內(nèi)科護(hù)理常用操作流程標(biāo)準(zhǔn)化手冊前言內(nèi)科護(hù)理工作中，規(guī)范的操作流程是保障患者安全、提升護(hù)理質(zhì)量的核心要素。本手冊聚焦內(nèi)科常見護(hù)理操作，結(jié)合臨床實踐與循證護(hù)理理念，對操作流程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化梳理，旨在為護(hù)理人員提供兼具專業(yè)性與實用性的操作指引，助力臨床護(hù)理工作的規(guī)范化、精細(xì)化開展，同時為護(hù)理教學(xué)、質(zhì)量管控提供參考依據(jù)。一、靜脈輸液操作流程（一）操作目的通過靜脈通路補充水分、電解質(zhì)、藥物，維持體液平衡，糾正電解質(zhì)紊亂，或?qū)崿F(xiàn)藥物治療、營養(yǎng)支持等目標(biāo)。（二）操作前評估1.患者評估：了解患者病情、治療需求、過敏史（尤其是藥物過敏史）、靜脈通路情況（有無穿刺禁忌、既往輸液史及局部皮膚、血管狀態(tài)）、意識狀態(tài)及合作程度。2.環(huán)境評估：檢查操作環(huán)境是否整潔、光線充足，有無干擾因素，是否符合無菌操作要求。3.用物評估：核對輸液器具（輸液器、針頭）、藥液的名稱、劑量、濃度、有效期、配伍禁忌，檢查藥液有無渾濁、沉淀、變質(zhì)，輸液器具包裝是否完好、在效期內(nèi)。（三）操作準(zhǔn)備1.護(hù)士準(zhǔn)備：洗手，戴口罩，著裝整潔，熟悉藥液性質(zhì)、作用及注意事項。2.患者準(zhǔn)備：向患者及家屬解釋操作目的、過程及配合要點，緩解其緊張情緒；協(xié)助患者取舒適體位，暴露穿刺部位（如上肢前臂、手背等，優(yōu)先選擇粗直、彈性好、遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)的血管）。3.用物準(zhǔn)備：治療盤（內(nèi)放碘伏、棉簽、止血帶、膠布、輸液貼、彎盤）、輸液器、藥液、砂輪（或開瓶器）、必要時備小枕、手墊；若為特殊藥物（如化療藥、高滲液），需準(zhǔn)備專用輸液器具或防護(hù)用品。4.環(huán)境準(zhǔn)備：調(diào)節(jié)室溫適宜，拉好床簾或使用屏風(fēng)保護(hù)患者隱私，確保操作區(qū)域清潔、干燥。（四）操作流程1.核對與排氣：雙人核對藥液（床號、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、有效期、批號），無誤后啟開瓶蓋（鋁蓋用砂輪劃開，消毒后啟開），將輸液器針頭插入瓶塞，掛輸液瓶于輸液架上。排氣時，擠壓莫菲滴管，使液體進(jìn)入滴管1/3-1/2處，然后松開調(diào)節(jié)器，使液體順輸液管流下，排盡管內(nèi)空氣（注意滴管下端輸液管內(nèi)無氣泡），關(guān)閉調(diào)節(jié)器。2.選擇穿刺部位：再次核對患者信息，選擇合適的靜脈，在穿刺點上方約6-8cm處扎止血帶，囑患者握拳，使靜脈充盈。3.消毒穿刺部位：以穿刺點為中心，用碘伏棉簽由內(nèi)向外螺旋式消毒，直徑≥5cm，待干（禁用酒精脫碘，以免刺激血管）。4.穿刺：取下輸液器針頭保護(hù)套，再次排氣，左手繃緊皮膚，右手持針，使針頭與皮膚呈15°-30°角，自靜脈上方或側(cè)方刺入皮下，再沿靜脈走向潛行刺入血管，見回血后，降低角度（約5°-10°）再進(jìn)針少許，松開止血帶，囑患者松拳，打開調(diào)節(jié)器，觀察液體滴入是否順暢，局部有無腫脹。5.固定：用輸液貼固定針頭，再用膠布加固（必要時使用彈力繃帶或固定板，防止針頭滑動），注明穿刺時間、操作者姓名。6.調(diào)節(jié)滴速：根據(jù)患者年齡、病情、藥液性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速（一般成人40-60滴/分，兒童20-40滴/分；特殊藥物如甘露醇需快速滴入，硝酸甘油需緩慢滴入），告知患者及家屬勿隨意調(diào)節(jié)滴速。7.再次核對：核對患者信息、藥液、滴速，確認(rèn)無誤后，整理用物，協(xié)助患者取舒適體位，交代注意事項（如穿刺部位勿過度活動、如有不適及時呼叫等）。8.操作后處理：清理用物，醫(yī)療廢物按分類處理；洗手，記錄輸液時間、藥液名稱、滴速、患者反應(yīng)等。（五）注意事項1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及查對制度，杜絕差錯事故。2.對長期輸液患者，應(yīng)合理選擇血管，由遠(yuǎn)心端到近心端、由細(xì)到粗交替使用，避免在同一部位反復(fù)穿刺。3.輸液過程中加強巡視，觀察患者有無不適（如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、呼吸困難等過敏或不良反應(yīng)）、穿刺部位有無腫脹、滲漏，滴速是否合理，及時處理異常情況。4.特殊藥物（如抗生素、化療藥、血管活性藥物）需單獨使用通路，或在用藥前后用生理鹽水沖管，避免藥物相互作用。5.輸液結(jié)束拔針時，用無菌干棉簽輕壓穿刺點上方（沿血管走向），囑患者勿揉，按壓3-5分鐘（凝血功能異常者適當(dāng)延長），防止皮下淤血。（六）效果評價1.穿刺成功，液體順利輸入，患者無不適主訴。2.患者及家屬掌握輸液相關(guān)注意事項，能配合護(hù)理操作。3.操作過程符合無菌要求，未發(fā)生感染、滲漏、過敏等并發(fā)癥。二、鼻飼操作流程（適用于不能經(jīng)口進(jìn)食患者）（一）操作目的為不能經(jīng)口進(jìn)食的患者提供營養(yǎng)支持、補充水分及藥物，維持機(jī)體營養(yǎng)需求，促進(jìn)康復(fù)。（二）操作前評估1.患者評估：了解患者病情、意識狀態(tài)、合作程度、鼻腔情況（有無畸形、炎癥、息肉、鼻中隔偏曲）、吞咽反射、胃腸功能（有無腹脹、腹瀉、嘔吐、消化道出血等禁忌證）。2.環(huán)境評估：操作環(huán)境是否安靜、整潔，有無異味，光線是否充足。3.用物評估：檢查鼻胃管（或鼻腸管）的型號、質(zhì)量，營養(yǎng)液（或藥物）的種類、濃度、溫度（38-40℃為宜），注射器、紗布、治療巾、石蠟油、膠布、別針等用物是否齊全、合格。（三）操作準(zhǔn)備1.護(hù)士準(zhǔn)備：洗手，戴口罩，著裝整潔，熟悉鼻飼操作流程及患者情況。2.患者準(zhǔn)備：向患者（或家屬）解釋操作目的、過程及配合方法，取得理解與配合；意識清醒者取半臥位或坐位，無法坐起者抬高床頭30°-45°（防止誤吸）；清潔鼻腔，取下義齒（如有）。3.用物準(zhǔn)備：治療盤內(nèi)放治療碗（內(nèi)盛鼻胃管、鑷子、紗布、石蠟油棉球、彎盤）、50ml注射器、治療巾、膠布、別針、聽診器、溫開水、鼻飼液（溫度適宜）、必要時備壓舌板、手電筒（檢查鼻腔及口腔）。4.環(huán)境準(zhǔn)備：調(diào)節(jié)室溫，拉床簾或屏風(fēng)遮擋，營造私密、舒適的操作環(huán)境。（四）操作流程1.測量插管長度：從前額發(fā)際至胸骨劍突下，或由鼻尖經(jīng)耳垂至胸骨劍突下，成人一般為45-55cm，做好標(biāo)記。2.潤滑胃管：用石蠟油棉球潤滑胃管前段（約15-20cm），減少插管阻力。3.插管：左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前段，沿一側(cè)鼻孔緩緩插入。當(dāng)插入至10-15cm（咽喉部）時，囑患者做吞咽動作（意識清醒者），順勢將胃管插入至預(yù)定長度；昏迷患者需將頭后仰，當(dāng)胃管插入15cm時，左手托起患者頭部，使下頜靠近胸骨柄，增大咽喉部通道弧度，再繼續(xù)插入至預(yù)定長度。4.確認(rèn)胃管位置：抽吸法：用注射器連接胃管末端，抽吸胃液，如有胃液抽出，說明在胃內(nèi)。聽診法：將聽診器置于患者上腹部，快速注入10ml空氣，聽到氣過水聲，說明在胃內(nèi)。觀察法：將胃管末端放入盛水碗中，無氣泡溢出（排除誤入氣管）。5.固定胃管：用膠布將胃管固定于鼻翼及面頰部，別針固定胃管于患者衣領(lǐng)或枕旁（防止?fàn)坷摮觯?.鼻飼：先注入少量溫開水（約20ml），潤滑管腔，再緩慢注入鼻飼液（每次量≤200ml，間隔時間≥2小時），最后再注入少量溫開水（約20ml），沖洗胃管，防止食物殘留堵塞管腔。7.處理用物：鼻飼液剩余部分冷藏保存（24小時內(nèi)用完），胃管末端反折，用紗布包好，固定于患者床旁。8.操作后處理：協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位；清理用物，洗手，記錄鼻飼時間、鼻飼液種類及量、患者反應(yīng)等。（五）注意事項1.插管過程中密切觀察患者反應(yīng)，如出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等，提示誤入氣管，應(yīng)立即拔出，休息片刻后重新插管。2.鼻飼液溫度適宜，避免過冷或過熱刺激胃腸道；新鮮果汁與奶液應(yīng)分別注入，防止產(chǎn)生凝塊；藥物需研碎溶解后注入，避免堵塞胃管。3.鼻飼前后用溫開水沖洗胃管，每次鼻飼量不宜過多、速度不宜過快，防止嘔吐、腹脹。4.長期鼻飼者，每日進(jìn)行口腔護(hù)理2次，每周更換胃管1次（晚間末次鼻飼后拔出，次日晨從另一側(cè)鼻孔插入），防止口腔感染及胃管老化。5.鼻飼過程中及鼻飼后30分鐘內(nèi)，保持患者床頭抬高30°-45°，防止反流、誤吸。（六）效果評價1.胃管插入順利，位置準(zhǔn)確，患者無明顯不適。2.鼻飼液順利注入，患者營養(yǎng)需求得到滿足，未發(fā)生誤吸、腹脹、腹瀉等并發(fā)癥。3.患者及家屬掌握鼻飼相關(guān)護(hù)理知識，能配合日常照護(hù)。三、電動吸痰操作流程（針對痰液黏稠、無力咳出患者）（一）操作目的清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢，預(yù)防窒息、肺部感染等并發(fā)癥，改善通氣功能。（二）操作前評估1.患者評估：了解患者病情、意識狀態(tài)、呼吸狀況（有無發(fā)紺、呼吸困難、痰鳴音）、血氧飽和度、合作程度，評估痰液的量、性狀、部位，檢查口腔、鼻腔黏膜有無損傷。2.環(huán)境評估：操作環(huán)境是否整潔，電源及吸痰裝置是否完好、放置穩(wěn)妥。3.用物評估：檢查電動吸痰器性能（電源、負(fù)壓調(diào)節(jié)、吸引管連接是否緊密），吸痰管的型號（成人一般用12-14號，兒童用8-10號）、質(zhì)量（一次性、無菌），生理鹽水、紗布、治療碗、彎盤、手套等用物是否齊全。（三）操作準(zhǔn)備1.護(hù)士準(zhǔn)備：洗手，戴口罩、手套，著裝整潔，熟悉吸痰操作規(guī)范及患者情況。2.患者準(zhǔn)備：向患者及家屬解釋操作目的、過程及配合要點，緩解緊張情緒；協(xié)助患者取合適體位（平臥或側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，昏迷患者頭后仰），如有活動義齒取下。3.用物準(zhǔn)備：電動吸痰器（接通電源，檢查性能，調(diào)節(jié)負(fù)壓：成人0.04-0.053MPa，兒童0.02-0.04MPa）、一次性吸痰管、治療碗（內(nèi)盛生理鹽水）、彎盤、紗布、手套、必要時備壓舌板、開口器（牙關(guān)緊閉者）。4.環(huán)境準(zhǔn)備：調(diào)節(jié)室溫，保持空氣清新，必要時開啟空氣消毒設(shè)備。（四）操作流程1.連接與潤滑：連接吸痰管與吸痰器，打開吸引開關(guān)，試吸少量生理鹽水，檢查吸痰管是否通暢、負(fù)壓是否適宜，同時潤滑吸痰管前段。2.插入吸痰管：左手持紗布固定患者下頜，右手持吸痰管，從口腔或鼻腔插入（經(jīng)口腔插入時，由一側(cè)口角進(jìn)入，避免舌后墜阻擋；經(jīng)鼻腔插入時，沿鼻道緩緩插入），插入深度：經(jīng)口約15-20cm，經(jīng)鼻約20-25cm（或根據(jù)患者年齡、氣管位置調(diào)整，以能吸出痰液為宜）。插入過程中不可打開負(fù)壓，避免損傷黏膜。3.吸痰：打開負(fù)壓，邊吸邊退，左右旋轉(zhuǎn)吸痰管，吸凈痰液（每次吸痰時間≤15秒，避免長時間吸引導(dǎo)致缺氧；如痰液較多，可間隔3-5分鐘后再次吸引）。吸痰過程中密切觀察患者面色、呼吸、血氧飽和度及痰液性狀、量。4.沖洗與再次吸引：吸痰結(jié)束后，將吸痰管插入生理鹽水碗中，吸凈管內(nèi)痰液，沖洗吸痰管及吸引裝置，關(guān)閉吸引開關(guān)。如需再次吸痰，更換吸痰管，重復(fù)上述操作。5.處理用物：一次性吸痰管按醫(yī)療廢物處理，吸痰器及連接管定期消毒（每日更換吸引瓶內(nèi)液體，每周消毒吸引裝置）。6.操作后處理：協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位；觀察患者呼吸狀況、血氧飽和度是否改善，記錄痰液的量、性狀及患者反應(yīng)。（五）注意事項1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰管一次性使用，每次吸痰更換一根，防止交叉感染。2.吸痰前給予高流量吸氧2-3分鐘，提高血氧飽和度，吸痰過程中密切觀察患者生命體征，如出現(xiàn)心率下降、血氧飽和度降低，應(yīng)立即停止吸痰，給予吸氧。3.痰液黏稠者，可先霧化吸入稀釋痰液，或向氣道內(nèi)注入少量生理鹽水（成人5-10ml，兒童2-5ml），再行吸痰，不可強行吸引，以免損傷氣道黏膜。4.吸痰動作輕柔、準(zhǔn)確，避免反復(fù)插入同一部位，防止黏膜損傷出血。5.儲液瓶內(nèi)痰液達(dá)2/3時及時傾倒，吸引瓶內(nèi)液體為無菌生理鹽水或蒸餾水，每日更換。（六）效果評價1.呼吸道分泌物被有效清除，患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度回升至正常范圍。2.操作過程中患者無明顯不適，未發(fā)生黏膜損傷、缺氧加重等并發(fā)癥。3.吸痰裝置性能良好，用物處理符合院感要求。四、氧氣吸入操作流程（一）操作目的提高動脈血氧分壓和血氧飽和度，糾正缺氧狀態(tài)，緩解呼吸困難、發(fā)紺等癥狀，維持機(jī)體正常代謝。（二）操作前評估1.患者評估：了解患者病情、缺氧程度（根據(jù)血氧飽和度、動脈血氣分析結(jié)果判斷）、呼吸形態(tài)、鼻腔情況（有無畸形、炎癥、堵塞）、合作程度，評估用氧史及過敏史（如對橡膠過敏者需更換吸氧裝置）。2.環(huán)境評估：操作環(huán)境是否安全（遠(yuǎn)離火源、熱源，禁止吸煙），有無易燃易爆物品，電源是否安全。3.用物評估：檢查氧氣裝置（氧氣瓶或中心供氧裝置）、吸氧管（鼻塞、鼻導(dǎo)管、面罩等）、濕化瓶、蒸餾水（或滅菌水）、扳手（氧氣瓶用）、流量表等用物是否完好、清潔，氧氣表是否在校準(zhǔn)有效期內(nèi)。（三）操作準(zhǔn)備1.護(hù)士準(zhǔn)備：洗手，戴口罩，著裝整潔，熟悉吸氧操作規(guī)范及患者用氧需求。2.患者準(zhǔn)備：向患者及家屬解釋吸氧目的、方法及注意事項，取得配合；協(xié)助患者取舒適體位，清潔鼻腔（去除分泌物、痂皮）。3.用物準(zhǔn)備：氧氣瓶（或中心供氧裝置）、氧氣表、濕化瓶（內(nèi)盛1/3-1/2滅菌水）、吸氧管、治療碗（內(nèi)盛紗布）、扳手（氧氣瓶用）、必要時備膠布、安全別針。4.環(huán)境準(zhǔn)備：調(diào)節(jié)室溫，保持通風(fēng)良好，清除周圍易燃易爆物品，在明顯位置懸掛“禁止吸煙”標(biāo)識。（四）操作流程1.安裝氧氣裝置：氧氣瓶供氧：打開氧氣瓶總開關(guān)，清潔瓶口，安裝氧氣表，旋緊螺母，打開氧氣表開關(guān)，檢查有無漏氣（用手觸摸或聞氣味，或用肥皂水涂抹接口處觀察有無氣泡），調(diào)節(jié)流量表至所需氧流量（根據(jù)病情：輕度缺氧2-4L/min，中度4-6L/min，重度6-8L