感控專班：由感控科主任*任組長，專職感控人員、檢驗科微生物室負(fù)責(zé)人組成。職責(zé)：制定細(xì)則、培訓(xùn)指導(dǎo)、監(jiān)測分析、風(fēng)險評估?？剖腋锌匦〗M：由科室主任任組長、護士長任副組長、感控醫(yī)生/護士組成。職責(zé)：執(zhí)行本科室防控措施、日常自查、數(shù)據(jù)上報。（三）感染風(fēng)險評估采用“風(fēng)險評估矩陣”識別高風(fēng)險環(huán)節(jié)，優(yōu)先管控高風(fēng)險項目：評估維度：人員因素（如新入職人員培訓(xùn)不足）、環(huán)境因素（如通風(fēng)系統(tǒng)老化）、操作因素（如侵入性操作頻率）、管理因素（如制度執(zhí)行漏洞）。風(fēng)險等級判定：結(jié)合發(fā)生概率與影響程度，分為“高、中、低”三級（如“ICU導(dǎo)管相關(guān)血流感染”為高風(fēng)險，“普通病房環(huán)境表面清潔”為中風(fēng)險）。輸出《感染風(fēng)險評估表》：明確風(fēng)險點、等級、現(xiàn)有防控措施及改進建議，作為后續(xù)措施細(xì)化的依據(jù)。（四）防控措施細(xì)化根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，分模塊制定具體措施：制度建設(shè)：修訂《手衛(wèi)生管理制度》《醫(yī)療廢物管理規(guī)范》等制度，明確操作流程與責(zé)任人。流程優(yōu)化：如門診增設(shè)“發(fā)熱患者專用通道”，手術(shù)室推行“術(shù)中保溫+血糖監(jiān)測”流程（降低手術(shù)部位感染風(fēng)險）。資源配置：保證手衛(wèi)生設(shè)施（速干手消毒劑、洗手池）、防護用品（口罩、防護服）、消毒設(shè)備（空氣消毒機）等按標(biāo)準(zhǔn)配置到位。重點環(huán)節(jié)管控：針對高風(fēng)險環(huán)節(jié)制定專項方案，如“呼吸機相關(guān)肺炎防控包”（包含口腔護理、體位管理、氣囊壓力監(jiān)測等具體操作要求）。（五）培訓(xùn)與演練分層級培訓(xùn)：全員培訓(xùn)：每年不少于2次，覆蓋手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、醫(yī)療廢物處理等基礎(chǔ)內(nèi)容；重點崗位培訓(xùn)：對ICU、內(nèi)鏡室、血透室等科室人員，每季度開展專項培訓(xùn)（如“內(nèi)鏡清洗消毒流程”“中心靜脈導(dǎo)管護理”）；新入職人員：崗前培訓(xùn)需包含感染防控模塊，考核合格后方可上崗。應(yīng)急演練：每半年組織1次感染暴發(fā)應(yīng)急演練（如“科室疑似耐藥菌暴發(fā)處置”），檢驗預(yù)案可行性，提升協(xié)同處置能力。（六）計劃實施與執(zhí)行科室落地：各科室根據(jù)醫(yī)院總計劃，結(jié)合本科室特點制定《科室感染防控實施細(xì)則》，明確月度/周重點工作（如“3月重點督查手衛(wèi)生依從率”）。日常督導(dǎo)：感控專班每周至少抽查2-3個科室，采用現(xiàn)場查看、提問、查看記錄等方式，檢查措施落實情況，填寫《科室感染防控措施落實檢查表》。（七）監(jiān)測與反饋監(jiān)測內(nèi)容：綜合性監(jiān)測：全院感染發(fā)生率、感染部位分布（如呼吸道、泌尿道感染率）；目標(biāo)性監(jiān)測：重點部位感染（如導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機相關(guān)肺炎）、高危因素（如抗菌藥物使用率、病原體送檢率）。數(shù)據(jù)反饋：感控科每月匯總監(jiān)測數(shù)據(jù)，編制《醫(yī)院感染監(jiān)測報告》，向全院發(fā)布；對異常數(shù)據(jù)（如某科室感染率突增20%），及時向科室預(yù)警并協(xié)助分析原因。（八）總結(jié)與改進定期評估：每季度召開感染防控工作會議，總結(jié)計劃執(zhí)行效果，分析未達標(biāo)原因（如“手衛(wèi)生依從率未達標(biāo)，因部分科室手消毒劑配備不足”）。動態(tài)調(diào)整：根據(jù)評估結(jié)果、疫情變化或法規(guī)更新，及時修訂計劃（如新增“猴痘病毒防控措施”），形成“計劃-執(zhí)行-監(jiān)測-改進”閉環(huán)管理。三、配套工具表單表1：202X年度醫(yī)院感染防控計劃總表計劃名稱制定部門審批人生效日期202X年度醫(yī)院感染管理防控計劃感控科院長*202X-01-01總體目標(biāo)主要防控措施責(zé)任部門完成時限1.醫(yī)院感染發(fā)生率≤3%；2.手衛(wèi)生依從率≥95%；3.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染率≤1.5‰1.開展手衛(wèi)生專項行動；2.優(yōu)化ICU目標(biāo)性監(jiān)測流程；3.加強抗菌藥物合理使用管理感控科、醫(yī)務(wù)科202X-12-314.醫(yī)療廢物規(guī)范處置率100%1.修訂醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運流程；2.對后勤人員進行專項培訓(xùn)后勤保障科、感控科202X-06-30表2：科室感染防控措施落實檢查表檢查科室檢查日期檢查項目檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果（合格/不合格）整改要求及復(fù)查日期ICU202X-03-15手衛(wèi)生設(shè)施配置每床配備速干手消毒劑≥1瓶，洗手池旁有洗手圖合格-ICU202X-03-15呼吸機管路消毒記錄每周更換管路并記錄，消毒濃度達標(biāo)不合格1周內(nèi)完善記錄，3月22日復(fù)查消化內(nèi)鏡中心202X-03-15內(nèi)鏡清洗消毒流程嚴(yán)格按照“測漏-清洗-消毒-沖洗-干燥”流程操作合格-表3：感染風(fēng)險評估表示例評估對象評估時間評估維度風(fēng)險點描述風(fēng)險等級防控建議血液透析中心202X-03-10操作因素透析器復(fù)用消毒操作不規(guī)范，可能增加交叉感染風(fēng)險高1.復(fù)用人員需專項考核；2.增加消毒濃度監(jiān)測頻次（每批次監(jiān)測）普通外科病房202X-03-10環(huán)境因素病房通風(fēng)不足，空氣物表菌落數(shù)超標(biāo)中1.每日通風(fēng)≥3次，每次≥30分鐘；2.增加空氣消毒機使用時間（每日4小時）四、關(guān)鍵執(zhí)行要點法規(guī)時效性：及時跟蹤國家/地方最新感染防控法規(guī)（如《WS/T367-2021醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》），保證計劃內(nèi)容符合最新要求，避免因標(biāo)準(zhǔn)滯后導(dǎo)致防控漏洞。動態(tài)調(diào)整機制：每季度召開風(fēng)險評估會議，結(jié)合監(jiān)測數(shù)據(jù)、疫情動態(tài)（如新發(fā)傳染?。┘芭R床反饋，對防控計劃進行迭代優(yōu)化，避免“一刀切”或措施滯后。全員參與：將感染防控納入科室績效考核（占比不低于5%），對落實不力的科室和個人進行通報；定期開展“感染防控優(yōu)秀案例”評選，激發(fā)主動性。多部門協(xié)作：建立“感控-醫(yī)務(wù)-護理-后勤”月度聯(lián)席會議制度，協(xié)調(diào)解決跨部門問題（如“手術(shù)室空氣凈化設(shè)備維護”需感控科提出需求，后勤保障科落實采購）。數(shù)據(jù)真實性：監(jiān)測數(shù)據(jù)實行